CC BY
52
НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ПРЕМОЛЯРА ПО ПОВОДУ ВЕРТИКАЛЬНОГО ПЕРЕЛОМА КОРНЯ ЗУБА
Луцкая И. К.,
доктор медицинских наук,
профессор,
зав. кафедрой
терапевтической
стоматологии БелМАПО
Зиновенко О. Г., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО
Иванов М. С., врач-стоматолог-хирург, 8-я городская клиническая стоматологическая поликлиника, Минск
Назаров И. Е., зав. ортопедическим отделением
8-й городской клинической стоматологической поликлиники, Минск
Lutskaya I. K., Zinovenko O. G., Ivanov M. S., Nazarov I. E. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 8th city clinical dental clinic, Minsk
Immediate dental implantation after removal of premolar with a vertical fracture of the tooth root
Резюме. На конкретном клиническом случае рассматриваются все этапы комплексного стоматологического обследования и лечения пациента с эндопародонтитом на фоне вертикального перелома корня. Выявлена значимость командного подхода специалистов-стоматологов терапевтического, хирургического и ортопедического профилей в диагностике и лечении данной патологии. Ключевые слова: эндопародонтит, вертикальный перелом корня, рентгенологическое обследование, непосредственная дентальная имплантация, искусственная коронка.
Современная стоматология. — 2015. — №2. — С. 34—37.
Summary. On the specific clinical case considered all the stages of a comprehensive dental examination and treatment of a patient with endoperiodontitis on the background of veitical root fracture. It was identified the importance of a team approach of professional dentists, surgical and orthopedic profiles in the diagnosis and treatment of this pathology.
Keywords: endoperiodontitis, vertical root fracture, Х-ray examination, immediate dental implant, an artificial crown. Sovremennaya stomatologiya. — 2015. — N2. — P. 34—37.
С развитием стоматологии появляются новые научные и клинические данные, которые требуют уточнения терминов и понятий, в их числе сочетанное поражение эндодонта и паро-донта зуба. Эндопародонтальное поражение - это воспалительный процесс, распространяющийся на эндодонт и пародонт и сопровождающийся деструктивными изменениями в периодонте и пародонте [1, 3, 15]. По результатам исследований, проведенных на кафедре терапевтической стоматологии БелМАПО, установлено, что на фоне высокой частоты встречаемости болезней пародонта (94,5%) у пациентов в возрасте от 18 до 89 лет распространенность деструктивных форм апикального периодонтита регистрируется более чем
у половины обследованных [9]. Данные поражения представляют собой достаточно агрессивные очаги инфекции, инициирующие очаговообусловленные соматические заболевания [8, 14]. В повседневной практике при наличии эндопародонтита в 95% случаев врачи направляют пациентов на удаление зубов [4, 10, 12]. Проблема выбора метода лечения данной патологии является трудноразрешимой в клинической стоматологии, так как данная категория пациентов наиболее сложно поддается консервативной терапии [7, 13, 16].
Воспалительные заболевания пульпы, периодонта и пародонта занимают значительную часть стоматологических заболеваний [14]. Этиологические факторы, патогенез и клинические про-
явления воспалительных процессов в пульпе и периодонте определяются как структурными, так и функциональными особенностями. В пусковых механизмах воспаления пульпо-пародонтального комплекса особую роль играют экзогенные и эндогенные факторы, состояние реактивности организма, антибактериальная резистентность [3, 12, 16]. По данным многих исследователей (Симон и соавт., 1972; Лостц, 2001), эндопа-родонтальные поражения можно разделить на первичные эндодонтические поражения с вторичным вовлечением пародонта, первичные пародонтальные поражения с вторичным вовлечением пульпы и истинные комбинированные поражения.
Примером сочетанного поражения па-родонта и эндодонта является вертикальная фрактура корня, то есть продольный перелом корня зуба. Он начинается, как правило, от внутренней стенки корневого канала и продолжается на наружную поверхность корня [2]. При этом в процесс могут быть вовлечены как обе поверхности корня, так и одна. Наиболее часто вертикальным фрактурам корня подвержены вторые верхние премоляры и передние корни нижних моляров: от 81 до 84% всех зубов [2]. Причиной такой избирательности является небольшой мезиодистальный размер корня. Такие характеристики имеют премоляры, передние корни нижних и медиальные щечные корни верхних моляров. Как правило, вертикальная фрактура корня является следствием эндодонтического лечения, хотя описаны случаи ее возникновения в интактных зубах [2, 5, 11].
Диагностика вертикальных фрактур корня затруднительна, особенно на раннем этапе, и выявление этой патологии часто становится неожиданностью как для стоматолога, так и для пациента [2, 15]. Среди этиологических факторов выделяют следующие: травма зуба; истончение дентина во время эндодонтического лечения или во время подготовки корневого канала под штифт или вкладку; неадекватное (чрезмерное) усилие, прикладываемое к спредеру или плагеру во время уплотнения гуттаперчи; неадекватное (чрезмерное) усилие, прикладываемое к эндоканальной конструкции (штифту, вкладке) во время фиксации в корневом канале [2, 5].
Симптоматический эндопародонтит в результате вертикального перелома корня зуба является достаточно сложно диагностируемой патологией зубо-челюстной системы [3]. Клинические симптомы: периодическая болезненность в десне или в области зуба, острый пародонтальный абсцесс, эндодонтический абсцесс, глубокий пародонтальный карман, свищевой ход. Постановка диагноза затруднена из-за сложностей в рентгенологической диагностике.
При установлении диагноза следует учитывать наиболее характерные признаки: изолированный (узкий) пародон-тальный карман; коронально расположенный свищевой ход; характерная (в виде ореола) деструкция костной ткани на рентгенограмме [2, 5, 15]. Боль при фокусной нагрузке является одним из основных клинических признаков
вертикального перелома корня [3]. Его можно диагностировать даже спустя несколько лет после эндодонтического лечения в период протезирования (диапазон диагностики от 3 дней до 14 лет) [3, 4, 15].
Большинство вертикальных переломов корня являются полными, проходящими от одной поверхности корня до другой. Восстановление при этом невозможно вне зависимости от вида лечения (Велтон и др., 1984). В случаях однокорневых зубов при подтверждении диагноза показано удаление зуба. В верхних молярах проводят ампутацию корня, в нижних -гемисекцию при условии, что коронковая часть в процесс не вовлечена [2].
В данной работе рассмотрен конкретный клинический случай выявления данной патологии зубо-челюстной системы. Предложен хирургический метод лечения и замещения одиночного дефекта зубного ряда [6].
Клинический пример. Пациентка Б., 1968 г. р., обратилась на кафедру терапевтической стоматологии Бел-МАПО с жалобами на дискомфорт при накусывании, припухлость десны, подвижность зуба 2.4. Из анамнеза: зуб 2.4 ранее лечился по поводу хронического пульпита (более 5 лет назад). Между зубами 2.4 и 2.5 постоянно застревала пища, неоднократно менялись пломбы на контактных поверхностях данных зубов. Со слов пациентки, пародон-тальный карман между зубами 2.4 и 2.5 периодически воспалялся и кровоточил. На момент обращения у пациентки металлокерамическая коронка на зубе 2.5. Зуб 2.4 подвергался повторному эн-додонтическому лечению, восстановлен светоотверждаемым композиционным материалом.
При опросе выяснили общее самочувствие пациентки, состояние других органов и систем, наличие хронических соматических заболеваний, аллерго-анамнез, прием лекарственных средств, вредные факторы производственной среды, наследственные факторы, условия жизни, предпочтения и режим питания, гигиенические навыки в уходе за полостью рта, вредные привычки.
У пациентки обследовали внеротовую область головы и шеи, околоротовые и внутриротовые мягкие ткани, зубы и ткани пародонта. Обследование околоротовых и внутриротовых мягких тканей проводили в следующей последовательности: красная кайма губ, слизистая
оболочка и переходная складка губ, углы рта, слизистая оболочка и переходная складка щек, десна и альвеолярный край, язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо. Визуально оценивали цвет, консистенцию, влажность, рельеф слизистой оболочки, наличие элементов поражения. Обращали внимание на количество и вязкость слюны, на наличие запаха изо рта.
Обследование зубов и тканей па-родонта проводили в определенной последовательности с помощью стоматологического зеркала и зонда под искусственным освещением на стоматологической установке. Определяли количество зубов, их расположение в зубной дуге, цвет, форму, величину, целостность коронки и корня, состояние пломб. Проводили зондирование угловым стоматологическим зондом для определения целостности твердых тканей зуба, краевого прилегания пломб, плотность прилегания в пришеечной области искусственных коронок. Далее перкутировали ручкой зонда или пинцета в вертикальном и горизонтальном направлениях для определения состояния тканей апикального и периапикального периодонта. Обследование тканей па-родонта начинали с оценки состояния архитектоники слизистой оболочки полости рта (глубина преддверия рта, уздечки губ, выраженность щечных тяжей, размер и место прикрепления уздечки языка). Состояние тканей па-родонта оценивают по состоянию десны (цвет, размер, контур, форма, текстура поверхности, позиция, консистенция, кровоточивость) и зубодесневого прикрепления. Для обследования тканей пародонта использовали специальный градуированный периодонтальный зонд с закругленным кончиком.
Согласно «Клиническим протоколам диагностики и лечения стоматологических больных» (взрослое население), утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 1245 от 26.12.2011, данные, полученные в ходе обследования, заносили в стоматологическую амбулаторную карту (форма № 043/у-10). Регистрировали зубную формулу с определением интенсивности поражения зубов кариесом при помощи индекса КПУ (Klein, Palmer, 1937). Далее оценивали уровень гигиены полости рта с использованием упрощенного индекса Грина - Вермиллиона (Green, Vermillion, 1964). Определяли состояние тканей
пародонта с применением комплексного периодонтального индекса КПИ (Леус, 1988), комплексного периодонтального измененного индекса (Community Periodontal Index modified - CPI (ВОЗ, 2013)). Тип взаимоотношений зубных рядов записывали в графе «Прикус». У данной пациентки индекс КПИ=22, OHI-S=2,0 (неудовлетворительная гигиена), КПИ=3,5 (средняя степень заболеваний пародон-та). Прикус - ортогнатический.
При обследовании области поражения выявлено, что зуб 2.4 восстановлен светоотверждаемой композиционной пломбой. Определяется пигментация границы пломба-зуб. Вертикальная и горизонтальная перкуссия зуба незначительно болезненны. Накусывание на специальную пластмассовую палочку дает приступ резкой локальной боли. При пальпации определяется подвижность зуба II степени. Маргинальная десна в области зуба 2.4 отечна, гипе-ремирована, кровоточит при просушивании воздухом. На небно-дистальной поверхности при зондировании определяется глубокий и узкий, шириной «2 мм, пародонтальный карман. На дистальной поверхности между зубами 2.4 и 2.5 - пародонтальный карман глубиной более 6 мм. Зондирование кармана незначительно болезненно, при его проведении получен экссудат.
Рентгенологическое исследование проводили при первичном обращении (рис. 1). На прицельном рентгенологическом снимке в области зуба 2.4 определяется деструкция костной ткани в виде ореола, распространяющаяся вдоль поверхности корней. На дистальной поверхности - резорбция межзубной перегородки на 2/3 длины корней зуба. В корневых каналах в области апикальной трети определяется пломбировочный материал, у верхушек корней - слабоконтрастный пломбировочный материал, с наличием пустот. На медиальной поверхности небного корня видна вертикальная линия перелома с расхождением отломков и вовлечением коронковой части зуба.
У пациентки выявлен симптоматический эндопародонтит в результате вертикального перелома корня зуба, генерализованный пародонтит средней степени тяжести, частичная вторичная адентия. Пациентка направлена на ор-топантомографию (рис. 2).
Данные ортопантомограммы подтвердили выставленные ранее диагнозы.
Рис. 1. Прицельный рентгенологический снимок в области зуба 2.4 (первичное обращение)
Рис. 2. Ортопантомограмма пациентки Б.
Рис. 3. Прицельный рентгеновский снимок в области удаленного зуба 2.4 спустя 5 месяцев после операции
Проведен совместный осмотр (врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог-хирург и врач-стоматолог-ортопед), составлен план лечения пациентки Б. Мотивация и обучение гигиене полости рта, профессиональная гигиена, коррекция индивидуальных средств гигиены предшествовали хирургическому этапу комплексного лечения. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является добровольное информированное согласие пациента. Пациентка подписала мотивированное согласие.
Было принято решение о проведении операции непосредственной двухэтап-ной дентальной имплантации. Перед оперативным вмешательством начата противовоспалительная и антибактериальная терапия. Пациентка была обучена чистке полости рта и зоны операции. В дополнение к этим процедурам пред-
лагается использовать ополаскиватель для предупреждения образования зубного налета. Эти процедуры следует выполнять до тех пор, пока швы не будут сняты, что позволит в раннем послеоперационном периоде предупредить развитие осложнений.
Протокол операции. Под двусторонней инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4% 1,7 мл сделаны вертикальные разрезы в области зубов 2.3 и 2.5, отслоен трапециевидный слизисто-над-костничный лоскут, визуально определен корень зуба 2.4. Удален зуб 2.4, проведен кюретаж, обработка раствором 0,05% хлоргексидина биглюконата. При помощи набора фрез сформировано воспринимающее ложе для имплан-тата. Установлен имплантат Alpha-Bio SPI 4,2x13,0 мм. Для предупреждения врастания мягких тканей в канал имплан-тата последний закрывали заглушкой. Костный дефект выполнен графтом из натуральной кости Alpha Bio's и закрыт регенеративной мембраной Core Resolut Adapt (RA 2025). Лоскут уложен на место и зафиксирован узловатыми швами нитью Дар-Вин 4,0. Во избежание отека на область хирургического воздействия рекомендовали накладывать холод. Продолжили антибактериальную, противовоспалительную терапию.
Перед вторым этапом дентальной интраоссальной имплантации (через 5 месяцев) была проведена профессиональная гигиена полости рта. На стоматологическом приеме пациентка обучалась применению специальных послеоперационных зубных щеток, одно-пучковых щеток, флоссов с петлей. Использование ирригатора было особенно важно на данном и последующих этапах.
На контрольной рентгенограмме была определена остеоинтеграция имплантата (рис. 3).
Под двусторонней инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4% 1,7 мл рассечена слизистая оболочка над имплантатом, удален винт-заглушка, установлен формирователь десны. Пациентка была направлена к врачу-стоматологу-ортопеду.
После оценки окклюзионных взаимоотношений верхней и нижней челюстей подобраны слепочные ложки. Далее удаляли формирователь десны, проводили антисептическую обработку слизистой оболочки и имплантата. Устанавливали слепочный трансфер для закрытой ложки, снимали А-силиконовым мате-
Рис. 4. Состояние имплантата в области удаленного зуба 2.4 через 2 года: А поверхность; Б - жевательная и небная поверхность
щечная
риалом слепки. Формирователь десны после антисептической обработки устанавливали в имплантат в полости рта. К слепочному трансферу прикрепляли аналог, трансфер устанавливали в слепок. Зубной техник отлил разборную модель на верхнюю челюсть и зубы антагонисты, подобрал и отфрезеровал абатмент, затем изготовил металлокерамическую коронку. На следующем посещении у пациентки был удален формирователь десны, проведена антисептическая обработка слизистой оболочки и имплан-тата, установлен абатмент в полости рта при помощи динамометрического ключа с усилием 20 Н-см, подогнана и зафиксирована на стеклоиономерный цемент металлокерамическая коронка. Пациентка была повторно обучена особенностям индивидуальной гигиены при наличии в полости рта имплантата, искусственных коронок.
Каждые 3 месяца пациентка приходила на прием с целью профилактического осмотра. Проводили коррекцию гигиенического состояния полости рта, мероприятия профессиональной гиги-
ены, терапевтической санации по необходимости. Спустя 2 года пациентка отмечает хорошее состояние имплантата, отсутствие подвижности, комфорт при жевании (рис. 4).
Заключение
Командная работа специалистов-стоматологов терапевтического, хирургического и ортопедического профилей позволила получить хороший результат комплексного лечения, значительно уменьшить количество посещений, сроки и продолжительность лечения, снизить амортизационные расходы. Пациентка отметила отсутствие адаптационного периода и осталась весьма довольна полученным результатом.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Балахонцева, Е. В. Анализ клинико-физиологиче-ских подходов к лечению пациентов с заболеваниями пародонта/Е.В.Балахонцева, Н. Н.Бондаренко // Вестник Нижегородского университета имени Н. И. Лобачевского. - 2011. - № 2. - С. 229-232.
2. Болячин, А. Вертикальная фрактура корня. Причины, ранняя диагностика и прогноз // Dent Art. - 2009. - № 1. - С. 20-26.
3. Дедова, Л. Н. Эндопериодонтит - новое в классификации болезней периодонта / Л. Н. Дедова,
Ю. Л. Денисова, Л. А. Денисов // Стоматолог. -2012. - № 3. - С. 16-21.
4. Еловикова, Т. М. Прогностические аспекты пародонтита: эндопародонтальные поражения / Т. М. Еловикова, И. А. Баранова // Проблемы стоматологии (Actual problems of stomatology). -2012. - № 5. - С. 4-7.
5. Луцкая, И. К. Диагностический справочник стоматолога / И. К. Луцкая. - М., 2010. - С. 206-210.
6. Луцкая, И. К. Имплантация одиночного зуба во фронтальном отделе верхней челюсти / И. К. Луцкая, Т. Л. Шевела // Дентальная имплантология и хирургия. - 2014. - № 3. - С. 63-65.
7. Луцкая, И. К. Хирургические вмешательства в комплексном лечении пародонтита // Дентал Юг. - 2013. - № 6. - С. 22-25.
8. Максимовский, Ю. М., Митронин А. В, Робу-стова Т. Г. Периодонтит / Одонтогенные воспалительные заболевания / Под ред. проф. Т. Г. Робу-стовой. - М., 2006. - С. 191-275.
9. Марченко, Е. И. Остеоинтегрирующие материалы в терапевтической стоматологии / Е. И. Марченко, И. Г. Чухрай, Н. А. Байтус // Вестник Витебского государственного медицинского университета. -
2012. - Т. 11, № 1. - С. 146-151.
10. Митронин, А. В. Опыт эндодонтического лечения хронического периодонтита при наличии перфорации в области фуркации корней / А. В. Митронин, К. Ю. Воронина // Эндодонтия Today. - 2010. - № 4. - С. 3-5.
11. Новак, Н. В. Трещины зубов: виды, причины, диагностика // Стоматологический журнал. -
2013. - № 3. - С. 144-148.
12. Перспективы новых подходов к комплексному лечению воспалительных заболеваний пульпы и периодонта / В. Г. Татинцян, Е. Н. Саркисян, Л. С. Сирунян, Н. Г. Гулиева // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - 2011. - Т. 8, вып. 4. - С. 3-4.
13. Подгаецкая, О. Е. Этиология и патогенез хронического генерализованного пародонтита / О. Е. Подгаецкая, С. А. Шнайдер // Буковинсь-кий медичний вюник. - 2007. - Т. 11, № 1. -С. 127-130.
14. Тураев, Н. Г. Эндодонтические аспекты лечения эндопародонтального синдрома (обзор литературы) / Н. Г. Тураев, А. А. Исмоилов, Г. Г. Ашуров // Научно-практический журнал ТИППМК. - 2012. -№ 2. - С. 56-62.
15. Эндопериодонтальные поражения (клиника, диагностика, лечение): Учебно-методическое пособие / Л. Н. Дедова, Л. В. Шебеко. - Минск, 2013. - 28 с.
16. Этиопатогенез воспалительных заболеваний пародонта / И. К. Луцкая, Е. А. Демьяненко, И. В. Кравчук, И. Г. Чухрай // Фундаментальные и прикладные аспекты воспаления: Материалы международной научной конференции. - Минск, 2011. - С. 57-60.
Поступила 13.05.2015
Не забудьте продлить подписку на I полугодие 2016 г.
Подписные индексы в каталоге РУП "Белпочта": 75038 и 750382.
В странах СНГ и Балтии: 75038.
Электронная подписка: www.mednovosti.by
Международный научно-прагпичвекнй инфс-рмйщномно-анапитичвстЕий журнзл
/1
Jr JV j информ^ци^нно-аналитичвс^ии жур|
^стоматология
