CC BY
1183
Tserakhava T.N., Belik L.P., Kozlovskaya L.V.
Treatment of pulp pathology in children
лечение патологии пульпы у детей
Терехова Т.Н., доктор мед. наук, профессор,
зав. кафедрой стоматологии детского возраста БГМУ
Белик Л.П., канд. мед.х наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста БГМУ
Козловская Л.В., канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста БГМУ
Лечение патологии пульпы как временных зубов, так и постоянных с незаконченным формированием корней является одним из сложных и ответственных мероприятий в детской стоматологической практике. Лечение пульпита у детей зачастую связано с определенными трудностями, обусловленными клиническими проявлениями пульпита (боль накануне или при диагностике), поведением ребенка, особенностями строения зубов. Правильно поставленный диагноз поможет выбрать оптимальный метод лечения, который обеспечит наибольшую вероятность долгосрочного успеха терапии и минимизирует возможность развития осложнений.
От правильности выбора метода лечения и проведения лечебных мероприятий зависит дальнейшая судьба зуба: сохранение жизнеспособности пульпы, возможность роста и формирования корней, их физиологической резорбции и функциональной ценности.
Следует учитывать, что стоматологические вмешательства у детей часто проводятся на развивающихся структурах зуба, характеризующихся функциональной незрелостью и возможностью неадекватной реакции пульпы на различные раздражители, несформированной апикальной областью (рис.1). Эта зона имеет значительный клеточный потенциал, обильно васкуляризирована и принимает самое непосредственное участие в образовании апикальной трети корня. Сохранение жизнеспособности всей пульпы или ее корневой части является необходимым условием роста корня в длину и утолщения его стенок, что обеспечивает адекватную устойчивость зуба к функциональным нагрузкам.
Поэтому все лечебные вмешательства должны быть максимально щадящими и направленными на создание физиологических условий для формирования структур зуба и окружающих его тканей. Однако следует помнить о возможных осложнениях.
При выборе метода лечения воспаленной пульпы у детей необходимо учитывать ряд факторов:
• форму течения пульпита;
• степень активности кариеса;
• стадию формирования корней;
• данные электровозбудимости пульпы;
• общее состояние здоровья ребенка;
• психоэмоциональный статус ребенка.
Основные задачи лечения пульпита у
детей:
1. Устранение боли.
2. Ликвидация одонтогенного воспаления и профилактика заболеваний перио-донта, челюстных костей и окружающих мягких тканей.
3. Восстановление функциональной ценности несформированного зуба и обеспечение физиологической резорбции корней временных зубов.
Методы лечения пульпита можно разделить на консервативные и хирургические.
Консервативные методы направлены на сохранение жизнеспособности всей пульпы. Это биологический метод, метод непрямой пульпотерапии, прямое покрытие пульпы.
Хирургические методы предусматривают удаление коронковой пульпы (пуль-
Рис. 1. Гистологическая картина формирующегося корня зуба (Л.А.Хоменко, 2007). Пульпа корневого канала сообщается с тканями зоны роста (указано стрелкой)
потомия или ампутация) или всей пульпы (пульпэктомия или экстрипация). Хирургические методы лечения, выполненные в условиях обезболивания, называются витальной ампутацией или витальной экстирпацией, после предварительной девитализации - девитальной ампутацией и девитальной экстирпацией.
Полное удаление воспаленной пульпы зуба детские стоматологи выбирают по отношению к сформированным постоянным и, в некоторых случаях, временным зубам. Следует помнить, что и временные, и постоянные зубы прорезываются в полость рта незрелыми и требуется время для их окончательного формирования. Формирование корней временных зубов заканчивается к 4 годам, а для постоянных зубов сроки формирования корней составляют 3-4 года после прорезывания. Ведущая роль в формировании и росте корня зуба принадлежит пульпе. Этим определяется стремление детского стоматолога при лечении пульпита в таком зубе сохранить жизнеспособной всю пульпу, а при невозможности - хотя бы часть пульпы для дальнейшего полноценного формирования зуба. Кроме того, частота пульпита временных зубов в возрасте 5-9 лет увеличивается, и в это же время начинаются процессы физиологической резорбции корней временных зубов, что обусловливает необходимость частого использования пульпотомии.
Биологический метод лечения пульпита
Используется в практике детских стоматологов ближнего зарубежья и в нашей республике. Этот метод дает возможность сохранить жизнеспособность и физиологическую активность всей пульпы зуба благодаря проводимому противовоспалительному лечению воспаленной пульпы.
Показания к применению.
- острый серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1997) при отсутствии явлений острого периодонтита;
- хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1997);
- обострение хронического фиброзного пульпита (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1997), при условии, что обострения возникают не чаще 1-2 раза в год и без явлений острого периодонтита.
- обострение хронического фиброз-
14
ного пульпита, возникшее впервые (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1997) [22].
По результатам многих исследований, эти формы пульпита обратимы, так как только на данных стадиях пульпа зуба способна к регенерации [5, 8, 20,27, 40].
Условия, обеспечивающие успешность лечения биологическим методом:
1) разница в показаниях ЭОД причинного зуба и симметричного здорового не должна превышать 25 мкА;
2) компенсированная форма кариеса;
3) адекватное поведение пациента;
4) отсутствие общесоматических и хронических заболеваний у ребенка;
5) наличие возможности создать асептические условия работы (работа с коффердамом, слюноотсосом);
6) локализация кариозной полости на жевательной поверхности;
7) хорошая гигиена полости рта.
Биологический метод при лечении
пульпита временных зубов используется ограниченно. Возможностей для его успешного проведения в постоянных несформированных зубах значительно больше благодаря высокой способности пульпы молодых, «незрелых» постоянных зубов к регенерации, обусловленной анатомо-физиологическими и морфологическими особенностями ее строения. Пульпа постоянных зубов с незаконченным формированием корней способна проявлять выраженные репаративные и пластические свойства в зависимости от возраста и общего состояния здоровья ребенка. Эффективность метода зависит от вирулентности микрофлоры кариозной полости, чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, биологическим антисептикам, их комбинациям с кортикостероидами и другими лекарственными препаратами. Ряд специалистов считает, что возможно сохранение воспаленной пульпы при обратимых формах пульпита [5, 18, 24-26]. В этом случае необходим дополнительный этап в лечении. воздействие на инфицированный дентин и реактивно измененную воспаленную пульпу. При четком соблюдении показаний и необходимых условий можно получить хорошие результаты при лечении незрелых постоянных зубов у детей, хотя периодически возникают дискуссии о целесообразности данной методики [15, 16, 27, 49].
Техника выполнения биологического метода по Т.Ф. Виноградовой [33]. Работа проводится при строгом соблюдении принципов асептики и антисептики, под обезболиванием с использованием не раздражающих пульпу, подогретых до температуры тела лекарственных препаратов.
В первое посещение препарируют кариозную полость, максимально удаляя из нее патологически измененные ткани, поскольку присутствие инфекции в кариозной полости инактивирует или значительно снижает антибактериальную активность препаратов.
Необходимо также расширить кариозную полость в стороны, отдаленные от места наибольшего приближения к пульпе, и тем самым создать максимальный контакт антибактериального препарата с пульпой через здоровую ткань дентина, которая в силу своего морфологического строения способствует всасыванию антибиотика в ткани пульпы. Раскрывая кариозную полость, в первую очередь следует удалять патологически измененные ткани с ее краев. Обрабатывать дно кариозной полости и место максимального контакта кариозной полости с пульпой надо в конце манипуляции, когда полость наиболее доступна для обозрения. Стремиться к вскрытию полости зуба не следует, однако, если во время работы пульпа оказалась обнаженной, это не считается противопоказанием к применению метода при наличии прочих показаний.
Кариозную полость промывают теплым раствором лекарственных препаратов (антибиотика, антисептика, протеолити-ческого фермента), высушивают стерильными ватными шариками и вносят в нее на тампоне раствор смеси антибиотика широкого спектра действия с кортикосте-роидом. Возможно использование офи-цинального препарата «Пульпомиксин», содержащего кортикостероиды и антибиотики. Кариозную полость закрывают герметически на срок от 1 до 5 дней.
Во второе посещение при отсутствии самопроизвольных болей, болей от смены температурных раздражителей, при нормальной реакции на перкуссию, а также при нормализации показателей электроодонтодиагностики можно закончить лечение пульпита пломбированием. На дно кариозной полости накладывают одонтотропную пасту на основе гидро-
©©временная ©т@мат@л@™я N1 2011
окиси кальция, изолирующую прокладку и реставрируют зуб.
Если во второе посещение ребенок жалуется на сохранившиеся боли от температурных раздражителей и нет положительной динамики в показателях электро-одонтодиагностики, пломбирование зуба откладывают и продолжают лечение пульпита местным наложением средств антимикробного, противовоспалительного и гипосенсибилизирующего действия. Кроме того, целесообразно назначить внутрь нестероидные противовоспалительные и гипосенсибилизирующие препараты.
Во время постоянной реставрации рекомендуется убедиться в том, что пломбируется зуб с живой пульпой. Оценить состояние пульповой ткани можно методом термодиагностики или электроодон-тодиагностики. Ребенок должен быть взят на диспансерный учет для динамического наблюдения. Первый визит должен состояться через 2 недели, затем через 3 месяца и далее 1 раз в 6 месяцев до завершения формирования корней.
Консервативное лечение пульпита у детей предполагает также использование методов непрямой и прямой пульпо-терапии.
Метод непрямой пульпотерапии состоит в том, что кариозный дентин удаляется не одномоментно, а в течение нескольких посещений.
На первом этапе лечения проводится некрэктомия инфицированных слоев кариозного дентина (частичная некрэкто-мия). Стенки кариозной полости после препарирования должны быть представлены здоровыми тканями. Удаляя кариозные ткани, необходимо оставить достаточное количество дентина в области проекции рогов пульпы, чтобы избежать вскрытия полости зуба. Оставшийся на дне размягченный дентин, не содержащий или содержащий минимальное количество патогенных микроорганизмов, покрывается лечебной прокладкой на основе гидроксида кальция или цинкок-сидэвгенола. Гидроксид кальция имеет выраженное противовоспалительное и антибактериальное действие, однако не оказывает обезболивающего действия. Паста на основе цинкоксидэвгенола, напротив, обладает местным анестезирующим и антисептичесим действием благодаря эвгенолу, который снижает выработку простагландинов, а оксид
цинка оказывает антибактериальное и противовоспалительное действие. Кариозная полость герметично пломбируется устойчивым временным биосовместимым пломбировочным материалом. В результате этих лечебных мероприятий кариозный процесс приостанавливается и создаются условия для формирования пульпой репаративного (вторичного заместительного, третичного) дентина и, как следствие, уменьшается риск вскрытия полости зуба при окончательной экскавации оставшихся кариозных тканей во второе посещение (рис. 2).
Установлено, что после препарирования кариозной полости скорость образования репаративного дентина в среднем составляет 1,4 мкм в сутки. Исследования американских ученых показали, что образование заместительного дентина при непрямом лечении пульпы происходило в большей степени в течение первого месяца лечения и продолжалось до года. По истечении года слой образовавшегося заместительного дентина на дне полости составлял около 390 мкм. Эти наблюдения подтверждают возможность временного пломбирования зуба на период более 6 недель. Следовательно, минимальный промежуток времени между посещениями должен быть 6-8 недель, максимальный - 6-12 месяцев. В течение этого времени кариозный процесс в глубоких слоях дентина останавливается. Через 6-8 недель временную
Рис. 2. Отложение заместительного дентина при непрямом наложении кальцингидроксидсодержащей пасты (Л.А.Хоменко, 2007). В пульпе патологических изменений нет
реставрацию удаляют. Под кариозными тканями, уже уплотнившимися и скле-розированными, обнаруживается здоровый дентин, и полость зуба оказывается невскрытой. Таким образом, целью метода непрямой пульпотерапии является уменьшение вероятности случайного вскрытия полости зуба в процессе лечения глубоких кариозных полостей путем поэтапного удаления кариозного дентина и стимуляции дентиногенеза [31, 32, 37, 49, 50].
Показания к применению:
- кариес дентина (глубокие кариозные полости без клинических симптомов воспаления пульпы);
- гиперемия пульпы.
Техника выполнения непрямой пульпотерапии:
1. Рентгенологическое исследование с целью определения зоны пульпы, наиболее близко прилежащей ко дну кариозной полости.
2. Удаление поверхностных слоев кариозного дентина экскаватором без анестезии до появления первых признаков болевой чувствительности.
3. Локальная анестезия.
4. Наложение коффердама.
5. Тщательное препарирование стенок кариозной полости, щадящее - дна.
6. Антисептическая обработка кариозной полости изотоническим раствором, нераздражающими антисептиками.
7. Высушивание полости.
8. Наложение на дно полости пасты, содержащей гидроксид кальция, для непрямого покрытия или комбинированного действия (например: Life, Dycal, Ultra-blend, Calcimol, Septocal, Septocalcin ultra,Calcipulpe, Contrasil).
9. Временная реставрация коронки зуба (отсроченное пломбирование) (рис.3) .
10. Повторное посещение через 6-8 недель - 6 месяцев. В это посещение удаляют временную реставрацию, допрепа-рируют дно кариозной полости (следует помнить, что при допрепарировании всегда присутствует риск вскрытия пульпы), выполняют постоянную реставрацию.
11. Диспансерное наблюдение. Наблюдение в динамике предполагает периодический контроль витальности зуба (тесты на чувствительность зуба) и рентгенологический контроль с целью наблюдения за формированием корней и своевремен-
2 - на тонкий слой размягченного дентина нанесена кальцийгидроксидсодержащая паста;
3 - образование репаративного дентина со стороны полости зуба
ного обнаружения возможного появления кальцификатов в полости зуба.
Непрямое лечение пульпы - надежный способ лечения кариеса дентина (глубокого) и гиперемии пульпы. При этом снижается риск вскрытия полости зуба и сохраняется жизнеспособность пульпы.
Метод прямого покрытия пульпы зуба предусматривает сохранение жизнеспособности и функциональных особенностей обнаженной пульпы. При соблюдении определенных клинических показаний и грамотном проведении лечения успешность метода достигает 90%. Вскрытие пульпы далеко не всегда означает ее гибель.
О реальности лечения травматического пульпита в своих трудах сообщают стоматологи разных стран мира. Успех их методик основан на наличии здоровой дентинной структуры, обязательности антисептической обработки полости и соблюдения техники реставрации [5, 9, 31, 32, 50].
Успех лечения обнаженной пульпы определяется:
1) исходным состоянием пульпы (диагноз до лечения);
2) материалом, используемым для пульпотерапии;
3) герметичностью изоляции пульпы после реставрации зуба.
Сохранение пульпы методом прямого покрытия возможно лишь в зубах со здоровой, невоспаленной пульпой. Постановка диагноза до лечения часто бывает затруднительной, поскольку достоверно диагностировать здоровое состояние пульпы возможно только при случайном вскрытии полости зуба в процессе препарирования интактного зуба или в результате травмы с переломом коронки. При сообщении между вскрытой полостью зуба и полостью рта со временем может произойти инфицирование пульпы. После вскрытия интактной пульпы в поверхностном слое зоны повреждения уже спустя 48 часов обнаруживается скопление клеток - маркеров воспаления. Следовательно, прямое покрытие пульпы необходимо выполнить не позднее 2 дней с момента повреждения. По данным Leif Tronstad, при правильном проведении лечения в зубах со случайно вскрытой пульпарной камерой данный метод дает 90% успешных результатов.
Однако такие зубы составляют малую часть зубов с обнаженной пульпой. Намного чаще вскрытие полости зуба происходит в процессе удаления размягченного инфицированного кариозного дентина. В этой ситуации пульпу зуба следует считать воспаленной. Процент случаев успешной пульпотерапии в зубах, вскрытие пульпарной камеры в которых произошло в результате препарирования кариозной полости, значительно ниже - 30-40% [37].
Прямое покрытие пульпы имеет узкие показания. Метод используется чаще всего у детей при лечении резцов с не-сформированной верхушкой корня, поскольку сохранение жизнеспособности пульпы в этом случае позволит сформироваться и закрыться верхушке корня и таким образом будет обеспечена полноценная функция зуба.
Показания к применению прямого
покрытия пульпы:
- случайное обнажение пульпы не более 1мм в диаметре в процессе препарирования кариозной полости при лечении кариеса дентина;
- осложненный перелом коронки зуба со вскрытием полости зуба (до 1мм в диаметре, если после травмы прошло не более 2 часов).
Техника выполнения прямой пульпотерапии (рис.4):
1. Диагностическая рентгенограмма.
2. Локальная анестезия после подтверждения витальности зуба.
3. Наложение коффердама.
4. Тщательное, аккуратное препарирование кариозной полости.
5. Промывание кариозной полости изотоническим раствором, нераздражающими антисептиками, подогретыми до температуры тела.
6. Высушивание операционного поля стерильным ватным шариком.
7. Гемостаз сухим стерильным ватным шариком.
8. Закрытие раневой поверхности пульпы с использованием гидроокиси кальция для прямого покрытия или комбинированного действия (Calcicure, Ultra-blend, Septocalcin ultra,Calcipulpe, Life, Dy-cal, Contrasil).
9. Герметичная изоляция пульпарной камеры цинкоксидэвгенольным цементом.
10. Реставрация зуба.
Использование гидроокиси кальция
Рис. 4. Схематическое изображение прямого покрытия пульпы при проведении консервативного метода лечения пульпита постоянного зуба: 1 - кариозный дентин; 2 - вскрытый рог пульпы; 3 - постоянный пломбировочный материал; 4 - изолирующая прокладка; 5 - кальцийгидроксидсодержащий препарат; 6 - зона некроза; 7 - репаративный дентин
позволяет добиться сохранения здоровой, невоспаленной пульпы за счет создания обызвествленного барьера, дентинного мостика, в зоне вскрытия полости зуба. Паста с гидроокисью кальция имеет высокощелочную реакцию рН=12,5. За счет этого происходит некроз пульпы в зоне ее контакта с пастой. Область некроза - это четко отграниченная зона в окружении жизнеспособной пульпы, в которой полностью отсутствует или слабо выражена воспалительная реакция. В переходной, так называемой демаркационной, зоне между областью некроза и жизнеспособными тканями пульпы со временем происходит постепенная минерализация, соответствующая началу формирования твердотканного барьера. Вновь сформированная ткань вначале не содержит дентинных трубочек, но примерно спустя 10 дней одонтобласты, которые дифференцировались из клеток пульпы, располагаются вдоль формирующегося твер-дотканного барьера. Начинается процесс прорастания гомогенной ткани дентинны-ми трубочками. Образование дентинного мостика длится в среднем 60 дней. За это время он достигает достаточной толщины, и пульпа зуба снова оказывается в замкнутом пространстве, сохраняя свою жизнеспособность без развития воспалительных явлений.
Это так называемый стандартный ответ обнаженной невоспаленной пульпы на воздействие гидроокиси кальция. Однако возможна и атипичная реакция пульпы. Следует понимать, что образование дентинного мостика само по себе еще не гарантирует регенерации пульпарной ткани; развитие некроза возможно даже после начала формирования дентинного мостика.
Огромное значение в достижении успешного лечения имеет герметичная изоляция полости зуба от микроорганизмов кариозной полости до полного формирования дентинного мостика и завершения репаративных процессов в пульпе. Гидроокись кальция наносится на обнаженную пульпу, затем полость заполняется цинкоксидэвгенольным цементом, который обеспечивает достаточную герметичность пломбирования.
Мини-ампутация пульпы
Если вскрытие произошло в результате перелома коронки зуба, добиться герметичной изоляции пульпарной камеры бы-
вает очень сложно. Ранее в аналогичных клинических ситуациях гидроокись кальция наносили на раневую поверхность, затем с помощью цинк-оксид-эвгеноль-ного цемента на зуб фиксировалась коронка. Однако за счет «неудобной» формы сломанного зуба, гладкой поверхности эмали и неизбежной окклюзион-ной нагрузки на временную коронку нарушалось краевое прилегание цемента к поверхности зуба, что способствовало неблагоприятным результатам лечения. Мини-ампутация пульпы - надежный метод герметичной изоляции пульпарной камеры, необходимый в подобных клинических ситуациях.
Клинические этапы мини-ампутации пульпы.
1. Установка коффердама и дезинфекция рабочего поля.
2. Удаление пульпы на 1,5 мм вглубь от места обнажения с помощью острого стерильного фиссурного бора, установленного в турбинный наконечник.
3. Контроль кровотечения. Для остановки кровотечения проводят ирригацию стерильным физиологическим раствором, слегка сдавливая ткани стерильным ватным шариком.
4. Покрытие раневой поверхности тонким слоем гидроокиси кальция (можно смесью гидроокиси кальция и физиологического раствора).
5. Остальная полость заполняется цинк-оксидэвгеноловой пастой, обеспечивающей герметичную изоляцию пульпарной камеры от проникновения инфекции.
6. Фиксация временной коронки либо реставрация композитным материалом с предварительным кислотным травлением (в этом случае эвгенолсодержащий материал покрывается цементом, совместимым с композитным материалом).
В некоторых исследованиях показано, что при травматическом обнажении воспаление ограничивается поверхностными 2-3 мм пульпы, даже если зуб оставляли без лечения на срок до 7 суток. Прямая инвазия бактерий в живую ткань пульпы не происходила, даже если ее оставляли открытой для действия слюны. В то же время при препарировании кариозных полостей, имеющих сообщение с полостью зуба и воспаленной пульпой, т.е. при кариозном обнажении, глубина воспалительных изменений в пульпе колебалась от
1 до 9 мм с образованием абсцессов и гноя [15, 16, 37, 46, 47].
Из хирургических методов лечения пульпита во временных зубах предпочтение отдают ампутационным методам (пульпотомии). Это обусловлено особенностями строения корней временных зубов (короткие, изогнутые лентовидные просветы корневых каналов, большое количество боковых канальцев), динамическим состоянием корня временного зуба (формирование корня и его резорбция), а также возрастом и поведением ребенка. Страх перед лечением вообще, усиливающийся при виде эндодонтичес-кого инструментария, необходимость длительного качественного химико-механического препарирования корневого канала, обусловливают преимущественное использование пульпотомии.
Витальная пульпотомия позволяет безболезненно и в одно посещение провести лечение пульпита, поэтому эта методика считается приоритетной.
Метод формокрезол-пульпотомии уже в течение длительного времени хорошо зарекомендовал себя в мировой детской эндодонтии, и он предпочтителен во временных зубах. В результате 5-минутного воздействия препарата на корневую пульпу происходит фиксация ее поверхностных слоев при сохранении витальности ткани пульпы в апикальной части.
[истологически в пульпе в результате воздействия формокрезола обнаруживается несколько зон: 1) широкая зона фиксации в месте контакта формокре-зола с пульпой; 2) подлежащая зона атрофии клеток и соединительнотканных волокон; 3) широкая зона «воспалительных» клеток; 4) нормальная (неизмененная) ткань пульпы.
Для проведения этого метода в большинстве случаев используют разведенный в соотношении 1:5 формокрезол (формокрезол Buckley). Для его получения одну часть формокрезола соединяют с тремя частями глицерина и одной частью дистиллированной воды. Оригинальный формокрезол Buckley состоит из равных частей формальдегида и крезола. Коммерческая модификация препарата: 19% формальдегида, 35% крезола в растворе с 15% глицерина и воды.
Показание к витальной пульпотомии:
- наличие клинического или рентгенологического вскрытия полости зуба кари-
озного или травматического генеза при жизнеспособной пульпе, когда воспаление ограничивается ее коронковой частью, не распространяясь в корневую.
Противопоказания:
- значительное разрушение коронки зуба;
- близкие сроки физиологической смены зубов (1,5 года и менее);
- клинические признаки изменений в периодонте: патологическая подвижность зуба, свищевой ход, абсцесс;
- самопроизвольные боли в причинном зубе;
- отсутствие кровотечения из пульпы после раскрытия полости зуба (некроз пульпы);
- серозное или гнойное отделяемое из полости зуба (пульпы);
- невозможность самопроизвольной остановки кровотечения после ампутации пульпы в течение более 2-3 минут;
- рентгенологические признаки патологии пульпы и периодонта: внутренняя резорбция корня / корней зуба, разрушение костной ткани в области фуркации корней или периапикальной области.
Техника выполнения витальной пуль-потомии:
1. Диагностическая рентгенограмма.
2. Обезболивание.
3. Изоляция зуба с помощью коффердама.
4. Препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба, удаление всего кариозного дентина.
5. Раскрытие полости зуба.
6. Ампутация коронковой пульпы. Проводится острым экскаватором или шаровидным бором.
7. Оценка и контроль кровотечения.
Полость зуба обильно промывается
дистиллированной водой, высушивается стерильными ватными шариками. Далее на устья корневых каналов накладываются слегка смоченные дистиллированной водой стерильные ватные шарики, поверх них - сухие шарики, которые прижимаются с давлением, уплотняя. Через 2-3 минуты тампоны удаляются. Если гемостаз наступил, необходимо перейти к следующему этапу пульпотомии.
Оценка и контроль кровотечения - один из ключевых этапов. Кровотечение темно-красного цвета или наличие обильного количества крови из культи по истечении 2-3 минут свидетельству-
1®
ет о воспалительных и дегенеративных изменениях корневой пульпы и, следовательно, требует изменения метода лечения (пульпэктомия или удаление зуба). В сомнительных случаях необходима повторная проверка качества ампутации.
8. Аппликация формокрезола. Над устьями корневых каналов размещаются смоченные в формокрезоле ватные шарики с давлением сверху дополнительных сухих тампонов, заполняющих полость зуба. Продолжительность аппликации - 5 минут. После удаления тампонов с формокрезолом высушивается полость зуба. Фирма «ВладМива» предлагает аналогичный формокрезолу препарат «Пульпевит №3». Методика применения аналогична.
9. Размещение над устьями корневых каналов в полости зуба густо замешанной цинкоксидэвгеноловой пасты или цемента.
10. Финальная реставрация зуба.
В качестве альтернативных препаратов при проведении метода витальной пульпотомии во временных зубах могут использоваться:
• кальция гидроксид - при частичной и традиционной цервикальной пульпото-мии;
• 4% буферный раствор глютаральде-гида;
• 12,5-20% раствор сульфата железа;
• паста «Tempophore»;
• Минерал Триоксид Агрегат, Pro Root MTA (Dentsply) [14, 36, 51]
• паста «Tempophore» (Septodont, Франция) [11].
Витальная пульпотомия широко используется и при лечении пульпита в постоянных несформированных зубах и называется кальций-гидроксид-пульпото-мия [10, 12, 30, 34, 41, 45, 54].
Кальций-гидроксид-пульпотомия проводится при невозможности прямой или непрямой пульпотерапии или ее безуспешности, а также при травматических повреждениях несформированных постоянных зубов, если размер вскрытия полости зуба превышает 1 мм, после травмы прошло более 2 часов и возможно инфицирование пульпы.
Воспалительный процесс может затрагивать лишь коронковую пульпу без существенных изменений ткани в корневых каналах. Обширная сеть кровеносных сосудов апикальной трети формирую-
щегося корня с большим количеством анастомозов и клеточных элементов обеспечивает защитную функцию пульпы и окружающих зуб тканей, способствует предотвращению развития острых воспалительных процессов в формирующихся тканях [4, 11, 13, 21, 31, 32, 48].
Реакции, которые развиваются в тканях в ответ на воздействие гидроокиси кальция, при пульпотомии аналогичны реакциям, возникающим при прямом покрытии пульпы. Контакт препарата с невоспаленными тканями приводит к образованию зоны некроза и формированию дентинного мостика. Далее происходит регенерация подлежащих слоев пульпы. Ответ воспаленных тканей на нанесение препарата может быть различным: от полной регенерации до развития хронического воспаления или некроза пульпы. Иногда, при сильном повреждении коронковой пульпы, линия ампутации смещается в апикальном направлении до жизнеспособных тканей. Эта манипуляция называется высокой ампутацией [3, 15, 36, 52, 53].
Показания к применению:
- острый серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1997) при отсутствии явлений острого периодонтита;
- хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1997);
- обострение хронического фиброзного пульпита (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1997), при условии, что обострения возникают не чаще 1-2 раз в год и без явлений острого периодонтита;
- обострение хронического фиброзного пульпита, возникшее впервые (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, (МКБ-С, 1997);
- возникновение осложнений в ходе лечения консервативными методами;
- хронический гиперпластический пульпит (МКБ-С, 1997) [22].
- невозможность технически выполнить метод прямого покрытия пульпы при осложненном переломе коронки зуба из-за особенности прохождения линии перелома.
Техника проведения витальной пуль-потомии в постоянных несформированных зубах во многом аналогична формо-крезол-пульпотомии, однако существуют некоторые особенности. Так, фиксация
©©временная ©т©мат©л©гия N1 2011
пульпы формокрезолом не проводится. После контроля кровотечения раневая поверхность пульпы закрывается. Над местом ампутации в области устьев корневых каналов наносится повязка из гидроокиси кальция для прямого покрытия (Metapaste, Metapex, Calasept, Vitapex, Apexdent, Biocalex, Calcicur, Endocal). Вся культя пульпы должна быть покрыта тонким слоем препарата. При глубокой ампутации кальцийгидроксидсодержащий материал на культю пульпы удобнее вносить с помощью шприца и иглы (если это официнальный соответственно упакованный препарат), или амальгамоносителем (если паста готовится ex tempore). Затем наносится слой цинкоксидэвгенола пастообразной консистенции или ЦЭЦ, после чего следует реставрация СИЦ.
Метод девитальной (мортальной)
ампутации
Наиболее распространенным методом лечения пульпита временных зубов в практике отечественной стоматологической школы является метод девитальной ампутации пульпы с одновременной ее мумификацией. Считается, что при де-витализации и мумификации корневая пульпа остается фиксированной и стерильной, вследствие чего минимизируется опасность распространения инфекции в периапикальные ткани и вероятность внутренней резорбции корня. В нашей республике в качестве девитализиру-ющих средств с успехом применяются безмышьяковистые препараты (пара-формальдегид, триоксиметилен). При местном применении они воздействует на эндотелий и гладкую мускулатуру капилляров и мелких кровеносных сосудов пульпы, при этом развиваются некротические изменения, подавляются экссуда-тивно-воспалительные реакции, происходит мумификация и стерилизация пульпы [1, 2, 6, 7, 42, 43].
Метод девитальной пульпотомии (деви-тальной ампутации) при лечении пульпита постоянных зубов с незаконченным формированием корней имеет ограниченное применение. Тем не менее детский стоматолог иногда вынужден прибегать к нему при отсутствии условий, обеспечивающих благоприятный исход лечения из-за психосоматических и поведенческих особенностей ребенка, наличия тяжелых соматических заболеваний, при отягощенном аллергологическом анамнезе, при отсутс-
твии материально-технических возможностей, при стоматофобиях (например, фобия шприцев). Прибегают к этому методу при невозможности добиться адекватной анестезии либо дефиците времени у врача или пациента, а также в качестве неотложной помощи при острой боли.
Параформальдегидная паста может быть приготовлена ex tempore по следующей прописи: параформальдегид - 2,0; анестезин - 1,0; эвгенол или фенол - до получения пасты.
Можно также использовать коммерческие препараты, обладающие не только девитализирующим, но и мумифицирующим действием. Эти пасты вызывают коагуляционный некроз пульпы и обладают бактерицидным действием. К ним относятся:
• «Depulpin» (Voco, Германия) - содержит параформальдегид, лидокаин, наполнитель;
• «Caustinerf fort sans arsenic» (Septodont, Франция) - коммерческое название девитализирующих средств фирмы «Септодонт», сильнодействующий, без содержания мышьяка, содержит параформальдегид / триоксиметилен, волокнистый наполнитель. Аналог этой пасты - «Девит С» (ВладМиВа, Россия);
• «Caustinerf Pedodontique sans arsenic», содержит параформальдегид/ триокси-метилен, лидокаин, а также парахлорфе-нол и камфору (для усиления антисептического действия). Аналог этой пасты - «Девит П» (ВладМиВа, Россия).
Показания к применению девитальной ампутации:
- острый общий серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1995);
- хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995);
- хронический гипертрофический пульпит (хронический гиперпластический пульпит, МКБ-С, 1995);
- обострение хронического пульпита без явлений острого периодонтита.
Противопоказания:
- острый гнойный пульпит (гнойный пульпит, МКБ-С, 1995);
- острые и обострения хронических пульпитов с явлениями острого периодонтита;
- хронический гангренозный пульпит (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995);
- рентгенологические изменения кос-
тной ткани в области фуркации корней или апикальной части;
- внутренняя резорбция корня.
Техника выполнения девитальной ампутации:
Первое посещение:
1. Постановка диагноза на базе основных и дополнительных методов обследования с обязательным рентгенологическим исследованием.
2. Изоляция зуба (желательно с помощью коффердама).
3. Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, гемостаз.
4. Наложение девитализирующей пасты на обнаженную пульпу в количестве, равном размеру шаровидного бора № 3- 5, прикрытие сухим ватным тампоном.
5. Временная пломба.
Второе посещение (через 7-10 дней):
1. Изоляция зуба с помощью коффердама (желательно).
2. Удаление временной пломбы.
3. Окончательное препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба.
4. Раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы на уровне устьев каналов. Ампутация выполняется экскаватором или шаровидным бором, вращающимся на низкой скорости. Необходимо оценить качество проведенной девитали-зации: корневая пульпа в устьях каналов должна быть безболезненной при зондировании и иметь светло-серый цвет.
5. Закрытие устьев корневых каналов путем нанесения на культю корневой пульпы мумифицирующей пасты ПТЭО либо официнальных препаратов аналогичного действия.
Состав мумифицирующей пасты ПТЭО параформальдегид - 0,5; тимол - 0,05; окись цинка - 5,0; эвгенол - до получения пасты (паста готовится ex tempore перед применением).
Для нанесения на культю корневой пульпы и закрытия устьев корневых каналов может использоваться препарат "Cresopate" (Septodont, Франция) (аналог - «Крезодент - паста», ВладМиВа, Россия). Содержит парахлорфенол, камфору (антисептики), сульфат цинка. Эта паста обладает выраженными антисептическими свойствами, не раздражает периапикальные ткани зуба. В связи с отсутствием в составе формальдегида не-
обходима предварительная качественная девитализации и мумификация пульпы.
6. Наложение прокладки из водного дентина, изолирующей прокладки. Изолирующую прокладку из стеклоиономер-ного цемента накладывают, полностью закрывая дно полости зуба.
7. Финальная реставрация зуба компо-мером или композиционным пломбировочным материалом.
Успех лечения гарантируется качественным выполнением каждого этапа пульпотерапии.
Метод пульпэктомии
Лечение пульпита методом пульпэкто-мии предусматривает удаление коронко-вой и корневой пульпы в условиях обезболивания или после предварительной девитализации с последующей обтура-цией корневого канала.
Показания к пульпэктомии:
- острый гнойный пульпит (гнойный пульпит, МКБ-С, 1995);
- хронический гангренозный пульпит (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995);
- острые и обострения всех форм пульпита с явлениями острого периодонтита;
- хронические и обострения хронических пульпитов с рентгенологическими признаками изменений костной ткани в области фуркации корней или апикальной части.
Основные принципы и методы эндо-донтического лечения временных и постоянных зубов с незаконченным формированием корней схожи.
Некоторые особенности эндодонтии временных зубов у детей, о которых необходимо помнить:
1. Рабочая длина инструментов устанавливается на 2-3 мм короче рентгенологической верхушки.
2. Особое внимание уделяется химическому очищению каналов (ирригация), что связано с наличием большого количества боковых ответвлений в молярах.
3. Во временных зубах не используются боры для расширения устьев и корональ-ной трети каналов типа гейтс-глиддены, ларго (профилактика перфорации стенки канала).
Временные передние зубы обычно имеют один хорошо проходимый канал, моляры - один или два хорошо проходимых канала, другие - узкие. В хорошо проходимых каналах экстирпацию
2©
выполняют пульпэкстрактором соответствующих размеров, в узких - файлами, предварительно изогнутыми по форме каналов. Корневые каналы моляров расширяются до № 25-30, во фронтальных зубах могут подходить файлы № 80-100. Для антисептической обработки корневых каналов используют 3% раствор Н2О2, гипохлорит натрия, 0,06% раствор хлоргексидина. Высушивание канала (каналов) производится бумажными ту-рундами соответствующего размера.
Корневые каналы пломбируются рассасывающимися пастами. Широко используется цинкоксидэвгеноловая паста. С успехом используются для пломбирования корневых каналов временных зубов готовые коммерческие препараты. Это пасты «Крезопат» и «Темпофор» (Сеп-тодонт) и их аналоги паста «Крезодент» и «Тимофор» (ВладМива). Паста Vitapex (Neo Dental Chemical Product, Япония) содержит гидроксид кальция и йодоформ.
Метод витальной пульпэктомии при лечении пульпита в постоянных зубах с несформированными корнями представляет определенные трудности [18, 19, 24, 28, 29, 35, 44]. Это обусловлено рядом анатомо-физиологических особенностей строения «незрелых» зубов: наличием коротких корней, широких каналов и верхушечных отверстий. Апикальная часть корня выполнена «зоной роста», которая обеспечивает формирование корня и верхушечного отверстия. Травма тканей «зоны роста» может привести к ее гибели, поэтому эндодонтические манипуляции должны проводиться осторожно и аккуратно, инструменты и пломбировочный материал не должны выходить за пределы начала расширения верхушечного отверстия.
Техника пульпэктомии проводится по стандартной схеме, однако при работе в незрелых зубах важны некоторые особенности.
1. Обязательный рентгенологический контроль состояния периапикальных тканей, длины корня и степени его сформи-рованности. Следует тщательно проанализировать рентгенограмму до лечения и определить глубину, на которую будет проводиться инструментальная обработка канала.
2. Экстирпация пульпы проводится путем ее отсечения в корневом канале на расстоянии 1,5-3 мм от рентгенологической верхушки корня. Работать сле-
дует очень осторожно, с минимальной травмой оставшейся культи пульпы.Отсе-чение корневой пульпы выполняют риме-ром, чтобы избежать выхода инструмента за пределы корневого канала.
3. Инструментальную обработку и препарирование корневого канала выполняют с постоянной ирригацией раствором антисептика (0,5% раствор гипохлорита натрия).
4. Канал заполняется биосовместимым материалом, обеспечивающим герметичную изоляцию от проникновения микроорганизмов, не дающим усадки, не рассасывающимся под действием тканевой жидкости. Происходит заживление путем образования фиброзной капсулы вокруг материала. Используются препараты, содержащие гидроокись кальция (Са1сюиг, Metapaste, 1Шарех, Са^ер^ Марех, Apexdent, Вюса1ех, Endocal) [10, 17, 23, 38, 39]. Гидроокись кальция способствует формированию твердотканного барьера в апикальной области. Однако это занимает больше времени, чем образование барьера в коронковой пульпе. В среднем на формирование твердотканного барьера уходит 3-6 месяцев.
5. Окончательную обтурацию корневого канала силлером и гуттаперчевыми штифтами необходимо проводить после формирования физиологического апикального барьера.
Девитальная пульпэктомия в незрелых постоянных зубах проводится значительно реже, при наличии противопоказаний у ребенка к местному обезболиванию, у детей с особенностями психического статуса, детей-инвалидов и др. Используется методика апексификации.
Диспансерное наблюдение
Чтобы избежать отрицательных результатов лечения и сформировать полноценный зуб, врач должен проводить контрольные осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения и далее 1 раз в год. Отдаленные результаты оцениваются на основании рентгенологического и клинического обследований.
Критерии успешно проведенного лечения пульпита в ближайшие после лечения сроки:
• отсутствие боли (самопроизвольной, ночной, от термических раздражителей и при накусывании);
• безболезненная перкуссия;
• слизистая оболочка десны без видимой патологии;
©шремешая ©гематошгая NI 2011
• положительная динамика данных ЭОД в процессе наблюдения.
Критерии успешно проведенного лечения пульпита в отдаленные сроки:
• отсутствие боли;
• цвет коронки зуба не изменился;
• перкуссия безболезненная;
• слизистая оболочка десны без патологии;
• показатели ЭОД не отличаются от аналогичного зуба противоположной стороны челюсти.
Рентгенологические показатели:
• продолжение формирования корней (рост корней в длину, закрытие верхушечного отверстия, сужение канала);
• образование заместительного дентина, закрытие перфорационного отверстия;
• отсутствие внутренней и наружной резорбции корня/корней и деструктивных изменений в области верхушек.
Прогноз результатов лечения пульпита у детей зависит от формы пульпита, правильного выбора метода лечения, соблюдения техники вмешательства и квалификации врача, обязательного динамического наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белая, Т.Г. Опыт сочетанного применения препарата «Крезофен» и пасты «Крезопат» при лечении пульпита временных зубов / Т.Г. Белая, В.П. Михайловская, К.А. Горбачева // Соврем. стоматология. - 2006. - №4. - С.25-26
2. Белик, Л.П. Терапия хронического пульпита временных зубов у детей методом девитальной пульпотомии / Л.П.Белик, Л.В.Козловская, И.А.Вислович // Соврем. стоматология. - 2010. -№1. - С.59-60.
3. Винниченко, Ю.А. Влияние уровня ампутации пульпы на процесс формирования корней постоянных зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению / Ю.А.Винниченко // Клинич. стоматология. - 2000. -№3. - С.40-42.
4. Дедеян, С.А. Опыт клинического применения препарата «Пульпотек» при лечении пульпитов временных и постоянных моляров методом витальной пульпотомии / С.А.Дедеян, В.Р.Дедеян // Новое в стоматологии. - 2006. - №3. - С.53-54.
5. Жаворонкова, М.Д. Сохранить пульпу возможно и реально / М.Д.Жаворонкова // Терапевт. стоматология. - 2002. - №2. С.41-42.
6. Жардецкий, А.И. Лечение пульпита временных зубов с применением паст «Cresopate», «Крезо-дент-ВладМиВа», «Thempophore», «Timophorm» / А. И.Жардецкий, И.В.Альхимович // Стоматологический журнал. - 2007. - №4. - С. 333-334.
7. Жданов, Е.В. Эндодонтическое лечение временных зубов. Обзор методов лечения / Е.В.Жданов, Р.Т.Миневич, В.М.Глухова // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2005. - №3-4. - С. 51-56.
8. Жилина, В.В. Выбор оптимального метода лечения пульпита у детей / В.В.Жилина // Диагностика
и лечение болезней зубов и челюстей. - 1989. -№5. - С.115—117.
9. Кисельникова, Л.П. Особенности лечения пульпита травматического генеза у детей / Л.П.Кисельникова, Г.А.Осипов, Л.В.Осипова // Эндодонтия детского возраста. - 2008. - №1. - С.96-99.
10. Кисельникова, Л.П. Применение гидроокиси кальция при лечении постоянных зубов с осложненными формами кариеса / Л.П.Кисельникова, М.А.Чибисова, Н.Л.Рамм // Детская стоматология. - 2000. - №1-2. - С.84-86.
11. Козловская, Л.В. Отдаленные результаты терапии хронического фиброзного пульпита у детей методом витальной пульпотомии с применением пасты TEM-POPHORE / Л.В.Козловская, М.Н.Ягур, Ж.М.Бурак // Стоматол. журн. - 2005. - №4. - С. 29-32.
12. Козловская, Л.В. Отдаленные результаты витальной пульпотомии при лечении пульпита постоянных зубов у детей: Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций / Л .В.Козловская, Е.И.Мельникова, Л.П.Белик / Под ред. проф. В.Д.Вагнера. - М., 2009. - С. 332-335.
13. Козловская, Л.В. Мельникова Е.И., Белик Л.П. Витальная пульпотомия при лечении пульпита постоянных зубов у детей: показания, методика, исходы / Л.В.Козловская, Е.И.Мельникова, Л.П.Белик // Стоматологический журнал. - 2010. - №1. - С. 42 - 45.
14. Кох, Э.Т. Клиническое использование Про Рут МТА / Э.Т.Кох // Дент Арт. - 2001. - №2. - С.45-47.
15. Коэн Стивен. Эндодонтия / Коэн Стивен, Бернс Ричард; пер. О.А.Шульги, А.Б.Куарже. - СПб.: Мир и семья, 2000.
16. Коэн С. Эндодонтия / Коэн Стивен, Бернс Ричард. - М., 2007. - 1022 с.
17. Кротов, В.В. Клинические аспекты применения «Каласепта» в практике детской стоматологии /
B.В.Кротов, А.Е.Романов. - 2007. - №2. - С.32-36
18. Курякина, Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста / Н.В.Курякина. - М.: Мед. книга; Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 744с.
19. Ламе, Ф. Практическая клиническая эндодонтия / Ф.Ламе, Н.Адамс, Ф.Томсон; пер с англ. -М., 2007. - 128с.
20. Лечение детей при осложненных формах кариеса в зубах с незаконченным формированием корней / В.М.Елизарова [и др.] // Детская стоматология. -2000. - №1-2. - С.49-52.
21. Ломова, Н.И. Лечение пульпита в зубах с не-сформированной корневой системой / Н.И.Ломова, Н.А.Мачулина, М.А.Гилева // Эндодонтия today. -2002. - Т. 2, №1-2. - С. 80-81.
22. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 (МКБ-С). - 3-е изд. - Женева: ВОЗ, 1997. - 248 с.
23. Ожгихина, Н.В. Опыт лечения хронического периодонтита в зубах с незавершенным формированием корней у детей / Н.В. Ожгихина, У.Е.Шадрина // Эндодонтия детского возраста. - 2008. - №1. -
C.91-95.
24. Персин, Л.С. Стоматология детского возраста / Л.С. Персин, В.М.Елизарова, С.В. Дьякова. - М.: Медицина, 2003. - 640 с.
25. Пульпотерапия у детей и подростков: современные подходы: учеб.-метод. пособие / Э.М. Мельниченко [и др.]. - Минск: МГМИ, 2001. -35 с.
26. Скрипкина, Г.И. Лечение хронического пульпита биологическим методом в клинике детской стоматологии: материалы всероссийского научного форума / Г.И.Скрипкина, В.И.Самохина. - М., 2005. - С. 296.
27. Славина, Е.Г. Опыт клинического применения иммобилизованных ферментов стоматозима и им-мозимазы при лечении кариеса и гиперемии пульпы / Е.Г.Славина, И.М. Рабинович, М.Ф. Аброкова // Клинич. стоматология. - 2004. - №3. - С. 32-34.
28. Современные подходы к лечению патологии пульпы постоянных зубов с незаконченным формированием корней у детей / Т.Н.Терехова [и др.]. - Мн.: БГМУ 2009. - 46 с.
29. Соловьева, А.. Особенности эндодонтического
лечения постоянных зубов у детей при незавершенном формировании корней / А.Соловьева // Дент Арт. - 2002. - №4. - С.27-29.
30. Спектор, С.М. Метапекс и метапаста - материалы гидроокиси кальция нового поколения / С.М. Спектор // Клинич. стоматология. - 2002. - №3. - С.32-34
31. Справочник по детской стоматологии / под ред. А.С.Сammeeron, R.P.Widmer; пер. с англ. под ред. Т.Ф.Виноградовой. - М., 2003. - 288 с.
32. Стоматология детей и подростков / пер. с англ. под ред. Р. Макдональда, Д. Эйвери. - М.,
2003. - 766 с.
33. Стоматология детского возраста: рук. для врачей / Т.Ф.Виноградова [и др]. - М.: Медицина, 1987. - С. 249-262.
34. Терапевтическая стоматология детского возраста / под ред. проф. Л.А.Хоменко. - Киев: Книга плюс, 2007. - 816 с.
35. Ткачук, О.Е. Стоматология детского возраста: практическое руководство / О.Е.Ткачук. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. - 304 с.
36. Торабинджад, М. Клиническое применение Минерал Триоксид Агрегата (МТА) / М. Торабинджад // Дент Арт. - 2001. - №2. - С.41-44.
37. Тронстад, Л. Клиническая эндодонтия / Л. Тронс-тад; пер. с англ.; под ред. Т.Ф. Виноградовой. - М., 2006. - 288 с.
38. Фэлэйс, Д. Экстренная помощь в стоматологии / Д. Фэлэйс; пер. с англ.; под ред. А.С. Артюшкевича, Е.К. Трофимовой. - М.: Мед. лит., 1999. - 456 с.
39. Хоменко, Л.А. Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и методы / Л.А. Хоменко, Н.В. Би-денко. - Киев: Книга плюс, 2002. - 216 с.
40. Цанова, С. Клинические результаты применения нитрата калия в поликарбоксилатном цементе для биологического лечения обратимого пульпита / С. Цанова // Стоматология. - 2005. - №6. - С.28-32.
41. Шопен, Ф. Гидроксид кальция в стоматологии / Ф. Шопен // Клинич. стоматология. - 1997. - №4. -С. 20-24.
42. Яцук А.И. Использование девитализирующих средств при лечении пульпита у детей / А.И. Яцук [и др.] // Стоматол. журн. - 2007. - №2. - С.161-163
43. Яцук А.И. Использование пасты Depulpin при лечении пульпитов зубов у детей / А.И.Яцук [и др.] // Стоматол. журн. - 2007. - №2. (Прилож.). - С.6-7.
44. Bir, R. Эндодонтология / Р. Бир, М. Бауманн, С. Ким; пер. с англ. под ред. Т.Ф.Виноградовой. - М.,
2004. - 368 с.
45. Barrington, C. Апексогенез при обнажении пульпы зубов с несформированными верхушками корней / C.Barrington, FBarnett // Новое в стоматологии. - 2004. - №1. - С. 30-31.
46. Cvek, M. Partial pulpotomy in crown-fractured incisors. Result 3 to 15 years after treatment / M.Cvek // Acta Stomatol. Croatia. - 1993. - Vol.27. - Р. 167-173.
47. Fong, C.D. Partial pulpotomy for immature permanent teeth its present and future / C.D. Fong, MYDavis // Рediatr. Dent. - 2002. - Vol. 24. - Р.29-32.
48. Heide, S. ^e effect of pulp capping and pulpotomy on hard tissue bridges of contaminated pulp / S. Heide // Int. Endod. J. - 1991. - Vol.24. - Р.126-134.
49. Pediatric Dentistry - a clinic approach. - Copenhagen, 2001. - 482 р.
50. Pinkham, J.B. Pediatric dentistry infancy through adolescence / J.B.Pinkham. - Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders Company, 1998. - 542 р.
51. Pitt FT.R. Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material / FTR. Pitt [et al] // JADA. - 1996. -Vol.127. - Р. 1491-1494.
52. Snuggs H.M. Pulpal healing and dentinal bridge formations in an acide environment / H.M. Snuggs [et al] // Quintessence Int. - 1993. - Vol.24.- Р. 501.
53. Snefencohen, M.A. Pathways of the pulp / M .A. Sne-fencohen, Burns R.C. - St.Louis, 1994.
54. Subory, K.G. Human pulp response after partial pulpotomy with two calcium hydroxide products / K.G. Subory, S. Suzuki // Oral. Surg. - 1995. - Vol.80. - Р. 330.
Поступила 28.09.2010
