CC BY
20
УДК 616.12-007.2:575.1:618.33-007-035.7
H.Г.Горовенко *, О.Г. Свсеенкова*,
I.М. Смець**,
Р.В. Калашникова**, Н.О. Тищенко*
ПОМИЛКИ В Д1АГНОСТИЦ1 СИНДРОМУ ЕДВАРДСА
КиХвсъка медична академ1я псядипломноХ oceimu iM. П.Л. Шупика* кафедра медичноХ генетики
Науково-практичний медичний центр дитячоХ кардюлоги та кардiохiрургii МОЗ УкраХни
Ключовi слова: синдром Едвардса, хромосомна патологiя, карютип, пренатальна дiагностика, уродженi пороки серця
Key words: Edward's syndrome, chromosomal abnormality, karyotype, prenatal diagnosis, congenital heart defects
Резюме. Каждый случай пренатального выявления множественных врожденных пороков развития, в частности врожденных пороков сердца, требует применения инвазивных методов диагностики с определением кариотипа плода. Однако использование любого из инвазивных методов (биопсия хориона, амниоцентез и кордоцентез) не исключает получение ошибочных результатов. Мы приводим случай определения нормального кариотипа у плода с множественными врожденными пороками развития. Цитогенетическое исследование, проведенное после рождения, позволило установить диагноз синдрома Эдвардса, трисомии по хромосоме 18. Приведенное наблюдение иллюстрирует необходимость своевременной верификации результатов исследований, проведенных пренатально с использованием инвазивных методов, даже в случае нормальных результатов цитогенетического исследования.
Summary. The invasive diagnostic methods, such as chorionic villus sampling, amniocentesis and chordocentesis are performed in every case of the prenatal diagnosis of multiple congenital defects (particularly congenital heart defects). However any of these invasive techniques may provide mistaken results. We report a case in which normal karyotype was detected in fetus with multiple congenital defects. Cytogenetic examination after birth diagnosed trisomy 18 syndrome (Edwards syndrome). This case emphasizes the need of the postnatal verification of the results of every prenatal cytoge-netic investigation, even that with normal results.
Кожного року в Укра!ш народжусться вщ 5 до 5,5 тисячi дтей з уродженими пороками серця (УПС). Це становить 6-8:1000 живих ново-народжених. Частота хромосомних аномалш серед дггей з ВВС сягае 8-13%, а при пренатальнш дiагностицi ВВС вщ 33 до 42% випадюв (Tennstedt et al., 1999; Allan et al., 1994, Nora et al., 1991). При цьому рiвень виявлення хромосомних перебудов у плода з ВВС значно вище при наявносп шших аномалш розвитку. У дос-лщженш, що було проведено Tennstedt et al., до 98% плодiв iз УПС та анеуплоцдями, яю заги-нули в II-III тримес^ ваптносп, мали екстра-кардiальнi порушення (Tennstedt et al, 1999). Зпдно з наказом МОЗ Укра!ни № 641/84 вщ 31.12.2003 "Про удосконалення медико-генетич-но! допомоги в Укрш'ш" виявлення ультразву-кових маркерiв хромосомних хвороб у плода е показанням для проведення швазивно! пренатально! дiагностики з визначенням карютипу плоду в максимально коротк строки. Тобто проведення швазивно! дiагностики потребують вс випадки виявлення множинних вад розвитку у
плода. KpiM того, при виявленш iзольованого ко-мбшованого пороку серця також вважаеться до-цшьним запропонувати батькам визначення кар> отипу плода (Raymond et al., 1997). Тшьки при певних типах iзольованих УПС, яю, як доведено у декшькох великих дослщженнях, не пов'язаш з хромосомними аномалiями, виправдана вщмова вщ проведення iнвазивного втручання, але за умови безсумнiвного виключення шшо! патологii у плода (як то: iншi структурнi аномалii та пози-тивнi результати бiохiмiчного скринiнгу в I або II триместрах). До таких пороюв серця вщносять транспозищю великих судин, аортальний стеноз, пухлини серця та синдроми гетеротаксii (Wima-lasundera RC, Gardiner HM, 2004).
Отримати матерiал для карiотипування плода можна за допомогою бiопсii ворсин хорюну, ам-нiоцентезу та кордоцентезу. Вибiр методу шва-зивного втручання визначаеться в залежност вiд термiну вагiтностi з урахуванням можливих ус-кладнень. Найбiльш швидким та економiчним методом вважаеться бiопсiя хорiону. Проведення бюпсп хорiону можливе вже в першому три-
КЛШ1ЧНА МЕДИЦИНА
Mecrpi ваптносп, але дiагностика анеупло!дш ускладнюеться 2% piBHeM хибного мозащизму (Papp C, Papp Z, 2003). Часнше застосовують ам-нюцентез у термiнi 16-22 тижнi та раннш амш-оцентез, який проводиться у термш 13-14 тижнiв ваптносп. Бiльш точним та iнформативним вва-жаеться кордоцентез, при якому е можливють отримати безпосередньо ембрiональнi тканини -лiмфоцити плода (Xiang Y, et al., 1996), проте ви-користання методу обмежене складнiстю ви-конання та високим рiвнем ускладнень. Але на-вiть при застосуванш цього методу е можливiсть отримання помилкових результата, що може бути наслщком потрапляння клiтин кровi матерi до зразку фетально! кровi (Daffos E, 1989).
Ми приводимо випадок помилкового виз-начення нормального карютипу при проведеннi швазивно! пренатально! дiагностики у плода з множинними вадами розвитку.
Клiнiчний випадок.
Пробанд - дiвчинка Б, народилась вiд 2-! ва-гiтностi, других пологiв. Мати мае вщ першого шлюбу здорового трирiчного хлопця. Пiд час друго! вагiтностi матерi було 25 роюв, батьковi -29 рокiв. Обидва батьки здоровi, !х робота не по-в'язана з професiйними шюдливостями. УЗД скрiнiнг I триместру вщхилень вiд норми не ви-явив. При ультразвуковому дослщженш в 24 тижш у плода було дiагностовано уроджений порок серця (дефект мiжшлуночковоl перегородки) та порушення форми черепа (брахiцефалiя). У термiн 26 тижшв було проведено кордоцентез та встановлено карютип плода - 46,ХХ. Зважаю-чи на нормальний карютип, родина виршила не переривати ваптшсть.
Дiвчинка народилась на 41 тижш ваптносп.
Вага при народженнi 2200 г, довжина тiла 48 см, окружшсть голови - 33 см, окружшсть грудей -32 см. Оцшка стану за шкалою Апгар - 2/3 бали. У перiодi новонародженосн було верифiковано дiагноз уродженого пороку серця та дiагносто-вано внутршньоутробну пневмонiю, ЗВУР, гшо-ксичне ураження ЦНС, гемолiтичну жовтяницю новонароджених.
Дитина була проконсультована в Науково-практичному медичному центрi дитячо! кард> ологи та кардюх1рургп МОЗ Украши. У зв'язку з наявнiстю уродженого пороку серця, який шдля-гае корекцп, було призначено планову гостта-лiзацiю у вiцi 3 мюящв. Враховуючи наявнiсть множинних уроджених вад та затримки розвит-ку, дитина була направлена до генетика.
При огщщ дитини генетиком у вщ 2,5 мюяця вага складала 2700 г, довжина тша 50 см, окружшсть голови - 36 см. Фенотип: обличчя у формi трикутника, високий лоб, маленький ню, довгий фшьтр, маленький рот, ротованi назад вушш му-шлi, гiпоплазiя часточки, нависаюча потилиця, вузький таз, флексорна деформащя кистей з пе-рекриванням II на III та мiзинця на IV палець, аномальна дерматогтфша долонь iз поперечною борозною справа, перехрещеш ноги, „стопа-качалка", гiпоплазiя нiгтiв, гiпертрихоз спини, пле-чей, крижово-куприково! дiлянки. При прове-денш Ехо-КГ виявлено подвiйне вiдходження мапстральних судин вiд правого шлуночка, дефект мiжшлуночковоl перегородки, часткова де-кстрапозицiя аорти. Дитинi було проведено УЗД оргашв черевно! порожнини - вщхилень у будовi печiнки, селезшки, кишечника не виявлено, вiзу-алiзацil нирок досягнути не вдалося. Вiдмiчалась суттева затримка психо - моторного розвитку.
А.
В.
А. Флексорне положения кисть
В. Обличчя дитини з трисом1ею 18.
Наявнють комбшованого уродженого пороку серця, множинних малих аномалiй розвитку, особливо сполучення флексорно! деформаци паль-щв, стопи-качалки, поперечно! борозни на доло-нi, нависаючо! потилицi та затримки розвитку змусила поставити шд сумшв результати визна-ченого карiотипу плода. Було проведено повтор-не цитогенетичне дослiдження. Дворазовий забiр кровi протягом мюяця був зумовлений низькою м^отичною активнiстю культури лiмфоцитiв пробанда.
Препарати прометафазних хромосом були отриманi з культури лiмфоцитiв перифершно! кровi за допомогою шкубаци культури з мето-трексатом 10-12 годин та додаванням 5 бром-дезо^уридину за 5 годин до початку фшсацл (Dutrillaux B, Viegas- Peqiugnot E, 1988). Хромо-сомний аналiз проводився на препаратах дифе-ренцiйно забарвлених GTG- методом хромосом за допомогою мшроскопу "Aristoplan" при збшь-шеннi х1125.
Була виявлена додаткова хромосома 18 та встановлено дiагноз синдрому Едварда.
У зв'язку зi швидко наростаючими порушен-нями гемодинамши дитина була прооперована. Пюляоперацшний перiод перебiгав iз тяжкими ускладненнями. Дитина померла у вiцi 4 мюящв Пщ час патологоанатомiчного дослщження було виявлено множиннi уродженi вади розвитку: подвiйне вiдходження магiстральних судин вщ правого шлуночка, дефект мiжшлуночково! перегородки, часткова декстрапозицiя аорти, диспла-зiя мiтрального клапану, едина пiдковоподiбна нирка, порушення диференщацп сiро! та бшо! речовини головного мозку, вщсутнють середин-но! борозни на рiвнi лобних часток, гiпоплазiя мозочка.
Синдром трисоми по хромосомi 18, або синдром Едвардса, це другий за частотою тсля синдрому Дауна синдром iз трисомiею аутосом. Частота його складае 3:10 000 новонароджених (Jones, 1997). Синдром належить до тяжких, так званих натвлетальних синдромiв, у зв'язку з тим, що 80-90% пащеннв гине на першому тижнi життя незалежно вiд iнтенсивностi проведення реабштацшних заходiв (Schinzel A, 2001). Д™, що виживають, мають переважно випадки мо-за1чно1 трисоми 18, мають тяжку розумову вщ-сталiсть. Бшьшють розробок схем пренатального скринiнгу хромосомно! патологи були спрямова-нi на виявлення насамперед синдрому Дауна. Стратепя щодо пренатально! дiагностики синдрому Едвардса менш розроблена, що може бути пов'язано з низькою частотою та летальнютю синдрому. У рядi дослiджень показано, що най-
бiльш чутливим щодо пренатально! дiагностики трисоми 18 у пор1внянш з nÎ3HÎM bîkom MaTepi та/або зниженням покaзникiв бiохiмiчного скри-ншгу е ультразвукове дослiджeння в другому тpимeстpi (Benacerraf et al., 1992; Benacerraf, 1996; Hobbins et al., 2003). Чутливють ультразвукового дослщження при пpeнaтaльнiй дiaг-ностищ оцiнюеться в межах вiд 70 до 100% (Brumfield et al., 2000; Yeo et al., 2003). Найбшьш типовими вадами е УПС (насамперед дефект мiжшлyночковоï перегородки), вади розвитку ЦНС, тpaвноï системи, сeчостaтeвоï системи, ве-pхнiх кiнцiвок, ЗВУР та множинш мaлi aномaлiï (Yang JH, et al,. 2005).
Рання пренатальна дiaгностикa цього хромосомного синдрому, що вщзначаеться вкрай нес-приятливим прогнозом для життя та розвитку дитини, дозволяе родин прийняти адекватне pi-шення щодо переривання ваптносп. Своечасне постнатальне виявлення випадку трисоми 18 до-помагае визначити тактику ведення такого хворого. В багатьох центрах за умови згоди бать-юв загальноприйнятою е вiдмовa вщ проведення iнтeнсивних peaбiлiтaцiйних зaходiв, забезпечу-еться тiльки симптоматичне лiкyвaння (Tolmie LJ, 1996).
Згiдно з наказом МОЗ Украши № 641/84 вщ 31.12.2003 "Про удосконалення медико-генетич-roï допомоги в УкрашГ' (пункт 3.3.11), „кожен дiaгноз уроджено!' та спадково!' пaтологiï, виявлено!' пренатально, потребуе верифшацп у неона-тальному пepiодi лiкapeм-гeнeтиком, шляхом спiвстaвлeння даних пре- та постнатального со-матогенетичного обстеження пробанда, синдро-мологiчного aнaлiзy виявлених ознак ypоджeноï та спaдковоï патологи iз використанням експерт-них комп'ютерних систем, кaтaлогiв, а також проведенням вiдповiдного лабораторного дос-лщження".
Наведений нами клшчний випадок iлюстpyе, що верифшаци в неонатальному пepiодi потре-бують i випадки встановлення нормального кар> отипу плода, якi мають множинш вади розвитку та iншi ознаки хpомосомноï патологи. При цьому основою для встановлення дiaгнозy слщ вважати клiнiчнi ознаки, що виявляються у пaцiентa. Са-ме факт встановлення пренатально „нормального" карютипу i був нaйiмовipнiшою причиною шзнього встановлення клiнiчного дiaгнозy синдрому Едвардса, оскшьки виявлення начебто ди-плоïдного набору хромосом не дозволяло лша-рям, якi спостepiгaли дитину в перюд ново-нapоджeностi, вipно iнтepпpeтyвaти спектр кль нiчних ознак, що е спeцифiчними саме для трисоми 18.
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
Цитогенетичш методи, яю використовуються у антенатальному перiодi, мають обмеження сто-совно кiлькостi отриманого матерiалу, труднощiв повторного взяття матерiалу (у зв'язку з високим ризиком виникнення ускладнень з боку матерi або плода). Також юнуе ризик помилкових результата, що може бути пов'язано з явищем мо-защизму у випадках аналiзу клiтин ворсин хорь ону або культивованих амнюципв.
Кордоцентез, який проводиться в перюд з 23 по 26 тиждень вагiтностi пiд контролем УЗД, дозволяе отримати лiмфоцити плода i часто за-стосовуеться для пiдтвердження дiагнозу хромосомно! аномалii у випадках мозащизму (Moertel СА, е1 а1., 1992). Однак навiть при застосуваннi цього високоточного методу iснуе можливють контамiнацii кровi плода клiтинами кровi матерi з отриманням помилкових результапв. Забруд-нення матерiалу материнською кров'ю i було найбiльш вiрогiдною причиною отримання хиб-ного "нормального" результату цитогенетичного дослiдження плода в нашому випадку. Направ-лення дитини до медико-генетичного центру од-разу пiсля народження дозволило б встановити вiрний дiагноз у бiльш ранньому вiцi, тому що дитина мала вс класичш ознаки синдрому Ед-вардса, а своечасна, навт постнатальна дiагно-стика сприяла б вибору тактики ведення дитини.
ВИСНОВКИ
1. Кожен випадок виявлення множинних вад розвитку у плода е показанням для проведення швазивно! пренатально! дiагностики з визначен-ням карiотипу.
2. Наявнiсть у дитини сполучення флексорно! деформацii пальщв, поперечно! борозни на доло-нях, „стопи-качалки", уроджених порокiв серця, нирок та ЦНС е пiдставою для встановлення кл> нiчного дiагнозу синдрому Едвардса з обов'яз-ковим негайним проведенням цитогенетичного дослщження, незалежно вiд результатiв пренатально! дiагностики.
3. Дотримання етапностi дiагностики спадко-во! патологii з верифiкацiею результапв дос-лiджень, що проводились в антенатальному пер> одi е обов'язковим у вах випадках застосування швазшно! пренатально! дiагностики, навiть при нормальних результатах цитогенетичного дослi-дження.
Обстеження проводилось у рамках реатзаци проекту за грантом Президента Укра!ни для об-даровано! молодi №29 на 2004 рш (розпоря-дження Президента Укра!ни вiд 12 сiчня 2004 року №6/2004-рп).
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. An 8-center studyto evaluate the utility of midterm genetic sonograms among highrisk pregnancies / Hobbins J.C., Lezotte D.C., Persutte W.H. et al. // J. Ultrasound Med. - 2003. - Vol. 22. - P. 33-38.
2. Benacerraf B.R. The second-trimester fetus with Down syndrome: detection using sonographic features // Ultrasound Obstet Gynecol. -1996. - N7. - P. 147-155.
3. Cordocentesis: a useful method for prenatal diagnosis / Xiang Y., Sun N., Chang X. et al. // Chin. Med. J.
- 1996. - Vol. 109, N4. - P. 291-294.
4. Daffos E. Fetal blood sampling // Ann. Rev. Med. -1989. - Vol.40. - P. 319-329.
5. Dutrillaux B., Viegas- Peqiugnot E. High resolution R- and G-banding in the same preparation // Hum. Genet.
- 1988. - Vol.57. - P.91-93.
6. Fetal echocardiography as a predictor of chromosomal abnormality / Raymond F.L., Simpson J.M., Sharland G.K., Ogilvie Mackie C.M. // Lancet. - 1997. -Vol.350, N 9082. - P.930.
7. Moertel C.A., Stupka P.J., Dewald G.W. Pseudo-mosaicism, true mosaicism, and maternel cell contamination amniotic fluid processed with in situ culture and robotic harvesting // Prenat. Diagn. - 1996. - Vol.12, N8. - P.247-251.
8. Nora J.J., Berg K., Nora A.H. Cardiovascular Diseases: Genetics, Epidemiology, and Prevention. - New York; Oxford: Oxford University Press, 1991. - P.146-168.
9. Papp C., Papp Z. Chorionic villus sampling and 100
amniocentesis: what are the risks in current practice? // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol.15. - P.159 -165.
10. Prenatal detection of fetal trisomy 18 through abnormal sonographic features / Yeo Lami. Guzman E.R., Day-Salvatore D. et al. // J. Ultrasound. Med. - 2003. -Vol.22. - P.581-590.
11. Prospective diagnosis of 1,006 consecutive cases of congenital heart disease in the fetus / Allan L.D., Sharland G.K., Milburn A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1994. -Vol.23. - P.1452-1458.
12. Schinzel A. Catalogue of unbalanced chromosome aberrations in man. - Berlin; New York: Walter de Gru-yter, 2001. - 432p.
13. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation Jones K.L. (ed). - Philadelphia: W.B. Sounders, 1997. - P. 30-40.
14. Sonographicscoring index for prenatal detection of chromosomal abnormalities / Benacerraf B.R., Nyberg D., Bromley B., Frigoletto F.D. // J. Ultrasound Med. - 1992. - N11. - P.449-458.
15. Spectrum of congenital heart defects and extra-cardiac malformations associated with chromosomal abnormalities: results of a seven year necropsy study / Tennstedt C., Chaoui R., Korner H., Dietel M. // Heart. -1999. - Vol.82. - P.34-39.
16. Tolmie L.J. Down syndrome and other autosomal trisomies // Rimoin D., Connor J., Pyeritz R. Emery and
Rimoin's principles and practice of medical genetics. -3rd ed. - New York: Churchill Livingstone, 1996. -P.767-828.
17. Ultrasound findings and multiple marker screening in trisomy 18 / Brumfield C.G., Wenstrom K.D., Owen J., Davis R.O. // Obstet. Gynecol. - 2000. -Vol.95.-P.51-54.
18. Wimalasundera R.C., Gardiner H.M. Congenital heart disease and aneuploidy // Prenat. Diagn. - 2004. -Vol.24. - P.1116-1122.
19. Yang J.H. Prenatal diagnosis of trisomy 18: report of 30 cases // Prenat. Diagn. - 2005. - Vol.25. - P.119-122.
УДК: 616.124.2 - 005.8:616.126.42:612.18] - 072
Ю.П. Люлька
СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧН1 ЗМ1НИ М1ОКАРДА ТА ФУНКЦ1Я МОРАЛЬНОГО КЛАПАНУ У ХВОРИХ 13 П1СЛЯ1НФАРКТНИМ РЕМОДЕЛЮВАННЯМ Л1ВОГО ШЛУНОЧКА
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра госттальног терапИ
(зав. - академж АМН Украши, проф. Г.В. Дзяк)
Ключовi слова: iнфаркт мюкарда, ремоделювання, мтральна регургтаця, гемодинамта, ехокардiографiя Key words: myocardial infarction, remodeling, mitral regurgitation, hemodynamics, echocardiography
Внаслщок загибелi кардюмюципв при гос-трому шфаркп мюкарда (Г1М) reoMeTpiH порож-нини лiвого шлуночка (ЛШ) та структурно-фун-кцюнальний стан непошкодженого мiокарда заз-нають деяких змiн, яю отримали назву „шсля-
Резюме. У пациентов, перенесших острый Q - инфаркт миокарда, методом двухмерной эхокардиографии и допплер-эхокардиографии были исследованы показатели внутрисердечной гемодинамики, процесса ре-моделирования левого желудочка и функции митрального клапана. Сравнительный анализ показал, что у пациентов с передней локализацией инфаркта миокарда тип ремоделирования к концу исследования соответствовал эксцентрическому, а у пациентов с задней локализацией инфаркта миокарда - концентрическому типу. Постинфарктное ремо-делирование сопровождается нарушением функции митрального клапана. Тяжелая и умеренная митральная регургитация наблюдается чаще при распространенных инфарктах миокарда передней локализации, а незначительная - при инфарктах задней и нижней локализации. Наличие митральной регургитации усугубляет течение постинфарктного периода.
Summary. In the patients survived acute Q-myocardial infarction by the method of two-dimensional echocardiography and doppler-echocardiography the findings of intracardiac hemodynamics, process of a left ventricle remodeling and functions of a mitral valve were investigated. A comparative analysis showed that in the patients with an anterior localization of myocardial infarction the type of remodeling by the end of the investigations corresponded to excentric and in the patients with posterior localization of myocardial infarction - to concentric one. Postinfarctial remodeling is accompanied by the disorder of a mitral valve function. Severe and moderate mitral regurgitation is more often observed in extensive myocardial infarction of the anterior localization, but insignificant - in infarctions of posterior and low localization. Presence of a mitral regurgitation aggravates the course of pos-tinfarction period.
шфарктне ремоделювання ЛШ". Взагалi ж ремоделювання серця - це процес комплексного по-рушення структури та функци серця, як вщпо-вщь на перевантаження або втрату частини жит-тездатного мюкарда. При цьому на початку про-
