CC BY
42УДК 616.314.17-008.1-08
ПРОБЛЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ (КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ)
© 2018 А.В. Шумский, Т.В. Меленберг, Д.В. Ермолович
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
В статье подчеркивается, что первоочередной задачей для достижения хороших результатов лечения пародонтита является изменение ментального и практического подходов пациента в отношении гигиены полости рта. Поскольку отказ от какого-либо из средств оральной гигиены или проведения гигиенических процедур вовсе неминуемо приведет к ухудшению в начале гигиенического, а затем и клинического состояния полости рта, что в свою очередь сведет усилия врача к нулю.
Ключевые слова: пародонтит, протезирование, имплантаты, протезы съемные и несъемные.
Значительная и неравномерная атрофия костной ткани альвеолярных отростков челюстей пациентов с пародонтитом представляет определенные трудности при ортопедическом лечении. Утрата зубов приводит к функциональной перегрузке оставшихся зубов в челюсти. Дополнительная функция, появляющаяся во время жевания, увеличивает нагрузку на ткани пародонта, разрушая их и провоцируя частые обострения патологического процесса. Вследствие этого увеличивается подвижность зубов, зубы смещаются, провоцируя усиление воспалительных явлений [2, 5].
Одну из ключевых ролей в комплексном лечении больных пародонтитом занимают ортопедические вмешательства, заключающиеся в своевременном замещении дефектов зубных рядов при помощи протезов, а также шинировании подвижных зубов [6, 7]. Причем изготавливают и несъемные, и съемные протезы. При включенных дефектах зубного ряда чаще всего изготовляют несъемные шины-протезы по типу мостовидных протезов [3-7]. Значительное количество конструкций несъемных вне- и внутрикорневых шин предложено для постоянной фиксации зубов у больных пародонтитом [9]. Однако далеко не все они отвечают высоким эстетическим требованиям современных пациентов.
При протезировании необходимо учитывать психологическое состояние пациентов с пародонтитом. К сожалению, большинство пациентов, невзирая на видимое ухудшение клинического состояния, негативно относятся к съемным ортопедическим конструкциям и категорически отказываются их носить. Многих пациентов съемные протезы не удовлетворяют не только в функциональном, но и в моральном отношении [1, 3, 8]. Такая же отрицательная реакция проявляется и на блестящие металлические коронки, особенно видимые при улыбке.
Другая немаловажная, а скорее ведущая проблема - гигиена полости рта пациентов с па-родонтитом, особенно при наличии ортопедических конструкций [10]. К сожалению, как показывает практика, качество ухода за ортопедическими конструкциями не зависит даже от стоимости самой конструкции.
Представляем выписки из медицинских карт пациентов, которым проводилось комплексное лечение заболеваний пародонта.
Клинический пример 1
Выписка из медицинской карты пациентки Н., 1963 года рождения
Пациентка Н., 1963 года рождения с жалобами на затрудненный прием пищи, нарушение дикции, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта.
Объективно: кожные покровы чистые без высыпаний и видимых поражений. Высота нижнего отдела лица снижена, носогубные и подбородочные складки сильно выражены. Мелкое преддверие полости рта в области нижней челюсти. Слизистая оболочка десны гипе-ремирована и отечна, легко кровоточит при зондировании. Имеется над- и поддесневой зубной камень. Подвижность зубов II степени, 23, 24 - III степени. Корни зубов обнажены на 1/3-1/2.
0 0 0 0 П П П 0 0
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
П П П 0 0 0 0
Диагноз: пародонтит генерализованный. Средне-тяжелой степени хроническое течение. Мелкое преддверие полости рта в области нижней челюсти. Частичное отсутствие зубов 2 класс на верхней и нижней челюстях по Кеннеди. Потеря жевательной эффективности по Агапову 60 %. Вторичная деформация окклюзии. Подвижность зубов II-III степени по Мил-лер-Флезар. Обнажение фуркации II класс по Тарнау-Флетчер. Рецессия десны IV типа по классификации Миллера. Индекс гигиены Силнес-Лоэ - 3, кровоточивости по Мюллеману -3. Фон: хронический гастрит и энтероколит, желчекаменная болезнь, ИБС.
От проведения ортопантомографии, фотографирования и хирургического лечения пациентка отказалась. Проводилось консервативное лечение.
План лечения: разъяснительная беседа, обучение правилам гигиены полости рта и уходу за съемными ортопедическими протезами; консервативное пародонтологическое лечение; удаление 23, 24 зубов; избирательное пришлифовывание патологически подвижных зубов; восстановление целостности зубных рядов частичными съемными пластиночными протезами с кламмерной фиксацией.
План лечения согласован с больной, получено информированное согласие.
Проведенная до начала лечения ПЦР-диагностика показала наличие в содержимом паро-донтальных карманов ДНК трех активно светящихся представителей пародонтопатогенной микрофлоры: Pi - Prevotella intermedia, Bf - Bacteroides forsythus, Aac - Actinobacillus actino-mycetemcomitans и одного - Pg - Porphyromonas gingivalis со средней степенью свечения. Исходное состояние гигиены полости рта неудовлетворительное.
Проведено консервативное пародонтологическое лечение: снятие зубных отложений, с помощью ультразвукового аппарата Пьезон-Мастер 400 и насыщение собственных твердых тканей зубов антисептиком по методике автора.
Местная и общая противовоспалительная терапия проводились с учетом чувствительности микрофлоры.
С целью выравнивания окклюзии проведено избирательное пришлифовывание зубов. Изготовлены частичные съемные пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти.
Перед сдачей частичные съемные пластиночные протезы на нижнюю и верхнюю челюсти озвучены в ультразвуковой ванночке Ultrasonic Cleaner SW 1500 в растворе антисептика (Гексорал) по методике автора.
Контрольный осмотр через 2 недели. Пациентка отмечает незначительный дискомфорт от съемных протезов. Состояние ортопедических конструкций хорошее. Состояние гигиены полости рта хорошее, Силнес-Лоэ - 1,5, Мюллеман - 1,2.
ПЦР установила наличие слабого свечения двух представителей пародонтогенной микрофлоры: Bf - Bacteroides forsythus и Aac - Actinobacillus actinomycetemcomitans.
На контрольный осмотр через месяц пациентка не явилась.
Контрольный осмотр через 3 месяца. Пациентка жалоб не предъявляет, к съемным протезам адаптировалась, состояние ортопедических конструкций хорошее. Состояние гигиены полости рта удовлетворительное, Силнес-Лоэ - 1,8, Мюллеман - 2.
ПЦР установила наличие слабого свечения двух представителей пародонтопатогенной микрофлоры: Aac - Actinobacillus actinomycetemcomitans, Pg - Porphyromonas gingivalis и одного - Bf - Bacteroides forsythus - активного. Это незамедлительно отразилось на состоянии пародонта, ИК по Мюллеману - 2, глубина пародонтальных карманов увеличилась с 5,3 до 6,0. Это свидетельствует об активизации воспалительного процесса.
Проведена профессиональная гигиена полости рта, протезы озвучены при помощи низкочастотного ультразвука в растворе антисептика. Проведена разъяснительная беседа с пациенткой.
Контрольный осмотр через 6 месяцев. Пациентка жалоб не предъявляет, состояние ортопедических конструкций хорошее. Гигиена полости рта не удовлетворительная, Силнес-Лоэ -2,8, Мюллеман - 3.
ПЦР установила наличие активного свечения трех представителей пародонтопатогенной микрофлоры: Aac - Actinobacillus actinomycetemcomitans, Pg - Porphyromonas gingivalis, Bf-Bacteroides forsythus. Проведена профессиональная гигиена полости рта, разъяснительная беседа с пациенткой.
При несоблюдении пациенткой рекомендаций врача прогноз заболевания сомнительный.
Клинический пример 2
Выписка из медицинской карты пациента пациент Н., 1952 года рождения
В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент Н., 1952 года рождения с жалобами на нарушение эстетики, затрудненное речеобразование и прием пищи. Значительную подвижность зубов на нижней челюсти. Чувство жжений в деснах, особенно нижней челюсти и кровоточивость. Неприятный запах изо рта.
Со слов пациента заболевание впервые проявилось около 15 лет назад, появилась кровоточивость десен не только при чистке зубов, но и при приеме пищи. Обратился за стоматологической помощью, но лечение принесло кратковременное облегчение, более за профессиональной помощью не обращался и сократил кратность приемов чистки зубов. Кровоточивость уменьшилась, но около 10 лет назад начал «терять» зубы, некоторые выпадали сами, другие удалял врач ввиду чрезмерной подвижности. Серьезно задумался о существующей проблеме, когда стало затруднительно читать лекции, и, вынужден был уйти с работы. Ранее за протезированием не обращался.
Объективно: кожные покровы чистые без видимых повреждений и высыпаний. Лицо ас-симетрично из-за западения верхней губы справа. Высота нижнего отдела лица снижена, но-
согубные и подбородочная складки сильно выражены. Смыкание губ неправильное. Преддверие полости рта мелкое, особенно во фронтальном отделе нижней челюсти. Слизистая оболочка десны гиперемирована и отечна, легко кровоточит при зондировании. Имеется поддесневой зубной камень в области всех зубов и наддесневой зубной камень в области нижних зубов. Коронки имеющихся зубов имеют многочисленные кариозные поражения. Корни зубов на верхней челюсти оголены на 1/3-1/2, нижней челюсти на 2/3 своей длины. Подвижность зубов верхней челюсти I степень, нижней челюсти - IV степень. Имеется гнойное отделяемое из пародонтальных карманов зубов нижней челюсти.
На ортопантомограмме определяется порозность и вертикальная неравномерная деструкция костной ткани альвеолярных отростков, костные пародонтальные карманы у зубов нижней челюсти.
Диагноз: хронический генерализованный пародонтит средне-тяжелой степени в стадии обострения. Высокое прикрепление щечных тяжей на нижней челюсти. Частичное отсутствие зубов I класс по Кеннеди. Подвижность зубов I- IV степени по Миллер-Флезар. Рецессия десны IV типа по классификации Миллера. Неудовлетворительное состояние гигиены полости рта. Индекс гигиены Силнес-Лоэ - 3, кровоточивости по Мюллеману - 3. Фон: хронический гастрит и энтероколит, панкреатит.
От изготовления временных ортопедических конструкций пациент категорически отказался.
План лечения:
1) обучить правилам гигиены полости рта;
2) провести консервативное пародонтологическое лечение;
3) удалить оставшиеся зубы нижней челюсти и установить 4 имплантата фирмы Конмет с одновременной пластикой альвеолярного отростка;
4) обучить особенностям ухода за имплантатами;
5) депульпировать 21, 22, 23 и подготовить каналы под цельнолитые культевые штифтовые вкладки;
6) изготовить постоянные ортопедические конструкции: на верхнюю челюсть цельнолитые штифтовые культевые вкладки, шинирующие металлокерамические коронки и частичный съемный пластиночный протез с замковым креплением, на нижнюю - цельнолитую балку с винтовой фиксацией на имплантатах и полный съемный пластиночный протез с балочной фиксацией;
7) обучить правилам ухода за несъемными и съемными ортопедическими конструкциями.
Лечение проводилось согласно намеченному плану, получено добровольное информированное согласие.
Проведено консервативное пародонтологическое лечение, включающее общую и местную противовоспалительную терапию, снятие зубных отложений. По достижению стойкой ремиссии приступили к хирургическому этапу.
Удалили 42, 43 зубы, лунки зубов заполнили лиофилизированной аллогенной губчатой костной тканью («Лиопласт-С»® регистрационное удостоверение № ФС 01032004/1567-05 от 29.04.2005г.), установили 4 имплантата «Конмет».
Ввиду недостаточной ширины альвеолярного отростка в области удаленных зубов, одновременно провели пластику альвеолярного отростка. Обнаженную поверхность импланта-тов закрыли лиофилизированной аллогенной губчатой костной тканью «Лиопласт-С»®.
Через четыре месяца приступили к ортопедическому лечению. Изготовили и фиксировали цельнолитые штифтовые культевые вкладки на 21, 22, 23.
Кроме этого изготовлены цельнолитая балочная конструкция на нижнюю челюсть, шинирующие металлокерамические коронки, частичный съемный пластиночный протез с замковой фиксацией на верхнюю челюсть и полный съемный пластиночный протез с балочной фиксацией на нижнюю челюсть.
Контрольный осмотр через 6 месяцев, пациент жалоб не предъявляет, состояние ортопедических конструкций хорошее, зубы и имплантаты устойчивы, однако уровень гигиены полости рта неудовлетворительный, особенно в области имплантатов. Индекс гигиены Силнес-Лоэ - 2, кровоточивость по Мюллеману - 2. Проведена профессиональная гигиена полости рта, даны рекомендации и совет. Пациент вновь проинструктирован о правилах гигиены полости рта и уходе за имплантатами и ортопедическими конструкциями.
Прогноз заболевания сомнительно-благоприятный, достигнута ремиссия, хотя состояние гигиены полости рта несколько ухудшилось, что и было доведено до сведения пациента.
Заключение. Необходимо еще раз подчеркнуть, что первоочередной задачей для достижения хороших результатов лечения пародонтита является изменение ментального и практического подходов пациента в отношении гигиены полости рта. Поскольку отказ от какого-либо из средств оральной гигиены или проведения гигиенических процедур вовсе неминуемо приведет к ухудшению в начале гигиенического, а затем и клинического состояния полости рта, что в свою очередь сведет усилия врача к нулю.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Арутюнов С.Д., Жалалова М.В., Унанян В.Е., Буктаева М.Л., Лебеденко И.Ю. Обоснование выбора эндо-донто-эндооссального имплантата оптимальных параметров для ортопедического лечения больных с подвижными зубами // Российский стоматологический журнал. - 2009. - № 3. - С. 5-6.
2 Иванов В.С. Заболевания пародонта. - М.: Медицина, 2001. - 300 с.
3 Зицманн Н., Шерер П. Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов: пер. с англ. -М.: Азбука, 2005. - 133 с.
4 Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология: учебник. - М.: Медицина, 1977. - 488 с.
5 Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. - М.: Медицина, 1998. - 175 с.
6 Ортопедическая стоматология / С.И. Криштаб. - Киев: Вища шк., 1986. - 339 с.
7 Стариков Н.А. Ортопедические методы в комплексном лечении пародонтита // Стоматология: мат. IV съезда стоматол. ассоц. России. - 1998. - Спец. вып. - С. 54.
8 Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах. - М.: Медицина, 1993. - 208 с.
9 Тельчаров Д.И. Нормализация окклюзии, ортодонтическое и ортопедическое лечение заболеваний пародонта: монография / Самар. гос. мед. ун-т. - Самара: СамГМУ, 2005. - 208 с.
10 Улитовский С.Б. Гигиена полости рта в ортодонтии и ортопедической стоматологии. - М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 221 с.
11 Митронин А.В., Бурда А.Г., Емельдяжев И.В. и др. Степень минерализации кальцификатов пульпы зуба и выбор тактики эндодонтического лечения // Стоматологическое образование. - 2016. - № 55. - С. 21-22.
Рукопись получена: 19 декабря 2017 г. Принята к публикации: 30 декабря 2017 г.
