Научная статья на тему 'Проблема реабилитации пациентов при пародонтите (клинические примеры)'

Проблема реабилитации пациентов при пародонтите (клинические примеры) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
537
41
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ПАРОДОНТИТ / PERIODONTITIS / PROSTHODONTICS / ИМПЛАНТАТЫ / IMPLANTS / ПРОТЕЗЫ СЪЕМНЫЕ И НЕСЪЕМНЫЕ / REMOVABLE AND IRREMOVABLE DENTURES / ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шумский Александр Владимирович, Меленберг Татьяна Вильгельмовна, Ермолович Денис Викторович

В статье подчеркивается, что первоочередной задачей для достижения хороших результатов лечения пародонтита является изменение ментального и практического подходов пациента в отношении гигиены полости рта. Поскольку отказ от какого-либо из средств оральной гигиены или проведения гигиенических процедур вовсе неминуемо приведет к ухудшению в начале гигиенического, а затем и клинического состояния полости рта, что в свою очередь сведет усилия врача к нулю.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шумский Александр Владимирович, Меленберг Татьяна Вильгельмовна, Ермолович Денис Викторович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Rehabilitation of patients with periodontitis (clinical examples)

The article emphasizes that the primary goal in periodontitis therapy is to change the existing mental and practical attitude of the patient towards oral hygiene. A refuse from any of products of oral hygiene or hygienic procedures will inevitably lead to deterioration of hygienic and clinical condition of the oral cavity, which, in turn, diminish all the efforts of the dentist.

Текст научной работы на тему «Проблема реабилитации пациентов при пародонтите (клинические примеры)»

УДК 616.314.17-008.1-08

ПРОБЛЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ (КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ)

© 2018 А.В. Шумский, Т.В. Меленберг, Д.В. Ермолович

Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

В статье подчеркивается, что первоочередной задачей для достижения хороших результатов лечения пародонтита является изменение ментального и практического подходов пациента в отношении гигиены полости рта. Поскольку отказ от какого-либо из средств оральной гигиены или проведения гигиенических процедур вовсе неминуемо приведет к ухудшению в начале гигиенического, а затем и клинического состояния полости рта, что в свою очередь сведет усилия врача к нулю.

Ключевые слова: пародонтит, протезирование, имплантаты, протезы съемные и несъемные.

Значительная и неравномерная атрофия костной ткани альвеолярных отростков челюстей пациентов с пародонтитом представляет определенные трудности при ортопедическом лечении. Утрата зубов приводит к функциональной перегрузке оставшихся зубов в челюсти. Дополнительная функция, появляющаяся во время жевания, увеличивает нагрузку на ткани пародонта, разрушая их и провоцируя частые обострения патологического процесса. Вследствие этого увеличивается подвижность зубов, зубы смещаются, провоцируя усиление воспалительных явлений [2, 5].

Одну из ключевых ролей в комплексном лечении больных пародонтитом занимают ортопедические вмешательства, заключающиеся в своевременном замещении дефектов зубных рядов при помощи протезов, а также шинировании подвижных зубов [6, 7]. Причем изготавливают и несъемные, и съемные протезы. При включенных дефектах зубного ряда чаще всего изготовляют несъемные шины-протезы по типу мостовидных протезов [3-7]. Значительное количество конструкций несъемных вне- и внутрикорневых шин предложено для постоянной фиксации зубов у больных пародонтитом [9]. Однако далеко не все они отвечают высоким эстетическим требованиям современных пациентов.

При протезировании необходимо учитывать психологическое состояние пациентов с пародонтитом. К сожалению, большинство пациентов, невзирая на видимое ухудшение клинического состояния, негативно относятся к съемным ортопедическим конструкциям и категорически отказываются их носить. Многих пациентов съемные протезы не удовлетворяют не только в функциональном, но и в моральном отношении [1, 3, 8]. Такая же отрицательная реакция проявляется и на блестящие металлические коронки, особенно видимые при улыбке.

Другая немаловажная, а скорее ведущая проблема - гигиена полости рта пациентов с па-родонтитом, особенно при наличии ортопедических конструкций [10]. К сожалению, как показывает практика, качество ухода за ортопедическими конструкциями не зависит даже от стоимости самой конструкции.

Представляем выписки из медицинских карт пациентов, которым проводилось комплексное лечение заболеваний пародонта.

Клинический пример 1

Выписка из медицинской карты пациентки Н., 1963 года рождения

Пациентка Н., 1963 года рождения с жалобами на затрудненный прием пищи, нарушение дикции, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта.

Объективно: кожные покровы чистые без высыпаний и видимых поражений. Высота нижнего отдела лица снижена, носогубные и подбородочные складки сильно выражены. Мелкое преддверие полости рта в области нижней челюсти. Слизистая оболочка десны гипе-ремирована и отечна, легко кровоточит при зондировании. Имеется над- и поддесневой зубной камень. Подвижность зубов II степени, 23, 24 - III степени. Корни зубов обнажены на 1/3-1/2.

0 0 0 0 П П П 0 0

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

П П П 0 0 0 0

Диагноз: пародонтит генерализованный. Средне-тяжелой степени хроническое течение. Мелкое преддверие полости рта в области нижней челюсти. Частичное отсутствие зубов 2 класс на верхней и нижней челюстях по Кеннеди. Потеря жевательной эффективности по Агапову 60 %. Вторичная деформация окклюзии. Подвижность зубов II-III степени по Мил-лер-Флезар. Обнажение фуркации II класс по Тарнау-Флетчер. Рецессия десны IV типа по классификации Миллера. Индекс гигиены Силнес-Лоэ - 3, кровоточивости по Мюллеману -3. Фон: хронический гастрит и энтероколит, желчекаменная болезнь, ИБС.

От проведения ортопантомографии, фотографирования и хирургического лечения пациентка отказалась. Проводилось консервативное лечение.

План лечения: разъяснительная беседа, обучение правилам гигиены полости рта и уходу за съемными ортопедическими протезами; консервативное пародонтологическое лечение; удаление 23, 24 зубов; избирательное пришлифовывание патологически подвижных зубов; восстановление целостности зубных рядов частичными съемными пластиночными протезами с кламмерной фиксацией.

План лечения согласован с больной, получено информированное согласие.

Проведенная до начала лечения ПЦР-диагностика показала наличие в содержимом паро-донтальных карманов ДНК трех активно светящихся представителей пародонтопатогенной микрофлоры: Pi - Prevotella intermedia, Bf - Bacteroides forsythus, Aac - Actinobacillus actino-mycetemcomitans и одного - Pg - Porphyromonas gingivalis со средней степенью свечения. Исходное состояние гигиены полости рта неудовлетворительное.

Проведено консервативное пародонтологическое лечение: снятие зубных отложений, с помощью ультразвукового аппарата Пьезон-Мастер 400 и насыщение собственных твердых тканей зубов антисептиком по методике автора.

Местная и общая противовоспалительная терапия проводились с учетом чувствительности микрофлоры.

С целью выравнивания окклюзии проведено избирательное пришлифовывание зубов. Изготовлены частичные съемные пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти.

Перед сдачей частичные съемные пластиночные протезы на нижнюю и верхнюю челюсти озвучены в ультразвуковой ванночке Ultrasonic Cleaner SW 1500 в растворе антисептика (Гексорал) по методике автора.

Контрольный осмотр через 2 недели. Пациентка отмечает незначительный дискомфорт от съемных протезов. Состояние ортопедических конструкций хорошее. Состояние гигиены полости рта хорошее, Силнес-Лоэ - 1,5, Мюллеман - 1,2.

ПЦР установила наличие слабого свечения двух представителей пародонтогенной микрофлоры: Bf - Bacteroides forsythus и Aac - Actinobacillus actinomycetemcomitans.

На контрольный осмотр через месяц пациентка не явилась.

Контрольный осмотр через 3 месяца. Пациентка жалоб не предъявляет, к съемным протезам адаптировалась, состояние ортопедических конструкций хорошее. Состояние гигиены полости рта удовлетворительное, Силнес-Лоэ - 1,8, Мюллеман - 2.

ПЦР установила наличие слабого свечения двух представителей пародонтопатогенной микрофлоры: Aac - Actinobacillus actinomycetemcomitans, Pg - Porphyromonas gingivalis и одного - Bf - Bacteroides forsythus - активного. Это незамедлительно отразилось на состоянии пародонта, ИК по Мюллеману - 2, глубина пародонтальных карманов увеличилась с 5,3 до 6,0. Это свидетельствует об активизации воспалительного процесса.

Проведена профессиональная гигиена полости рта, протезы озвучены при помощи низкочастотного ультразвука в растворе антисептика. Проведена разъяснительная беседа с пациенткой.

Контрольный осмотр через 6 месяцев. Пациентка жалоб не предъявляет, состояние ортопедических конструкций хорошее. Гигиена полости рта не удовлетворительная, Силнес-Лоэ -2,8, Мюллеман - 3.

ПЦР установила наличие активного свечения трех представителей пародонтопатогенной микрофлоры: Aac - Actinobacillus actinomycetemcomitans, Pg - Porphyromonas gingivalis, Bf-Bacteroides forsythus. Проведена профессиональная гигиена полости рта, разъяснительная беседа с пациенткой.

При несоблюдении пациенткой рекомендаций врача прогноз заболевания сомнительный.

Клинический пример 2

Выписка из медицинской карты пациента пациент Н., 1952 года рождения

В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент Н., 1952 года рождения с жалобами на нарушение эстетики, затрудненное речеобразование и прием пищи. Значительную подвижность зубов на нижней челюсти. Чувство жжений в деснах, особенно нижней челюсти и кровоточивость. Неприятный запах изо рта.

Со слов пациента заболевание впервые проявилось около 15 лет назад, появилась кровоточивость десен не только при чистке зубов, но и при приеме пищи. Обратился за стоматологической помощью, но лечение принесло кратковременное облегчение, более за профессиональной помощью не обращался и сократил кратность приемов чистки зубов. Кровоточивость уменьшилась, но около 10 лет назад начал «терять» зубы, некоторые выпадали сами, другие удалял врач ввиду чрезмерной подвижности. Серьезно задумался о существующей проблеме, когда стало затруднительно читать лекции, и, вынужден был уйти с работы. Ранее за протезированием не обращался.

Объективно: кожные покровы чистые без видимых повреждений и высыпаний. Лицо ас-симетрично из-за западения верхней губы справа. Высота нижнего отдела лица снижена, но-

согубные и подбородочная складки сильно выражены. Смыкание губ неправильное. Преддверие полости рта мелкое, особенно во фронтальном отделе нижней челюсти. Слизистая оболочка десны гиперемирована и отечна, легко кровоточит при зондировании. Имеется поддесневой зубной камень в области всех зубов и наддесневой зубной камень в области нижних зубов. Коронки имеющихся зубов имеют многочисленные кариозные поражения. Корни зубов на верхней челюсти оголены на 1/3-1/2, нижней челюсти на 2/3 своей длины. Подвижность зубов верхней челюсти I степень, нижней челюсти - IV степень. Имеется гнойное отделяемое из пародонтальных карманов зубов нижней челюсти.

На ортопантомограмме определяется порозность и вертикальная неравномерная деструкция костной ткани альвеолярных отростков, костные пародонтальные карманы у зубов нижней челюсти.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит средне-тяжелой степени в стадии обострения. Высокое прикрепление щечных тяжей на нижней челюсти. Частичное отсутствие зубов I класс по Кеннеди. Подвижность зубов I- IV степени по Миллер-Флезар. Рецессия десны IV типа по классификации Миллера. Неудовлетворительное состояние гигиены полости рта. Индекс гигиены Силнес-Лоэ - 3, кровоточивости по Мюллеману - 3. Фон: хронический гастрит и энтероколит, панкреатит.

От изготовления временных ортопедических конструкций пациент категорически отказался.

План лечения:

1) обучить правилам гигиены полости рта;

2) провести консервативное пародонтологическое лечение;

3) удалить оставшиеся зубы нижней челюсти и установить 4 имплантата фирмы Конмет с одновременной пластикой альвеолярного отростка;

4) обучить особенностям ухода за имплантатами;

5) депульпировать 21, 22, 23 и подготовить каналы под цельнолитые культевые штифтовые вкладки;

6) изготовить постоянные ортопедические конструкции: на верхнюю челюсть цельнолитые штифтовые культевые вкладки, шинирующие металлокерамические коронки и частичный съемный пластиночный протез с замковым креплением, на нижнюю - цельнолитую балку с винтовой фиксацией на имплантатах и полный съемный пластиночный протез с балочной фиксацией;

7) обучить правилам ухода за несъемными и съемными ортопедическими конструкциями.

Лечение проводилось согласно намеченному плану, получено добровольное информированное согласие.

Проведено консервативное пародонтологическое лечение, включающее общую и местную противовоспалительную терапию, снятие зубных отложений. По достижению стойкой ремиссии приступили к хирургическому этапу.

Удалили 42, 43 зубы, лунки зубов заполнили лиофилизированной аллогенной губчатой костной тканью («Лиопласт-С»® регистрационное удостоверение № ФС 01032004/1567-05 от 29.04.2005г.), установили 4 имплантата «Конмет».

Ввиду недостаточной ширины альвеолярного отростка в области удаленных зубов, одновременно провели пластику альвеолярного отростка. Обнаженную поверхность импланта-тов закрыли лиофилизированной аллогенной губчатой костной тканью «Лиопласт-С»®.

Через четыре месяца приступили к ортопедическому лечению. Изготовили и фиксировали цельнолитые штифтовые культевые вкладки на 21, 22, 23.

Кроме этого изготовлены цельнолитая балочная конструкция на нижнюю челюсть, шинирующие металлокерамические коронки, частичный съемный пластиночный протез с замковой фиксацией на верхнюю челюсть и полный съемный пластиночный протез с балочной фиксацией на нижнюю челюсть.

Контрольный осмотр через 6 месяцев, пациент жалоб не предъявляет, состояние ортопедических конструкций хорошее, зубы и имплантаты устойчивы, однако уровень гигиены полости рта неудовлетворительный, особенно в области имплантатов. Индекс гигиены Силнес-Лоэ - 2, кровоточивость по Мюллеману - 2. Проведена профессиональная гигиена полости рта, даны рекомендации и совет. Пациент вновь проинструктирован о правилах гигиены полости рта и уходе за имплантатами и ортопедическими конструкциями.

Прогноз заболевания сомнительно-благоприятный, достигнута ремиссия, хотя состояние гигиены полости рта несколько ухудшилось, что и было доведено до сведения пациента.

Заключение. Необходимо еще раз подчеркнуть, что первоочередной задачей для достижения хороших результатов лечения пародонтита является изменение ментального и практического подходов пациента в отношении гигиены полости рта. Поскольку отказ от какого-либо из средств оральной гигиены или проведения гигиенических процедур вовсе неминуемо приведет к ухудшению в начале гигиенического, а затем и клинического состояния полости рта, что в свою очередь сведет усилия врача к нулю.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Арутюнов С.Д., Жалалова М.В., Унанян В.Е., Буктаева М.Л., Лебеденко И.Ю. Обоснование выбора эндо-донто-эндооссального имплантата оптимальных параметров для ортопедического лечения больных с подвижными зубами // Российский стоматологический журнал. - 2009. - № 3. - С. 5-6.

2 Иванов В.С. Заболевания пародонта. - М.: Медицина, 2001. - 300 с.

3 Зицманн Н., Шерер П. Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов: пер. с англ. -М.: Азбука, 2005. - 133 с.

4 Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология: учебник. - М.: Медицина, 1977. - 488 с.

5 Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. - М.: Медицина, 1998. - 175 с.

6 Ортопедическая стоматология / С.И. Криштаб. - Киев: Вища шк., 1986. - 339 с.

7 Стариков Н.А. Ортопедические методы в комплексном лечении пародонтита // Стоматология: мат. IV съезда стоматол. ассоц. России. - 1998. - Спец. вып. - С. 54.

8 Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах. - М.: Медицина, 1993. - 208 с.

9 Тельчаров Д.И. Нормализация окклюзии, ортодонтическое и ортопедическое лечение заболеваний пародонта: монография / Самар. гос. мед. ун-т. - Самара: СамГМУ, 2005. - 208 с.

10 Улитовский С.Б. Гигиена полости рта в ортодонтии и ортопедической стоматологии. - М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 221 с.

11 Митронин А.В., Бурда А.Г., Емельдяжев И.В. и др. Степень минерализации кальцификатов пульпы зуба и выбор тактики эндодонтического лечения // Стоматологическое образование. - 2016. - № 55. - С. 21-22.

Рукопись получена: 19 декабря 2017 г. Принята к публикации: 30 декабря 2017 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.