CC BY
28
■ Орипнальы дослiдження_|ТпЯРМЯ
Original Researches I pdbMd
УДК 617.574-001.5-089.2-089.168 DOI: 10.22141/1608-1706.4.20.2019.178747
Ставицький О.Б.1, Пастернак Д.В.12, Карпушюн О.В.1, Лижин О.В.1, Ямковий I.A.1 1Обласна л1карня 1нтенсивного л1кування, м. Мар1уполь, Укра'на 2Донецький нац1ональний медичний ун1верситет, м. Лиман, Укра!на
Наш AOOBiA застосування блокуючого штрамедулярного остеосинтезу при лкуванш хворих i3 переломами юсток передп^ччя в умовах Обласно! лiкарнi iнтенсивного лiкування
м. Марiуполя
Резюме. Проведено аналз ликування 25 хворих з д1аф1зарними переломами юсток передпл1ччя та х наслдками. 1з них23 оперован методом блокуючого ¡нтрамедулярного остеосинтезу. Результати ликування прослдкованi в терм¡ни вд 4 до 24 м¡сяц¡в п'юля оперативного втручання. Установлено, що метод блокуючого ¡нтрамедулярного остеосинтезудозволяе оптимзувати терм¡ни консолдацИ покращити результати та яюсть життя паценлв пд час л¡кування й може бути рекомендований як метод вибору для оперативного л¡кування дюфЬарних переломв юсток передплiччя.
Ключовi слова: дюфЬарн переломи юсток передплiччя; оперативне лiкування; ¡нтрамедулярний метало-остеосинтез; результати лкування
Вступ
Постражжд&т з переломами исток передплiччя ста-новлять один iз найбтьш численних контингенпв хворих. За даними низки авторiв, переломи исток пе-редплiччя досить поширеш — вщ 9,1 до 36,5 % серед ушх исткових пошкоджень, причому до 86 % випадыв зус^чаються в молодому працездатному вщь
Передптччя е складною двоыстковою структурою з певною ыльыстю м'язiв, через що зсуви ысткових уламыв мають рiзну спрямованють, що значно усклад-нюе репозицш. Нерiдко зустрiчаеться iнтерпозицiя м'язових волокон мiж змiщеними фрагментами. До-брий функцюнальний результат лiкування можна до-сягти при точному зiставленнi й надшнш фiксацii ыст-кових структур передптччя, що сприяе вiдновленню бюмехашки. У свою чергу, недотримання цих умов веде не тльки до порушення функцii супiнацii, прона-ци та обмеження руховоi' активностi, а й до незрощен-ня [1, 2], частота якого при консервативному лкуванш досягае 30 %.
Основним методом лшування таких хворих е опе-ративний, при якому найбтьшу поширешсть одержав наыстковий остеосинтез [11].
На даний час запропонована безлiч конструкцш для наысткового остеосинтезу исток передптччя, iз яких найбiльш часто застосовуються пластини з обмеженим контактом (ЪС^СР) i кутовою стабiльнiстю гвинпв, що забезпечують добру репозицiю й стабтьну фшса-цiю. Однак наысткова фiксацiя, особливо при переломах обох исток передплiччя, супроводжуеться до-датковим масивним ушкодженням оточуючих м'яких тканин сегмента внаслщок необхiдностi широкого розкриття зони перелому й скелетування уламыв, що в 5,7 % випадыв призводить до вповтьнено! консоль даци, у 3—10 % — до незрощень, у 3—5,3 % випадыв супроводжуеться шфекцшними ускладненнями. Частота рефрактур пiсля видалення пластин — вщ 1,9 до 30,4 % [6, 7, 10].
Позавогнищевий остеосинтез апаратами зовшшньо! фшсаци в спицевому, стрижневому та спицестрижне-
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Пастернак Дмитро В1кторович, кандидат медичних наук, доцент кафедри травматологи, Донецький нац1ональний медичний ушверситет, вул. Привокзальна, 27, м. Лиман, Донецька обл., 84404, УкраТна; e-mail: dvpasternak@gmail.com
For correspondence: Dmytro Pasternak, PhD, Associate Professor at the Department of traumatology, Donetsk National Medical University, Privokzalna st., 27, Lyman, Donetsk region, 84404, Ukraine; e-mail: dvpasternak@gmail.com
вому варiантах, незважаючи на переваги, мае низку недолшв, пов'язаних iз високою чутливiстю ковзних структур передплiччя до тривалого знаходження в м'яких тканинах стрижшв i спиць, що пею чи iншою мiрою блокують рухи м'язiв i сухожиль, та значною кiлькiстю iнфекцiйних ускладнень, тому вш застосову-еться рiдше [8, 9].
1нтрамедулярний остеосинтез порiвняно з шшими методами мае так! переваги: малошвазивнють та вщ-сутнiсть вiдкритого доступу до мюця перелому, що знижуе ризик порушення консолiдацii й шфекцшних ускладнень, так само iнтрамедулярний фшсатор пере-бувае в анатомiчнiй ош кустки [3—5], що забезпечуе ста-бiльну фiксацiю й сприяе правильному розподтенню функцiональних навантажень у ранньому тсляопера-цiйному перiодi.
Це робить актуальною проблему вибору строкiв й методу оперативного лшування переломiв исток пе-редплiччя залежно вiд рiвня, характеру й ступеня по-шкодження одше! або обох кусток.
Мета дослщження — оцiнити ефективнiсть вико-ристання методу блокуючого iнтрамедулярного остео-синтезу для лiкування постраждалих iз дiафiзарними переломами кiсток передплiччя.
Матерiали та методи
1з 2012 по 2018 р. у травматологiчному вщдшенш КЗ ОЛ1Л (МЛ № 2) м. Марiуполя проводилося ль кування 25 постраждалих iз переломами дiафiза исток передплiччя. 1з них були проопероваш методом блокуючого штрамедулярного остеосинтезу 23 па-цiенти iз закритими переломами та ''х наслщками. У всiх 23 випадках як варiант оперативного лiкування був застосований штрамедулярний остеосинтез бло-куючими канюльованими стрижнями Charfix Chm (Польща). 21 пащент був прооперований у строки вщ третьо'' доби до 214' доби пiсля травми, в 4 опе-ративне втручання проведене шсля формування не-
справжнього суглоба, у вщдалений термiн пiсля ра-шше проведеного остеосинтезу або консервативного лшування. Також у 2 пацiентiв був здшснений ком-бiнований остеосинтез у виглядi штрамедулярно! фiксацii стрижнями Богданова та позавогнищевий остеосинтез апаратом зовшшньо! фiксацii' спице-стрижневого та стрижневого тишв в одному випадку при переломi променево'' та лiктьовоi' истки, в шшо-му випадку — при iзольованому переломi промене-во'' кiстки.
Усi переломи кусток передптччя були закритими.
Середнiй вiк пащенпв становив 38 роив (20— 62 роки). Чоловтв було 15 (60,0 %), жшок — 10 (40,0 %).
Зпдно iз класифiкацiею переломiв АО та за локаль защею дослiджувана група розподiлялася так: 3 (А1 — 1, В1 — 2) випадки — iзольований перелом лштьово! кiстки, 3 (А2 — 2, В2 — 1) випадки — iзольований перелом променево'' кiстки, 1 випадок — несправжнш су-глоб лштьово! кiстки, 2 випадки — несправжнш суглоб променево'' истки, 2 — неконсолщований перелом обох исток передптччя, 14 (А3 — 10, В3 — 4) випад-кiв — перелом обох исток передптччя.
Причиною травми вказаних постраждалих були: дорожньо-транспортш пригоди — 3 випадки (ус все-редиш транспортного засобу), падiння в побуп — 17 хворих, кримiнальна травма — прямий удар — 2 по-страждал^ травма на виробнищга з елементами рота-цiйно-тракцiоного мехашзму пошкодження — 3 хворi.
Оцшювалися результати лiкування постраждалих на основi таких критерив: обмеження обсягу рух!в у сугло-бах, вкорочення сегмента, деформащя сегмента, рент-генологiчнi даш, нейротрофiчнi розлади кiнцiвки, на-явнють iнфекцiйних ускладнень. Позитивним вважали результат при наявност повно'' консолiдацii переломiв, вiдновленнi обсягу рух!в у сумiжних суглобах, вщсут-ностi вкорочення сегмента та деформаци, вiдсутностi нейротрофiчних розладiв.
Рисунок 1. Фото хворо/ Ж., карта стацюнарного хворого № 11624, 36 роюв. Травма 30.12.16 р. Закритий перелом с/3 обох ^сток л!вого передпл!ччя з! зсувом. 05.01.17 р. — перша опера^я — нак!стковий остеосинтез перелому с/3 лiвоí променево/ к!стки, штрамедулярний остеосинтез перелому лiвоí л1ктьово/к!стки. Мало м^це незрощення л1ктьово/ кстки. 14.09.17р. проведено блокую-чий штрамедулярний металоостеосинтез незрощеного перелому с/3 лiвоíл1ктьово/ к!стки. Функц1я
через 8 м!сяц!в
Рисунок 2. Фотов'щбитки рентгенограм хворо/ Ж., карта стацюнарного хворого № 11624, 36 роюв. Травма 30.12.16 р. Закритий перелом с/3 обох юсток л!вого передпл!ччя з! зсувом. 05.01.17 р. — перша опера^я — нак!стковий остеосинтез перелому с/3 лiвоí променево/ юстки, '¡нтрамедулярний остеосинтез переломулiвоí локтьово/ юстки. На контрольних рентгенограмах — ознаки незрощення л1ктьово/ юстки. Госп1тал1зована повторно. 14.09.17 р. проведено блокуючий '¡нтрамедулярний металоостеосинтез незрощеного перелому с/3 лiвоíл1ктьово/ юстки
Задовтьним вважали результат, при якому наставало зрощення перелому, але можливою була наявнють контрактури в сумiжних суглобах, що вимагала подаль-шо'' реабштаци. Нейродистрофiчнi розлади проявля-лися у виглядi тслятравматичного набряку та атрофи м'язiв до 2 сантиметрiв.
Незадовiльним вважали результат, при якому не було зрощення перелому, було можливим ви-никнення несправжнього суглоба, були можли-вими розвиток гншно-шфекцшних ускладнень iз дефектами ыстки, наявнiсть стiйких контрактур у суглобах, що потребували оперативного лшування, нейротрофiчних розладiв, ускладнених парезами та паралiчами м'язiв.
Результати
Оперативне втручання хворим за методиками Б1ОС здшснювалося в термiни вiд 3 до 17 дiб iз моменту трав-ми при переломах i вщ 5 до 8 мiсяцiв — при наявност розладiв репаративного остеогенезу.
Дана методика е мшинвазивною, тобто виконують-ся всього 2 розрiзи розмiром 1,5—2 см i 3—4 додаткових
проколи розмiрами до 1 см; для порiвняння: при остео-синтезi пластинами виконуються два розрiзи по 7—9 см кожний. Таким чином, методика дозволяе досягти вщ-мшного косметичного результату.
Незважаючи на переваги, метод мае й недолiки, го-ловним iз яких е те, що штрамедулярна фiксацiя показана при простих переломах, тобто коли е два або три бiльшi уламки, а при багатоосколкових переломах або у випадках, коли закрита репозищя уламив неможли-ва, необхщне застосування будь-якого iншого методу фшсаци.
З усiх оперованих хворих вщкриту репозицiю за-стосовув^и в 10 (40,0 %) пащентав, закриту — у 15 (60,0 %). Показаннями до вщкрито! репозици були штерпозищя м'яких тканин, що робила неможливою закриту корекцiю, вiдсутнiсть консолiдацii перелому, формування несправжнього суглоба.
При проведенш оперативного лшування вико-ристовували стандартш рекомендацП щодо iнтра-медулярного блокуючого остеосинтезу з урахуван-ням деяких техшчних моментiв та рекомендацiй конкретного виробника iмпланту. Для дист^ьного
Рисунок 3. Фото хворо/ Б., карта стацонарного хворого № 8940, 55 роюв. Травма 12.07.12. Закритий осколковий перелом с/3 право/ променево/ юстки з! зсувом. 19.07.12 р. д!йснено закритий блокуючий Iнтрамедулярний металоостеосинтез перелому с/3 право/ променево/ кстки.
Функц1я через 5 м!сяц!в
блокування використовували метод «вшьно! руки» без навтацшно! системи, у нашому випадку — без ЕОП за допомогою розрахунку довжини стрижня, розташування отвору для блокуючого гвинта та кута напрямку його введення з урахуванням попередньо завдано! кривизни.
Ускладнення в процес техшчного виконання методики Б1ОС: складнощi при введеннi стрижня при вузькому каналi променево! та лштьово! кiсток, що вимагало розшарувати канал у дистальному напря-му або застосовувати бшьш тонкий стрижень, при цьому збер^алася ймовiрнiсть вторинного пошко-дження кiстки у вигляду розколу шд час введення стрижня; наявшсть фiзiологiчного вигину кiсток передплiччя, який потребуе попереднього згинання стрижшв; складнощi закрито! репозицп (частiше — повна 11 неспроможнiсть при штерпозицп); фш-сацiя перелому з ротацшним зсувом дистального фрагмента кiстки.
При дистальному блокуванш гвинтами виникала ситуащя, коли пiсля введення стрижня в кютково-мозковий канал при введенш гвинта з деякими труд-нощами вдавалося потрапити в отвiр у стрижш через певний вигин кюткомозкового каналу.
Пiсля оперативного втручання зовшшню жор-стку iммобiлiзацiю кiнцiвки не використовували. Проводили фшсащю на косинковш пов'язцi. З 2-3-1 доби шсля оперативного втручання починали активнi та пасивш рухи в суглобах прооперовано! кiнцiвки. У середньому на 12-13-ту добу пацiенти були виписанi зi стацiонару для амбулаторного спо-стереження. Повне навантаження дозволяли з 1012-го тижня шсля операци. Випадкiв незрощення кiсткових уламкiв не було.
Видалення металевих фiксуючих конструкцiй тс-ля Б1ОС рекомендували робити пацiентам не рашше 12-15 мiсяцiв iз моменту оперативного втручання при наявност рентгенолопчних ознак повно! консолщаци. Результати л^вання спостерiгали в термiни вiд 4 до 24 мюящв пiсля проведеного оперативного втручання.
У бтьшосп оперованих пащентав вiдзначенi добрi раннi та вщдалеш результати: вiдсутнiсть контрактур, посттравматичних судинних розладiв, вщновлення функци юнщвки констатовано ранiше вiд рентгеноло-пчних ознак консолщаци, добрi косметичнi результати.
У 22 (88,0 %) з уах пролшованих пацiентiв результати лшування вважали добрими, у 3 (12,0 %) пащенпв, 2 iз яких були повторно оперованi на тлi несправжнього суглоба, — задовшьними за рахунок наявностi просупiнацiйних контрактур та мюцевих нейротрофiчних розладiв у виглядi довготривалих набрякiв.
Висновки
1. Застосування блокуючого iнтрамедулярного ос-теосинтезу исток передптччя дозволило полiпшити результати лшування й запобiгти розвитку просутна-цiйних контрактур.
2. Висока стабшьшсть кiсткових фрагментiв i застосування малошвазивних cnoco6iB фшсацп до-зволяе проводити ранне функцiональне лiкування, створюе оптимальнi умови для зрощення при збе-реженнi бiомеханiки кiстково-м'язових структур пе-редплiччя.
3. Використання Б1ОС довело свою високу ефек-тившсть при хiрургiчному лiкуваннi хворих i3 дiафi-зарними переломами кiсток передплiччя i дозволило отримати у 88 % хворих позитивш результати лшу-вання.
Список лiтератури
1. Анкин А.Н, Анкин Н.А. Травматология (европейские стандарты). М.: МЕДпресс-информ. 2005. 495 с.
2. Васюк В.Л. Ноei технологи в лжуванш переломiв довгих шсток та 'ix на^дшв. Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматологья i ортопедiя». К.: АМН Украти. 1н-т травматологи та ортопедн. 2007. 35 с.
3. Дажин А.Ю. и др. Биологический остеосинтез костей предплечья. Клиническая и экспериментальная хирургия. 2012. № 6. С. 30-34. www.jesc.ru
4. Валеев М.М., Дажин А.Ю, Чистиченко С.А, Бик-ташева Э.М. Тактика лечения больных с переломами костей предплечья в области диафиза на основе современных хирургических технологий. Клиническая и экспериментальная хирургия. 2013. № 3(9). С. 29-33. www.jesc.ru
5. Валеев М.М. и др. Малоинвазивный биологический остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья. Вестник современной клинической медицины. 2014. Т. 7, прил. 1. C. 65-69.
6. Дергачев В.В., Александров А.Н, Ванхальский С.Б. и др. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез — современная методика, новые сложности, осложнения. Травма. 2011. Т. 12, № 4. С. 178-181.
7. Козопас В.С. Лшування дiафiзарниx переломiв довгих трубчастих шсток за допомогою блокуючого штрамедулярного металоостеосинтезу. Травма. 2015. Т. 16, № 2. С. 58-61.
8. Кривенко С.Н., Пастернак В.В., Васильев Е.В. Лечение переломов и переломовывихов предплечья аппаратом с раздельной репозицией и фиксацией костей. Травма. 2002. Т. 3, № 3. С. 287-292.
9. Кривенко С.Н., Бодня А.И. Аппараты внешней фиксации в лечении повреждений верхних конечностей. Травма. 2011. Т. 12, № 4. С. 65-67.
10. Десятерик В.И., Дунай О.Т., Шишко В.А. и др. Комбинированный метод лечения переломов костей предплечья. Травма. 2008. Т. 9, № 1. С. 45-47.
11. Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H., Perren S.M. Manual der Osteosynthese: AO-technik (german edition). German: Springer. 1992. 754p.
Отримано/Received 30.04.2019 Рецензовано/Revised 21.05.2019 Прийнято до друку/Accepted 30.05.2019 ■
Ставицкий О.Б.1, ПастернакД.В12, Карпушкин О.В.1, Лыжин О.В.1, Ямковой ИА.1 Областная больница интенсивного лечения, г. Мариуполь, Украина Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина
Наш опыт применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении больных с переломами костей предплечья в условиях Областной больницы
интенсивного лечения г. Мариуполя
Резюме. Проведен анализ лечения 25 больных с диафизар-ными переломами костей предплечья и их последствиями. Из них 23 были прооперированны методом блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. Результаты лечения отслеживались в сроки от 4 до 24 месяцев после оперативного вмешательства. Установлено, что метод блокирующего ин-трамедуллярного остеосинтеза позволяет оптимизировать
сроки консолидации, улучшить результаты и качество жизни пациентов во время лечения и может быть рекомендован как метод выбора для оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья.
Ключевые слова: диафизарные переломы костей предплечья; оперативное лечение; интрамедуллярный остеосинтез; результаты лечения
O.B. Stavytsky1, D.V. Pasternak12, O.V. Karpushkin1, O.V. Ligin1, I.A. Yamkovyi1 Regional Intensive Care Hospital, Mariupol, Ukraine 2Donetsk National Medical University, Lyman, Ukraine
Our experience of using of locking intramedullary nailing in the treatment of patients with forearm fractures at the premises of Regional Intensive Care Hospital in Mariupol
Abstract. The analysis of treatment of 25 patients with diaphyseal fractures of the forearm and their consequences is carried out. Twenty-three of them were operated by locking intramedullary nailing. Treatment outcomes were traced during 4—24 months after surgical treatment. It was found that locking intramedullary nailing helps optimize the time of
healing, improve the outcomes and quality of life in patients during the treatment and can be recommended as a method of choice for surgical treatment of diaphyseal fractures of the forearm.
Keywords: diaphyseal fractures of the forearm; surgical treatment; intramedullary nailing; treatment outcomes
