CC BY
49
ЦЦ СТОМАТОЛОГИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Фоторегистрация
как контроль качества работы
в эстетической стоматологии
Луцкая И.К.,
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Лопатин О.А.,
ассистент кафедры терапевтической стоматологии
Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Lutskaya I.K., Lopatin O.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Photoregistration as a quality control of the work in aesthetic dentistry
Резюме. Статья посвящена улучшению контроля качества работы в эстетической стоматологии. На основании представленных клинических случаев и результатов научных исследований сделаны выводы, свидетельствующие об улучшении контроля качества реставраций, профессиональной гигиены и имплантации при использовании цифровой дентальной макрофотографии. Фоторегистрация обеспечивает контроль качества в стоматологии и помогает в достижении модели конечных результатов. Ключевые слова: фоторегистрация, макрофотография, детализация, эстетическая реставрация, адгезивный протез, имплантат.
Медицинские новости. — 2015. — №8. — С. 39-42. Summary. The article is devoted to the improvement of quality control in aesthetic dentistry. Conclusions, made on the basis of the clinical cases and research, show improving the quality control of restoration, professional hygiene and implantation, using digital dental macro photography.
Keywords: photo registration, closeup, detailing, aesthetic restoration, adhesive prosthesis, implant. Meditsinskie novosti. - 2015. - N8. - P. 39-42.
одель конечных результатов в здравоохранении служит цели макси-I мального восстановления здоровья пациента в целом и поврежденных органов (систем) в частности.
Особенностью эстетической стоматологии является особенно точная, детальная визуальная оценка, причем не только итога, но и каждого этапа работы, начиная с диагностического поиска и завершая оценкой отдаленных результатов лечения.
Обследование полости рта включает тщательный осмотр зубных рядов, паро-донта и слизистой оболочки с применением как простых оптических систем (моно- и бинокулярных луп), так и сложных устройств (внутриротовая камера, микроскоп), которые позволяют повысить точность оценки контролируемых параметров [1].
Современные стоматологические материалы, обладающие высокими эстетическими качествами, способны удовлетворить самые взыскательные запросы специалистов. С другой стороны, требования, предъявляемые к качеству эстетического реставрирования зубов, повышают ответственность врача-стоматолога за выполняемую работу. Эффективное лечение кариеса зубов на самых ранних стадиях
развития патологического процесса при очаговой деминерализации эмали зуба и современные методы профилактики кариеса нуждаются в точной детализации с целью диагностики и дифференциальной диагностики очагов поражения эмали. Правильный эндодонтический доступ и визуализация всех устьев корневых каналов исключительно важны для успешного эндодонтического лечения и могут быть осуществлены с помощью оптических устройств. Терапия болезней пародонта также требует качественного и высоко-детализированного обзора операционного поля. Использование увеличительных оптических систем улучшает визуализацию, детализация операционного поля позволяет выявить невидимые невооруженным глазом поражения и дефекты, что повышает качество диагностики и лечения [1].
Кариес, некариозные поражения, трещины эмали, дентина и другие дефекты зубов и реставраций могут быть более тщательно диагностированы и точно оценены с помощью увеличительных оптических устройств. Имеются данные об улучшении качества диагностики и лечения в случаях, когда были использованы лупы для оценки реставраций и поражений жевательных зубов.
При использовании увеличения улучшается качество полировки и краевого прилегания реставраций. Увеличительные системы помогают в обнаружении изменений цвета реставраций, которые часто трудно отличить от естественных поверхностей зубов.
Лупа помогает врачу-стоматологу обнаружить кариес корня, поддесневые зубные отложения и отложения в межзубных промежутках. Как правило, это трудно сделать, имея даже адекватное освещение, так как налет сливается с окружающей поверхностью эмали и цемента. Увеличение значительно облегчает обнаружение зубных отложений.
Использование оптических систем важно для врачей-стоматологов и операторов с пресбиопией. Увеличение позволяет читать маркировку на градуированном пародонтальном зонде, не оказывая негативного влияния на осанку медицинского работника, и обеспечивает более качественное документирование глубины зубодесневых карманов и оценку результатов пародонтологического лечения.
Увеличение изображения рентгеновских снимков позволяет обнаружить изменения плотности и поражения кости и
Рисунок 1
Изменения рельефа поверхности зуба
Рисунок 2
I Состояние поверхности корня при рецессии десны
Рисунок 3
Подготовка полости зуба для фиксации армирующей ленты
Рисунок 4
Послойное моделирование реставрации
твердых тканей зубов, которые невозможно определить невооруженным глазом.
При осмотре пациента стоматолог изучает цвет, текстуру, анатомические особенности слизистой оболочки и мягких тканей полостей рта. Любые изменения в этих структурах эффективно определяются с помощью увеличительных оптических устройств. Если необходимо
документировать клиническую картину и сохранить изображение зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта, то целесообразнее использовать цифровой фотоаппарат с макровспышкой и макрообъективом, с фокусным расстоянием порядка 100 мм [4, 5].
Цель настоящего исследования -оценка качества эстетических работ в стоматологии путем фоторегистрации.
Объектом исследования служили 350 зубов у 121 пациента, 9 одноэтапных базальных имплантатов, несъемный метал-локерамический протез, установленный на имплантатах, 145 фотографий процесса установки имплантатов.
Для фоторегистрации использовался фотоаппарат Pentax К5 - зеркальная цифровая фотокамера с автоэкспозицией и автофокусом, имеющий матрицу КМОП, размер 23,7x15,7 мм, эффективная емкость 16,28 млн пикселей. Разрешение фото до 4928x3264 пикселей. Фотоаппарат оснащен функцией оптической стабилизации. Чувствительность ISO 80-51 200.
Кольцевая вспышка PentaxAF 080С имеет автоматический режим синхронизации TTL. Ведущее число - 8 м при ISO 100.
SMCPentaxDFAMacro 100 F2,8 WR -светосильный автофокусный макрообъектив. При использовании с цифровой зеркальной камерой Pentax К5 этот объектив обеспечивает фокусное расстояние, эквивалентное 153 мм в формате 35 мм, что позволяет фотографу легко получить макрофотографии с крупным масштабом 1:1, не слишком приближаясь к объекту. Минимальная дистанция фокусировки составляет 0,303 м.
При фотографировании объектов исследования в режиме макросъемки с кольцевой вспышкой использовался режим ручных установок «М» с параметрами диафрагмы 22, выдержка составляла 1/125 секунды, ISO 100. Использовалась точечная автоматическая фокусировка на объекте. Фотосъемка осуществлялось с рук, без применения штатива.
Фотографирование выполняется с первого этапа работы с пациентом - диагностического поиска [2]. После завершения опроса врач-стоматолог производит осмотр. Применение фоторегистрации обеспечивает несколько положительных моментов. Во-первых, значительное увеличение размеров объекта позволяет рассмотреть мелкие детали. Во-вторых, сам пациент, ассистент, при необходимости - консультант, способны оценить исходную клиническую ситуацию. Кроме того, сохраняется возможность визуального сравнения исходной картины с
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 8 • 2015
40
результатами лечения и состоянием в отдаленные сроки [3]. Так, при фотосъемке зубов выявляются невидимые глазом трещины, незначительных размеров и интенсивности окраски пятна, изменения рельефа поверхности (рис. 1).
Регистрируется наличие зубного налета в области шейки зуба, состояние поверхности корня при рецессии десны (рис. 2).
Наличие фотографии исходного состояния зубных рядов и пародонта облегчает процесс планирования хирургического вмешательства, например выбора имплан-татов и метода их установки.
В терапевтической стоматологии фотографии отдельных этапов работы осуществляют важнейшую функцию - своевременное выявление возможных ошибок и осложнений. Поэтому они выполняются на всех этапах работы. Так, фоторегистрация обеспечивает планирование оптимальных размеров и форм реставрации. Причем манипуляции производятся после механической обработки зуба, что повышает качество определяемых параметров. Фотография позволяет оценить правильность наложения коффердама.
Формирование эстетических реставраций требует конкретного дизайна препарирования зуба, в ряде случаев мелкие и сложные детали требуют увеличения для визуальной оценки. Именно такие возможности обеспечивает фотографирование отпрепарированных участков зуба. Так, изготовление адгезивного мостовидного протеза предусматривает подготовку полостей для фиксации армирующей ленты. Площадь их измеряется, а углы и выступающие края должны быть сглажены. Соблюдение данных требований отражено на фотографии (рис. 3).
Следующий снимок отражает послойное моделирование реставрации сначала опаковыми, а затем эмалевыми оттенками (рис. 4).
Увеличение изображения после фотосъемки позволяет оценить качество поверхности, в том числе - границы «пломба - зуб».
Цифровая фотография позволяет выявить большее количество дефектов по сравнению с осмотром невооруженным глазом [1]. Результаты сравнительного анализа дефектов 190 реставраций, изготовленных ранее без применения оптических устройств и 146 реставраций, изготовленных ранее с применением оптических устройств, представлены в таблице. При сравнительном анализе использовалась цифровая дентальная макрофотография.
ВЯбЩЦВЯ Сравнительный анализ дефектов изготовленных ранее реставраций, проведенный с помощью цифровой дентальной макрофотографии
Признак Реставрации, изготовленные ранее без применения оптических устройств, п=190, % Реставрации, изготовленные ранее с применением оптических устройств, n=146, %
Отсутствие дефекта 3,2 58,2
Кариес 8,4 0
Дефект пломбы 31,6 6,2
Отсутствие краевого прилегания 29,5 0
Избыток материала на границе «пломба - зуб» 2,1 0
Шероховатая поверхность пломбы 35,6 25,2
Диагностика с помощью макрофотографии выявила следующее: качество реставраций, изготовленных ранее с использованием оптических устройств, значительно более высокое по сравнению с реставрациями, изготовленными без применения оптики. Кроме того, у реставраций, изготовленных без применения увеличительных устройств, большая степень тяжести дефектов.
В практике хирурга-стоматолога фоторегистрация приобретает особое значение, позволяя не только в увеличенном виде оценивать детали операционного поля, но также обосновано документировать показания к выбору хирургического вмешательства и этапы его выполнения.
Рисунок 5
I Маркировка позиции имплантата
Рисунок 6
Введение винтового имплантата
Клинический пример (рис. 5-8) Пациентка А., 74 года, обратилась в хирургический кабинет 8-й ГКСП Минска с жалобами на эстетический дефект зубного ряда нижней челюсти, подвижность и периодические боли в сохранившихся зубах. Подвижность 47, 46, 45, 43, 42, 41, 31,32, 33, 34, 35 зубов III степени.
Предполагается удаление указанных зубов с последующей установкой девяти импланта-тов и немедленным протезированием.
После удаления подвижных зубов осуществлялся гемостаз, предварительно тонким спиральным сверлом намечали позицию верхушки имплантата (рис. 5). Винтовые имплантаты вживлялись в лунку посредством имплантовода вручную (рис. 6). После проведения тщательного гемостаза края раны сводили и зашивали узловыми швами (рис. 7).
Сразу после оперативного вмешательства начинается ортопедический этап работы. Сняты оттиски полиэфирным материалом для изготовления несъемной цельнолитой конструкции (рис. 8).
В течение 3 дней работа была изготовлена и зафиксирована на постоянный цемент.
Показание к непосредственной (сразу после удаления зуба) операции одноэтап-ной установки имплантатов - нежелание пациента носить съемные протезы из эстетических соображений («ассоциация со старением в условиях высокой социальной активности»). При этом наличие зубов гарантирует присутствие достаточного объема альвеолярной кости, а непосредственная имплантация предотвращает резорбцию альвеолярного края в послеоперационном периоде.
Кроме того, на нижней челюсти открытую придесневую часть имплантата не видно даже при смехе и разговоре, при этом имеется возможность гигиенического очищения области вокруг протеза.
Описание операции
Удалению зубов предшествует иссечение эпителиального края десны от уровня верхушки межзубных сосочков до дна десневых карманов. Таким образом, устраняются инфицированные участки слизистой оболочки и формируются лоскуты для оптимального заживления раны.
Тонким спиральным сверлом (диаметром 1-2 мм) намечают позицию верхушки имплантата. Цель первичного препарирования - определение глубины костного ложа.
Использование одноэтапных базаль-ных имплантатов (диаметр 3 мм, длина 10, 12 и 15 мм) предполагает формирование костного ложа после первичного препарирования.
Имплантат в стерильных условиях извлекают из упаковки и соединяют с адаптером, вводят в подготовленный костный канал.
Раневая поверхность закрывается при помощи сведения краев и ушивания узловатыми и П-образными швами.
Ортопедическое планирование включает определение места расположения имплантатов, оптимальной высоты искусственных коронок и возможность гигиенического ухода за протезом.
Немедленная нагрузка в описанном клиническом примере требовала равномерного распределения жевательных сил между всеми установленными имплан-татами. Поэтому металлический каркас моделировался таким образом, чтобы эластичная деформация конструкции при действии жевательных движений предотвращалась путем стабильного и
равномерного распределения нагрузки между ее элементами.
В лаборатории была изготовлена керамическая облицовка протеза. Протез фиксировали в полости рта на постоянный цемент Fujiplus, поскольку временная цементировка на цемент типа TempBond не рекомендуется.
Заключение
Современные цифровые фотоаппараты при макросъемке дают высокодетали-зированное изображение, увеличивающее объект в несколько десятков раз без потери качества. Это позволяет выявить дефекты и нарушения, невидимые невооруженным глазом. Статичное изобра-
жение значительно облегчает процедуру обследования и диагностики. Цифровая дентальная макрофотография улучшает контроль качества работы в эстетической стоматологии и может быть использована на всех этапах диагностики, лечения и оценки результатов при изготовлении реставраций, осмотре слизистой оболочки, при пародонтологическом вмешательстве и имплантации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Луцкая, И.К. Обоснование выбора оптических устройств в терапевтической стоматологии / И.К.Луцкая, О.А.Лопатин // Мед. новости. - 2012. -№8. - 0.62-65.
2. Питижан, Б. Введение в технику фотографирования в полости рта / Б.Питижан // ДентАрт. - 1999. -№2. - С.59-67.
3. AhmandI. Digital dental photography. Part 10: printing, publishing and presentation / I.Ahmand // Br. Dent. J. - 2009. - Vol.207, N6. - P.261-265.
4. Color accuracy of commercial digital cameras for use in dentistry / A.G.Wee [et al.] // Dent. Mater. - 2006. -Vol.22, N6. - P.553-559.
5. Bengel, W. Digital photography in the dental practice - an overview (II) / W.Bengel // Int. Comput. Dent. -2000. - Vol.3, N2. - P.121-132.
Поступила 13.05.2015 г. Электронная версия статьи доступна на сайте www.mednovosti.by в журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье»№5 2015 г.
