CC BY
41
■ Орипнальы досл1дження
Originаl Researches
УДК 616.717.5-001.5-053.2-089.22+616.717.6-001.5-053.2.089.22
ЛЕВИЦЬКИЙ А.Ф.1, ТЕРПИЛОВСЫКИЙ Ю.Р.2, БЕБЕШКО О.В.2, В1ТЯЗБ В.М.1 1Нац/ональний медичний ун/верситет ¡м. О.О. Богомольца 2Нацюнальна дитяча спец/ал/зована л/карня «ОХМАТДИТ», м. Ки!в
ПОКАЗАНИЯ ДО ОПЕРАТИВНОГО ЛкУВАННЯ Д|АФ13АРНИХ ПЕРЕЛОМ1В КЮТОК ПЕРЕДПЛ1ЧЧЯ У Д1ТЕЙ 3 ВИКОРИСТАННЯМ МАЛОНВАЗИВНОГО ¡НТРАМЕДУЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗУ ТОНКИМИ ЕЛАСТИЧНИМИ СТРИЖНЯМИ
Резюме. В основу досл/дження покладений аналз кклМчних спостережень за 55 д'/тьми з д/аф/зарними переломами передпл/ччя, у яких застосовувалося консервативне л/кування й /нтрамедулярний остеосинтез за допо-могою тонких еластичнихстрижи/в. Розроблений алгоритм л/кування д/аф/зарнихперелом/в к/сток передпл/ччя дозволяв уникнути багатьох ускладнень / досягти оптимальних косметичних / функц/ональних результат Ключов! слова: /нтрамедулярний остеосинтез, перелом к/сток передпл/ччя, д/ти, алгоритм.
Вступ
Дiафiзарнi переломи исток передпл!ччя е одним iз най-поширешших видав перелом1в у дней [9]. Переломи зi змь щенням уламив у бiльшостi випадив л1куються консервативно: закрита репозиця та накладання гшсово! пов'язки. Точна анатомiчна репозиция не завжди важлива у зв'язку з великою здатнютю дитячо! истки до ремоделювання, але неправильне зрощення к^сгок передплiччя (особливо променево!) у середнiй третинi призводить до обмеження ротац1йних рух1в (супшащя-пронащя). Це викликано по-рушенням функцюнального дугоподабного викривлен-ня променево! истки. Це важливо у дтей старшого вку, оск^льки здатнiсгь до ремоделювання истки в них нижча [3, 4], тобто вк дитини також враховуеться при прийнят-тi ршення про оперативне лiкування. А невдала закрита репозиция та вторинне змщення уламив е основними по-казаннями до хiрургiчного лiкування цих переломш [1, 2].
Одним iз метода оперативного л1кування переломiв кусток передптччя у дтей е штрамедулярна фксацш, що мае як переваги (вщносна сгабiльнiсгь остеосинтезу, ма-лоiнвазивнiсгь, менший час операц!!, простота видалення фксатор1в, добрий косметичний результат, бтьш швидке зрощення за рахунок неушкодженого оисгя, наявносгi гематоми навколо перелому та функцюнуючого исгко-во-мозкового каналу [2]), так i недол1ки (рефрактура та незрощення перелому, уповтьнене зрощення перелому, нейропатш внаслщок репозицiй, розвиток компартмент-синдрому, м1грац1я сгрижнiв, iнфекцiя) [5].
При використанш класично! методики штрамедуляр-ного остеосинтезу необхщно фiксувати обиды истки [2] для запобшання вторинному змщенню уламив истки, що не фксувалася. Але додаткове оперативне втручання е та-
кож додатковою травмою для м'яких тканин, що може ви-кликати нейропатiю, iнфекцiю та компартмент-синдром. Також збтьшуеться променеве навантаження на хворого та персонал.
За основу нашо! роботи були взята деилька алгоршшв лiкування дiафiзарних переломiв у дiтей та пiдлiткiв [7, 8].
Метою достижения е пошук найбiльш оптимального та найменш травматичного алгоритму лкування даф!зар-них переломш обох исток передплiччя в дней.
Матер1али та методи
У перюд з сiчня 2009 року по шчень 2012 року включно у вщдтенш ортопед!! та травматологи НДСЛ «ОХМАТДИТ» спосгеркалися 55 дiтей у вшд вiд 6 до 17 рокв iз дiафiзарними переломами середньо! третини обох кiсток передплiччя (тип 22-А3 за класифкащею АО). Хво-рi лiкувалися за алгоритмом наведеним на рис. 1.
У перших двох групах (А, В), яким була виконана закрита репозицш уламив та iнтрамедулярний остеосинтез тонкими еластичними стрижнями, спостерiгалося 20 дней. З них iнтрамедулярний остеосинтез обох исток був вико-наний 11 хворим (група А), а одше! — 9 хворим (група В).
У контрольнш групi (С) спостеркалися дiти, яким була виконана закрита репозищя уламкiв та подальше консервативне лкування в гiпсовiй пов'язцi. Таких хворих було 35.
Показаннями до оперативного лiкування були: випад-ки невдало! закрито! репозицй, нестабiльнi переломи та вторинне змщення уламив. Оперативне втручання було показано при кутовт деформац!! > 10° (залежно вiд в1ку хворого), змщенш обох исток за шириною в напрямку м1жисткового пром1жку та ротацшному змщенш уламив.
Том 13, №3 • 2012
www.trauma.mif-ua.com
69
Технiка операц1й була стандартною [2]. Але ршення про остеосинтез друго! истки приймалося в операцiйнiй. Пщ рентгеноскошчним апаратом визначалося, чи вини-кае змiщення у кiстцi, яка не була синтезована. Якщо змь щення виникало, то також проводився и штрамедулярний остеосинтез. Якщо ж перелом був стабтьним, то наклада-лася гшсова лонгета вище лiктя.
Також стандартним було i консервативне лкування хворих у гiпсовiй пов'язцi [10].
Результата досл1дження та Тх обговорення
При спостереженнi за хворими в перющ тсля травми були отримаш так! результати.
У групах, у яких репозищя проводилася закрито, тобто не було штраоперацшного пошкодження окю-тя, консолщащя в!дбувалася в першу чергу за рахунок утворення перюстального кютково! мозол!, але завдя-ки функщонуванню тунел!зованого стрижнем кют-ково-мозкового каналу консолщац1я проходила й ш-трамедулярно. При консервативному веденш хворих истково-мозковий канал частково склерозувався, що сповтьнювало консолщащю. Рентгенограми виконува-ли з перюдичнютю 1—1,5 мюяця.
У см хворим на початку консервативного або оперативного лкування була накладена гшсова лонгета вище
лктя. У rpyni А, у яки проводився остеосинтез обох кю-ток, найрашше накладалася лонгета до лiктьового суглоба (через 3—4 тижнi пicля операцй), що обумовлювало до-брий фyнкцiональний результат. У групах В та С лшгьовий суглоб звтьнювався для рухв достатньо пiзно, що гальму-вало вщновне лiкyвання. У груш В, у якш проводився остеосинтез за допомогою одного стрижня, пов'язка до лiктя накладалася через 1,5 мюяця пicля операцй у 7 хворих, через 2 мюяц — у 2 хворих. У груш С лшэть було звтьнено через 1,5 мюяця у 14 хворих, через 2 мюящ — у 5 хворих, через 2,5 мюяця — у 5 хворих та через 3 мюящ — в 1 хворого. Часто використовувалися або гщрополмерш пов'язки, пов'язки з термопластика, або ортези, що можна зшмати. Повна консолщащя наставала в групах А та В в середньому через 2,5 мюяця. Повна консолщащя в груш С настала у 14 хворих через 2 мюящ, у 10 хворих — через 2,5 мюяця, у 9 хворих — через 3 мюящ, у 2 хворих — через 3,5.
Досягнутий результат тсля реабштацй визначався за критериями Price [6], згщно з якими основною е ощнка ступеня cyпiнацiйно-пронацiйних руив (табл. 1).
Внаслщок тривало! фшсацй ппсовою пов'язкою най-прший результат був у грyпi, де лкування проводилося консервативно.
Ф1ксатори не видалялися до повного зрощення (не ра-нiше 3 мicяцiв з дня операцй). Оптимальний строк вида-лення — 5—6 мicяцiв.
Вiдкритий
Дiафiзарний перелом обох KicTOK передплiччя
ПХО рани
Закритий
Кутова деформацiя 0-10°
Кутова деформацiя 10-20°
У будь-якому вЦ
Кутова деформацiя 10-20°
BiK 0-5 рокiв
BiK старше 5 роюв
Гiпcова лонгета вище лктя
Деформацiя пicля репозицii 0-10°
Закрита репозищя
Рентгенконтроль на 5-ту — 7-му добу. Деформа^я бiльше 10°
Деформащя бiльше 10°
Закрита репозищя, iнтрамедулярна фiкcацiя кicтки
з найбтьшою деформацieю
Рентгенконтроль на 5-ту — 7-му добу. Деформащя 0-10°
Стабшьна репозицiя, гiпcова лонгета вище лктя
Неcтабiльна репозицiя
Гiпcова лонгета вище лктя 4-6 тижнiв
Рентгенконтроль на 5-ту — 7-му добу. Деформащя друго' кicтки бiльше 10°
1нтрамедулярна фiкcацiя друго' кicтки, гiпcова лонгета до лктя
Рисунок 1
70
Травма
Том 13, №3 • 2012
Таблиця 1. Пор1вняння результатов л1кування за критер!ями Price
А В С
1деальний 5 4 5
Добрий 6 5 14
Задовтьний - - 13
Незадовтьний - - 3
Видалення еластичних стрижн1в проводилося через невелик! розтини (або 1 розтин, якщо була синтезована 1 кютка) довжиною 0,5—1,5 см бтя загнутих к!нц1в стриж-н1в. У д1тей старшо!' в1ково1 групи та пщлггюв видалення проводилося амбулаторно пщ м1сцевою анестез1ею.
П1д час спостереження були отримаш таи усклад-нення.
У груш хворих, де проводилося консервативне лшуван-ня (група С), у 2 хворих настала рефрактура через 7 мюяшв п1сля зняття гшсово1 пов'язки.
У груп1 А, де проводився остеосинтез еластичними стрижнями обох исток, в 1 хворого була нейропапя про-меневого нерва внаслщок тракцй' при закрит1й репозицй', у 2 хворих була мйращя ф1ксатор1в 1з запаленням м'яких тканин навколо через 1,5 мюяця тсля операцй' (сгрижт були видалет, але консолщащя була достатньою для ведения хворих в ортез1 до лктя, що зн1маеться) та в 1 хворого були кшшчш ознаки компартмент-синдрому легкого ступеня. 1нструментально визначити пщфасшальний тиск не було техтчно1 можливост1, але вс1 прояви були достат-ньо швидко медикаментозно куи1руван1.
У груп1 В, де була фшсована 1 к1стка, ускладнень не спостер1галося.
Висновки
Ми вважаемо, що запропонований нами алгоритм ль кування д1аф1зарних перелом1в к1сток передпл1ччя у д1тей дозволяе уникнути низки ускладнень, досягнути кращого фуикцiонального та косметичного результат1в л1кування
ЛевицкийА.Ф.1, ТерпиловскийЮ.Р.2, Бебешко А.В.2, Витязь В.Н.1 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца 'Национальная детская специализированная больница «ОХМАТДЕТ», г. Киев
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНОГО
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ТОНКИМИ ЭЛАСТИЧНЫМИ СТЕРЖНЯМИ
Резюме. В основу исследования положен анализ клинических наблюдений за 55 детьми с диафизарными переломами предплечья, у которых применялось консервативное лечение и интраме-дуллярный остеосинтез при помощи тонких эластичных стержней. Разработанный алгоритм лечения диафизарных переломов костей предплечья позволяет избежать многих осложнений и достигнуть оптимальных косметических и функциональных результатов.
Ключевые слова: интрамедуллярный остеосинтез, перелом костей предплечья, дети, алгоритм.
та дозволяе скоротити час операцй та час перебування ди-
тини в сгацюнар!
Список ллератури
1. Hasan Bombaci. Intramedullary K-wire Fixation of Pediatric Forearm Fractures and Effects on the Wrist/ Hasan Bombaci Bulent Guneri Ferhat Caboglu Mucahit Gorgec // Ortope-dics. — 2007 October. — Vol. 30(10). — P. 866.
2. Lascombes Pierre. Flexible Intramedullary Nailing in Children, The Nancy University Manuallst Edition/Lascombes Pierre. — Berlin;Heidelberg:Springer-Verlag, 2010. — P 177178, 3-23,183,159-167.
3. Vittas D. Angular remodeling of midshaft forearm fractures in children / Vittas D, Larsen E, Torp-Pedersen S. // Clin. Orthop. — 1991. — Issue: 265. — P. 261-264.
4. Johari A.N., Sinha M. Remodeling of forearm fractures in children//J. PediatrOrthop. — 1999April. — Vol. 8(2). — P. 84-87.
5. Fernandez F.F. Failures and complications in intramedullary nailing of children's forearm fractures / F.F. Fernandez, M. Langendorfer, T. Wirth, and O. Eberhardt// J. Child Orthop. —2010 April. — Vol. 4(2). — P. 159-167.
6. Price C.T. Malunited forearm fractures in children/Price C.T., Scott D.S., Kurzner M.E. et al. // J. Pediatr. Orthop. — 1990 Nov-Dec. — Vol. 10(6). — P. 705-712.
7. Mohamed M. Zamzam, K.K. U.H. Riyadh, Saudi Arabia // Diaphyseal fractures in children/http://www.docstoc.com/ docs/85041866/Diaphyseal-fractures-in-children-Final. — P. 16-19.
8. Myers G.J.C., Gibbons P.J, Glithero PR.. Nancy nailing of diaphyseal forearm fractures. Single bone fixation for fractures of both bones // J. Bone Joint Surg. [Br]. — 2004. — 86-B. — 581-4.
9. Cheng J.C., Ng B.K., Ying S.Y., Lam P.K A 10-year study of the changes in the pattern and treatment of 6,493fractures // J. Pediatr. Orthop. — 1999May-Jun. — 19(3). — 344-50.
10. Дольницький О.В. та cnieaem. Дитяча травматологiя. Поабник. — Кив: Книга-Плюс, 2006. — С. 267-269.
Отримано 15.03.12 □
LevytskyA.F.1, Terpylovsky Yu.R.2, Bebeshko O.V.2,Vityaz V.M.1
1National Medical University named after O.O. Bogomolets
2Ukranian Children's Specialized Hospital «OKHMATDYT», Kyiv, Ukraine
INDICATIONS FOR OPERATIVE TREATMENT
OF FOREARM SHAFT FRACTURES IN CHILDREN USING MINIMALLY INVASIVE INTRAMEDULLARY NAILING WITH THIN FLEXIBLE RODS
Summary. The study is based on analysis of clinical observation of 55 children with forearm shaft fractures. In these children there were used conservative treatment and intramedullary nailing with thin flexible rods. Developed algorithm for treatment of forearm shaft fractures enables to avoid many coplications and to achieve optimal cosmetic and functional results.
Key words: intramedullary nailing, forearm fracture, children, algorithm.
TOM 13, №3 • 2012
www.trauma.mif-ua.com
71
