CC BY
80
СТОМАТОЛОГИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Командный подход в дентальной имплантологии
Луцкая И.К.,
доктор медицинских наук, профессор,
зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО
Зиновенко О.Г.,
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО Есьман А.А.,
главный врач 8-й городской клинической стоматологической поликлиники
Lutskaya I.K.1, Zinovenko O.G.1, Yesman A.A.2
'Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2City Clinical Dental Polyclinic №8, Minsk, Belarus
Team approach in dental implantology
Резюме. На конкретном клиническом примере рассматриваются все этапы комплексного стоматологического обследования и лечения пациента с эндопародонтитом на фоне вертикального перелома корня зуба. Выявлена значимость командного подхода специалистов стоматологов терапевтического, хирургического и ортопедического профилей в диагностике и лечении данной патологии.
Ключевые слова: комплексное стоматологическое лечение, командный подход, вертикальный перелом корня зуба, рентгенологическое обследование, непосредственная дентальная имплантация, искусственная коронка.
Медицинские новости. — 2015. — №11. — С. 47—49.
Summary. On the specific clinical case considered all the stages of a comprehensive dental examination and treatment of a patient with endoperiodontitis on the background of vertical root fracture. It was identified the importance of a team approach of professional dentists, surgical and orthopedic profiles in the diagnosis and treatment of this pathology.
Keywords: comprehensive dental treatment, team approach, veiticalroot fracture, X-ray examination, immediate dental implant, an artificial crown.
Meditsinskie novosti. - 2015. - N11. - P. 47-49.
Рациональное использование финансовых средств предопределяет успешное и эффективное функционирование системы здравоохранения. Одним из основных направлений является развитие менее дорогостоящей и более доступной амбулаторно-поликлинической помощи при улучшении качественных показателей оказания медицинской помощи населению [2, 3].
Вопросы организации стоматологической помощи всегда находились в центре внимания здравоохранения. Последнее десятилетие характеризуется техническим прогрессом, внедрением современного оборудования и новых технологий в практику врачей-стоматологов [2].
Основной структурой, оказывающей стоматологическую помощь населению, остаются государственные медицинские учреждения, которые выполняют наибольший объем лечебно-профилактической работы. Стоматологическая поликлиника - лечебно-профилактическое учреждение, деятельность которого направлена на профилактику
стоматологических заболеваний, своевременное выявление и лечение пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области. В состав стоматологической поликлиники могут входить отделения: терапевтическое, хирургическое, ортопедическое с зуботех-нической лабораторией, детской стоматологии, вспомогательные подразделения (рентгенологический, физиотерапевтический кабинеты). Кроме того, в поликлинике могут быть организованы отделения и кабинеты по оказанию узкоспециализированной стоматологической помощи пациентам. К ним относятся пародонтологический кабинет, кабинет для приема пациентов с патологическими изменениями слизистой оболочки полости рта, кабинеты анестезиологии, ортодонтии, профилактики [1].
Особенностью осуществления высокотехнологичных манипуляций стоматологического профиля является командный подход, когда представители различных специальностей работают в тесном взаимодействии друг с другом для достижения оптимального результата.
Костная дентальная имплантация в последние несколько десятилетий получила существенное развитие, связанное с прогрессом в области стоматологического материаловедения. Новые, надежные инструменты, а также вспомогательные приспособления и пути их применения способствуют быстрому внедрению в практику современных достижений имплантологии. Сложное протезирование с использованием зубных имплантатов требует значительных затрат времени, технических ресурсов, участия многих специалистов и серьезных финансовых затрат. Для успешного лечения часто необходимо владение многими профессиональными навыками, что означает, что в реабилитации должна участвовать команда специалистов, а не один врач. При протезировании на им-плантатах команда специалистов обычно состоит из терапевта, хирурга, ортопеда, зубного техника, ассистентов и администраторов, осуществляющих связь между членами команды и пациентом. Следует учитывать, что многие хирургические и
Стоматология: современные технологии
Рисунок 2
Ортопантомограмма пациентки Б. до лечения
ортопедические методы лечения с использованием зубных имплантатов не всегда дают предсказуемые результаты [4-5]. Оптимальный результат достигается при командном подходе стоматологов различных специальностей.
Цель настоящего исследования -оценить результаты командного подхода в имплантологии на конкретном клиническом примере.
Клинический пример (рис. 1-3)
Пациентка Б., 1968 г.р., обратилась на кафедру терапевтической стоматологии БелМАПО с жалобами на дискомфорт при накусывании, припухлость десны, подвижность зуба 2.4. Из анамнеза: зуб 2.4 ранее лечился по поводу хронического пульпита (более 5 лет назад). Между зубами 2.4 и 2.5 постоянно застревала пища, неоднократно менялись пломбы на контактных поверхностях данных зубов. Со слов пациентки, пародонтальный карман между зубами 2.4 и 2.5 периодически воспалялся и кровоточил. На момент обращения у пациентки стояла металлокерамическая коронка на зубе 2.5. Зуб 2.4 подвергался повторному эндодонтическому лечению, однако был восстановлен светоотверж-даемым композиционным материалом.
При опросе выясняли общее самочувствие пациентки, состояние других органов и систем, наличие хронических соматических заболеваний, аллергоанамнез, прием лекарственных средств, вредные факторы производственной среды, наследственные факторы, условия жизни, предпочтения и режим питания, гигиенические навыки в уходе за полостью рта, вредные привычки.
Было выполнено обследование внеро-товой области головы и шеи, околоротовых и внутриротовых мягких тканей, зубов и тканей пародонта.
Обследование околоротовых и внутриротовых мягких тканей проводили в следующей последовательности: красная кайма губ, слизистая и переходная складка губ, углы рта, слизистая и переходная складка щек, десна и альвеолярный край, язык,
<#4
■
ё
дно полости рта, твердое и мягкое небо. Визуально оценивали цвет, консистенцию, влажность, рельеф слизистой оболочки, наличие элементов поражения. Обращали внимание на количество и вязкость слюны, на наличие запаха изо рта.
При обследовании зубов и тканей пародонта проводили осмотр всех зубов в определенной последовательности с помощью стоматологического зеркала и зонда под искусственным освещением на стоматологической установке. Определяли количество зубов, их расположение в зубной дуге, оценивали цвет, форму, величину, целостность коронки и корня, состояние пломб. Проводили зондирование угловым стоматологическим зондом для определения целостности твердых тканей зуба, краевого прилегания пломб, плотность прилегания в пришеечной области искусственных коронок. Для определения состояния тканей апикального и пери-апикального периодонта перкутировали ручкой зонда или пинцета в вертикальном и горизонтальном направлениях.
Обследование тканей пародонта начинали с оценки состояния архитектоники слизистой полости рта (глубина преддверия рта, уздечки губ, выраженность щечных тяжей, размер и место прикрепления уздечки языка). Состояние тканей пародонта определяется по состоянию десны (цвет, размер, контур, форма, текстура поверхности, позиция, консистенция, кровоточивость) и зубодесневого прикрепления. Для обследования тканей пародонта использовали специальный градуированный периодонтальный зонд с закругленным кончиком.
Согласно «Клиническим протоколам диагностики и лечения стоматологических больных» (взрослое население), утвержденным приказом Министерства здравоохранения №1245 от 26.12.2011, данные, полученные в ходе обследования, заносили в стоматологическую амбулаторную карту (форма №043/у-10). Регистрировали зубную формулу с определением интенсивности по-
ражения зубов кариесом при помощи индекса КПУ (Klein, Palmer, 1937). Уровень гигиены полости рта оценивали с использованием упрощенного индекса 1рина - Вермиллиона (Green, Vermillion, 1964). Затем определяется состояние тканей пародонта с применением комплексного периодонтального индекса КПИ (Леус, 1988), комплексного периодон-тального измененного индекса (Community Periodontal Index modified) - CPI (ВОЗ, 2013). Тип взаимоотношений зубных рядов записывали в графе «Прикус».
У данной пациентки индекс КПИ=22, OHI-S=2,0 (неудовлетворительная гигиена), КПИ=3,5 (средняя степень заболеваний пародонта). Прикус - ортогнатический.
При обследовании области поражения выявлено, что зуб 2.4 восстановлен свето-отверждаемой композиционной пломбой. Определяется пигментация границы пломба - зуб. Вертикальная и горизонтальная перкуссия зуба незначительно болезненны. Накусывание на специальную пластмассовую палочку дает приступ резкой локальной боли. При пальпации определяется подвижность зуба 2-й степени. Маргинальная десна в области зуба 2.4 отечна, гипереми-рована, кровоточит при просушивании воздухом. На небно-дистальной поверхности при зондировании определяется глубокий и узкий, шириной «2 мм, пародонтальный карман. На дистальной поверхности между зубами 2.4 и 2.5 - пародонтальный карман более 6 мм глубиной. Зондирование кармана незначительно болезненно, при зондировании получен экссудат.
Рентгенологическое исследование проводили при первичном обращении (рис. 1). На прицельном рентгенологическом снимке в области зуба 2.4 определяется деструкция костной ткани в виде ореола, распространяющаяся вдоль поверхности корней. На дистальной поверхности - резорбция межзубной перегородки на 2/3 длины корней зуба. В корневых каналах в области апикальной трети определяется пломбировочный материал, у верхушек корней - слабоконтрастный
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 11 • 2015
48
ЦД Стоматология: современные технологии
пломбировочный материал, с наличием пустот. На медиальной поверхности небного корня видна вертикальная линия перелома с расхождением отломков, с вовлечением коронковой части зуба.
У пациентки выявлен симптоматический эндопародонтит в результате вертикального перелома корня зуба, генерализованный пародонтит средней степени тяжести, частичная вторичная адентия. Пациентка направлена на орто-пантомографию.
Данные ортопантомограммы подтвердили выставленные ранее диагнозы (рис. 2).
Проведен совместный врачебный осмотр (врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог-хирург и врач-стоматолог-ортопед), составлен план лечения пациентки Б.
Мотивация и обучение гигиене полости рта, профессиональная гигиена, коррекция индивидуальных средств гигиены предшествовали хирургическому этапу комплексного лечения. Необходимое предварительное условие медицинского вмешательства - добровольное согласие информированного пациента. Пациентка подписала мотивированное согласие.
Было принято решение о проведении операции непосредственной двухэтап-ной дентальной имплантации. Перед оперативным вмешательством была начата назначенная врачом-стоматологом-хирургом противовоспалительная и антибактериальная терапия. Пациентка была обучена чистке полости рта и зоны операции. В дополнение к этим процедурам предлагается использовать ополаскиватель для предупреждения образования зубного налета. Эти процедуры следует выполнять до тех пор, пока швы не будут сняты, что позволит в раннем послеоперационном периоде предупредить развитие осложнений.
Протокол операции
Первый этап дентальной интраоссаль-ной имплантации. Под двусторонней ин-фильтрационной анестезией sol. Ultracaini 4% 1,7 мл сделаны вертикальные разрезы в области зубов 2.3 и 2.5, отслоен трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, визуально определен корень зуба 2.4. Удален зуб 2.4, проведены кюретаж, обработка раствором 0,05% хлоргексидина биглюконата. При помощи набора фрез сформировано воспринимающее ложе для имплантата. Установлен имплантат AlphaBio SPI 4,2Ч13,0 мм. Чтобы предупредить врастание мягких тканей в канал им-плантата, канал закрывали заглушкой.
Прицельный рентгеновский снимок в области удаленного зуба 2.4 спустя 5 месяцев после операции имплантации
44
Костный дефект выполнен графтом из натуральной кости Alpha Bio's и закрыт регенеративной мембраной Core Resolut Adapt (RA 2025). Лоскут уложен на место и зафиксирован узловатыми швами нитью Дар-Вин 4,0. Во избежание отека на область хирургического воздействия пациентке рекомендовали накладывать холод. Антибактериальная, противовоспалительная терапия продолжена.
Перед вторым этапом дентальной интраоссальной имплантации (через 5 месяцев) была проведена профессиональная гигиена полости рта. На приеме у врача-стоматолога-терапевта пациентка обучалась применению специальных послеоперационных зубных щеток, однопучковых щеток, флоссов с петлей. Использование ирригатора было особенно важно на данном и последующих этапах.
Выполнена контрольная рентгенограмма - определена остеоинтеграция имплантата (рис. 3).
Второй этап дентальной интраоссаль-ной имплантации. Под двухсторонней ин-фильтрационной анестезией sol. Ultracaini 4% 1,7 мл рассечена слизистая оболочка над имплантатом, удален винт-заглушка, установлен формирователь десны. Пациентка направлена к врачу-стоматологу-ортопеду.
После оценки окклюзионных взаимоотношений верхней и нижней челюстей врачом-стоматологом-ортопедом были подобраны слепочные ложки, удален формирователь десны, проведена антисептическая обработка слизистой оболочки и имплантата. Далее устанавливался слепочный трансфер для закрытой ложки, снимались А-силиконовым материалом слепки. Формирователь десны после антисептической обработки устанавливался в имплантат в полости рта. К слепочному трансферу прикре-
плялся аналог трансфер устанавливался в слепок.
Зубным техником была отлита разборная модель на верхнюю челюсть и зубы-антагонисты, подобран и отфрезерован абатмент, затем была изготовлена металлокерамическая коронка.
При повторном посещении пациентки стоматолога-хирурга был удален формирователь десны, проведена антисептическая обработка слизистой оболочки и имплан-тата, установлен абатмент в полости рта при помощи динамометрического ключа с усилием 20 Н/см2. Затем стоматологом-ортопедом подогнана и зафиксирована на стеклоиономерный цемент металлоке-рамическая коронка. Пациентка была повторно обучена стоматологом-терапевтом особенностям индивидуальной гигиены при наличии в полости рта имплантата, искусственных коронок.
Каждые 3 месяца пациентка приходила на прием к врачу-стоматологу-терапевту с целью профилактического осмотра. Проводились коррекция гигиенического состояния полости рта, мероприятия профессиональной гигиены, терапевтической санации по необходимости.
Спустя 2 года: пациентка отмечает хорошее состояние имплантата, отсутствие подвижности, комфорт при жевании.
Таким образом, командная работа специалистов стоматологов терапевтического, хирургического и ортопедического профилей позволила получить хороший результат комплексного лечения, значительно уменьшить количество посещений, продолжительность лечения, снизить амортизационные расходы. Пациентка отметила отсутствие адаптационного периода и осталась весьма довольна полученным результатом.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Луцкая, И.К.Практическая стоматология / И.К.Луцкая. - Мн.: Бел. навука, 1999. - 360 с.
2. Семенов, А.В. Некоторые проблемные вопросы организации работы отделений (коек) дневного пребывания при амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения / А.В.Семенов // Вопр. организации и информатизации здравоохр. -2014. - №2. - С. 77-81.
3. Тоцкая, Е.Г. Экспертная оценка перспективных форм организации оказания стационарной медицинской помощи при совершенствовании взаимодействия технологий амбулаторного и госпитального этапов / Е.Г.Тоцкая, В.П. Новоселов // Сибирский мед. журн. - 2008. - Т.23, №1. - С.38-41.
4. Kopp, S. Comparison immeadiate vs. delayed basal implants / S.Kopp, W.Kopp // JMOSI. - 2008. - Vol.7, N1. - P.116-122.
5. Mander, W. Долговременное исследование непосредственно устанавливаемых циркулярных GCS-протезирующих имплантатов / W.Mander, Th.Fabritius // Oneway Biomed. - 2014. - С.24-31.
Поступила 19.08.2015 г.
