Сочетанная травма альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Лобко В.А., кандидат мед. наук, доцент, зав. кафедрой ортопедической стоматологии БелМАПО Прялкин С.В., ассистент кафедры ортопедической стоматологии БелМАПО

Lobko V.A., Pryalkin S.V.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Multitrauma of alveolar process and upper jaw teeth

Резюме. Представлены классификации травм зубов и переломов альвеолярного отростка. Описано и проиллюстрировано поэтапное лечение пациента с сочетанной травмой альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти, обращается внимание на особенности гигиенического ухода за полостью рта. Ключевые слова: шинирование, перелом альвеолярного отростка, иммобилизация перелома, сочетанная травма, ортопедическое лечение, несъемная шина базисного типа, мостовидный протез. Summary. There are the classifications of teeth traumas and alveolar process fractures. A staged treatment of patient wtth multitrauma of alveolar process and upper jaw teeth is described. There is emphasized the importance of hygienic care.

Keywords: splinting, alveolar process fracture, fracture immobilization, multitrauma, orthopedic treatment, base type non-removable splint, dental bridge.

Травмы зубов и альвеолярных отростков челюстей принадлежат к одним из самых распространенных видов травматических повреждений, с которыми встречаются в своей клинической практике врачи-стоматологи, работающие как с детьми, так и со взрослыми. Чаще травматическим повреждениям подвергается верхняя челюсть в переднем участке из-за особенностей анатомического строения лица. Зубочелюстные аномалии увеличивают вероятность травмы передних верхних зубов (отсутствие анатомического шинирования зубного ряда и локальная концентрация ударной нагрузки при дистопии зубов). Данный вид травм составляет, по данным разных литературных источников, от 1,5 до 3,9% от общего числа травм челюстно-лицевой области [2-5].

Как правило, повреждения альвеолярных отростков сопровождаются теми или иными повреждениями зубов, и наоборот - повреждения зубов могут вызывать травму альвеолярных отростков челюстей.

Классификация травм зубов по ВОЗ:

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.

Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.

Класс IV Полный перелом коронки зуба.

Класс V Коронково-корневой продольный перелом.

Класс VI. Перелом корня зуба.

Класс VII. Вывих зуба неполный.

Класс VIII. Полный вывих зуба.

Классификация переломов альвеолярного отростка по К.С. Ядровой (1968):

1) частичные - линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка; возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок;

2) неполный - линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество; смещения отломков не происходит;

3) полные - две вертикальные линии перелома объединены одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка;

4) оскольчатые - линии переломов пересекаются в нескольких направлениях;

5) с дефектом кости - отрыв сломанной части альвеолярного отростка.

Таким образом, пациентов с травмами зубов и альвеолярных отростков челюстей по тяжести травмы можно разделить на следующие группы: а) пациенты с травмами зубов; б) пациенты с травматическими повреждениями альвеолярных отростков челюстей; в) сочетание у пациентов травмы зубов и альвеолярных отростков челюстей [1, 3, 6]

Клинический пример (рис. 1-10)

Пациент А., 35 лет, обратился на кафедру ортопедической стоматологии БелМАПО в марте 2010 года с жалобами на подвижность передних зубов верхней челюсти справа. Подвижность зубов появилась в результате удара о приборную панель в момент автомобильной аварии, авария произошла 7 дней назад. В другие лечебные учреждения пациент не обращался.

Объективно: отмечается посттравматический отек мягких тканей верхней губы справа, ссадины красной каймы верхней губы справа. В полости рта: кровоподтеки, разрывы слизистой в области альвеолярного отростка и верхнего свода преддверия полости рта вверху справа. Отмечается подвижность зубов 11 и 13 с участком альвеолярного отростка. На Й-грамме визуализируется линия просветления в области альвеолярного отростка верхней челюсти справа в проекции зубов 11-13, соответствующая линии перелома. Целостность корней верхних передних зубов сохранена.

Зубы верхней челюсти: 18, 17 -интактные; зуб 13 покрыт искусственной коронкой с напылением нитрид-титана. К коронке припаян искусственный зуб с фасеткой; зуб 11 покрыт временным пломбировочным материалом; зубы 21, 22, 23 интактные; коронка зуба 24 восстановлена пломбировочным материалом; коронка зуба 26 разрушена до десны;

©овре

¡нная ©темадашгая m mm

2

[ мм

Рис. 1-3. Внешний вид пациента А. и клиническая картина в полости рта на момент обращения на кафедру ортопедической стоматологии БелМАПО

Рис. 4. Ортопантомограмма пациента А., выполненная в день обращения

Рис. 5. Наложенная шина в полости рта

Рис. 6. Базисная шина фиксирована к зубам верхней челюсти проволочной лигатурой

Рис. 7. Контрольная рентгенограмма спустя 3 недели после шинирования

зубы 27, 28 - интактные; зубы 16, 15, 14, 12, 24 - отсутствуют.

Определяется подвижность зубов 13, 11 вместе с альвеолярным отростком верхней челюсти.

Зубы нижней челюсти: 38, 37 -интактные; в зубе 35 на вестибулярной поверхности полость 5-го класса, сообщающаяся с полостью зуба, зондирование соустья болезненно; зубы 34, 33, 32, 43, 44, 45, 47, 48 - интактные; зубы 36, 46, 31, 41, 42 - отсутствуют.

Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей, 3-й класс по Кенеди; открытый травматический полный перелом альвеолярного отростка верхней челюсти справа со смещением; травматический неполный вывих зубов 11, 13.

Варианты лечения:

1. Удаление подвижного отломка вместе с зубами 13 и 11, изготовление

Рис. 8. Препарированные под мостовидный протез зубы 18, 17, 13, 11, 21

^ у '

пин

Рис. 10. Клиническая картина после окончания лечения

иммедиат-протеза и дальнейшее ортопедическое лечение.

2. Удаление подвижного отломка вместе с зубами 13 и 11, аугментация альвеолярного отростка и дальнейшее ортопедическое лечение.

3. Изготовление шины на верхнюю челюсть для иммобилизации отломка альвеолярного отростка, а при наступившей консолидации альвеолярного отростка -

Рис. 9. Временный мостовидный протез с опорой на зубы 18, 17, 13, 11, 21

дальнейшее ортопедическое лечение по показаниям.

У пациента А. диагностировано сочетание неполного вывиха зубов 11 и 13 с переломом альвеолярного отростка верхней челюсти. По тяжести травмы он относится к третьей группе. Учитывая молодой возраст пациента, отсутствие сопутствующей общесоматической патологии, сохраненную связь отломка альвеолярного отростка с окружающими тканями, отсутствие местных воспалительных явлений и хорошую гигиену полости рта, предпочтение было отдано наиболее щадящему и экономически выгодному для пациента методу лечения. Было решено иммобилизовать отломок с помощью шины и в дальнейшем провести ортопедическое лечение.

В случае отрицательной динамики можно в дальнейшем перейти к первому или второму варианту лечения.

¡нная ©темадашгая N1 2©1©

План лечения:

1. Первичная хирургическая обработка раны, назначение антибактериального и противовоспалительного лечения.

2. Эндодонтическое лечение зубов 11, 13; шинирование перелома альвеолярного отростка верхней челюсти.

3. Планирование ортопедического лечения и подготовки полости рта согласно клиническим результатам шинирования.

4. Проведение подготовки полости рта пациента А. перед ортопедическим лечением.

5. Проведение ортопедического лечения с оценкой ближайших и отдаленных результатов лечения.

Этап шинирования: при планировании конструкции шины возникли определенные сложности. Так, при условии сохранности целостности зубного ряда лучше всего для таких целей подходят несъемные шины (например: лигатурное связывание зубов, гладкая шина-скоба, брекет-система, шинирование стеклово-локонной лентой). Однако такой методике шинирования препятствовало большое количество отсутствующих зубов на правой стороне верхней челюсти (удалены зубы 16, 15, 14, 12). Для устранения данной проблемы было решено изготовить несъемную шину базисного типа, которая представляет собой пластмассовый базис подковообразной формы с перфорационными отверстиями. Через перфорационные отверстия базис связывается проволочным швом с зубами, объединяя зубы челюсти в единый блок со стабилизацией зубов по дуге.

Для этого с зуба 13 был снят консольный протез и проведено плановое эндодонтическое лечение зубов 13 и 11. В это же посещение был сформирован базис из самотвердеющей пластмассы «Редонт» с последующей перебазировкой при правильном положении отломка. Все манипуляции с самотвердеющей пластмассой проводились в полости рта из-за невозможности получить оттиск (большая подвижность отломка и сильные болевые ощущения пациента).

После окончательной припасовки шины-базиса в полости рта в базисе были проделаны отверстия и шина была фиксирована к зубам верхней челюсти проволочной лигатурой.

После наложения базисной шины была проведена дезокклюзия зубов 13 и 11

на 2 мм. Следует обратить внимание на особенности гигиенического ухода за полостью рта: кроме стандартной чистки зубов, были назначены антисептические полоскания 0,06% раствором хлоргек-сидина биглюконата и 3% раствором перекиси водорода 3 раза в день для снижения уровня кариесогенных и паро-донтопатогенных микроорганизмов в полости рта.

Длительность иммобилизации перелома составила 4 недели. Через 3 недели была сделана контрольная рентгенограмма. На рентгенограмме определяется правильное положение фрагмента, признаки хронического воспаления в костной ткани отсутствуют, стадия консолидации перелома.

На момент снятия шины: жалоб нет, болезненные ощущения отсутствуют, слизистая оболочка в проекции 11, 13 физиологической окраски, подвижность фрагмента альвеолярного отростка отсутствует, перкуссия 13, 11 безболезненная, подвижность 13, 11 в пределах физиологической нормы.

План окончательного лечения пациента А.:

1. Депульпирование зубов: 18, 17, 21, 25 (уравновешивание степени подвижности опор мостовидного протеза), 26 (апикальный периодонтит), 35 (хронический пульпит), 33, 32, 43 (опасность повреждения сосудисто-нервного пучка из-за наклона зубов в сторону дефекта).

2. Подготовка опорных элементов для зубного протезирования: изготовление культевых штифтовых вкладок в зубы 17, 13, 11, 21, 25, 26, 35.

3. Изготовление временных пластмассовых мостовидных протезов с опорой на зубы: 18, 17, 13, 11, 21; 25, 26; 35, 37; 45, 47.

4. Изготовление мостовидных металло-керамических протезов с опорой на зубы:

1) 18, 17, 13, 11, 21;

2) 25, 26;

3) 35, 37;

4) 45, 47.

5. Финишная реставрация зубов 22, 23, 34 композиционным материалом в клинике.

Лечение

Пациенту было проведено эндодонти-ческое лечение зубов 18, 17, 21, 25, 26, 35, 33, 32, 43. Изготовлены культевые штифтовые вкладки в зубы 17, 13, 11, 21, 25, 26, 35 клиническим методом. Изготовлены временные мостовидные пластмассовые протезы с опорой на зубы: 18,

17, 13, 11, 21; 25, 26; 35, 37; 45, 47. Далее временные мостовидные протезы были заменены постоянными металло-керамическими зубными протезами. Исключение составил мостовидный протез верхней челюсти справа. Изготовление постоянного мостовидного металлоке-рамического протеза с опорой на18, 17, 13, 11, 21 было отсрочено на 3,5 месяца в целях соблюдения сроков реабилитации пациента после перелома.

Завершающий этап - финишная реставрация композиционным материалом зубов 22, 23, 34.

Рекомендовано: контрольные осмотры 2 раза в год, контрольное рентген-обследование и окклюзионная коррекция 1 раз в год.

Контрольный осмотр через 6 месяцев: пациент жалоб не предъявляет, слизистая альвеолярного отростка верхней челюсти справа бледно-розовая, патологической подвижности зубов 18, 17, 13, 11, 21 не отмечается, нарушений фиксации мостовидного протеза верхней челюсти справа нет, нарушений целостности фарфоровой облицовки не обнаружено.

Таким образом, применение несъемной шины базисного типа позволило полноценно зафиксировать фрагмент альвеолярного отростка верхней челюсти, вместе с зубами 11 и 13, несмотря на значительное количество отсутствующих зубов на стороне перелома. Это в свою очередь позволило уменьшить объем ортопедического лечения и снизило сроки реабилитации пациента после полученной травмы.

Полученные нами результаты позволяют рекомендовать к применению в клинической практике шину базисного типа с проволочными лигатурами для фиксации фрагментов альвеолярного отростка при травматических переломах и отсутствии значительного количества зубов на челюсти.

ЛИТЕРАТУРА

1. Артюшкевич А.С. Травмы головы и шеи. - Мн.: Беларусь, 1999.

2. Артюшкевич А.С. Воспалительные заболевания и травмы челюстно-лицевой области. - Мн.: Беларусь, 2001. - 254 с.

3. Лекционный материал кафедры ортопедической стоматологии БелМАПО.

4. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. - М.: Медицина, 2003. - 504 с.

5. Травмы челюстно-лицевой области / под ред. П.З.Аржанцева. - М.: Медицина, 1986.

6. Шаргородский А.Г. Травмы мягких тканей и костей лица. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 381 с.

Поступила 22.12.2012

4 ©©временная стоматология ni 2©I©