CC BY
68
Орипнальна стаття = Original article
УДК 616.831:617.51:616-001.45+616.8-089
«... при всех вариантах не нужно забывать, что операции наспех, вслепую, при пальцевом обследовании и лихорадочное трепанирование приносят только вред. Выгоднее оперировать позже, чем оперировать плохо»
Н.Н. Бурденко (1943)
арко А.Г.12
Вогнепальш поранення черепа та головного мозку тд час збройного конфлтту на сходi УкраУни. Повщомлення 3. Оnтимiзацiя надання медичноУ допомоги
Мета дослщження. Покращення якосп надання медичноТ допомоги при вогнепальних пораненнях черепа та головного мозку.
Матерiали i методи. Проанал1зован1 результати лкування 790 поранених з ушкодженням р1зних систем та анатом1чних д1лянок. Оцшеш повнота та як1сть надання медичноТ допомоги на вс1х етапах евакуацп 64 потерп1лих з вогнепальними пораненнями черепа та головного мозку (ВПЧГМ). Квал1ф1ковану медичну допомогу пораненим в голову надавали у вшськовому шпитал1, м1ських та районних л1карнях ДонецькоТ та ЛуганськоТ областей.
Результати. Вщзначено в1дсутн1сть будь-якоТ х1рург1чноТ обробки вогнепальноТ рани
— у 26,5% поранених, неяюсне проведення первинноТ х1рурпчноТ обробки (ПХО) рани
— у 52,2%, потреба у виконанш повторних операцш — у 33,3% хворих, оперованих на етап1 квал1ф1кованоТ допомоги; виникнення черепно-мозкових ускладнень — у 31,3%. Результати на етап1 спец1ал1зованоТ медичноТ допомоги: частота тсляоперацшних ускладнень — 15,6%, повторних операцш — 15%, тсляоперацшна летальшсть
— 5%. Поеднаш поранення у 65,6% спостережень потребували залучення великоТ к1лькост1 сум1жних фах1вц1в, що можливо лише в умовах багатопрофшьноТ л1карн1 п1сля проведення КТ головного мозку.
Висновки. Оптимальних результат1в л1кування поранених при ВПЧГМ можливо досягти за умови проведення ранньоТ х1рурпчноТ обробки ран нейрох1рургом на етап1 спец1ал1зованоТ медичноТ допомоги в нейрох1рурпчному стац1онар1 багатопрофшьноТ л1карн1.
Ключовi слова/ вогнепальн'1 поранення черепа та головного мозку; проникаюч1 черепно-мозков1 поранення; первинна х1рург1чна обробка рани; х'/рурпчне л1кування; квал'/ф'/кована медична допомога; спец1ал1зована медична допомога.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №3. — С.11-16.
Andriy Sirko12
Skull and brain gunshot wound during the armed conflict in eastern Ukraine. Report 3. Optimization of medical care
Objective. To improve the quality of the first aid delivery in cases of skull and brain gunshot wounds.
Materials and methods. Analysis of results of treatment of 790 patients who suffered injuries to various systems and anatomic regions of a body has been performed. Both extent and quality of the medical care at all stages of evacuation of 64 patients with skull and brain gunshot wounds has been analyzed in detail. Qualified medical aid to the patients with head injuries was administered at military medical hospital, municipal and district hospitals of Donetsk and Luhansk regions.
Results. Absence of any surgical debridement of a gunshot wound was discovered in 26.5% of patients, low-quality initial surgical debridement, in 52.2% of patients, the need of re-operation, in 33.3% of patients operated during qualified aid delivery; craniocerebral complications were found in 31.3% of patients. Following treatment indicators were obtained during specialized medical aid delivery: postoperative complications were found in 15.6% of patients; re-operations were performed for 15% of initially operated patients; postoperative mortality made 5%. Combined wounds, found in 65.6% of cases, require involvement of a large number of allied specialists, which is only possible within a multi-field hospital. In the conditions of today's military conflicts, which are characterized by wide capabilities of air transportation of patients to the hospitals, it would be more effective to minimize remedial measures at all intermediary stages and transfer such measures to the stage of specialized aid delivery.
Summary. Evacuation to the nearest neurosurgeon, avoidance of diagnostic delays, and initiation of cerebral resuscitation increase the chance of full patient recovery. Optimal results of treatment of patients with head or brain wound are only achieved when early surgical debridement of skull and brain wounds is performed by a neurosurgeon at the stage of specialized medical aid delivery in the in-patient neurosurgery department of a multi-field hospital after CT of the brain.
Key words/ skull and brain gunshot wounds; penetrating craniocerebral wounds; initial surgical debridement; surgical treatment; qualified medical aid; specialized medical aid.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2015;(3):11-6.
1 Вщдтення церебрально! нейрохiрурпУ № 2, Днтропетровська обласна кл^чна лкарня iM. I.I. Мечникова, Днтропетровськ, УкраУна; 2 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрургiУ ФПО, Днтропетровська медична академiя МОЗ УкраУни, Днтропетровськ, УкраУна
Надйшла до редакцп 13.01.15. Прийнята до публ1кацИ 19.06.15.
Адреса для листування:
С1рко Андрй Григорович, Вщдтення церебрально'!' нейрох1рургИ №2, Дн1пропетровська обласна кл1н1чна лкарня iM I.I. Мечникова, Жовтнева пл., 14, Д^пропетровськ, Укра'1'на, 49005, e-mail: [email protected]
1 Cerebral Neurosurgery Department N2, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipropetrovsk, Ukraine; 2 Neurology and Neurosurgery Department, Postgraduate Education Division, Dnepropetrovsk Medical Academy, the Ministry of Health of Ukraine, Dnipropetrovsk, Ukraine
Received, January 13, 2015. Accepted, June 19, 2015.
Address for correspondence:
Andriy Sirko, Cerebral Neurosurgery Department N2, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, 14 Zhovtneva Sq., Dnipropetrovsk, Ukraine, 49005, e-mail: neurosirko@ mail.ru
© С1рко А.Г., 2015
Вступ. Досвщ св^ових та локальних вiйн остан-нього столiття переконливо свiдчить, що результа-ти лiкування поранених з ушкодженням черепа i головного мозку були незадовтьш, коли хiрурги загального профтю або навiть нейрохiрурги, праг-нучи швидше надати допомогу, виконували хiрургiчнi втручання на етапах квалiфiкованоí медичноТ допо-моги, без повноцшного спецiального обстеження та спецiального обладнання, часто не маючи вiдповiдноí квалiфiкацií [1-3].
Аналiз результатiв екстрених хiрургiчних втручань, виконаних на етапi квaлiфiковaноТ допомоги з приводу триваючоТ зовшшньоТ кровотечi, свiдчить, що з числа поранених, оперованих за життевими показаннями, померли 91,7%. Причиною Тх смерт були неможливiсть припинення кровотечi тд час операцiТ та ускладнення на внутршньочерепному етапi операцiТ через вщсутшсть необхiдного апаратного та iнструментального забезпечення, а також тдготовленого в галузi нейрохiрургiТ персоналу [4].
Пiд час аналiзу операцiйних протоколiв вiдзначено, що в уах спостереженнях хiрург обрав план операцiТ, що не в^пов^ав цiлям хiрургiчноТ допомоги. Спроба провести класичну хiрургiчну обробку рани на етат квалiфiкованоТ допомоги за вщсутност необхiдного технiчного забезпечення i навичок ттьки погiршувала ситуацiю. Разом з тим, встановлено, що у бтьшост ситуацш джерелом кровотечi були судини поверхневих вщд^в рани [5].
Незважаючи на тривалу iсторiю вивчення шеТ проблеми та розробленi рекомендацiТ [1, 3, 6-8], ба-гато питань оргашзаци надання медичноТ допомоги потерптим при ВПЧГМ не вирiшенi.
Мета дослщження: покращення якостi надання медичноТ допомоги потерптим при ВПЧГМ.
Завдання дослщження.
1. Проаналiзувати повноту, яюсть та своечаснiсть надання медичноТ допомоги потерптим при ВПЧГМ на етапах першоТ л^арськоТ та квалiфiкованоТ допомоги, своечасност доправлення потерпiлих на етап спе-цiалiзованоТ медичноТ допомоги тд час вiйськового конфлiкту на сходi УкраТни.
2. Оцiнити якiсть надання спецiалiзованоТ ней-рохiрургiчноТ допомоги при ВПЧГМ на основi вивчення найближчих результа^в — своечаснiсть виконання втручання, тсляоперацшна летальнiсть, частота пiсляоперацiйних ускладнень та повторних операцш в умовах ДнтропетровськоТ обласноТ клiнiчноТ лiкарнi iм. 1.1. Мечникова (ДОКЛМ).
3. Розробити рекомендацiТ з органiзацiТ лiкування потерптих при ВПЧГМ на етапах медичноТ евакуаци та в спецiалiзованих нейрохiрургiчних вiддiленнях в сучасних умовах.
Матерiали i методи дослiдження. В основу проведеного дослщження покладений аналiз резуль-татiв комплексного проспективного обстеження й лкування 790 потерпiлих, госпiталiзованих в лкарню в перiод з 25 травня по 31 грудня 2014 р. Основний критерш включення у дослщження — наявнiсть уш-коджень рiзних систем та анатомiчних дтянок.
Закритi та вiдкритi ушкодження дтянок голови (мозкового та лицевого черепа) дiагностованi у 340 (43%) поранених. Закрита черепно-мозкова травма у
виглядi струсу та забою головного мозку, що виникла внаслщок дм вибуховоТ хвилi та/чи пiд час удару о стороны предмети, дiагностована у 149 потерптих. Вогнепальш поранення рiзних дтянок голови вияв-ленi у 191 потерптого, м'яких тканин черепа — у 101, м'яких тканин обличчя та лицевого скелета — у 52, очного яблука та очноТ ямки — у 38. Для подальшого аналiзу в^браш 64 потерптих, у яких виявлеш не лише вогнепальш поранення м'яких тканин, а й ушкодження черепа i мозку, заподiянi будь-якою вогне-пальною зброею або вибуховим приладом.
Обстежеш 64 потерпiлих, всi чоловiки, з ВПЧГМ, в^ом вiд 19 до 54 роюв, у середньому (31,6±6,4) року. Квалiфiковану допомогу пораненим надавали у вшськовому шпиталi, мiських та районних л^арнях ДонецькоТ та ЛуганськоТ областей. Далi поранених, незважаючи на вщомчу приналежнiсть, транспорту-вали до ДОКЛ переважно саштарним авiатранспортом чи автотранспортом медичних установ репону. Робота саштарного авiатранспорту залежала як вщ умов про-ведення бойових дш, так i погодних умов. Поранених до аеропорту Днтропетровська доставляли переважно тзно ввечерi або вночк З аеропорту поранених у супроводi реанiмацiйних бригад транспортували до приймально^агностичного вiддiлення ДОКЛ, де Тм надавали спецiалiзовану нейрохiрургiчну, хiрургiчну та травматолопчну допомогу.
У 41 (64,1%) потерптого виявлено проникне ВПЧГМ, у 23 (35,9%) — непроникне. У 58 (90,6%) потерптих поранення спричинеш уламками мшно-ви-бухових пристроТв, у 6 (9,4%) — кулями, випущеними
3 стртецькоТ зброТ.
Поеднанi ВПЧГМ дiагностованi у 38 (59,4%) потерптих, iзольованi — у 22 (34,3%), комбшоваш — у
4 (6,25%). За комбшованих ушкоджень (отки рiзноТ тяжкостi), поряд з ВПЧГМ, дiагностованi численнi поранення iнших дтянок тта. Як правило, комбшоваш ушкодження виникали внаслiдок вибуху мши у безпосереднш близькостi вiд потерптого.
Таким чином, позачерепш поранення в цтому дiагностованi у 42 (65,6%) потерптих при ВПЧГМ. Поранення одшеТ дтянки тiла вiдзначенi у 18 потерптих, двох дтянок i бтьше — у 24. Найчаспше спостерiгали поеднане ушкодження м'яких тканин тулуба й юншвок, кiсток скелета, обличчя та дтянки очей, рщше — грудей, черевноТ порожнини, оргашв слуху та великих судин.
Результати та |'х обговорення. Основний постулат военноТ хiрургiТ полягае в тому, що ва вогнепaльнi рани первинно шфковаш, тому обов'язково прове-дення ПХО з метою зменшення ризику виникнення шфекцшних ускладнень.
У 17 (26,6%) поранених будь-якоТ хiрургiчноТ об-робки вогнепальноТ рани не проведено, в тому чи^ у 12 — за проникного ВПЧГМ, у 5 — непроникного. У деяких поранених нав^ь не було асептичноТ пов'язки. У тих поранених, яким пов'язка накладена, вона не забезпечувала надшний гемостаз.
У 23 (35,9%) поранених на етат квaлiфiковaноТ медичноТ допомоги здшснена лише ПХО вогнепальноТ рани, в 11 з них рана оброблена яюсно, у 12 — з техшчними помилками. Недолками були нaдмiрне виачення тканин в дтянц рани (у 3 спостереженнях),
Стаття м'1стить рисунки, яю вдображаються в друкован'1Й верси у в'дт'1нках срого, в електронн'1й — у кольор'1.
залишенш стороншх тт в рaнi (у 4), вщсутшсть пов-ноцiнного голiння шюри навколо рани (у 5).
У 24 (37,5%) поранених на етат квaлiфiковaноТ допомоги виконана оперaцiя — розширена ПХО рани з метою видалення юсткових уламюв, гематом та фраг-ментiв снаряда, з них у 16 — за проникного ВПЧГМ, у 8 — непроникного. При госпiтaлiзaцiТ 8 (33,3%) з них було необхщне виконання повторно!' операци. Повторы операци з приводу проникного ВПЧГМ здш-снеш у 8 (50%) поранених, за непроникного ВПЧГМ операци виконаш в повному обсяз^ Тм не потрiбно потворне втручання.
У 8 повторно оперованих поранених за даними контрольнш КТ головного мозку виявлеш залишки юсткових фрагмен^в у мозку, у 5 — не видалений снаряд, нерадикальне видалення внутршньочерепних гематом та детриту тканини мозку, що у 6 спостере-женнях спричинило защемлення набряклоТ тканини у вузькому трепанацшному в^ш з утворенням так званоТ «мозковоТ гриж» Незважаючи на радикальне видалення гематом та детриту, у 3 хворих збер^ався виражений набряк мозку, що потребувало застосу-вання зовшшньоТ декомпреси. Крiм того, у 2 повторно оперованих хворих не здшснена пластика основи че-репноТ ямки, залишалось вщкритим сполучення мозку з зруйнованими лобовими пазухами. Залишки юсткових фрагмен^в, нерадикальне видалення гематом, детриту, збереження ознак дислокаци мозку, вщсутшсть пластики основи черепа були основними причинами виконання повторних хiрургiчних втручань. Основною причиною нерадикального здшснення хiрургiчних втручань на етaпi квaлiфiковaноТ допомоги е вщсут-нiсть вiзуaлiзaцiТ локaлiзaцiТ, характеру та поширення Ытракрашальних ушкоджень. Неможливiсть проведен-ня КТ головного мозку до операци — основна причина невдач хiрургiчних втручань у вшськових шпиталях та непрофтьних лкарнях. IнформaцiТ, отриманоТ за даними кранюграфи в 2 проекцiях, недостатньо для правильного планування розрiзу шюри, розмiрiв та локaлiзaцiТ трепанаци, визначення обсягу операци.
Вщзначеш й шши недолiки оперaцiй, не пов'язaнi з вщсутшстю зaсобiв нейровiзуaлiзaцiТ. У 3 спостере-женнях не здiйснене дренування черепно-мозковоТ рани, у 4 — неправильне зашивання шюри (в один шар, з дiaстaзом, без задовтьного зiстaвлення краТв рани), у 8 — л^я розрiзу шкiри не вщповщала ло-кaлiзaцiТ вогнища ушкодження, у 5 — розрiз шюри здiйснений через вхiдний та вихщний вогнепaльнi отвори в м'яких тканинах голови, у 2 — дренaжi виведеш через рану, а не через контрапертури. З незрозумтих причин у цих хворих виведеш дренaжi через раму трубки припливно-вщпливноТ системи на момент транспортування були вщкритими.
З 8 повторно оперованих 5 — опероваш у вш-ськовому мобтьному шпитaлi, 3 — у м^ьких непро-фiльних лiкaрнях. П^ля aнaлiзу недолiкiв виконання хiрургiчних втручань та причин повторних операцш встановлений постшний зв'язок з нейрохiрургaми вшськового мобiльного шпиталю, здiйснений aнaлiз вах повторних втручань. Пiсля цього вже на етат госпiтaлiзaцiТ пораненого до вшськового шпиталю проводили консульташю нейрохiрургa з зaвiдувaчем нейрохiрургiчного вiддiлення ДОКЛМ вама доступ-ними на той момент засобами комушкаци. Визначали оптимальну лкувальну тактику на етaпi квaлiфiковa-ноТ медичноТ допомоги, лiкaрi ДОКЛМ готувались до
прийому тяжко поранених. Вщомосп про ктьюсть поранених, тяжюсть Тх стану, передбачуваний мехашзм поранення, нaявнiсть ушкодження iнших систем та дтянок тiлa, дозволяли тдготувати та розподiлити людськi ресурси необхщним чином. Починаючи з ве-ресня 2014 р., значно зменшилася кшьюсть недолив на етaпi квaлiфiковaноТ допомоги та необхщшсть виконання повторних хiрургiчних втручань на етaпi спецiaлiзовaноТ медичноТ допомоги в ДОКЛМ.
В момент госпiтaлiзaцiТ до ДОКЛМ у 20 (31,3%) поранених вщзначеш 30 ускладнень: 4 — гншного запалення рани, 16 — рановоТ лквореТ, 5 — видтення детриту тканини мозку з рани, 5 — дефекту шюри, 1
— меншгоенцефал^у.
Первинно в ДОКЛМ опероваш 40 (62,5%) поранених, 25 — за проникного ВПЧГМ, 15 — непроникного, двiчi — 6 (15%). У 3 з них тд час другого втручання видалеш залишеш тд час першоТ операци кiстковi уламки, в одного — для усунення гостроТ пдроцефали встановлений зовнiшнiй вентрикулярний дренаж, в одного — видалено рецидивну гостру внутршньо-мозкову гематому за простого слтого поранення головного мозку, в одного — здшснене дренування субдуральноТ емтеми.
Беручи до уваги, що 8 хворих повторно опероваш тсля операцш, виконаних у вшськових шпиталях та м^цевих непрофтьних лкарнях, загальна ктьюсть повторних операцш становила 14 (21,9%).
Псляоперацшш ускладнення вщзначеш у 10 (15,6%) поранених, загалом 19 рiзних ускладнень: гншно-септичш — у 5, лiкворея (ранова, вушна, назальна) — у 5, вторинна iшемiя головного мозку — у 2, рецидив гематоми та гiдроцефaлiя — по одному спостереженню. П^ляоперацшш ускладнення виявлеш лише у потерптих за проникного ВПЧГМ, за непроникного — ускладнень не було.
З 40 первинно оперованих поранених за про-никноТ та непроникноТ травми померли 2 (тсляо-перацшна летальшсть 5%). Помер ще один хворий, оперований на етат квaлiфiковaноТ медичноТ допомоги за вогнепального поранення стовбура мозку, дiaгностовaного лише тсля проведення КТ.
^м повноти проведення хiрургiчних втручань з приводу ВПЧГМ, важливе значення мае своечасшсть виконання операцп. За строками виконання хiрургiч-них втручань видтяють ранш та вiдстроченi операци. Рання операшя передбачае хiрургiчну обробку ран черепа i головного мозку у перши 3 доби тсля травми; вщстрочена — через 4-6 дiб [3, 6].
З 48 поранених, оперованих в ДОКЛМ, даш про точний час виникнення травми отримаш у 47. Строки вщ виникнення поранення до госпiтaлiзaцiТ в ДОКЛМ становили м^мальш — 4,7 год, максимальш — 158 год, у середньому — (30,6±24,4) год.
Перюд вщ моменту госпiтaлiзaцiТ пораненого до початку нейрохiрургiчноТ оперaцiТ м^мальний
— 30 хв, максимальний — 965 хв, у середньому
— (273,2±187,6) хв. Поеднaнi поранення, виявлеш у 65,6% спостережень, потребували проведення додаткових дiaгностичних i л^увальних зaходiв. Тяжкi поранення черепа й головного мозку часто поеднувалися з складними ушкодженнями грудей, живота, юншвок. Швидке припинення кровотечi та застосування зaходiв контролю тяжкостi травми
— прюритетш для мiнiмiзaцiТ вторинного ушкодження головного мозку. Численш бойовi проникш та вибуховi
Строки, год
Рис. 1. Розподш поранених за строками вщ моменту госпiталiзацiï до початку нейрохiрургiчноï операци.
травми включали ушкодження шших структур голови i шиТ. Ми намагалися в уах ситуaцiях дотримувати координованого ведення патента з залученням ще-лепно-лицевого хiрурга, ЛОР та офтальмолога.
Розподiл поранених за строками вщ моменту госпiталiзацiï в ДОКЛМ до початку нейрохiрургiчноï операцiï представлений на рис. 1.
Таким чином, в пером 3 год з моменту госпiталiзацiï операшя розпочата у 24 (51,1%) хворих. Ва хворi опе-ровaнi в першу добу тсля госпiталiзацiï. Тривалють оперaцiï становила мiнiмaльнa — 30 хв, максимальна
— 270 хв, у середньому — (119,3±58) хв.
1нтегральним показником якост надання медичноТ допомоги, який включае надання медичноТ допомоги на полi бою, в госттал^ на етапах евакуаци та пiд час пiдготовки пораненого до нейрохiрургiчноï оперaцiï в спецiaлiзовaному медичному зaклaдi, е саме перюд вiд моменту поранення до початку операци (рис. 2).
У першу добу з моменту поранення опероваш 24 (51,1%) потерпших, до 72 год — 40 (85,1%), тзшше жж через 3 доби — 7 (14,9%).
Досвщ вшни в Афгашстаж показав, що за кульо-вого поранення майже 50% потерпших вмирають вiд масивноТ руйнацп головного мозку, а майже третина
— вщ мозкових iнфекцiйних ускладнень. За вибухо-вого ушкодження основними причинами смерт е кро-вовтрата та тяжкий забш мозку. Основною причиною смерт потерпiлих на етат квaлiфiковaноï допомоги е розлади дихання за масивного руйнування тканин обличчя та тяжкий забш мозку, а також неможливють припинити кровотечу з рани мозку. Тому тдтримання надшноТ прохщност дихальних шляхiв за порушення свiдомостi е нaйвaжливiшим елементом невщкладноТ допомоги пораненим нейрохiрургiчного профiлю.
Зовшшня кровотеча е другою суттевою причиною, що визначае тяжюсть стану та наслщки лiкувaння поранених в голову у гострому перюдк Частка померлих вщ зовнiшньоï кровотечi становить 20% в структурi всiх померлих при черепно-мозковому поранены, причому бшьшють з них вмирали на етат квaлiфiко-ваноТ допомоги [9, 10].
У бшьшост спостережень зовнiшню кровотечу вдавалося припинити без виконання екстреного хiрургiчного втручання на етат квaлiфiковaноï допомоги. Разом з тим, нав^ь якщо оперaцiя е единим
H
10
7
_
0
до 6 6-12 12-24 24-72 понад 72
Строки, год
Рис. 2. Розподш поранених за строками вщ моменту поранення до початку операци.
способом припинення кровотечу ÏÏ не можна вважати повноцшною хiрургiчною обробкою рани, вона мае включати лише етапи, необхiднi для досягнення мети — припинення кровотечк
Таю операци, не замшюючи повноцiнноï хiрургiч-ноТ обробки, дозволяють уникнути смертельних ускладнень i дозволяють перенести виконання радикального хiрургiчного втручання на етап спецiaлiзовaноï допомоги. Лише в умовах спецiaлiзовaноï медичноТ допомоги хiрургiчнa обробка рани мозку може бути здшснена максимально ефективно.
Зaкономiрностi фаз переб^у ранового процесу в мозку свщчать, що саме на 3-5-ту добу пiсля поранення у мiру зменшення набряку тканин в зон рани i вщновлення лiквородинaмiки вiрогiднiсть виникнення iнфекцiйних ускладнень найбшьш висока. З огляду на це, саме в ц строки слщ здiйснити хiрургiчну обробку черепно-мозковоТ рани.
Досвiд ВеликоТ Вiтчизняноï вшни свщчить, що шс-ля операцш з приводу проникних та непроникних ви-бухових поранень черепа та головного мозку на етат спецiaлiзовaноï допомоги дефекти шюри голови вияв-ляли у 3,1% потерпiлих [11]. Пюля екстрених хiрур-гiчних втручань, виконаних на етат квaлiфiковaноï допомоги, дефекти шюри вiдзнaченi у 33 потерпших. Найбшьш частими помилками тд час проведення ПХО ран м'яких тканин на етат квaлiфiковaноï допомоги були: необГрунтовано широке виачення краТв рани, недостaтнiй гемостаз, неадекватне зютавлення краТв рани та неадекватне дренування [12, 13].
Широке висв™ення i одностайне засудження в тслявоенних публкашях «вирiзaння п'ятаюв» шкiри на голову на жаль, не сприяло зменшенню частоти таких ускладнень в подальших военних конфл^тах. Нaявнiсть великих гранулюючих ран голови та обличчя з оголеними на значнш площi юсток склепiння черепа та оболонок мозку стали своерщною <^зит-ною карткою» военних конфлiктiв в Афгашсташ та на ^вшчному Кaвкaзi, особливо в перший перюд вшни [14, 15].
Найбшьш дiевим шляхом зменшення частоти таких ускладнень е заборона будь-якого виачення краТв рани поза етапу спецiaлiзовaноï медичноТ допомоги з вщмовою вщ застосування черезранових достутв для хiрургiчноï обробки черепно-мозкових ран [16].
На пiдстaвi aнaлiзу результа^в i даних л^ератури визначено оптимальну тактику лiкувaння поранених в голову тд час локальних конфл^^в. Так, на етaпi квaлiфiковaноТ допомоги у вiйськових мобiльних шпи-талях необхiдно оцiнити стан хворого за шкалою ком Глазго (ШКГ), провести ретельний огляд скальпа та шиТ. Рани, як правило, забруднеш, тривае кровотеча, незважаючи на накладену асептичну пов'язку. 1х слiд обробити, припинити кровотечу. Проте, ПХО не мае вщтермшовувати остаточне нейрохiрургiчне втру-чання з приводу можливих гематом, втисненого перелому черепа чи компреси стовбура мозку. Ретельне пластичне хiрургiчне закриття не мае затримувати подальше транспортування хворого на етап спешалЬ зованоТ допомоги. На нашу думку, основне завдання ПХО вогнепальноТ рани на етат квaлiфiковaноТ допомоги — припинення кровотечi i герметизaцiя вмiсту черепа. Припинення кровотечi зaпобiгaе мaсивнiй крововтрaтi на етат транспортування пораненого, а герметизашя вм^ту черепа попереджае iнфiкувaння рани. Найкращим методом, здатним забезпечити це, вважаемо накладання вузлових ш^в через вс шари шкiри, що не виключае застосування дiaтер-мокоaгуляцiТ для припинення aртерiaльноТ кровотечi. Категорично заборонене будь-яке виачення краТв ран шкiри голови. Вважаемо, що рекомендована рашше тампонада рани серветками з розчином перекису водню чи сухими марлевими серветками, не забез-печуе адекватний гемостаз та видтення спинномоз-ковоТ рщини, детриту за нaявностi проникних ран. Радикальне хiрургiчне втручання на головному мозку слщ перенести на етап спецiaлiзовaноТ медичноТ допомоги. Транспортування поранених, яким потрiбне втручання за участю нейрохiрургa, не слiд затримувати через хiрургiчнi показання внаслщок поеднаних ушкоджень, що не загрожують життю.
Показання до виконання нейрохiрургiчного втручання на етат квaлiфiковaноТ допомоги (в мобтьному вiйськовому шпитaлi чи мiськiй лiкaрнi) за вщсутносп можливостi проведення КТ головного мозку мають бути вкрай обмежеш. Невщкладне втручання пока-зане за наявносп ознак прогресуючого стискання головного мозку однобiчним травматичним об'емним процесом, про що свщчить погiршення невролопч-ного стану, порушення свщомост^ розширення одшеТ зiницi, особливо при поеднaннi з контралатеральним гемтарезом. Крiм того, показанням до невщкладного втручання е достовiрне погiршення неврологiчного стану хворих за проникного поранення чи склад-них втиснених переломiв черепа. Бажано, щоб таке втручання виконував нейрохiрург, воно передбачае широку трепанашю черепа. Це дозволить оглянути епЬ, субдурaльнi простори та кору великого мозку на значнш площ^ за необхiдностi — заюнчити оперaцiю, забезпечивши зовнiшню декомпреаю. Проте, виконання такого втручання можливе лише за наявносп необхщного технiчного забезпечення.
Анaлiз даних л^ератури [1, 2, 3, 6, 8] та отримаш нами результати свщчать, що евaкуaцiя до л^уваль-ного закладу, де може бути надана нейрохiрургiчнa допомога, уникнення дiaгностичних затримок та початок церебральноТ реашмаци пiдвищують шанси на функцiонaльне вщновлення поранених. Адекватно навчений хiрург школи може вважати за потрiбне втрутитися оперативно в конкретнш ситуaцiТ. Проте, в iдеaлi потерпiлих з нейротравмою слщ зосереджу-
вати там, де е доступ до нейрохiрургa, комп'ютерного томографа та стабтьного транспортування.
В умовах сучасних военних конфлк^в, що характеризуются широкими можливостями швидкоТ доставки поранених в лкувальш установи aвiaтрaнспор-том, набагато ефектившше максимально скоротити обсяг лiкувaльних зaходiв на всiх промiжних етапах, здшснювати Тх на етaпi спецiaлiзовaноТ допомоги. В iдеaлi пораненого з поля бою aвiaтрaнспортом слiд доставляти на етап спецiaлiзовaноТ допомоги одразу тсля стaбiлiзaцiТ вiтaльних функцiй.
Практичнi рекомендаций
1. На полi бою (на мiсцi поранення) першу ме-дичну допомогу здшснюють у виглядi взаемодо-помоги або надае молодший медичний персонал — накладають асептичну марлеву пов'язку на рану. Першу л^арську допомогу надають лiкaрi загального профтю — за необхщносп — виправляють пов'язку, внутрiшньом'язово вводять aнтибiотик, протиправ-цеву сироватку. Квaлiфiковaну допомогу надають у вшськових шпиталях, мiських та районних л^арнях. Основнi завдання — огляд пораненого, оцшка тяж-кост стану, стaбiлiзaцiя вiтaльних функцiй, огляд пов'язки, хiрургiчнa обробка з метою припинення кровотеч^ якомога швидша евакуашя на етап спе-цiaлiзовaноТ допомоги.
2. Вах поранених, незалежно вщ вiдомчоТ прина-лежностi (цивiльнi, вiйськовi МО УкраТни, МВС, СБУ, НацюнальноТ гвaрдiТ, ПрикордонноТ служби тощо) транспортують у найближчу вщ зони бойових дш ба-гaтопрофiльну медичну л^увальну установу (цивiльну або вiйськову) з можливютю надання спецiaлiзовaноТ медичноТ допомоги за поеднаних поранень черепа й головного мозку. Транспортування здшснюють автотранспортом медичних установ репону, саштаршм aвiaтрaнспортом центрального тдпорядкування.
3. Транспортування тяжко поранених за порушення в^альних функцш здiйснюють у супроводi aнестезiологa-реaнiмaтологa, легко поранених — медичних прашвниюв загального профiлю.
4. Хiрургiчнi втручання потерпiлим за ВПЧГМ виконують виключно в нейрохiрургiчних вщдшеннях Вiйськово-медичних центрiв МО УкраТни, м^ьких, об-ласних та вiдомчих лкарнях МОЗ УкраТни, Iнститутi нейрохiрургiТ iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни ттьки нейрохiрурги (або фaхiвцi, що мають сертифЬ кат нейрохiрургa).
5. Потерптих за ВПЧГМ вважають найтяжчими, ургентними, що потребують спецiaлiзовaноТ допомоги. Чергов^ть обстеження хворих пiд час госпiтaлiзaцiТ до стaцiонaру: припущення про прогресування компреси головного мозку; проникш черепно-мозковi поранення; непроникнi поранення; ушкодження м'яких тканин.
Висновки. 1. До етапу надання спецiaлiзовaноТ медичноТ допомоги пораненим виявлеш таю недолки лкувальноТ тактики: вiдсутнiсть будь-якоТ хiрургiч-ноТ обробки вогнепальноТ рани — у 26,5%, неяюсне проведення ПХО — у 52,2%, необхщшсть виконання повторних операцш — у 33,3%, оперованих на етат квaлiфiковaноТ допомоги, наявшсть черепно-мозкових ускладнень — у 31,3%.
2. ПХО черепно-мозкових поранень (в перши 3 доби з моменту поранення) проведена у 85,1% поранених, вщстрочена (через 4-6 дiб) — у 14,9%. Незважаючи на отримаш результати, слщ вважати
оптимальним виконання операци протягом перших 24 год з моменту поранення.
3. На етат спецiалiзованоí медичноТ допомоги тсляоперацшш ускладнення виникли у 15,6% поранених, повторы операци здшснеш у 15%, гисляопера-цшна леталы-исть становила 5%. Поеднани поранення у 65,6% потерпших потребують залучення сумiжних фахiвцiв, що можливе лише в умовах багатопрофшьноТ лкарш.
4. Оптимальних результат л^ування потер-пiлих при ВПЧГМ можливо досягти за умови, коли ранню хiрургiчну обробку ран черепа i головного мозку здшснюе нейрохiрург на етапi спецiалiзованоТ медичноТ допомоги в нейрохiрургiчному стацiонарi багатопрофшьноТ лкарш пiсля КТ головного мозку. Основне завдання нейрохiрурга — виконати операшю якiсно, у повному обсязi пiд час одного хiрургiчного втручання.
Список л^ератури
1. Невiдкладна вiйськова хiрургiя; пер. з англ.; пщ наук. ред. В. Чаплика, П. Олшника. — Львiв: Наутiлус, 2015. — 511 с.
2. Clinical Practice Guidelines [Електронний ресурс] . — Режим доступу: http://usaisr.amedd.army.mil/clinical_practice_ guidelines.html
3. Полищук Н.Е. Огнестрельные ранения головы / Н.Е. Полищук, В.И. Старча. — К.: ТОВ «ТоН», 1996. — 117 с.
4. Черепно-мозговая травма: клиническое руководство; под. ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.
— М.: Антидор, 2001. — Т2. — 675 с.
5. Военная нейрохирургия: учебник; под ред. Б.В. Гайдара.
— СПб.: ВМедА, 1998. — 352 с.
6. Оргашзащя надання спецiалiзованоТ нейрохiрургiчноТ допомоги у вшськовий час (зпдно оборонноТ вшськовоТ доктрини): метод. вказiвки / €.Г. Педаченко, О.Г. Данчин, М.е. Полщук, В.1. Цимбалюк. — К., 2014. — 10 с.
7. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей; под.
ред. Б.В. Гайдара. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 647 с.
8. Guidelines for field management of combat-related head trauma / T. Knuth, P.B. Letarte, G. Ling, L.E. Moores, P. Rhee.
— N.Y.: Brain Trauma Foundation, 2005. — 87 p.
9. Попов В.С. Специализированная помощь раненым в череп на этапах медицинской эвакуации в горно-пустынной местности с жарким климатом / В.С. Попов // Всеарм. конф. «Опыт Советской медицины в Афганистане». — М., 1992. — С.43-44.
10.Усанов Е.И. Организация специализированной медицинской помощи раненым в череп, позвоночник и периферические нервы во фронтовой оборонительной операции: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.И. Усанов.
— СПб., 1992. — 46 с.
11. Ахутин М.Н. Организационные вопросы хирургической помощи черепным раненым / М.Н. Ахунин // Вопр. нейрохирургии. — 1943. — Т.7, №1. — С.3-7.
12. Ахутин М.Н. Некоторые замечания по поводу первичной обработки огнестрельных ран / М.Н. Ахутин // Военно-санитарное дело. — 1942. — №10. — С.12-13.
13. Ахутин М.Н. Организация нейрохирургической помощи в армиях и на фронте в наступательной операции / М.Н. Ахутин // Вопр. нейрохирургии. — 1944. — Т.8, №4.
— С.11-18.
14. Взрывные поражения / Э.А. Нечаев, А.К. Тутохел, А.И. Грицанов, И.Д. Косачев // Воен.-мед. журн. — 1991. — №8.
— С.7-12.
15. Орлов В.П. Лечение раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями в войсковом районе / В.П. Орлов // Воен.-мед. журн. — 1989. — Вып.46. — С.96-100.
16. Старча В.И. Хирургическое лечение раненых в голову / В.И. Старча // Воен.-мед. журн. — 1984. — Вып.41.
— С.56-61.
References
1. Chaplyk V, Oliynyk P., editors. Nevidkladna viyskova khirurhiya [Emergency War Surgery]. Lviv: Nautilus; 2015. Ukrainian.
2. Cilinical Practice Guidelines [Internet]. Available at: http:// usaisr.amedd.army.mil/clinical_practice_guidelines.html
3. Polishchuk NE, Starcha VI. Ognestrel'nyye raneniya golovy [Gunshot wounds of the head]. Kiev: Ton; 1996. Russian.
4. Konovalov AN, Lihterman LB, Potapoov AA., editors. Cherepno-mozgovaya travma: klinicheskoye rukovodstvo [Traumatic brain injury: Clinical Guidelines]. Moscow: Antidor; 2001;2. Russian
5. Gaidar BV., editor. Voyennaya neyrokhirurgiya: uchebnik [WarNeurosurgery: the Textbook]. St. Petersburg: MMedA; 1998. Russian.
6. Pedachenko EG, Danchin OG, Polishchuk ME, Tsymbaliuk VI. Orhanizatsiya nadannya spetsializovanoyi neyrokhirurhichnoyi dopomohy u viyskovyy chas (zhidno oboronnoyi viyskovoyi doktryny): metod. Vkazivky [Organization of specialized neurosurgical care in wartime (according to defensive military doctrine): Guidelines]. Kiev; 2014. Ukrainian.
7. Gaidar BV., editor. Prakticheskaya neyrokhirurgiya: rukovodstvo dlya vrachey [Practical neurosurgery: Guidelines for Physicians]. St. Petersburg: Gippokrat; 2002. Russian.
8. Knuth T, Letarte PB, Ling G, Moores LE, Rhee P. Guidelines for field management of combat-related head trauma. New York; 2005.
9. Popov VS. Spetsializirovannaya pomoshch ranenym v cherep na etapakh meditsinskoy evakuatsii v gorno-pustynnoy mestnosti s zharkim klimatom [Specialized care for injured persons with skull wounds during medical evacuation in the mountain desert with a hot climate]. In: Abstract Book of All-Army Conference "Experience of Soviet Medicine in Afghanistan"; 1992. Moscow, 1992. p.43-44. Russian.
10. Usanov EI. Organizatsiya spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi ranenym v cherep, pozvonochnik iperifericheskiye nervy vo frontovoy oboronitelnoy operatsii [Organization of specialized medical care for injured persons with wounds of the skull, spine and peripheral nerves in the front defensive operation] [dissertation]. St. Petersburg; 1992. Russian.
11. Akhutin MN. Organizatsionnyye voprosy khirurgicheskoy pomoshchi cherepnym ranenym [Organizational matters of surgical care to the wounded in the skull]. Zh VoprNeirokhir Im N N Burdenko. 1943;7(1):3-7. Russian.
12. Ahhutin MN. Nekotoryye zamechaniya po povodu pervichnoy obrabotki ognestrelnykh ran [Some comments on the primary processing of gunshot wounds]. Voenno-sanitarnoe delo. 1942;(10):12-13. Russian.
13. Akhutin MN. Organizatsiya neyrokhirurgicheskoy pomoshchi v armiyakh i na fronte v nastupatel'noy operatsii [Organization of neurosurgical care in armies and at the front in the offensive]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 1944;8(4):11-18. Russian.
14. Nechaev EA, Tutokhel AK, Gritsanov AI, Kosachev ID. Vzryvnyye porazheniya [Explosive Defeat]. Voyen MedZhurn. 1991;8:7-12. Russian.
15. Orlov VP. Lecheniye ranenykh s ognestrelnymi cherepno-mozgovymi raneniyami v voyskovom rayone [Treatment of the wounded persons with gunshot craniocerebral wounds in military area]. Voyen Med Zhurn. 1991;8(46):96-100. Russian.
16. Starcha VI. Khirurgicheskoye lecheniye ranenykh v golovu [Surgical treatment of the wounded persons with head injuries]. Voyen Med Zhurn. 1984;41:56-61. Russian.
