CC BY
160
Причины возникновения и возможности комплексного лечения отдаленных последствий острой травмы постоянных зубов у детей
Закиров Т.В.
к.м.н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург
Шадрина У.Е.
врач-стоматолог детского отделения многопрофильной стоматологической поликлиники ГОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург
Мягкова Н.В.
к.м.н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург
Стати Т.Н.
доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО УГМА, к.м.н., главный врач стоматологической поликлиники ГОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург, kdvo@inbox.ru
Резюме
В статье приводится анализ причин развития отдаленных осложнений дентальной травмы у детей. Отдаленные последствия травмы постоянных зубов в 86,4% случаев связаны с развитием воспалительно-деструктивного процесса в окружающей костной ткани и остановкой формирования корня. Важную роль в профилактике осложнений травмы зубов у детей играет своевременно проведенный консилиум специалистов.
Ключевые слова: дентальная травма, отдаленные осложнения, комплексное лечение.
THE REASONS OF OCCURRENCE AND POSSIBILITY OF COMPLEX TREATMENT
OF LONG-TERM CONSEQUENCES OF ACUTE TRAUMA TO PERMANENT TEETH
IN CHILDREN
Zakirov T.V., Myagkova N.V., Shadrina U.E., Stati T.N.
Summary
In the article the reasons for development of long-term complications of dental trauma in children is studied. The long-term consequences of trauma to permanent teeth in 86.4 % of cases are connected with the development of inflammatory-destructive process in surrounding bone and a cessation of formation of a root. An important role in preventing complications from dental trauma in children is played by the consultation of experts.
Keywords: dental trauma, long-term complications, complex treatment.
Лечение острой травмы зубов у детей является одной из наиболее актуальных проблем стоматологии. Это обусловлено большой распространенностью данной патологии, сложностью диагностики и комплексной реабилитации пациентов, а также высокой частотой развития осложнений в отдаленном периоде [2]. В большинстве случаев при травме зубов требуется оказание неотложной помощи. Исключительную роль играет также динамическое наблюдение ребенка с целью своевременного выявления развивающихся осложнений и проведения соответствующих лечебных мероприятий. Недостаточная санитарная грамотность населения, отсутствие опыта у врачей, технические и психологические сложности лечения травмированных детей приводят к низкой эффектив-
ности лечения, развитию деструктивно-воспалительного процесса в костной ткани, удалению постоянных зубов, нарушению развития зубочелюстной системы ребенка в целом [6]. В отечественной литературе недостаточно освещены вопросы отдаленных последствий острой травмы зубов и их комплексной терапии. В имеющихся публикациях обычно описаны отдельные клинические случаи или результаты применения конкретных материалов [1, 3, 5].
Целью нашей работы было изучить особенности развития отдаленных последствий острой травмы постоянных зубов у детей и провести анализ оказания медицинской помощи при данной патологии.
Материалы и методы
Для этого нами был проведен ретроспективный анализ 88 историй болезни пациентов (60 мальчиков и 28 девочек), обратившихся с последствиями острой травмы зубов в детское отделение многопрофильной стоматологической поликлиники УГМА. Возраст обследованных детей варьировал от 7 до 16 лет и в среднем составил 10,2 ± 1,4 лет. Информацию об обстоятельствах травмы и оказанной неотложной помощи получали из бесед с родителями и изучения выписок из историй болезни медицинских учреждений. Правильность выбранного врачом метода терапии мы оценивали согласно руководящим принципам оценки и лечения травматических повреждений зубов (Guidelines for the evaluation and management of traumatic dental injuries). Эти положения были разработаны ведущими специалистами международной ассоциации дентальной травматологии с целью облегчения принятия решения при лечении травматических повреждений зубов [4].
В стандартный алгоритм обследования детей с последствиями травмы зубов входили сбор жалоб, изучение анамнеза жизни и заболевания, клиническое обследование с проведением осмотра, пальпации, зондирования, перкуссии, определения подвижности зубов. Рентгенологическое исследование проводилось при обращении и впоследствии на этапах лечения путем снятия внутри ротовых контактных снимков и в отдельных случаях цифровых ортопантомограмм. На этапе ортодонтического лечения проводилось изучение телерентгенограмм и контрольно-диагностических моделей. Отметим, что у всех обследованных детей с последствиями травмы зубов был диагностирован дистальный прикус с протрузией резцов и глубокий травмирующий прикус.
Результаты и обсуждение
Большое значение в развитии осложнений имеет время, прошедшее с момента травмы зубов. Наиболее ранние осложнения со стороны пульпы развиваются уже в течение первого месяца. У обследованных пациентов этот показатель варьировал от 1 месяца до 7 лет и в среднем был равным 1,2 ± 0,4 года. При этом у 40,9% пациентов давность травмы составила 1- 6 месяцев, у 31,8% - от 7 месяцев до 1 года, а у 27,3% - более года.
Точно определить число травмированных зубов в каждом случае сразу после травмы редко представляется возможным, т.к. ушиб ряда зубов может проходить без последствий. При обследовании в отдаленный период мы регистрировали травмированные зубы с развитием осложнений. Так, было выявлено, что у 40,9% больных был травмирован один зуб, у 45,4% - два зуба, у 13,6% человек последствия травмы в виде развития осложнений диагностировались в области трех зубов. Общее число травмированных зубов составило 152. Из них 81,8% - центральные резцы верхней челюсти; 27,3% - боковые резцы верхней челюсти; 13,6% - резцы нижней челюсти. При первичном обращении сразу после травмы врачами были выявлены следующие повреждения зубов: перелом коронок - 72,7%; перелом корня - 11,3%; только ушиб зуба или неполный вывих без смещения -22,7%; неполный вывих со смещением - 13,6%; полный вывих - 9%; сочетание повреждения зубов с травмой альвеолярных отростков и челюстей -12,5%.
Характерно, что 28 человек (31,8%) не обращались к врачу за помощью в ближайшее время после травмы и обратились только после развития осложнений в отдаленном периоде. Из шестидесяти обратившихся в 44 случаях (73,3%) были выявлены ошибки врачей в обследовании и лечении пациентов. Так, в 13,3% случаев врачи не оказали неотложную помощь детям с острой травмой зубов; в 6,6% случаев была проведена неполная диагностика, которая привела к тому, что часть повреждений не была выявлена (рис. 1 - 9).
У 33,3% пациентов врачами была выбрана неправильная тактика лечения, что привело к развитию осложнений в отдаленном периоде после травмы (рис. 10 - 17). В 20% случаев отсутствовало необходимое динамическое наблюдение детей после травмы зубов.
Причиной повторного обращения пациентов и их родителей в медицинское учреждение после развития осложнений травмы зубов в 31,8% случаев стала боль
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Рис. 4-5. В ходе операции выявлена обширная деструкция костной ткани с трех сторон корня зуба 2.1. Вид после удаления зуба
Рис. 6-7. Ход операции. Восстановление формы альвеолярного отростка после удаления зуба 2.1 с использованием остеопластическихматериалов и резорбируемой мембраны
Рис. 8
Рис. 9
Рис. 10. Полный вывих зуба 2.1 с утратой вестибулярной стенки лунки у девочки 7лет
Рис.11. Вид после реплантации, шинирования и ушивания слизистой оболочки
WWW.DENTAL-PRESS.COM
ACTUAL PROBLEMS OF STOMATOLOGY
s1
Рис. 12-13. Рентгенограммы зуба 2.1 сразу после реплантации и через 6 месяцев. Выраженная резорбция корня обусловлена неправильно выбранной тактикой сохранения зуба, несмотря на малую сформированность корня и утрату костной стенки лунки
при накусывании на зуб; в 36,3% - припухлость десны; по 22,7% - наличие свища или подвижность зубов; в 27,3% - неудовлетворительная эстетика.
После обследования пациентов в области 86,4% зубов был диагностирован хронический гранулирующий периодонтит. Размер очага деструкции на рентгенограмме был менее 0,5 см в области 36,3% зубов; от 0,5 до 1 см - в области 45,5% зубов; от 1 до 2 см - в области 11,4% зубов и более 2 см - в области 6,8% зубов. У 27,3% зубов была выявлена патологическая резорбция корня. При этом у 48% зубов корень был сформирован, у 52% - не сформирован. Клинический диагноз травматической кисты челюсти был поставлен 12 пациентам, однако при проведении патогистологического исследования в послеоперационном периоде не был подтвержден ни в одном случае. Отсутствовала
характерная оболочка кисты с эпителиальной выстилкой. Присутствие грануляционной ткани с выраженными явлениями пролиферации характеризовали обширный воспалительно-деструктивный процесс в костной ткани у детей с последствиями травмы.
При лечении отдаленных осложнений травмы зубов в 90,9% случаев требовалось проведение эндодонтического лечения. В области некоторых зубов данный вид лечения уже был проведен, и каналы были качественно запломбированы (9%). В области 31,8% зубов было возможно проведение постоянного пломбирования каналов зубов, тогда как для лечения 59,1% зубов требовалось многоэтапное лечение корневых каналов с использованием препаратов гидроксида кальция или минерал триоксид агрегата (рис. 14 - 19).
Данный вид лечения сложен в проведении из-за особенностей строения несформированного корня, патологических изменений в периапикальных тканях и требует больших временных, психологических и материальных затрат. Так, количество посещений при эндодонтиче-ском лечении постоянных зубов с последствиями травмы варьировало от 1 до 18 и в среднем составило 9 ± 2,3. Количество рентгеновских снимков, сделанных в процессе лечения, варьировало от 2 до 12 и в среднем было равным 6,9 ± 1,3. Нужно отметить, что в большинстве случаев эти затраты были оправданы, т.к. у 84% зубов рентгенологически наблюдалось восстановление костной ткани в области очага деструкции (при этом в 18% случаев продолжалось формирование корня, а в 82% - остановка формирования корня и апексификация). Только в области 15,9% зубов очаг деструкции сохранялся или увеличивался.
Потребность в проведении хирургического вмешательства в комплексной реабилитации детей с последствиями травмы постоянных зубов возникла в 49,9% случаев. Так, в 10,2% уже на этапе планирования лечения было принято решение об удалении травмированного зуба, в 18,2% проводилась резекция верхушки корня, в 13,6% - цистэктомия с остеопластикой, в 7,9% - гингивэктомия для обнажения сколотой поверхности корня. При этом нужно понимать, что, несмотря на положительную динамику восстановления костной ткани в процессе эндодонтического лечения, решение об удалении травмированного зуба может быть принято позднее. Причиной такого решения может стать неудовлетворительная эстетика, нарушение гармоничного десневого контура, сохраняющаяся подвижность, невозможность использования таких зубов в процессе ортодон-тического лечения и др. Реабилитация больных с помощью имплантации в этих случаях также затруднена вследствие продолжающегося роста челюстей, а также выраженной деформации костных структур альвеолярных отростков.
Эстетическая реабилитация детей с последствиями травмы постоянных зубов заканчивается обычно через
Рис. 14-16. Выраженный деструктивный процесс в области 3.1,3.2 зубов у мальчика 13 лет через 1 год после травмы (удар мячом). Рентгенограммы сразу после пломбирования каналов и через 1,5 года. Значительное уменьшение очагов деструкции в околокорневой области
►і
" 18 Ш ]9
к Е А ШІ
Рис. 17-19. Хронический гранулирующий периодонтит 2.1 у девочки 7лет, развившийся в результате травмы зуба. Рентгенограммы до лечения, на этапе использования минерал триоксид агрегата и через 6 месяцев. Восстановление костной ткани, формирование апикального барьера
много лет после самого эпизода травмы. Так, в 40% случаев ортодонтическое лечение начинали через 3 - 5 и более лет после травмирующего эпизода. В 20% случаев аппарат изготавливался после окончания терапевтического и хирургического лечения через 6 - 8 месяцев после травмы зубов (перелом корня, вывих). У 40% детей (в основном при переломах коронок зубов) ортодонтический аппарат изготавливали сразу после обращения. При определении тактики орто-донтического лечения и выборе аппарата учитывали степень выраженности патологических изменений, вид прикуса, возраст ребенка и другие факторы. В 40% случаев при лечении использовали пластинку на верхнюю челюсть с винтом по средней линии и накусочной площадкой. Это было обусловлено невозможностью проведения реставраций при глубоком резцовом перекрытии. В 20% случаев использовали трейнеры для устранения чрезмерной протрузии резцов верхней челюсти с целью предотвращения повторной травмы. У 40% пациентов лечение проводили с использованием полной несъемной техники в возрасте 12-13 лет для устранения неправильного положения зубов и создания полноценных условий для проведения постоянной эстетической реставрации травмированных зубов. Средняя продолжительность ор-тодонтического лечения на съемных пластинках составила 10 месяцев, на несъемной технике - от 20 до 24 месяцев. Из осложнений во время ортодонтической реабилитации детей с последствиями травмы постоянных зубов в 5% случаев мы наблюдали развитие анкилоза зуба, в 14% - резорбцию корней, в 2% - активизацию воспалительно-деструктивного процесса в околокорневой области.
Для окончательного восстановления формы травмированных зубов в 46% случаев были использованы композитные реставрации, в 54% случаев - ортопедические конструкции (искусственные коронки, мостовидные протезы) (рис. 20, 21).
Каждый случай дентальной травмы у детей требует тщательного планирования диагностических и лечебных мероприятий с участием консилиума специалистов. Врачу узкого профиля трудно предвидеть все возможные нюансы в ходе лечения и оценить отдаленный прогноз. В качестве примера приводим собственное наблюдение (рис. 22 -29).
Родители мальчика 12 лет обратились в детское отделение многопрофильной стоматологической поликлиники УГМА с жалобой на наличие у ребенка свища на десне в области передних зубов. Травматический перелом коронок центральных резцов верхней челюсти произошел 3 года назад. Зубы были пролечены эндодонтически с последующей реставрацией композитом коронки 1.1 и восстановлением 2.1 путем изготовления литой культевой штифтовой вкладки и пластмассовой коронки. После обнаружения на рентгенограмме очага деструкции костной ткани в области 2.1 было принято решение о проведении зубосохраняющей операции. Костный дефект после выскабливания грануляционной ткани превышал 2 сантиметра и был заполнен остеопластическим материалом с последующим покрытием биорезорбируемой мембраной с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. Послеоперационный период протекал без осложнений, и через 6 месяцев отмечалось клиническое благополучие. Рентгенологически мы диагностировали заполнение дефекта остеопластическим материалом с нормализацией костного рисунка. Однако при переходе к заключительному ортодонтическому этапу реабилитации ребенка консилиумом специалистов было решено
Рис. 20. Перелом коронки центрального резца у подростка 14 лет
Рис. 21. Вид после реставрации зуба с использованием композитного материала
Рис. 22. Гипертрофированное устье свища в области центральных резцов у подростка 12 лет через 3 года после травмы
Рис. 23. Очаг деструкции в околоверхушечной области 2.1 зуба
Рис. 24. Вид костного дефекта после выскабливания грануляционной ткани в ходе операции
Рис. 25. Укладка биорезорбируемой мембраны после заполнения дефекта остеопластическим материалом
удалить зуб 2.1 в процессе лечения дистальной окклюзии. Многократно леченый зуб с укороченным корнем и неправильным положением обоснованно был лучшим кандидатом на удаление по сравнению с интактным премоляром для устранения дефицита места в зубном ряду. В ходе ортодонти-ческого лечения при перемещении бокового резца на место центрального мы наблюдали развитие анкилоза. Итогом реабилитации пациента стал приемлемый эстетический результат с правильным положением зубов и сохраненной формой альвеолярного отростка. Однако лечение проводилось в нескольких клиниках на протяжении 5 лет и потребовало значительных материальных, временных и психологических затрат. Этого можно было бы избежать при принятии решения о своевременном удалении зуба непосредственно после травмы с учетом состояния прикуса.
Таким образом, причиной развития отдаленных осложнений травмы зубов у детей в 31,8% случаев является несвоевременное обращение пациентов к врачу, в 20% - отсутствие динамического наблюдения. Ошибки стоматологов на этапах диагностики и лечения детей с травматическими повреждениями зубов встречаются в 73,3% случаев. Отдаленные
WWW.DENTAL-PRESS.COM
ACTUAL PROBLEMS OF STOMATOLOGY
S3
Рис. 26. Вид через 6 месяцев после операции, клиническое благополучие
Рис. 27. Восстановление костного рисунка через б месяцев
Рис. 28. Деформация окклюзионной плоскости в результате анкилоза 2.2 на этапе ортодонтического лечения
Рис. 29. Вид в полости рта после завершения комплексного лечения. Зуб 2.2 покрыт временной коронкой
последствия травмы зубов в 86,4% случаев связаны с развитием воспалительно-деструктивного процесса в окружающей костной ткани и остановкой формирования корня. Лечение отдаленных осложнений требует проведения длительного комплексного лечения с участием нескольких врачей, больших материальных и временных затрат и не всегда приводит к достижению оптимального эстетического результата. Одну из ведущих ролей в профилактике осложнений травмы зубов у детей играет своевременно проведенный консилиум специалистов с выработкой оптимального плана лечения с учетом состояния зубочелюстной системы в целом.
литература
1. Голочалова Н.В. Лечение детей с острой травмой постоянных зубов / Н.В. Голочалова, В.Г. Сунцов, В.Д. Ландинова, В.А. Дистель // Клиническая стоматология. -2002. - № 1. - С. 46-48.
2. Справочник по детской стоматологии /Под ред. A.C.Cameron, R.P. Widmer, Перевод с англ. под ред. Т.Ф.Виноградовой, Н.В. Гинали, О.З. Топольницкого. - М.: МЕДпресс - информ, 2003. - С. 91-106.
3. Стати Т.Н. Клинический опыт лечения травм зубов с несфор-мированными корнями / Т.Н.Стати, УЕ.Шадрина // Проблемы стоматологии. - 2009. - №5. - С. 75-77.
4. Flores M.T., Andersson L., Andreasen J.O. Guidelines for the management of traumatic dental injuries I. Fractures and luxations of permanent teeth // Dental traumatology. -2007. - Vol. 23(2). - I! 66-71.
5. Giuliani V, Baccetti T., Pace R., Pagavino G. The use of MTA in teeth with necrotic pulps and open apices /Dental Traumatology. -2002. - Vol. 18. - P. 217-221.
6. Welbury R.R., Kinirons M.J., Day P., Gregg T.A. Outcome for root - fractured permanent incisors: a retrospective study /Pediatric dentistry. - 2002. - Vol. 24. - P. 89-102.
