Поперечный перелом корня зуба у детей: успешный опыт лечения, отдаленные результаты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПОПЕРЕЧНЫЙ ПЕРЕЛОМ КОРНЯ ЗУБА У ДЕТЕЙ: УСПЕШНЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Козловская Л.В., кандидат мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета Михновец М.Ю., врач-стоматолог высшей категории, зав. стоматологическим отделением 7-й городской детской поликлиники Минска

Kozlovskaya L.V.1, Mikhnovec M.Yu.2

'Belarusian State Medical University, Minsk 27th City Children's Policlinic, Minsk A transversal root fracture in children: a successful treatment experience, long-term results

Резюме. Представлен опыт лечения зубов с поперечным переломом корня зуба у детей. Приведены два клиниче-скихслучая, свидетельствующие об успешныхотдаленных результатах выполненного авторами терапевтического лечения. Имели место различные механизмы заживления перелома корня зуба (тип I и тип III). В обоих случаях была сохранена жизнеспособность пульпы, что подтверждено клинически и рентгенологически. При условии правильной диагностики и своевременной качественной иммобилизации есть все основания рассчитывать на хороший долговременный прогноз.

Ключевые слова: поперечный перелом корня зуба, жизнеспособность пульпы, отдаленные результаты лечения, динамическое наблюдение.

Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 46-50.

Summary. An experience of teeth treatment with a transversal root fracture in children is presented. The article describes two medical cases, showing the successful long-term results of the therapeutic treatment carried out by the authors. Various healing mechanisms of root fracture (type I and type III) were used. In both cases a pulp vitality was preserved. This was confirmed clinically and radiologically. There is a good reason to expect a good long-term prognosis provided regular diagnostics and well-timed qualitative immobilization.

Keywords: transversal root fracture, pulp vitality, long-term results of treatment, case follow-up. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 46-50.

Перелом корня зуба относится к наиболее сложным последствиям травмы передних зубов у детей. Этот вид травмы встречается чаще всего в области центральных резцов верхней челюсти у детей в возрасте 8-10 лет, когда корни зубов уже практически сформированы, и, как правило, у мальчиков. Известно, что с возрастом эластичность альвеолярной кости и возможность ее деформации при ударе снижается, поэтому частота переломов корня возрастает. Перелом корня возможен на любом уровне: вблизи шейки зуба, посредине корня, на границе средней и верхушечной трети корня или вблизи верхушки. В зависимости от направления перелома различают поперечный, косой, продольный и оскольчатый переломы корня. Настоящее сообщение посвящено поперечному перелому корня, при котором происходит комбинированное повреждение дентина, цемента корня, пульпы и периодонта.

Долго существовало мнение о сомнительном или неблагоприятном прогнозе терапевтического лечения зубов с поперечным переломом корня. Зачастую лечение было преимущественно хирургическим и заключалось в экстракции либо всего зуба, либо его апикального фрагмен-

та. Несмотря на то что в последние годы рекомендуют применять органосохраняющие вмешательства, обеспечивающие хороший прогноз, неверие в успешное лечение встречается и в настоящее время [1].

Причиной перелома корня считается контакт с твердой поверхностью или предметом, при котором действие силы направлено горизонтально. Ребенок обычно жалуется на боль при накусывании, подвижность зуба, отек десен в области травмированного зуба.

Клиническая картина при переломах корня зуба зависит от уровня перелома, степени смещения отломков, повреждения пульпы. Интенсивность боли у пациентов неодинакова. Иногда больного тревожит подвижность зуба разной степени, болезненные перкуссия и надавливание на зуб, реже наблюдается изменение положения коронки зуба в зубном ряду. Часто травма вызывает разрыв сосудисто-нервного пучка в области перелома. Возможны повреждения и в области апикального отверстия. Решающее значение в динамике клинической картины после травмы имеет состояние пульпы поврежденного зуба. Клинически перелом корня распознается по степени небного смещения коронкового фрагмента

и зуба. В связи с повреждением периодонта возможна кровоточивость из десневой бороздки. Внутрипульпарное кровоизлияние может изменить цвет клинической коронки непосредственно после травмы. Следует иметь в виду, что такое изменение цвета может быть обратимым и не является однозначным признаком некроза пульпы.

Рентгенодиагностика. Одна или две линии, идущие от мезиальной к дистальной поверхности корня, и нарушение целостности контура корня зуба - основные рентгенологические показатели перелома. Чтобы распознать возможные оскольчатые переломы, необходимы рентгенограммы, выполненные под разными углами. Исследование рекомендуется повторить через неделю, поскольку рентгенограммы, сделанные непосредственно после травмы, не всегда позволяют поставить диагноз «перелом корня» из-за плотного прилегания отломков. Это объясняется формированием кровяного сгустка между отломками, который смещает коронковый фрагмент.

Результаты термо- и электро-одонтодиагностики являются основными при выборе метода лечения, поскольку дают представление о жизнеспособности пульпы. При переломах корня пульпа

выживает чаще, чем при вывихе. Большей жизнеспособностью обладает пульпа несформированных зубов. Результаты термодиагностики непосредственно после травмы следует трактовать очень осторожно и взвешенно, поскольку во многих случаях через некоторое время после травмы температурный тест дает положительный результат. Динамическое наблюдение в течение года после травмы обнаруживает иногда такие «перемены». Жизнеспособная пульпа способствует образованию твердых тканей в эндодонте, о чем свидетельствует облитерация просвета канала зуба у одного или двух фрагментов, выявляемая на контрольных рентгенограммах. Облитерация апикального сегмента корня возникает только в комбинации с заживлением перелома.

У детей даже при наличии классических признаков некроза пульпы (изменение цвета зуба, отрицательная проба на холод, периапикальные изменения) клинически могут быть и признаки репаративной активности пульпы. Некроз пульпы диагностируется только в том случае, если через 6—12 месяцев после травмы выявлена воспалительная резорбция и отсутствуют признаки заживления перелома [2].

В зависимости от состояния тканей периодонта и пульпы зуба соединение отломков корней зубов может произойти с помощью костной муфты, цементоидной, собственно соединительной (фиброзной) ткани или их сочетания. Так, клинико-экспериментальными исследованиями (Константинов A.M., Седых В.А., 1989) установлено, что при отсутствии смещения отломков корня, когда пульпа жизнеспособна и сохранена компактная пластинка лунки зуба, отломки корня соединяются цементоидной тканью. Если отломки смещаются более чем на 2 мм и произошел перелом стенки альвеолы сломанного зуба, отломки корня зуба соединяются с помощью фиброзной (рубцовой) и цементоидной или только фиброзной ткани. Пульпа отломков при этом срастается с образованием рубца, в котором преобладают коллагеновые волокна с большим количеством фибробластов. При значительном смещении отломков и повреждении компактной пластинки лунки зуба четко определяется гиперостоз компактной пластинки. В области линии перелома происходит постепенное замещение периодонта компактной грубоволокнистой костной тканью, оппозиционный рост которой начинается со стороны стенок альвеолы. Отломки корня соединяются, скрепляясь образующейся вокруг линии

перелома костной муфтой. Этот процесс занимает около 5 месяцев.

Существует четыре различных механизма заживления перелома:

1. Прорастание твердых тканей (дентина и цемента) в линию перелома.

2. Прорастание соединительной ткани (периодонтальной связки) в линию перелома.

3. Прорастание соединительной ткани (периодонтальной связки) и кости в линию перелома.

4. Прорастание грануляционной ткани в линию перелома корня при некрозе пульпы.

Предпосылкой для первых трех типов заживления является интраальвеолярное расположение линии перелома без сообщения с полостью рта. Четвертый вариант не считается заживлением. Воспалительная грануляционная ткань возникает в результате инфицирования периодонта и пульпы и заполняет щель перелома, поэтому образование твердых тканей зуба уже невозможно [3].

Выбор метода лечения перелома корня зависит от ряда факторов: состояния здоровья пациента; групповой принадлежности зуба; локализации линии перелома; возраста ребенка; наличия или отсутствия смещения отломков; состояния пульпы и периапикальных тканей; времени, прошедшего с момента травмы. Для успешного заживления перелома корня необходимы точная репозиция с обеспечением тесного контакта обоих фрагментов, прочная иммобилизация фрагментов в этом положении, отсутствие инфицирования пульпы, хороший иммунитет пациента, способствующий репаративным и регенераторным процессам.

Безусловно, огромную роль играет качественное шинирование зуба, обеспечивающее условия для заживления перелома. Существуют различные варианты шинирования (изготовление проволочно-композитной шины, фиксация коронкового фрагмента посредством композита либо стекловолоконной ленты Fiber Splint и т.д.). Шину рекомендуется носить от 8 недель до 3 месяцев. Заживление с образованием твердой или соединительной ткани можно определить рентгенологически через 6 недель.

Хотелось бы поделиться нашим опытом лечения зубов с поперечным переломом корня у детей. В практике детского стоматолога эта патология встречается редко, требует длительного диспансерного наблюдения, большого терпения, веры в успех и мотивации как со стороны врача, так и со стороны больного. Несмотря на эти сложности, заживление перелома корня

возможно, о чем свидетельствуют примеры отдаленных результатов выполненного нами терапевтического лечения зубов с поперечным переломом корня.

Клинический случай 1 (рис. 1-8)

Динамическое наблюдение в течение

полутора лет.

Пациент Виталий С., 10 лет (род. 26.11.2001), обратился 27 января 2012 г. в поликлинику с жалобами на подвижность зуба 21 и боль в области передних зубов, усиливающуюся при приеме пищи и накусывании. Из анамнеза: два часа назад упал на катке, ударился зубами о лед и получил травму зуба 21. Сознание не терял, тошноты и рвоты не было. При осмотре: КПУЗ+кпуз = 1+3, 0HI-S=2,0. Прикус нейтральный. Объективно: коронка зуба 21 интактна, зуб в цвете не изменен, выдвинут из зубного ряда на 1-2 мм, подвижность II степени. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована в области зубов 11, 21, 22. Пальпация альвеолярного отростка и мягких тканей верхней губы слегка болезненны. Перкуссия болезненна в области зубов 11, 21, 22.

Дополнительные методы исследования:

1. На рентгенограмме зуба 21 определяется поперечный перелом корня на уровне средней трети длины, смещения фрагментов не выявлено (рис. 1).

2. Данные электроодонтодиагностики: зуб 21 - 120 мкА, зуб 11 - 120 мкА, зуб 22 - 120 мкА.

Диагноз: Поперечный перелом корня зуба 21 в средней трети, тип 2, без смещения; компенсированная форма кариеса.

Лечение: Под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini 1,5 мл проведены репозиция и иммобилизация зуба 21 путем шинирования зубов 11, 21, 22, 23 проволочно-композитной шиной. Из ор-тодонтической проволоки толщиной 0,6-0,8 мм сформирована дуга, охватывающая по два здоровых зуба с каждой стороны от поврежденного. Назначены противовоспалительные препараты нестероидного ряда (ибуклин), антибиотики (аугментин), гипосенсибилизирующие средства (лоратадин), поливитамины. Рекомендовано: щадящая диета, тщательная гигиена полости рта, диспансерное наблюдение, динамический контроль электровозбудимости пульпы, иммобилизация зуба 21 не менее 3 месяцев.

Контрольные осмотры 30.01.2012 г., 01.02.2012 г. и 03.02.2012 г.: жалоб на боль нет, шина состоятельна. Перкуссия зуба 21 слегка болезненна. Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений.

Пальпация по переходной складке слегка болезненна. Данные электроодонтодиаг-ностики прежних значений.

Контрольный осмотр 20.02.2012 г.: жалоб нет, зуб 21 в цвете не изменен, шина в удовлетворительном состоянии (рис. 2, 3), данные электроодонтодиагностики свидетельствуют о витальности зуба 21: зуб 21 - 20 мкА, зуб 11 - 10 мкА, зуб 22 -20 мкА. На рентгенограмме зуба 21 определяются признаки образования дентинной мозоли между фрагментами, острые края отломков перелома имеют закругленную форму. Патологических изменений в периапикальной области не выявлено (рис. 4). Условия для заживления перелома обеспечены хорошо.

Контрольный визит через 3 месяца, 23.05.2012 г.: жалобы отсутствуют, зуб 21 в цвете не изменен, шина состоятельна. Результаты термо- и электроодонтодиагностики подтверждают витальность зуба 21. Рентгенологическая картина: фрагменты расположены близко друг к другу, определяется образовавшаяся костная мозоль между ними, линия перелома представлена костеподобной структурой. Апикальное отверстие полностью сформировано, что также подтверждает сохранение жизнеспособности пульпы и ее пластической функции (рис. 5). В это посещение удалена шина, проведена

профессиональная гигиена полости рта с последующим покрытием всех зубов фтор-содержащим лаком В1АиопС 12. Пациенту настоятельно указано на необходимость тщательного соблюдения гигиены полости рта (рис. 6).

Контрольный визит через 6 месяцев: жалоб нет зуб 21 в цвете не изменен, витальность зуба клинически и рентгенологически подтверждена. Произошло заживление перелома при сохранении витальности пульпы, четко видна костная мозоль. Рекомендована тщательная гигиена полости рта, проведена профессиональная гигиена с применением аппликаций фторлака.

Контрольный визит через 12 и 18 месяцев: жалобы отсутствуют, зуб 21 в цвете не изменен (рис. 7). Витальность зуба подтверждена клинически. Рентгенологическая картина (рис. 8) подтверждает полное заживление перелома. Ребенок снят с диспансерного наблюдения. Рекомендована тщательная гигиена полости рта, санация полости рта 2 раза в год.

В данном клиническом случае, по нашему мнению, имел место механизм заживления путем прорастания твердых тканей (дентина и цемента) в линию перелома (тип I) и образования дентинной мозоли между фрагментами корня. Жизнеспособность и репаративная активность пульпы зуба была сохранена, о чем свидетель-

Клинический случай 1 (рис. 1-8). Пациент Виталий С., 10 лет. Диагноз: поперечный перелом корня зуба 21 в средней трети, тип 2, без смещения; компенсированная форма кариеса Динамическое наблюдение в течение полутора лет (подробное описание в тексте)

ствует клиническая и рентгенологическая картина.

Клинический случай 2 (рис. 9-18)

Динамическое наблюдение

в течение 3 лет.

Пациентка Алина Д., 8 лет (род. 01.02.2001), обратилась 22 декабря 2009 г. с жалобами на боль в области передних зубов и подвижность зуба 21. Со слов отца, девочка упала, поскользнувшись, и ударилась верхней губой. Сознание не теряла, тошноты и рвоты не было. При осмотре: КПУЗ+кпуз =0+1, 0Н1^=2,0. Прикус нейтральный. Объективно: на слизистой оболочке верхней губы ссадина с кровоизлиянием. Коронка зуба 21 интактна, зуб в цвете не изменен, выдвинут вне зубного ряда на 1 мм, подвижность II степени. На вестибулярной поверхности зуба 11 имеются поперечные трещины эмали. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована в области зубов 12, 11, 21, 22, имеется кровоточивость из десневой бороздки зуба 21. Пальпация болезненна в области альвеолярного отростка и мягких тканей верхней губы. Перкуссия болезненна в области зубов 12, 11, 21, 22.

Дополнительные методы исследования: 1. На рентгенограмме зуба 21 определяется поперечный перелом корня на уровне средней трети длины без смещения фрагментов (рис. 9), зуб 21 не сформирован, стадия

Рис. Н

Клинический случай 2 (рис. 9-18). Пациентка Алина Д., 8 лет. Диагноз: поперечный перелом корня зуба 21 в средней трети, тип 2, без смещения; компенсированная форма кариеса. Динамическое наблюдение в течение трех лет (подробное описание в тексте)

параллельных стенок. 2. Данные электро-одонтодиагностики: зуб 21 - 120 мкА, зуб 11 - 100 мкА, зуб 22 - 100 мкА, зуб 12 -100 мА.

Диагноз: Поперечный перелом корня зуба 21 в средней трети, тип 2, без смещения; компенсированная форма кариеса.

Лечение: Под инфильтрационной анестезией Sol. Scandonesti 1,5 мл проведены репозиция и иммобилизация зуба 21 путем шинирования зубов 53, 12, 11, 21, 22, 63 проволочно-композитной шиной. Назначены противовоспалительный препарат нестероидного ряда (ибуклин), антибиотик широкого спектра действия (амоксицил-лин), гипосенсибилизирующий препарат (фенкарол), поливитамины (мультитабс). Рекомендовано: щадящая диета, тщательная гигиена полости рта, диспансерное наблюдение в течение не менее двух лет, динамический контроль электровозбудимости пульпы и рентгенологической

картины, иммобилизация зуба 21 не менее 3 месяцев.

Контрольные осмотры 24.12.2009 г.,

28.12.2009 г. и 31.12.2009 г.: жалоб на боль нет, шина состоятельна. Перкуссия слегка болезненна в области зубов 12, 11, 21, 22. Отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта значительно уменьшились. Данные электроодонтодиагностики прежних значений.

Контрольный осмотр через месяц,

23.01.2010 г.: жалобы отсутствуют, зуб 21 в цвете не изменен, шина в удовлетворительном состоянии, данные электроодон-тодиагностики: зуб 21 - 90 мкА, зуб 11 - 70 мкА, зуб 22 - 70 мкА, зуб 12 - 70 мА.

Контрольный осмотр через 2 месяца, 23.02.2010 г.: жалоб нет, зуб 21 в цвете не изменен, шина состоятельна, данные электроодонтодиагностики прежних значений. Рентгенологическая картина: поперечный перелом корня, края отломков

имеют закругленную форму, фрагменты расположены друг от друга на расстоянии около 2 мм, патологических периапикаль-ных изменений не выявлено (рис. 10).

Контрольный визит через 4 месяца, 17.04.2010 г.: жалобы отсутствуют, зуб 21 в цвете не изменен, шина состоятельна, данные электроодонтодиагностики свидетельствуют о витальности зуба 21: зуб 21 -30 мкА, зуб 11 - 20 мкА, зуб 22 - 20 мкА, зуб 12 - 20 мкА. На рентгенограмме зуба 21 определяется поперечный перелом корня, острые края отломков имеют закругленную форму, фрагменты расположены друг от друга на расстоянии около 2 мм, патологических периапикальных изменений не выявлено. Стадия формирования корня зуба 21 аналогична таковой симметричного зуба 11 (рис. 11). 0Н!^=2,0. Пациентке указано на строжайшее соблюдение гигиены полости рта. Проведена профессиональная гигиена с применением аппликаций фторлака.

Контрольный визит 17.06.2010 г.: жалоб нет, шина состоятельна (рис. 12). Рентгенологическая картина: острые края фрагментов перелома приобрели закругленную форму, определяются признаки прорастания соединительной ткани и кости в линию перелома, визуализируется гиперостоз компактной пластинки. Зуб 21 перешел в следующую стадию развития корня - стадия незакрытого апикального отверстия. Корень симметричного зуба 11 имеет такую же стадию развития (рис. 13). Данные электроодонтодиагностики свидетельствуют о витальности зуба 21. В это посещение удалена шина, проведена профессиональная гигиена полости рта, даны рекомендации по тщательному ее соблюдению.

Контрольный визит через год, 19.12.2010 г.: жалобы отсутствуют, зуб 21 в цвете не изменен, однако после снятия шины появилась подвижность I степени. Наблюдается выдвижение зуба 21 на 2 мм (рис. 14). Рентгенологическая картина: визуализируется расширение линии перелома на 2 мм, патологических периапикальных изменений не выявлено, зуб 21 окончательно не сформирован, стадия незакрытого апикального отверстия. Несмотря на то что линия перелома представлена костеподобной структурой, сохраняется значительная подвижность зуба 21. По-видимому, прорастание кости в линию перелома могло способствовать в данном случае раздвижению фрагментов. Это обстоятельство вынудило нас с осто-

рожностью определять прогноз зуба как сомнительный. Рекомендовано продолжать диспансерное наблюдение с целью клинического и рентгенологического контроля.

Очередной контрольный визит по объективным причинам состоялся 23.05.2012 г. Жалоб нет, зуб 21 в цвете не изменен, подвижность минимальна, зуб значительно укрепился, перкуссия безболезненна, слизистая оболочка полости рта без патологических изменений (рис. 15). Рентгенологическая картина зуба 21: видна костеподобная структура между фрагментами зуба, сформировано апикальное отверстие, признаки формирования перио-донта в виде незначительного расширения периодонтальной щели (рис. 16). Корень симметричного зуба 11 имеет аналогичную стадию развития. Патологических изменений в периапикальной области не выявлено.

Контрольный визит 16.01.2013 г.: жалобы отсутствуют, зуб 21 в цвете не изменен, устойчив, подвижности нет, перкуссия безболезненна, слизистая оболочка полости рта без патологических изменений (рис. 17). Рентгенологическая картина зуба 21: определяется костеподобная структура между фрагментами, четко визуализируется ги-перостоз компактной пластинки, особенно с дистальной поверхности корня. Зуб 21 окончательно сформирован, апикальное отверстие закрыто. Патологических изменений в периапикальной области не выявлено (рис. 18).

В данном клиническом случае, очевидно, имел место способ заживления путем про-

растания соединительной ткани и кости в линию перелома (тип III) при сохранении витальности пульпы, которая подтверждена клинически и рентгенологически. Предпосылкой для этого механизма заживления стало значительное смещение фрагментов, которые еще больше раздвинулись из-за прорастания кости.

Таким образом, отдаленные результаты терапевтического лечения зубов с поперечным переломом корня показали, что при условии правильной диагностики и своевременной качественной иммобилизации есть все основания рассчитывать на хороший долговременный прогноз. Заживление перелома корня возможно при сохранении жизнеспособности пульпы, поскольку только витальная пульпа способствует образованию твердых тканей в эндодонте. Это требует длительного динамического наблюдения в течение ряда лет, однако терапевтическое вмешательство является щадящим, что очень важно при лечении зубов у детей, и успешным.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Козловская, Л.В. Опыт лечения поперечных переломов корня зуба у детей / Л.В.Козловская, Е.И.Мельникова // Соврем. стоматология. - 2009. -№2. - С.30-33.

2. Терехова, Т.Н. Травматические повреждения твердых тканей зубов у детей / Т.Н.Терехова, К.А.Горбачева // Соврем. стоматология. - 2006. -№1. - С.22-28.

3. Никтапп, М. Диагностика и лечение поперечных переломов корня / М.Ни!зтапп // Квинтэссенция. -2000. - №3. - С.21-38.

Поступила 9.12.2013

Это полезно знать

Зуб вырастили из клеток дёсен

Результаты исследований, проведенных под руководством профессора Пола Шарпе (Paul Sharpe), опубликованы в Journal of Dental Research. Формирование зубов и десен у человеческого эмбриона начинается к концу второго месяца внутриутробного развития. Зубная эмаль образуется из эпителиальной ткани, а дентин (минерализованная ткань зуба) из мезенхимальных клеток (зародышевой соединительной ткани). Для создания биоинженерного зуба Шарпе и его коллеги взяли образцы эпителиальной ткани из десен взрослого человека. Эти клетки ученые культивировали в лаборатории, а затем смешали с мезенхимальными стволовыми клетками мыши. Последние являются предшественниками мезенхимальных стромальных клеток, способных дифференцироваться в клетки костной, хрящевой или жировой ткани.

«Смесь», полученную из двух типов клеток, исследователи поместили в специальную капсулу и имплантировали в почку взрослой мыши. Выращенный таким образом зуб имел жизнеспособные корни, содержал дентин и был покрыт эмалью. «Эпителиальные клетки, полученные из десны взрослого человека, способны отвечать на сигналы эмбриональных мезенхимальных клеток о необходимости формирования зубов. Это способствует образованию естественной коронки зуба и его корней, а также росту необходимых клеток в лабораторных условиях (in vitro)», - пояснил Шарпе.

Основываясь на том, что ранее другая группа ученых доказала возможность развития эмбриональных зубов в нормальные прямо во рту взрослого человека, Шарпе надеется, что в будущем биоинженерные зубы придут на смену искусственным имплан-там. Однако для этого необходимо найти способ получения большого количества мезенхимальных клеток у взрослых людей.

http://medportal.ru/mednovosti/news/2013/03/11/bioteeth/