CC BY
68
Практические рекомендации
Practical Recommendations
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.819-036.8-06+616-089.48 КОПЧАК A.B., РИБАКВ.А., МАРУХНО Ю.1.
Кафедра стоматологи Национального медичного унверситету ¡мен О.О. Богомольця, м. Ки!в Ки!вська обласна клнчна лкарня, Центр щелепно-лицево!хрургп та стоматологи
ПАТОГЕНЕЗ i ПРИНЦИПИ AiKYBAHHß ВОГНЕПААЬНИХ ПОРАНЕНЬ ЩЕАЕПНО-АИЦЕВО1 ^АЯНКИ В YMOBAX BArATOnPOOiAÜHOrO МЕДИЧНОГО 3AKAAAY
Резюме. В сmаmmi на основi аналiзу даних лтератури та власного клшчного досвiду наведет клшчт особливост^ принципи дiагностики та лкування поранень щелепно-лицевог длянки, нанесених сучас-ною вогнепальною зброею. З огляду на остант до^дження патогенезу високоенергетичног вогнепальног травми визначет тдходи до проведення первинног хiрургiчноiобробкиран у постраждалих ще'г категорп, показано можливсть застосування раншх реконструкцш та первинног пластики вогнепальних дефек-тiв м'яких тканин i шсток обличчя. Розроблений алгоритм надання допомоги постраждалим вумовах багатопрофльного лжувального закладу, що базуеться на мультидисциплнарному пiдходi, застосуванш остантх досягнень травматологи, щелепно-лицевог та вшськовог хiрургii, враховуе досвгд лжування по-ранених тд час проведення антитерористичног операцп на Сходi Украти.
Поширенють вогнепальних поранень (ВП) у сучасному свт пов'язана з кримшалiзащею сус-птьства, терористичними загрозами, збшьшенням числа локальних вшськових конфлжпв i громад-ських заворушень. ВП, ^м того, виникають вна-слщок нещасних випадюв на полюванш, при необережному та невмшому поводженш з вогнепальною зброею, спробах су!циду тощо [21, 49]. За останш 1,5 року в Укра!ш вiдзначено рiзке зростання числа ВП тд час революцшних подiй у сiчнi — лютому 2014 р., вшськових дш на Сходi кра!ни та внаслщок збiльшення кiлькостi вогнепально! збро! (переваж-но нелегально!) на руках у населення.
ВП виникають при постршах з усiх видiв вогнепально! збро!, вибухах боеприпасiв та рiзноманiтних вибухових речовин i характеризуються значними ушкодженнями тканин i органiв, складнютю х1рур-гiчного лiкування та високим ризиком ускладнень, що загрожують життю хворого та спричиняють його швалщизащю [4, 8]. Вперше стикнувшись iз цим видом травми в XIV столгт, тогочаснi хiрурги по-яснювали особливу природу ВП, !х тяжкий перебк' iз тенденцiею до розвитку ускладнень iз наявнiстю в порохових газах специфiчних отруйних субстанцiй. Загальновизнаним методом л^вання таких «отру-ених» ран було припiкання розпеченим залiзом та заливання рани киплячим маслом. Цю хибну практику припинив лише видатний французький хiрург Амбруаз Паре, який опублжував першу книгу з дано! проблеми «Метод л^вання ран, нанесених аркебузою та вогнепальною зброею» в 1545 рощ.
На сьогодш юнуе чггке розумшня патогенезу ВП, згiдно з яким на вщмшу вiд шших травматичних ушкоджень снаряд (куля, осколок), що ранить, не лише руйнуе тканини у мiру свого просування, але й передае !м значну кiнетичну енерпю, що спричиняе комплекс структурно-функцiональних порушень, у тому числi у вщдалених анатомiчних дшянках [5, 10, 11]. Новi види озброень, яким притаманна висо-ка швидкiсть польоту снаряда, що ранить ^ вщпо-вщно велика кiнетична енерг1я), змiнили характер вогнепально! травми, в структурi яко! ушкодження щелепно-лицево! дшянки (ЩЛД) суттево збiльши-лись.
Так, у роки Друго! свггово! вiйни частка щелеп-но-лицевих ушкоджень у структурi санiтарних втрат становила 3,5—5 %, пiд час вшни в Афганiстанi та Чечш — 8,5—9 %. У конфлжй на Сходi Укра!ни частота уражень голови i ши! вiдзначена на рiвнi 39—40 %, а в бойових д1ях в Палестинi та Лiванi, що проводилися силами спецоперацш iзра'!льсько! арм!!, перевищувала 54 % [6, 9, 13, 25, 28, 31].
ВП вiдрiзняються за характером, тяжюстю, найближчим та вщдаленим прогнозом, що визна-
Адреса для листування з авторами:
Копчак А.В.
E-mail: [email protected]
© Копчак А.В., Рибак В.А., Марухно Ю.1., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
■
чаються не лише за типом та калiбром збро!, але й за юльюстю енергп, передано! тканинам. Остання залежить вiд вiдстанi, з яко! проводився пострiл, типу снаряда, що ранить (розмiри, форма, вага), його балютичних властивостей, швидкостi в момент контакту з тканинами, траекторп в середин тiла, резистентностi тканин та особливостей ана-томiчноi будови уражено! дiлянки [15, 23, 48]. Ви-сокошвидкiснi кулi iз сучасно! нарiзноi збро! мають особливi балютичш властивостi, включаючи висо-ку швидюсть ураження (понад 700 м/с), змщений центр ваги, здатнiсть сильно деформуватися або руйнуватися в тканинах. 1х кшетична енергiя, що розраховуеться за формулою: Е = шу2/2, навиъ при невеликiй масi кулi (3—4 г), сягае тисяч Дж, при тому що для ушкодження тканин достатньо енергп в 70-100 Дж [1, 7, 17].
Патогенез ВП в умовах застосування сучасно! вогнепально! збро! можна уявити так. Потраплян-ня снаряда, що ранить, у тканини та його подальше просування спричиняе низку ефекпв, серед яких видшяють [7, 10, 44, 48]:
1. Формування ранового каналу внаслщок прямого удару та фiзичного просування кулi в тш лю-дини, що супроводжуеться розривом, розчавленням i зминанням тканин по ходу ц траекторп.
2. Дiя вторинних снарядiв, що ранять (фрагмента юсток, зубiв, хряща, сухожилюв тощо), яким куля надае кшетично! енергп, внаслщок чого вони спричиняють додатковi ушкодження в напрямку, що не завжди вiдповiдае траекторп первинного снаряда, що ранить.
3. Поширення ударних хвиль у тканинах та органах, що мютять рщину та повпря (повiтроноснi по-рожнини, великi судини тощо), яю можуть переда-вати енерпю снаряда, що ранить, на значну вщстань вщ зони безпосереднього ушкодження.
4. Ефект кавiтацГi — формування тимчасово! пульсуючо! порожнини в м'яких тканинах по ходу траекторп снаряда, що ранить.
5. Патолопчш змши тканин внаслiдок переда-чi значно! енергп (молекулярний струс) на значнш вiдстанi вщ основно! траекторп.
Куля або осколок, що рухаеться з високою швид-кiстю, завдае тшу надпотужного удару, сконцентро-ваний на дуже малiй площi. Первинне ушкодження шюри та !! розрив забезпечуе головна ударна хвиля, що являе собою спресоване тд час руху снаряда, що ранить, повггря. Слщом за ним в утворену рану потрапляе куля чи осколок, що розширюе ц, про-суваеться вперед у м'якi тканини, руйнуе та розша-ровуе !х, створюючи таким чином рановий канал. При невеликш вiдстанi пострiлу виникае отк, iмп-регнацiя шкiри продуктами горшня та часточками пороху з утворенням травматичного татуювання.
Характер ушкодження шюри та пiдлеглих тканин залежить вщ кшетично! енергп снаряда, що ранить, яка визначае характер його травмуючо! дп [1, 3, 21]. Кулi з високою кiнетичною енерпею легко проникають вглиб тша людини i руйнують твердi тканини (кортикальна юстка, зуби) iз вибуховим ефектом, що супроводжуеться утворенням велико! кшькосп дрiбних фрагментiв (вториннi снаряди, що ранять), яю спричиняють додатковi ушкодження в рiзних напрямках i створюють аспiрацiйнi ри-зики. Куля також може деформуватися, руйнуватися, рiзко змшювати траекторiю руху в тканинах [7, 8] (рис. 1, 2).
Внаслщок цього вихщний отвiр при проникаю-чих пораненнях виявляеться бiльшим, н1ж вхiдний. У дшянщ вихщного отвору можуть виникати велию розриви i руйнування тканин включно з травматичною ампутащею частини обличчя (вiдрив пщборщ-дя, язика з нижньою щелепою, носа, середньо! да-лянки обличчя з очними яблуками).
Рисунок 1. Багатоуламковий перелом к/'сток лицевого черепа при високоенергетичному вибуховому пораненн1
Рисунок 2. Кульове низькоенергетичне поранення обличчя з травматичного пстолета. На КТ визначаються 2 фрагменти кул1, що утворилися
при Г/ удар'1 об переднй край глки нижньо/ щелепи, тсля чого кожний ¡з фрагменлв зм1нив траекторю руху
Рановий канал при ВП може мати звивистий на-прямок внаслщок вщхилення кул1 пщ час руху, зу-мовленого 11 балiстичними властивостями, контактом iз твердими тканинами або рухами тiла людини пщ час ураження (первинна девiацiя). Крiм того напрямок ранового каналу може змшюватися при скороченш м'язiв, фасци, зв'язок, розвитку набряку i гематом, змщенш кiсткових уламкiв пiсля прохо-дження снаряда, що ранить (вторинна девiацiя) [1, 3, 17].
При просуванш кулi в еластичних м'яких тканинах вщбуваеться !х стискання i поширення ударно! хвилi вбiк, на стшки ранового каналу, внаслщок чого частина стиснутих тканин продовжуе коли-вальнi рухи з утворенням пульсуючо! порожнини веретеноподiбно! форми, що юнуе навiть пiсля того, як снаряд, що ранить, покидае тканини (три-валють до 200 мiлiсекунд). Пульсац1я супроводжу-еться частими та сильними згткненнями стiнок ра-нового каналу, що викликають некроз прилеглих тканин, !х розрив i змiщення, аспiрацiю детриту, мiкроорганiзмiв iз поверхнi шкiри, дрiбних уламкiв та стороннiх предметiв iз !х поширенням за меж1 ранового каналу. Ширина зони вторинного некрозу при цьому залежить вщ кшетично! енергп кулi та може становити вщ кiлькох мiлiметрiв до 1 сантиметра i бшьше [24, 36, 44, 46].
У ЩЛД ефекти, зумовленi формуванням тим-часово! пульсуючо! порожнини, менш виражеш, н1ж при ураженнi тулуба i кiнцiвок. Бiльше зна-чення мае поширення ударних хвиль у рщиш та повiтрi. Кров, що наповнюе великi судини (сонна артер1я, яремна вена), може, отримавши енергiю, за законами пдродинамжи завдати удар тканинам головного мозку, спричинивши його струс або iншi ушкодження, призвести до утворення розривiв i аневризм судин голови та ши! на вщсташ вщ ранового каналу. Поширення ударних хвиль у повгтро-носних порожнинах зумовлюе множиннi уламковi переломи юсток середньо! зони обличчя, форму-вання велико! кiлькостi вторинних снарядiв, що ранять, i масивнi ушкодження оточуючих анатомiч-них структур [7, 34, 38].
Патолопчш змiни тканин при передачi значно! енергп включають порушення мжроциркуляцп (тромбози, крововиливи), шемш, аваскулярний некроз, спричинений ушкодженням штими крово-носних судин та шших шарiв судинно! стiнки, де-генеращю нервових волокон, активацiю протеолiзу при вившьненш лiзосомальних ферментiв з ураже-них тканин, парабiоз та метаболiчнi порушення в тканинах на значнш вiдстанi вiд ранового каналу [5, 7, 43].
Отже, при ВП можна видшити 4 зони ураження:
1. Зона ранового каналу, в якш знаходяться згустки кровi, тканинний детрит i стороннi предме-ти (кул^ осколки, обривки одягу, фрагменти дере-вини, Грунту, камiння).
2. Зона первинного некрозу, що формуеться вна-слщок механiчного та термiчного ушкодження тканин i зазвичай е шфжованою.
3. Зона вторинного некрозу (зона молекулярного струсу), життездатшсть яко! рiзко знижена, що ви-значае високу ймовiрнiсть загибелi тканин у най-ближчому посттравматичному перiодi.
4. Реактивна зона (зона парабюзу) характеризу-еться розладами трофiки, iннервацl! i локально! ге-модинамiки, дистрофiею та парабюзом тканин, що, однак, е оборотними — тканини зберпають свою життездатшсть [8, 10].
Протягом перших годин тсля поранення в тканинах розвиваеться активний запальний процес, на-ростае набряк, прогресуе некроз тканин. На 2-3-й день п1сля травми розвиваються iнфекцiйнi усклад-нення та гншне запалення, що тривае до 2 тижшв i закiнчуеться вщторгненням некротичних мас, очи-щенням ! загоенням рани в строк 25—30 дшв, залеж-но в!д тяжкосп травми, адекватностi проведеного лiкування, загального стану хворого. За наявностi стороншх предметiв, в1льних к1сткових уламкiв, розвитку травматичного остеом!елиу процес заго-ення ран може суттево подовжитися [1, 4, 23].
Таким чином, ВП вщр!зняються вщ травматич-них ушкоджень 1ншого генезу наявнiстю некро-тичних тканин навколо ранового каналу, високою ймов!ршстю утворення д1лянок вторинного некрозу в найближчому посттравматичному перiодi, склад-ним напрямком ранового каналу 1з нер!вном!рною прот^ки1стю уражених та некротизованих дшянок, наявнiстю в тканинах сторонн1х предмепв, високим ризиком iнфiкування та розвитку гншно-запальних ускладнень, ушкодженням тканин на значнш вщ-станi в1д ранового каналу.
З клшчно! точки зору ВП доцшьно розд1ляти: 1) на вибухов! поранення; 2) високоенергетичнi ку-льов1 поранення; 3) низькоенергетичнi кульов1 поранення (рис. 3—5).
При вибухових пораненнях основним вра-жаючим фактором е вибухова хвиля, осколки та полум'я, що спричиняе отки на в!дкритих поверх-
Рисунок 3. Вибухове поранення, отримане пд час подiй на Майдан в лютому 2014 р., супроводжуеться опком шюри обличчя
нях тша, зокрема на обличчь Нерiдко вибуховi при-стро! начиняють дрiбними металевими елементами, що спричинюють множиннi поранення. Уражен-ня може завдатися камшням, частками деревини, Грунту тощо. Снаряди, що ранять, при цьому мають рiзну форму, розмiри, швидкiсть ураження i спри-чиняють значне руйнування тканин з утворенням справжнiх дефектiв, а наростаючий набряк спричи-нюе асфiксiю i нерщко вимагае невщкладно! шкуба-ц11, в тому чи^ з накладенням трахеостоми. Вибу-ховi поранення зазвичай поеднуються з ураженням iнших органiв i систем, зокрема струсом та ударом головного мозку [3, 9, 38].
Високоенергетичш кульовi поранення, завданi частше з сучасно! нарiзноl збро!, спричиняють зна-чнi ушкодження твердих i м'яких тканин по ходу раневого каналу, мають невеликий вхщний i вихiдний отвiр, що перевищуе його в кшька разiв (школи в десятки разiв), викликають транзиторну кавггащю, множиннi уламковi переломи юсток обличчя, черепа, рванi рани та дефекти шюри, слизово! оболон-ки, м'язiв. Внаслщок молекулярного струсу утворю-еться велика кiлькiсть нежиттездатних, первинно iнфiкованих тканин. Наслiдки таких ушкоджень е дуже тяжкими: вони супроводжуються великим
Рисунок 4. Високоенергетичне вибухове поранення обличчя
Рисунок 5. Проникаюче кульове поранення правоi вилицево/ длянки
ризиком асфжси, нагноення, спричиняють значне спотворення обличчя внаслщок утворення великих дефектiв та деформацш [7, 10, 11, 14].
Низькошвидюсш кулi (пострш з гладкостволь-но!, короткоствольно! або травматично! збро!, з далеко! вiдстанi тощо) мають кiнетичну енергго в кiлька разiв меншу, н1ж високошвидкiснi кулi. Ураження в цьому випадку е подiбним до невогне-пальних ушкоджень, оскшьки ступiнь некротизацп та молекулярного струсу тканин навколо ранового каналу е незначним [16, 24, 47]. Переважають слт поранення, в глибиш яких завжди знаходиться сто-роннiй предмет (куля або и фрагменти). Видалення !х iз глибоких дшянок обличчя, що мають складну топографiчну анатомiю та наближенi до життево важливих структур, становить найбшьшу проблему в лiкуваннi цього виду ВП.
Вибiр адекватно! л^вально! тактики при рiз-них типах ВП базуеться на результатах комплексного обстеження хворого, що мае бути проведено в максимально сти^ строки. Цей процес усклад-нюеться тим, що хворi часто не можуть розбiрливо говорити, неспокшш або непритомнi внаслiдок су-путнiх ушкоджень ЦНС або травматичного шоку. Першочергово необхiдно оцiнити загальний стан хворого, стутнь порушення життево важливих функцш i потребу в реашмацшних заходах (шкала коми Глазго та ш.), визначити ризики для жит-тя хворого, що можуть виникнути у найближчому посттравматичному перiодi, та зробити !х профь лактику [8, 19, 38].
Шсля цього проводять ретельне обстеження да-лянки ураження, пщ час якого необх1дно встанови-ти вид збро!, характер ушкоджуючих елементiв, що спричинили поранення, визначити число поранень (поодинокi чи множинш), наявнiсть ушкоджень су-м1жних дшянок (орган зору, лор-органи, шия, моз-ковий череп, хребет, головний i спинний мозок, кiнцiвки, грудна клггка, живiт). У разi якщо ушкодження тканин зумовлено дiею кшькох вражаючих факторiв, наприклад механiчних i термiчних, рщше хiмiчних (комбiноване поранення), необхвдно визначити глибину/ступiнь отку тканин та площу ураже-но! дшянки. При обстеженнi рани необх1дно оцiнити ц локалiзацiю, напрямок ранового каналу, встанови-ти, чи е поранення проникаючим у порожнину рота, носа, придаток пазухи, глотку, гортань, стравохщ (такi рани е завжди шфжованими) [1, 2, 7, 23].
За характером ВП бувають нас^зш, слт та до-тичнi. Наскр1зш ВП мають вхщний i вихiдний отвiр i зазвичай спричиняються кулями, що мають високу кшетичну енергiю. Вони пов'язанi зi значним руй-нуванням тканин i високою летальшстю. Слт поранення мають лише вхвдний отвiр i супроводжуються проникненням у тканини стороншх предметiв (куль, осколкiв). Дотичт поранення виникають при дц снаряда, що ранить, на поверхню тiла по дотич-нiй. До них належить i вщрив окремих частин обличчя — носа, вуха, пщборщдя. Вхщний та вих1дний отвiр при цьому не визначаеться, а наявна суцшьна ранова поверхня.
На n^CTaBi комплексно! оцшки загального та локального статусу визначають тяжшсть ВП — лег-ке, середне, тяжке, термiнaльне. Слiд зважати на те, що зовнiшня картина ВП ЩЛД не завжди вщповь дае реальнш тяжкостi поранення та його прогнозу. Широке зiяння рани обличчя внаслщок скорочен-ня мiмiчно! мускулатури, рясна кровотеча, значне руйнування юсткових структур створюють хибне ураження про високу тяжкiсть поранення i безна-дiйнiсть постраждалого, особливо, якщо вш непри-томний, нaтомiсть реaльнi загрози життю хворого можуть виявитися несуттевими. З iншого боку, невелик проникaючi поранення ши!, дна порожнини рота можуть бути смертельними внаслщок ушко-дження великих судин, розвитку асфжсГ! та травматичного шоку [1, 8, 10].
Принципи та стратеги лжування ВП поранень, що склалися в 40-х роках минулого столитя, остан-нiм часом зазнали суттевих змiн. Досвiд лiкувaння ВП в умовах мирного часу i локальних вшськових конфлiктiв свiдчить про доцшьшсть максимального скорочення термтв м1ж отриманням поранення i наданням повного обсягу високоспецiaлiзовaно! медично! допомоги в багатопрофгльних медичних закладах (III рiвень) [2, 32, 35, 38].
Невщкладна допомога постраждалим iз ВП проводиться вщповщно до рекомендацш Advanced Trauma Life Support (ATLS) i включае реaнiмaцiйнi заходи з вщновленням прохiдностi дихальних шля-хiв, контроль кровотечi, вiдновлення об'ему цирку-люючо! кровi та проведення комплексу протишоко-вих зaходiв [14, 29, 39].
Для вщновлення прохiдностi дихальних шля-хiв у найближчому посттравматичному перiодi необхiдно визначити доцiльнiсть i в рaзi потреби провести ендотрахеальну штубащю, трaхеотомiю, встановити назогастральний зонд, i хоча в окремих випадках потреби в цьому не виникае, при тяжких формах поранень введення ендотрахеально! трубки суттево полегшуе подaльшi реашмащйш та лiкувaльнi заходи. На цьому етат забезпечують первинну зупинку кровотечi шляхом туго! тампо-нади ран, порожнини носа (передня i обов'язково задня), рота, глотки.
Шсля стабшзаци життево важливих функцiй (дихання, гемодинамжа) необхщно провести по-вне мультидисциплшарне обстеження хворого з використанням додаткових методiв обстеження iз встановленням повного дiaгнозу (перелiк наявних ушкоджень оргашв i систем), формуванням вщпо-вщного плану лiкувaння iз визначенням прюритепв i послiдовностi лiкувaльних зaходiв [2, 18, 38]. Осо-бливу увагу слiд придшяти виявленню ушкоджень ЦНС та шийного вщдшу хребта, що часто супрово-джують ВП ЩЛД, але можуть лишитися непомiче-ними за наявносп значних ушкоджень обличчя, що привертають до себе безпосередню увагу лiкaря [10, 12, 27].
Точне встановлення дiaгнозу та застосування адекватних лiкувaльних пiдходiв потребують вико-ристання додаткових методiв дослiдження, таких
як рентгенографiя шийного вiддiлу хребта, лицевого та мозкового черепа в pi3Hrn проекцiях, КТ i3 3D-реконструкцieю, в окремих випадках — МРТ (за вщсутносп протипоказань, пов'язаних i3 наявнiстю металевих стороннк предмепв i3 магнiтними влас-тивостями), ангiографiя, лабораторнi аналiзи тощо [3, 8, 40].
Ми погоджуемося з думкою автор1в [19, 20], що основним методом д1агностики ВП обличчя е муль-тисп1ральна КТ голови (лицевий i мозковий череп). Вона показана в уах пацiентiв iз ВП ЩЛД для ви-значення характеру травми, точно! локалiзацii сто-роншх предметiв, виключення iнтракранiальних патологiчних процеав. Рентгенографiя в тради-цiйних укладках може бути застосована лише як допом1жний метод або для попередньо! оцшки характеру ушкодження в умовах обмежених ресурав системи охорони здоров'я. ВП, що супроводжують-ся ушкодженням великих судин (розриви, аневриз-ми, тромбоз), потребують проведення ангю-графи або контрастно! КТ для отримання чггкого уявлен-ня про характер ураження. В цих випадках перевагу слщ надавати ангiографii, що дозволяе провести селективну емболiзацiю або iншi ендоваскулярнi втручання безпосередньо при госпiталiзацii пора-неного [38].
Шсля необхщних дiагностичних процедур у максимально сти^ термiни пащента переводять в операцiйну для проведення життево- та органо-зберiгаючих втручань, зокрема остаточно! зупинки кровотечi, кранютоми, судинно! хiрургi!, репозицГ! i стабшзаци вщкритих переломiв. Для щелепно-ли-цевого х1рурга це вiдновлення прохiдностi дихальних шляхiв, зупинка кровотечi й усунення компресГ! зорового нерва ретробульбарними гематомами та кiстковими уламками (синдром верхiвки орбiти).
Безпосередньо пiсля цього проводять первинну хiрургiчну обробку рани. Оптимальний обсяг i характер лжувальних заходiв на цьому етат е предметом науково! дискуси. Бiльшiсть дослiдникiв од-ностайнi, що вш може бути рiзним залежно вiд виду поранення, загального стану хворого, наявного матерiально-технiчного забезпечення, досвщу i ма-нуальних навичок хiрурга [2, 22, 29]. I хоча единого протоколу, що може бути застосований до всгх ви-падюв, не iснуе, за даними лггератури, можна видi-лити 2 принципових пщходи.
Перший пiдхiд, що був сформульований на пщ-ставi досвщу л^вання поранених пiд час Друго! свiтово! вiйни i е традицшним, передбачав етапне лiкування постраждалих iз вичiкувальною тактикою та вщстроченим проведенням реконструк-тивно-вiдновних втручань [2, 6, 34]. Згщно з шею концепшею, на першому етапi патенту проводять некректомго, гемостаз, по можливосп — ушивання м'яких тканин, iммобiлiзацiю щелеп шинуючими конструкц1ями, зовнiшньо- та внутршньоротови-ми апаратами (закрита репозиц1я), а вiдкриту репо-зицiю й остеосинтез переломiв, кiсткову пластику, остаточну реконструкцш м'яких тканин з усунен-ням дефектiв та рубцевих деформацш вiдстрочують
(на 3—4 тижш та бшьше) i проводять тсля зменшен-ня набряку i загоення м'яких тканин [1, 9, 22, 30].
Автори, яю рекомендують вiдстроченi реконструкций при ВП, вказують, що у вщдалений перь од ризик iнфекцiйних ускладнень зменшуеться, а межу некротизованих тканин (у тому чи^ юст-кових секвестрiв) можна чiтко визначити. З часом зменшення набряку та запалення забезпечуе краще уявлення про структуру обличчя, дае можливють xi-рургу чiтко визначити наявнi естетичнi та функцю-нальнi порушення, спланувати вщновне лiкування. З iншого боку, вщстрочеш втручання iз замiщення дефектiв, що залишають для вторинного загоення, призводять до надмiрного рубцювання тканин обличчя, ускладнюють подальшi xiрургiчнi втручання, збшьшують його тривалiсть. Рубцевi контрактури та деформацИ, що виникають у вщдаленому посттравматичному перiодi, призводять до вираженого функцюнального та естетичного дефщиту i роблять адекватну вторинну корекщю практично неможли-вою (рис. 6) [12, 13, 20, 24, 32].
Другий пщхщ, що вщображае сучасну тенденцiю у вирiшеннi проблеми ВП, передбачае проведення реконструкцш твердих i м'яких тканин обличчя в максимальному обсязi пiд час первинно! xiрургiчноï обробки рани не шзшше друго'1 доби пiсля травми (рис. 7). Активне xiрургiчне лiкування ВП м'яких тканин (некректомiя, накладання первинних швiв, замiщення дефектiв iз використанням прийомiв мюцево'1 пластики: мобiлiзацiя шюри, формування i перемiщення клаптiв на нiжцi, вiльна пересадка складних тканинних комплексiв тощо) проводять одночасно з лжуванням наявних переломiв лицево-
го черепа (вщкрита репозицiя, остеосинтез, первина пластика юстковими автотрансплантатами тощо) [18, 26, 34, 41, 45].
Отже, первинна xiрургiчна обробка (ПХО) вог-непально'1 рани, що мае бути остаточною за обсягом i характером втручання, розглядаеться, як складна операц^ з глибокою ревiзiею не лише зруйнованих тканин i оргашв, у тому чи^ кiсток лицевого черепа, але й сусiднix дшянок, що зазнали удару i струсу велико'1 сили. Автори вказують, що рання агресивна xiрургiчна тактика з проведениям первинних реконструкцш забезпечуе кращi естетичш та функщо-нальш результати, а рiвень iнфекцiйниx ускладнень в умовах застосування сучасних антибактерiальниx препаратiв при вщдалених i безпосереднк рекон-струкц^х пiсля ВП вiрогiдно не вiдрiзняеться [26, 34, 38, 45].
Переваги невщкладно'1 реконструкций порiвня-но з традицiйним вщстроченим тдходом зумовили ïï значне поширення в останш десятилiття як для л^вання ВП мирного часу, так у локальних вш-ськових конфлiктаx. Пдставою до вiдстроченого лiкування вважають лише тяжкий стан пащента, що робить проведення втручання або наркозу надто ри-зикованим, або несприятливий/сумшвний прогноз супутньо! черепно-мозково! чи сшнально'1 травми [35, 38].
Хiрургiчну обробку вогнепально'1 рани вщпо-вiдно до юнуючих протоколiв проводять так. Шсля рясного промивання розчинами антисептикiв кра'1 рани, що зазнали контузИ та мають ознаки травматичного татуювання, розчавлеш або некротизованi, висiкають до появи активно'1 кашлярно'1 кровотечi,
Рисунок 6. Дефекти та деформацИ обличчя тсля високоенергетичних вогнепальних поранень
зважуючи на можливi естетичнi та функщональш наслщки. При високоенергетичних ВП, за даними М.Б. Швиркова та ствавт., надмiрно щадне став-лення до м'яких тканин при ПХО може спричинити невдачу, потребу в численних хiрургiчних втручан-нях i подовження тривалостi лiкування. Тому автори рекомендували висiкати ураженi тканини, вщсту-пивши щонайменше на 3—5 мм вщ краш рани [42].
У подальшому проводить ревiзiю ранового каналу iз розкриттям лакун i карманiв, видаляють згуст-ки кров^ стороннi предмети, вiльнi уламки юсток i зубiв. Уламки щелеп, меншi за 2 см, рекоменду-ють видаляти, навiть якщо вони зберегли зв'язок iз м'якими тканинами. Пщ час ревiзГi слiпих поранень необхщно використати всi можливостi для видален-ня снаряда (кулi/осколка), що ранить, оскшьки з часом проведення ще1 манiпуляцГi суттево усклад-нюеться, а ризик ускладнень (арозивна кровотеча, шфжування) зростае. Водночас видалення сторон-нього предмета при ВП ЩЛД може виявитися над-складним завданням через особливосп анатомГi об-личчя, можливу девiацiю ранового каналу, наявнiсть анатомiчних перешкод на шляху до нього. Операцп з його видалення можуть бути тривалими, травма-тичними, пов'язаними з ризиком ушкодження важ-ливих анатомiчних структур i виникненням усклад-
нень у шсляоперацшному перiодi. З огляду на це в лiтературi iснують рiзнi погляди щодо доцшьносп видалення снарядiв, що ранять, iз важкодоступних дшянок голови та шт. Немае одностайно1 думки з приводу можливо1 штоксикацп свинцем або нейро-токсичностi мщ, що входять до складу куль та шших елеменпв ураження [33]. Утiм бiльшiсть авторiв по-годжуються, що видалення стороннього предмета показане за наявностi викликаного ним больового синдрому, функцiональних обмежень, ознак мь грацп, розвитку шфекцшних ускладнень, при його локалiзацГi поблизу великих судин i нервiв, у глибо-ких вщдшах язика або навкологлотковому просторi (через високий ризик виникнення тяжких флегмон цих дiлянок), при локалiзащl снаряда, що ранить, поблизу глотки, стравоходу, гортанi, якщо вш утруд-нюе мовлення, дихання, ковтання [22, 40, 47].
Пiсля видалення стороннього предмета його фо-тографують, вимiрюють, заносять данi про форму, розмiри, матерiал, з якого виготовлена куля, до ме-дично! документацп, а сам снаряд, що ранить, зберь гають для подальшо1 кримшалютично1 експертизи.
При пораненнях верхньо1 щелепи проводять ре-тельну ревiзiю порожнини носа та ц придаткових пазух, решичастого лабiринту, видаляють всi вшьш кiстковi уламки, згустки кровi, сторонш предмети,
Анамнез
Обставини отримання травми:
— кримшальна
— теракт
— нещасний випадок
— спроба сущиду
— вiйськовий конфлiкт (вiйськовослужбовець або цивiльна особа).
Час вiд моменту поранення. Особливосп допомоги на попередшх етапах евакуацiT
Клiнiчне обстеження
Загальний стан:
— свщомють —дихання
— гемодинамка. Локальний статус:
— локалiзацiя
— характер поранення (слте, на-скрiзне, дотичне)
— поодиноке/множинне
— проникаюче/непроникаюче
— комбiнованi поранення (термiчнi/хiмiчнi опiки, отруення, радiацiйне ураження)
— супутн ушкодження органiв i систем
Додатковi методи дослiдження
— Рентгенографiя в рiзних проекцн ях, КТ з ЗО-реконструкщею
— мультисшральна КТ
— конусно-променева КТ
— КТ з контрастним пщсиленням. Ангiографiя.
Лабораторнi дослiдження.
МРТ (за вщсутност протипоказань)
Медикаментозне лiкування та профилактика ускладнень
Антибактерiальна, протизапальна, десенсиб^зуюча, загальнозмщню-юча терапiя, фiзiотерапiя, дieтичне харчування
Реанiмацiйнi заходи
Вiдновлення прохщносп дихальних шляхiв, профн лактика асфксп, ендотра-хеальна iнтубацiя, трахео-томiя, санацiя трахе! i бронхiв, штучна вентиляцiя легень, непрямий/прямий масаж серця, знеболювання/седащя, первинна/тимчасова зу-пинка кровотеча введення назогастрального зонда, протишоковi заходи, монн торингтискута ЕКГ
Хiрурriчна обробка рани та первин-на реконструкщя ЩЛД:
— некректомiя
— видалення сторонах предметiв
— первиннi шви, дренування ран
— замiщення дефек^в шкiри та сли-зовоТ оболонки iз використанням прийомiв мiсцевоT пластики
— вшьна пересадка шкiри i складних тканинних комплексiв
— вщкрита репозицiя, остеосинтез переломiвлицевого черепа
— первина пластика шсткових дефек-тiв автотрансплантатами
Так
Стабiлiзацiя загального стану хворого
Мультидисциплiнарний план лкування з визна-ченням прiоритетiв та по-слiдовностi лiкувальних заходiв
Hi
Життево- та органозберiгаючi втручання:
— остаточна зупинка кровотечi
— перев'язка та прошивання судин у ран
— перев'язка зовнiшньоT сонноТ артерп
— тампонада носа i придаткових пазух
— селективна емболiзацiя судин. Кранiотомiя, усунення пневмо- та гемотораксу, судинна хiрургiя, стабiлiзацiя вiдкритих пере-ломiв, усунення ризикiв дислокацiйноT та кла-панноТ асфiксiT, усунення компресп зорового нерва.
Корекцiя ОЦК, контроль гемодинамiки та iнших життево важливих функцш
Вторинн1 х1рург1чн1 втручання
— усунення шсткових i м'яко-тканинних дефек"пв i дефор-мацiй, ревiзiя рубфв
— вiдновлення присiнка порожнини рота
— пластика альвеолярного вщростка
— встановлення дентальних та щелепно-лицевих iмплан-та^в
— ринопластика
— блефаропластика
— ортогнатичнi операцп
— млкросудинна транспланта-цiя складних комплексв тканин
— дистракцiйнi методи. ЛФК, механотерашя. Рац1ональне протезування:
— зубн протези
— ектопротези частин облич-чя.
Психолопчна реаб1л1тац1я
Рисунок 7. Л1кувально-д1агностичний алгоритм надання допомоги постраждалим ¡з вогнепальними
пораненнями на пщстав '! сучасних уявлень
Е
за потреби накладають широкий назогаймороанас-томоз, вправляють кiстки та перегородку носа, про-водять його тампонаду, використовуючи тампони з трубками. При багатоуламкових пораненнях НЩ необхiдно проводити ревiзiю тканин дна порожни-ни рота, ши!, язика, що можуть бути ушкодженi вто-ринними снарядами (юстковими уламками, фрагментами зубiв тощо), що ранять [3, 8, 10].
Шсля видалення нежиттездатних дшянок кiстки проводить реконструкцiю лицевого черепа. К роз-починають iз вщновлення оклюзи. Для цього ви-користовують назубне шинування з накладанням м1жщелепно! гумово! тяги. При ВП юсток обличчя рання мобiлiзацiя НЩ у переважнш бiльшостi ви-падкiв недоцшьна навiть при застосуваннi технiк функцюнально-стабшьного остеосинтезу. Шини утримують i в шсляоперацшному перiодi протягом 3—5 тижшв. А коли !х застосування неможливе — у пацiентiв, якi непритомш, в станi психомоторного збудження, iз значними пораненнями слизово! обо-лонки порожнини рота, для фжсаци переломiв за-стосовують бiльш жорсткi фжсатори (наприклад, реконструктивнi пластини з кутовою стабiльнiстю шурупа), закрiпленi на дшянках, де посттравматич-нi змiни юстково! тканини вираженi мiнiмально [1, 20, 24, 34].
Зютавлення уламкiв проводять пiд прямим вь зуальним контролем (вщкрита репозицiя). На вщ-мшу вщ невогнепальних переломiв перевагу нада-ють позаротовим доступам до зони перелому, що забезпечують не лише хорошу вiзуалiзацiю, але й можливiсть ревiзi! оточуючих м'яких тканин. Ви-користовують доступи через наявш рани, за потреби розширюючи !х з урахуванням естетики обличчя i способiв мюцево-пластичного закриття дефектiв м'яких тканин, що будуть застосованi на завершаль-них етапах хiрургiчного втручання. Для за^плення уламкiв НЩ методом вибору е застосування рекон-структивних титанових пластин iз бiкортикальною фiксацiею (дiаметр шурупа 2,4 мм) або !х комбшаци з монокортикальними пластинами (дiаметр шурупа 2,0 мм). Для фжсаци юсткових уламкiв середньо! i верхньо! третини обличчя застосовують традицiйнi мiнiпластини ^аметр шурупа 2 мм, рщше 1,5 мм) або титановi сiтки.
Доцшьшсть раннього застосування технiк вщ-крито! репозици i внутршньо! фжсаци юсток лицевого черепа при ВП до останнього часу ставила-ся пiд сумнiв. Автори вказували на те, що значне вщшарування окiстя при остеосинтезi зменшувало життездатнiсть уламкiв i призводило до некрозу та секвестраци значних дшянок кiстки, внаслiдок дрiбноуламково! фрагментацГ! щелеп при високо-енергетичних ВП обсяг i якiсть кiстки на дшянш встановлення шурупiв виявлялися недостатнiми, численш розриви та дефекти шкiри i слизово! обо-лонки ускладнювали ефективне перекриття зони операци, зумовлювали експозицго фiксатора. Ризик остеомiелiту при застосуванш традицiйних пщхо-дiв до внутршньо! фжсаци при ВП виявлявся дуже значним внаслщок наведених вище патогенетичних
особливостей. Автори, спираючись на досвщ Друго! свиово! вiйни, надавали перевагу консервативним методам закршлення уламкiв або позавогнищево-му остеосинтезу з використанням зовнiшньоро-тових апаратiв. Серед них найбшьшого поширен-ня на теренах Радянського Союзу набули апарати В.Ф. Рудька, Ю.Й. Бернадського, Я.М. Збаража, В.А. Маланчука тощо [1, 8, 10, 35]. Основною проблемою !х застосування виявлялася неможливiсть точно! репозицГ! фрагменпв кiстки при !"! уламко-вих переломах i переломах iз дефектом. Наслщком лiкування були тяжкi посттравматичш деформацГ! лицевого черепа, формування несправжшх суглобiв i дефектiв щелеп, повнощнне усунення яких у вiд-даленому перiодi становило значнi проблеми. Певш успГхи у вирiшеннi цiе! проблеми були пов'язаш з розробкою компресшно-дистракцшних методiв лi-кування травматичних ушкоджень кiсток лицевого черепа, нових пристро!в для остеосинтезу та спосо-бiв !х використання. Впм сьогоднi апарати зовнiш-ньо! фiксацГ! та компресiйно-дистракцiйнi пристро! при л^ванш вогнепальних переломiв лицевого черепа практично не застосовують [26, 29, 35, 38]. Удосконалення хiрургiчно! технжи, розробка нових матерiалiв i титв фiксаторiв, оптимiзацiя антибак-терiально!, загальнозмщнюючо'! терапГ! в пiсляопе-рацiйному перiодi i головним чином впровадження методiв безпосередньо! або ранньо! кiстково! пластики при вогнепальних переломах обличчя суттево збГльшили ефектившсть застосування технж вну-трiшньо! фiксацГ!, зокрема з використанням рГз-них типiв титанових пластин. Для профГлактики остеомiелiту при цьому рекомендують радикальне видалення всГх нежиттездатних дiлянок кiстки з по-дальшим замiщенням дефекту кiстковим автотрансплантатом.
Можливють безпосередньо! або ранньо! юстко-во! пластики при проведеннi первинно! хiрургiчно! обробки вогнепально! рани обличчя у пащенпв iз дефектами юсток лицевого черепа доведена в чис-ленних досл1дженнях i нинi розглядаеться як стандартна процедура. Для замщення вогнепальних дефекпв НЩ методом вибору е гребшь клубово! юстки, а при дефектах верхньо! щелепи, назоетмо-!дального та вилицевого комплекав можуть бути за-стосованi трансплантати зi склепiння черепа (якщо до цього немае нейрохiрургiчних протипоказань), нижньо! щелепи, ребра, гребеня клубово! юстки [22, 26, 32, 38, 39].
Шсля проведення репозицГ! та остеосинтезу юсток лицевого черепа, в тому числГ з елементами первинно! юстково! пластики, проводять ретельне пошарове ушивання ран для адекватного вщновлення м'якотканинного покриву юсток обличчя, усунення дефекпв шири та слизово! оболонки. У переважнш бшьшосп випадкiв ВП необхщно ушивати первинним швом пщ час хГрургГчно! обробки рани, застосовуючи в разi потреби прийоми мюцево! пластики для замiщення наявних дефек-тГв (рис. 8). Спочатку шви накладають на слизову оболонку порожнини рота, носа та глотки, забез-
печуючи iзоляцiю рани вiд 1х iнфiкованого вмiсту. Дефекти слизово1 оболонки закривають клаптями зi щоки, присшка порожнини рота, твердого тд-небшня. Рану м'яких тканин ушивають пошарово, використовуючи вузловi, П-подiбнi та пластинчас-тi шви, уникаючи натяж1ння тканин з урахуванням косметичних та функщональних особливостей обличчя. За наявностi дефекпв шкiри можна про-водити 11 мобiлiзацiю, застосовувати мiсцевi клап-п, 7-пластику за Лiмбергом. В окремих випадках отримання необхiдного обсягу тканин в умовах 1х дефiциту може потребувати застосування тканин-них експавддав. Тодi до остаточно! реконструкцп рана заживае вторинним натягом або замщуеться вiльним шкiрним трансплантатом, сполучнотка-нинним ало- або ксенотрансплантатом. При про-никаючих пораненнях зi значним дефектом тканин, який не може бути замщений при первинному хiрургiчному втручанш, на рану накладають глухий шов, що з'еднуе шкiру зi слизовою оболонкою порожнини рота [1, 3, 14, 20, 34].
Вогнепальну рану при ушиванш обов'язково дренують на 3—7 дшв та призначають антибактерь альну, протизапальну, десенсибшзуючу, загально-змiцнюючу терапiю, рщку дiету, багату на проте1ни i вггамши [1, 8].
Проведення первинних реконструкцш скорочуе тривалiсть лiкування, але не виключае потреби в повторних ревiзiях i корегуючих хiрургiчних втру-
чаннях, що е скорiше правилом, н1ж винятком. За-порукою зменшення ылькосй хiрургiчних втручань i пiдвищення 1х ефективностi е чiтка дiагностика, ретельне планування хiрургiчного втручання та адекватна корекцiя порушень гомеостазу в тсля-операцiйному перiодi. Хоча результати хiрургiчного лiкування ВП на сьогоднi е обнадшливими, частота посттравматичних ускладнень i залишкових дефор-мацiй е значною навиъ при застосуваннi ранньо! активно! хiрургiчноl тактики й наявностi оргашза-цiйного та матерiально-технiчного ресурсу для 1"! ре-алiзацl1 в повному обсязi [4, 12, 47, 49].
За даними лггератури, ускладнення в тсляопе-рацiйному перiодi виникають у 25—30 % пащенпв. Найбiльшу загрозу для життя становлять шок, п-поволемiя, сепсис, пневмон!я, формування аневризм, остеомiелiт, абсцес мозку, меншгоенцефалгг, арозивнi кровотечi, гнильна iнфекцiя, що часто виникае при проникаючих ВП 1з вузьким рановим каналом. У структур! ускладнень домшують гн1йно-запальш процеси, що, за даними авторiв, становлять 20—27 %. 1х розвитку сприяе наявнiсть сторонн1х предметiв у раш, супутн1х захворювань (цукровий дiабет, ВIЛ-iнфекцiя, туберкульоз), тяжких поедна-них ушкоджень внутр1шн1х органiв i систем, значна крововтрата, зневоднення органiзму тощо. Залиш-ков1 дефекти та деформацп к1сток обличчя, що су-проводжуються порушеннями оклюзП та артикуля-щ1, становлять 5—23,3 % [1, 10, 35, 37, 38].
Рисунок 8. Х1рурпчна обробка високоенергетичного вогнепального поранення (спроба су/циду) та безпосереднй результат ПХО з первичною пластикою
Рисунок 9. Реконструкц1я нижнього краю i дна орбти кстковим автотрансплантатом ¡з гребеня клубовоI юстки та орбтальною титановою пластиною у патента з вогнепальним дефектом юсток
обличчя
Внаслщок цього значний вщсоток хворих тсля ВП потребують проведення вторинних х1рург1чних втручань, протетично! та косметолопчно! реабшта-ци. Другий етап шрурпчного л1кування проводять п1сля покращення загального 1 локального статусу пораненого, повного вщторгнення некротичних мас 1 завершення гн1йно-запальних процес1в (не ра-шше н1ж через 1 м1сяць тсля поранення). Це дозво-ляе х1рургу точно оц1нити характер наявних дефек-пв 1 деформац1й, спланувати х1рурпчне втручання, м1н1м1зувавши його ризики, виготовити необхщш апарати, л1кувальн1 пристро!, 1мплантати з шдивь дуал1зованими параметрами, ырурпчш шаблони а також п1дготовити пащента до х1рург1чного втручання. Окр1м усунення к1сткових 1 м'якотканинних дефекпв 1 деформац1й (рис. 9), реабштац1я пац1ента передбачае в1дновлення прис1нка порожнини рота, пластику альвеолярного в1дростка, встановлення дентальних 1мплантат1в, зубне протезування, виго-товлення ектопротез1в втрачених дглянок обличчя. За потреби проводять ринопластику, блефароплас-тику, ортогнатичн1 операцп, застосовують дистрак-ц1йн1 методи для нормал1зацп сшввщношення ще-леп [3, 18, 22, 39, 47].
Останшми роками з'явилась велика кшьюсть пу-бл1кац1й, що вказують на доц1льн1сть застосування вшьних трансплантатат1в на м1кросудинних анастомозах для замщення великих вогнепальних дефекпв та при незадов1льних результатах первинно!/ вторинно! реконструкцп. I хоча мжрох1рурпчна тех-н1ка е золотим стандартом л1кування тяжких щелеп-но-лицевих травм, ц застосування при первинному х1рург1чному втручанн1, на думку бшьшосп автор1в, не показане. М1крох1рург1чна реконструкц1я роз-
глядаеться, переважно як метод х1рурпчно! реабь лггаци хворого у вщдаленому посттравматичному пер1од1 [18, 22, 26, 35, 38, 43].
Таким чином, поранення ЩЛД, завдаш сучас-ною вогнепальною зброею, характеризуються зна-чною тяжк1стю, високим ризиком ускладнень у найближчому та вщдаленому перюд1 1 становлять значн1 складност1 для л1кування. Оптимальн1 строки надання медично! допомоги та !! обсяг при ВП, х1рург1чна тактика при р1зних типах ушкоджень сьогодш е предметом дискусп. Водночас досвщ останн1х десятил1ть св1дчить, що найкращ1 естетич-н1 та функц1ональн1 результати можуть бути досяг-нут1 при застосуванш активно! х1рурпчно! тактики 1 ранньо! реконструкцп твердих 1 м'яких тканин обличчя. Цей пщхщ передбачае яюсну передопера-ц1йну д1агностику, планування х1рург1чного втручання на основ1 мультидисципл1нарного п1дходу та реал1зуеться в умовах спещал1зованих багатопро-ф1льних клшк 1 травматолог1чних центр1в. Отже, скорочення строюв перебування постраждалого на попередшх етапах евакуацп е важливим елементом надання адекватно! медично! допомоги в повному обсязь
Список л1тератури
1. Александров Н.М. Особенности огнестрельных ранений челюстно-лицевой области // Военная стоматология: Учебник. — Л., 1997. — 286с.
2. Аржанцев П.З. Специализированная медицинская помощь челюстно-лицевым раненым // Воен.-мед. журн. — 1980. — № 12. — С. 23-26.
3. Афанасьев В.В., Останин А.А. Военная стоматология и челюстно-лицевая хiрургiя: Учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 240 с.
4. Богатое В.В., Голиков Д.И., Клестова Е.Л., Насонова М.В. Огнестрельные ранения челюстно-лицееой области // Верхнееолжский медицинский журнал. — 2011. — Т. 9, Вып. 4.
5. Гирголае С.С. Огнестрельная рана. — Л., 1956. — 331 с.
6. Ефименко H.A., Гуманенко Е.К. и др. Хирургическая помощь раненым е вооруженном конфликте: организация и содержание специализированной хирургической помощи // Воен.-мед. журн. — 1999. — № 10. — С. 30-36.
7. Лукьяненко A.B. Огнестрельные ранения лица. — СПб., 1996. — 181 с.
8. Маланчук В.О., Логешенко 1.П., Маланчук Т.О. та т. Хiрургiчна стоматологiя та щелепно-лицееа хiрургiя; у 2 т. — К.:ЛОГОС, 2011.— Т. 2. — 606с.
9. Опыт соеетской медицины е Великой Отечестеенной ео-йне 1941—1945 г. — М., 1952. — Т. 6. Огнестрельные ранения и поереждения лица и челюстей. — 400 с.
10. Швырков М.Б., Буренкое Г.И., Деменкое Д.Р. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органое и шеи: Рук-ео для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 400 с.
11. Bakir A., Emiz C.T., Umur S., Aydin V., Orun F.T. HighVelocity Gunshot Wounds to the Head: Analysis of 135 Patients // Neurol. Med. Chir. — 2005. — Vol. 45. — P. 281-287.
12. Behnia H., Motamedi M.H. Reconstruction and rehabilitation ofshort-range, high-velocity gunshot injury to the lower face: a case report //J. Craniomaxillofac. Surg. — 1997. — Vol. 25(4). — Р. 220-7.
13. Bhatnagar M.K., Smith G.S. Trauma in the Afghan guerilla war-Effect of lack of access to care Surgery // J. Trauma. — 1989. — Vol. 105. — Р. 699.
14. Breeze J., Bryant D. Current concepts in the epidemiology and management of battlefield head, face and neck trauma // J. R. Army Med. Corps. — 2009. — Vol. 155(4). — Р. 274-8.
15. Bowyer G.W, Rossiter N.D. Management of gunshot wounds of limbs// J. Bone Joint. Surg. — 1997. — Vol. 79-B. — P. 1031-1036.
16. Cohen M.A., Shakenovsky B.N., Smith I. Low velocity handgun injuries of the maxillofacial region // J. Maxillofac. Surg. — 1986. — Vol. 14. — Р. 26-33.
17. Cunninghum L., Hough R., Ford J. Firearm injuries to the maxillofacial region: an overview of correct thoughts regarding demographics, patho-physiology and management //J. Oral. Maxillofac. Surg. — 2003. — Vol. 65. — Р. 932-942.
18. Denny A.D., Sanger J.R., Matloub H.S., Yousif N.J. Self-inflicted midline facial gunshot wounds: the case for a combined cra-niofacial and microvascular team approach // Ann. Plast. Surg. — 1992. — Vol. 29. — Р. 564-570.
19. Dolin J., Scalea T., Mannor L., Sclafani S., Trooskin S. The management of gunshot wounds to the face // J. Trauma. — 1992. — Vol. 33. — Р. 508-514.
20. Demetriades D., Chahwan S., Gomez, H., Falabella A., Vel-mahos G., Yamashita D. Initial evaluation and management of gunshot wounds to the face// J. Trauma. — 1998. — Vol. 45. — Р. 39-41.
21. Doctor V.S., Farwell D.G. Gunshot wounds to the head and neck // Curr. Opin. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. — 2007. — Vol. 15(4). — Р. 213-8.
22. Futran N.D., Farwell D.G., Smith R..B., Johnson P.E., Funk G.F. Definitive management of severe facial trauma utilizing free tissue transfer // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. — 2005. — Vol. 132. — Р. 75-85.
23. Gibbons A.J., Patton D.W. Ballistic injuries of the face and mouth in war and civil conflict//Dent. Update. — 2003. — Vol. 30. — Р. 272-278.
24. Glapa M, Kourie J.F., Doll D., Degiannis E. Early management of gunshot injuries to the face in civilian practice // World J. Surg. — 2007. — Vol. 31. — Р. 2104-2110.
25. Gofrit O.N., KovalskiN., LeiboviciD., Shemer J., O'Hana A., Shapira S.C. Accurate anatomical location of war injuries: analysis of the Lebanon war fatal casualties and the proposition of new principles for the design ofmilitary personal armour system // Injury. — 1996. — Vol. 27. — Р. 577-581.
26. Gruss J.S., Antonyshyn O, Phillips J.H. Early definitive bone and soft-tissue reconstruction of major gunshot wounds of the face // Plast. Reconstr. Surg. — 1991. — Vol. 87. — Р. 436-450.
27. Hollier L., Grantcharova E.P., Kattash M. Facial gunshot wounds: a 4-year experience// J. Oral. Maxillofac. Surg. — 2001. — Vol. 59(3). — Р. 277-82.
28. Johnson J.W., Johnson D.D., Jenkins D., Dickinson E., Reil-ly P. Close to the vest. Body armor changes the face ofpenetrating injuries // JEMS. — 2000. — Vol. 25. — P. 32-41.
29. Kaufman Y., Cole P., Hollier L.H. Facial gunshot wounds: trends in management // Craniomaxillofac Trauma Reconstr. — 2009. — Vol. 2(2). — P. 85-90.
30. Kihtir T., Ivatury R.R., Simon R.J., Nassoura Z, Leban S. Early management of civilian gunshot wounds to the face // J. Trauma. — 1993. — Vol. 35. — P. 569-575.
31. Lakstein D., Blumenfeld A. Israeli Army casualties in the second Palestinian uprising // Mil. Med. — 2005. — Vol. 170. — P. 427-430.
32. McLean J.N., Moore C.E., Yellin S.A. Gunshot wounds to the face-acute management//Facial. Plast. Surg. — 2005. — Vol. 21. — P. 191-198.
33. McQuiter J.l., Rothenberg S.J., Dinkins G.A., Manalo M., Kondrashov V., Todd A.C. The effect of retained bullets on body lead burden // J. Trauma. — 2001. — Vol. 50. — P. 892-899.
34. Motamedi M.H. Primary management of maxillofacial hard and soft tissue gunshot and shrapnel injuries // J. Oral. Maxillofac. Surg. — 2003. — Vol. 61(12). — P. 1390-8.
35. Motamedi M. Management of firearm injuries to the facial skeleton: Outcomes from early primary intervention // J. Emerg. Trauma Shock. — 2011. — Vol. 4(2). — P. 212-216.
36. Oehmichen M, Messiner C, Koing H.G. Brain injury after gunshot wounding: morphometric analysis of cell destruction caused by temporary cavitations // J. Neurotrauma. — 2000. — Vol. 17. — P. 155.
37. Ordog G.J, Sheppard G.F., Wasserberger J.S., Balasubra-manium S., Shoemaker W.C. Infection in minor gunshot wounds // J. Trauma. — 1993. — Vol. 34. — P. 358-365.
38. Peled M, Leiser Y., Emodi O, Krausz A. Treatment Protocol for High Velocity // High. Energy Gunshot Injuries to the Face Craniomaxillofac. Trauma Reconstr. — 2012. — Vol. 5(1). — P. 31-40.
39. Rana M, Warraich R., RashadA., von See C, Channar K.A. Stoetzer M. Management of comminuted but continuous mandible defects after gunshot injuries // Injury. — 2012.
40. Sansare K, Khanna V., Karjodkar F. The role of maxillofacial radiologists in gunshot injuries: a hypothesized missile trajectory in two case reports//Dentomaxillofac. Radiol. — 2011. — Vol. 40(1). — P. 53-59.
41. Siberchicot F, Pinsolle J., Majoufre C, Ballanger A., Gomez D., Caix P. Gunshot injuries of the face. Analysis of165 cases and reevaluation of the primary treatment // Ann. Chir. Plast. Esthet. — 1998. — Vol. 43. — P. 132-140.
42. Shvyrkov M.B., Yanushevich O.O. Facial gunshot wound debridement: debridement of facial soft tissue gunshot wounds // J. Cra-niomaxillofac. Surg. — 2013. — Vol. 41(1). — P. 8-16.
43. Tan Y.H., Zhou S.X., Liu Y.Q., Liu B.L., LiZ.G. Small vessel pathology and anastomosis following maxillofacial firearm wound: an experimental study // J. Oral. Maxillofacial. Surg. — 1991. — Vol. 49. — P. 348.
44. Tan Y., Zbou S., Jiang H. Biomechanical changes in the head associated with penetrating injuries of the maxilla and mandible an experimental investigation // J. Oral. Maxillofac. Surg. — 2002. — Vol. 60. — P. 552-6.
45. Vayvada H., Menderes A., Yilmaz M., Mola F, KzJkaya A., Atabey A. Management of close-range, high-energy shotgun and rifle wounds to the face // J. Craniofac. Surg. — 2005. — Vol. 16. — P. 794-804.
46. Walker R.V., Frame J.W. Civilian maxilo facial gunshot injuries //Int. J. Oral. Surg. — 1984. — Vol. 13. — P. 263-77.
47. Williams C.N., Cohen M., SchultzR.C. Immediate and long-term management of gunshot wounds to the lower face//Plast. Recon-str. Surg. — 1988. — Vol. 82. — P. 433-439.
48. Yetiser S., Kahramanyol M. High-velocity gunshot wounds to the head and neck: a review of wound ballistics // Mil. Med. — 1998. — Vol. 163. — P. 346-351.
49. YukselF., CelikozB., Ergun O., PekerF., Acikel C., Ebrinc S. Management of maxillofacial problems in self-inflicted rifle wounds // Ann. Plast. Surg. — 2004. — Vol. 53(2). — P. 111-7.
OTpuMaHO 28.09.15 ■
КопчакA.B., РыбакВ.А., Марухно Ю.И. Кафедра стоматологии Национального медицинского университета имени A.A. Богомольца, г. Киев Киевская областная клиническая больница, Центр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
ПАТОГЕНЕЗ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Резюме. В статье на основе анализа данных литературы и собственного клинического опыта представлены клинические особенности, принципы диагностики и лечения ранений челюстно-лицевой области, нанесенных современным огнестрельным оружием. На основании последних исследований патогенеза высокоэнергетической огнестрельной травмы определены подходы к проведению первичной хирургической обработки ран у пострадавших этой категории, показана возможность применения ранних реконструкций и первичной пластики огнестрельных дефектов мягких тканей и костей лица. Разработан алгоритм оказания помощи пострадавшим в условиях многопрофильного лечебного учреждения, основанный на мультидисциплинарном подходе, применении последних достижений травматологии, челюстно-лицевой и военной хирургии, который учитывает опыт лечения раненых во время проведения антитеррористической операции на Востоке Украины.
KopchakA.V., Rybak V.A., Marukhno Yu.I. Department of Dentistry of National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv
Kyiv Regional Clinical Hospital, Center of Maxillofacial Surgery and Dentistry, Kyiv, Ukraine
PATHOGENESIS AND TREATMENT APPROACHES IN GUNSHOT WOUNDS OF THE MAXILLOFACIAL AREA IN SPECIALIZED MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL
Summary. The article, based on an analysis of the literature and personal clinical experience, presents the clinical features, principles of diagnosis and treatment of maxillofacial injuries caused by modern firearms. Given the recent studies on the pathogenesis of high-energy gunshot injury, the approaches to primary surgical treatment of wounds in such victims are determined, the possibility of using the early reconstructions and primary repair of gunshot defects of soft tissues and facial bones are shown. The developed algorithm of providing care to the victims in the setting of multifield hospital, which is based on multidisciplinary approach, the use of recent advances in traumatology, maxillofacial surgery and military surgery, takes into account experience of treating patients wounded during antiterrorist operation in the Eastern Ukraine.
