CC BY
22
ISSN 1810-3154 (Print). Укра/нський Henpoxipypri4HHH журнал, 2016, №2 63
Спостереження з практики = Case Report = Наблюдение из практики
УДК 616.831:617.51:616 - 001.45+616.8 - 089
Устшне лшування проникного дiагонального вогнепального поранення черепа та головного мозку
CipKO А.Г.1'2
1 Вщдтення церебрально!' нейрохiрурп'' №2, Днтропетровська обласна клЫчна лкарня iM. I.I. Мечникова, Днтропетровськ, Укратна
2 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрурп'' ФПО, Днiпропетровська медична академiя МОЗ Укра'тни, Днiпропетровськ, Укратна
Над1йшла до редакцП' 22.01.15. Прийнята до публ1кацп 30.04.15.
Адреса для листування:
С1рко Андр1й Григорович, Вщдлення церебральноi нейрох1рургИ №2, Дн1пропетровська обласна кл'/н'/чна л1карня ¡м. I.I. Мечникова, Жовтнева пл., 14, Дн'/пропетровськ, Укра/на, 49005, e-mail: neurosirko@mail.ru
Наведет три спостереження проникного дiагонального вогнепального черепно-мозкового поранення. У 2 потерптих виявлене уламкове мшно-вибухове поранення, в 1 — кульове поранення в голову. Наведет особливосп дiагностичноí та лкувальноТ тактики у кожному спостережент з подальшим аналiзом загальних та вщмшних ознак. Детально розглянут 12 етатв хiрургiчного втручання.
Повна шформащя щодо топографiТ проникного черепно-мозкового поранення на основi даних спiральноТ комп'ютерноТ томографiТ (СКТ) голови та шиТ дозволяе нейрохiрургу виконати хiрургiчне втручання в повному обсязi пiд час одшеТ операцiТ. Пiд час хiрургiчноТ обробки проникного поранення необхiдне радикальне видалення вах iнфiковaних та нежиттездатних тканин, тд час первинноТ хiрургiчноТ обробки рани слiд широко використовувати первинну реконструк^ю шкiри, твердоТ оболонки головного мозку, основи та склепшня черепа, застосовувати припливно-вщпливне дренування рани.
Вс порaненi виписaнi з покращенням загального та неврологiчного стану. Ключовi слова: проникне черепно-мозкове поранення; д/агональне поранення; х/рурпчне л/кування.
Укра'шський нейрохiрургiчний журнал. — 2016. — №2. — С.63-67.
Successful treatment of diagonal gunshot head injury
Andriy Sirko1' 2
1 Cerebral Neurosurgery Department N2, Mechnikov Dnipropetrovsk
Regional Clinical Hospital, Dnipropetrovsk, Ukraine 2 Neurology and Neurosurgery Department, Dnipropetrovsk Medical Academy, Dnipropetrovsk, Ukraine
Received, January 22, 2015. Accepted, April 30, 2015.
Address for correspondence:
Andriy Sirko, Cerebral Neurosurgery Department N2, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, 14 Zhovnteva Square, Dnipropetrovsk, Ukraine, 49005, email: neurosirko@mail.ru
These are the observations of penetrating diagonal gunshot brain wounds. In two injured persons were fragment mine blast wounds, in one — a gunshot head wound. In each case, we described the specifics of diagnostic and treatment strategies and specified their common and distinctive features. 12 stages of surgery were detalized.
Full topography of penetrating brain wounds based on spiral CT head and neck studies allows the surgeon to perform a complete surgical intervention during single surgery. All contaminated and dead tissues shall be radically removed during surgical debridement. The surgical wound debridement shall involve extensive primary skin, dura, cranial base, and vault reconstruction, as well as tidal wound drainage.
All patients were discharged with general and neurological improvements. Key words: penetrating brain wound; diagonal wound; surgical treatment. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2016;(2):63-67.
Успешное лечение проникающего диагонального огнестрельного ранения черепа и головного мозга
Сирко А.Г.1' 2
1 Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина
2 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФПО, Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины, Днепропетровск, Украина
Поступила в редакцию 22.01.15. Принята к публикации 30.04.15.
Адрес для переписки:
Сирко Андрей Григорьевич, Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им И.И. Мечникова, Октябрьская пл., 14, Днепропетровск, Украина, 49005, e-mail: neurosirko@mail.ru
Описаны три наблюдения проникающего диагонального огнестрельного ранения черепа и головного мозга. У 2 пострадавших выявлено осколочное минно-взрывное ранение, у 1 — пулевое ранение в голову. Описаны особенности диагностической и лечебной тактики в каждом наблюдении с последующим анализом общих и отличительных признаков. Подробно рассмотрены 12 этапов хирургического вмешательства.
Полная информация о топографии проникающего черепно-мозгового ранения на основании данных спиральной компьютерной томографии головы и шеи позволяет нейрохирургу выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме во время одной операции. При хирургической обработке проникающего ранения следует удалить все инфицированные и нежизнеспособные ткани. Во время первичной хирургической обработки раны следует широко применять первичную реконструкцию кожи, твердой оболочки головного мозга, основания и свода черепа, приточно-отточное дренирование раны.
Все пострадавшие выписаны с улучшением общего и неврологического состояния.
Ключевые слова: проникающее черепно-мозговое ранение; диагональное ранение; хирургическое лечение.
Украинский нейрохирургический журнал. — 2016. — №2. — С.63-67.
© CipKO А.Г., 2016
Вступ. Лкування вогнепального проникного череп-но-мозкового поранення (ПЧМП) в умовах проведення бойових дш е одним з найскладшших роздiлiв военноТ хiрургií. Видiляють таю найбшьш поширенi вектори проникноТ травми за умови використання захисних шо-ломiв: черезлобовий, черезорбiтальний, черезлицьовий, пщскроневий, черезскроневий та черезпiдпотиличний [1, 2]. Рiзнi вектори виникнення вогнепального ПЧМП потребують диференцiйованого застосування рiзних видiв та етапiв оперативного втручання. Вщсутнють захисних шоломiв та шил обставини бойових дiй зумовлю-ють виникнення менш поширених видiв вогнепального поранення черепа та головного мозку [3-6].
Мета дослщження: проаналiзувати результати обстеження й хiрургiчного лiкування постраждалих з приводу дiагонального ПЧМП.
Матерiали i методи дослiдження. В перюд з 25 травня по 12 грудня 2014 р. в клш^ лiкували 64 постраждалих з пораненням черепа та головного мозку. У 41 пораненого виявлене ПЧМП. В робот використано загальноприйняту класиф^ашю черепно-мозкових поранень [7], за якою видшяли простий, сегментарний, радiарний, дiаметральний та дiагональний варiанти ранового каналу. До дiагональних належать ПЧМП, за яких рановий канал спрямований по умовшй дiагоналi щодо черепа (знизу вверх чи зверху вниз). Висока частота пошкодження основи черепа, близьюсть роз-ташування судин артерiального кола великого мозку визначали особливосп лкувальноТ тактики.
Результати та |'х обговорення. Вогнепальне про-никне дiагональне поранення дiагностоване у 3 (7,3%) постраждалих. Наводимо особливосп дiагностичноТ та л^увальноТ тактики у кожному спостереженнi з подаль-шим аналiзом загальних та вщмшних ознак.
1. Поранений О., 32 роюв, проникне наскрiзне уламкове мшно-вибухове черепно-мозкове поранення
виникло тд час обстрiлу з систем залпового вогню «ГРАД». По лiнiТ саштарноТ авiацiТ доставлений в лЬ карню. Стан пораненого пiд час госпiталiзацiТ тяжкий, глибоке приглушення, 12 балiв за ШКГ. Вхiдний отвiр розташований в лобовiй дiлянцi по середнш лiнiТ. Лiкворея з рани та лiвого носового ходу. За даними СКТ голови, мозкового та лицьового скелету встановлене штракрашальне ушкодження (рис. 1), вщтворений хiд снаряда, що ранив, металевого уламка (рис. 2).
Отже, металевий уламок розмiрами 5x6 мм прой-шов зверху вниз ^зь лобову кiстку в проекцп вер-хнього сагiтального синуса, спричинив кровотечу в мiжпiвкульну щiлину, пошкодив задню стiнку лобовоТ пазухи, пройшов ^зь основу передньоТ черепноТ ямки та зупинився на рiвнi тднебшня в заднiх вiддiлах но-совоТ перегородки.
2. Поранений Б., 37 роюв, проникне слiпе уламкове мшно-вибухове черепно-мозкове поранення виникло тд час обстрту з мiномета. По лшп санiтарноТ авiацiТ доставлений у лкарню. Стан пiд час госпiталiзацiТ середньоТ тяжкостi, помiрне приглушення, 14 балiв за ШКГ. Вхiдний отвiр в лiвiй лобовiй дiлянцi в проекцп коронального шва. За даними СКТ головного мозку встановлений характер штракраыального ушкодження (рис. 3), вщтворений хщ снаряда, що ранить, металевого уламка (рис. 4).
Таким чином, металевий уламок розмiрами 8x10 мм пройшов зверху вниз ^зь лобову юстку злiва, металевий уламок та вторинш снаряди, що ранять (кiстковi фрагменти) пошкодили лiву лобову частку i зупинилися на основi середньоТ черепноТ ямки бшя верхiвки трамщи скроневоТ кiстки на вiдстанi 5 мм вщ лiвоТ внутрiшньоТ сонноТ артерiТ (в проекцiТ печеристого синуса).
3. Поранений Б., проникне нас^зне кульове черепно-мозкове поранення виникло внаслщок попа-
О
Рис. 1. СКТ головного мозку до операци. Мозковий режим. Нас^зне дiагональне поранення головного мозку. А — пластинчаста субдуральна гематома мiжпiвкульноТ щтини; Б — вхщний отвiр проникного вогнепального поранення; В — вогнищевий забiй в базальних вщдтах правоТ та лiвоТ лобових часток.
Г , г , \
Ж \ /^Ш\ ] *
ЛВЛ , '
vVJBJ/ у
v У Б В
Рис. 2. СКТ головного мозку до операци. Юстковий режим. Нас^зне дiагональне поранення головного мозку. А — дiрчастий перелом лобовоТ юстки на мiстi вхщного отвору; Б — перелом задньоТ стiнки лобового синуса, фрагменти юстки iнтракранiально, гемосинус; В — металевий уламок в задшх вiддiлах тднебшня.
1810-3154 (Print). Укра/'нський нейрохiрургiчний журнал, 2016, №2
65
дання кулi з автомата (калiбр 5,45). По лши саштарноТ авiацiТ доставлений у лкарню. Стан пораненого пiд час госпiталiзацiТ тяжкий, сопор, 10 балiв за ШКГ. Вхiдний отвiр в дшянц нижньоТ щелепи злiва, вихщний — в лiвiй лобовiй дшянцк Лiкворея з рани та лiвого носового ходу. Амавроз злiва. За даними СКТ голови встанов-лений характер штракрашального ушкодження (рис. 5) та вщтворений хiд кулi (рис. 6).
Куля пройшла знизу вверх через лiву верхньоще-лепну пазуху, медiальнi вiддiли лiвоТ очноТ ямки, основу передньоТ черепноТ ямки, лобову частку i вийшла в лiвiй лобовiй дiлянцi, утворивши дiрчастий перелом лобовоТ кiстки злiва. Висока кшетична енергiя кулi спричинила, крiм дiрчастого перелому, складний вибуховий перелом основи та склепшня черепа з утворенням великоТ кшь-костi кiсткових фрагментв. Виявленi численнi вогнища
забою лiвоТ лобовоТ та скроневоТ часток, гостра епщу-ральна гематома лiвого полюсу скроневоТ частки.
Поранен оперованi у строки до 3 год з моменту госпiталiзацiТ.
Тривалють вiд поранення до початку операци ста-новила 12 год 20 хв, 9 год 15 хв, 27 год.
Детальна характеристика етатв оперативного втручання представлена в табл. 1.
У першу добу тсля операци проведена контрольна СКТ головного мозку (рис. 7-9).
У спостереженш 1 була виконана юстково-плас-тична трепанашя черепа, у 2 та 3 — резекцшна трепа-нашя. В уах потерпших здшснене тотальне видалення юсткових уламкiв та мозкового детриту по перифери. Зважаючи на глибинну локалiзацiю металевого уламка, у спостереженнi 2 прийняте ршення його не видаляти.
Рис. 3. СКТ головного мозку до операци. Мозковий режим. Слте дiагональне поранення головного мозку. А —вогнище забою, кiстковi уламки, пневмоцефалiя в лiвiй лобовiй частцi; Б — вогнище забою в медюбазальних вiддiлах лiвоТ лобовоТ частки. Пов^ря по ходу сильвiевоТ щiлини; В — вогнище забою, пневмоцефалiя в дтянц полюса та медiальних вщдЫв скроневоТ частки.
Рис. 4. СКТ головного мозку до операци. Юстковий режим. Слте дiагональне поранення головного мозку. А — дiрчастий перелом лобовоТ юстки злiва в м^ш вхiдного отвору; Б — кiстковi уламки в лобовiй частцi злiва; В — металевий уламок снаряда на основi середньоТ черепноТ ямки бтя каналу сонноТ артерiТ.
Рис. 5. СКТ головного мозку до операци. Мозковий режим. Нас^зне дiагональне кульове поранення головного мозку. А — вогнища забою лiвоТ лобовоТ та скроневоТ часток, кiстковi фрагменти в лiвiй очнш ямцi; Б — фрагменти юстки в лiвiй лобовiй частцi, гемосинус; В — втьно розташованi фрагменти кiстки в лiвiй лобовiй частцi.
Рис. 6. СКТ головного мозку до операци. Юстковий режим. Нас^зне дiaгонaльне кульове поранення головного мозку. А — перелом юсток верхньоТ щелепи злiвa, кiстковi фрагменти, гемосинус верхньощелепноТ пазухи; Б — вибуховий перелом склетння черепа, фрагменти юстки в лобовiй частш; В — дiрчaстий перелом лобовоТ кiстки злiвa в мiсцi вихщного отвору.
У спостереженнi 1 металевий уламок з носовоТ частини глотки видалили ЛОР-лкарк У спостереженнi 1 припи-нено кровотечу з верхнього сантального синуса в його переднш третиш. Виявлене часткове пошкодження верхньоТ та бiчноТ стiнок венозного синуса. Для гемостазу використаний Тахокомб. У 1 та 3 спостереженнях за проникного поранення з залученням лобового синуса, передшх вщд^в основи черепа та верхньоТ стшки очноТ ямки здшснено ранню реконструкцiю, що включала екзентерaцiю лобового синуса, його крaнiaлiзaцiю, блокування носолобовоТ протоки, бага-тошарове закриття з використанням оюстя, фaсцiТ та скроневого м'яза на живильнш нiжцi. У спостереженнi 3 видалена гостра етдуральна гематома, встановлена припливно-вщпливна система на 3 доби з огляду на наявшсть великоТ рановоТ поверхнi. В усiх спостереженнях по заюнченш оперaцiТ здшснена пластика дефекту твердоТ оболонки головного мозку з використанням оюстя та фасци скроневого м'яза. Пластичне закриття шюри здiйснено у два шари з використанням ниток, що розсмоктуються. Тривaлiсть оперaцiТ у спостереженнi 1 — 3 год 10 хв, 2 — 2 год 20 хв, 3 — 2 год 30 хв.
Першому пораненому призначений цефтриаксон, другому до i тсля операци — цефазолш, третьому
— через наявшсть назальноТ лквореТ, затримку початку хiрургiчного втручання одразу призначений ванкомщин. За даними контрольноТ люмбальноТ пункцiТ з загальним та бактерюлопчним дослiдженням спин-номозковоТ рщини гнiйно-септичних ускладнень не було. Потреби у подальший корекцiТ aнтибaктерiaльноТ терапи немае.
В усiх спостереженнях здмснене радикальне ви-далення кiсткових уламюв. Незважаючи на проникний характер поранення, антиконвульсанти у гострому перiодi травми не призначали. Судорог у гострому та промiжному перюдах травми (перюд спостереження 5-6 мiс) не було. У вах поранених перед виписуванням та через 3 мю тсля поранення проведена електроенце-фaлогрaфiя. Епшептична aктивнiсть не виявлена.
Тривaлiсть л^ування у вiддiленнi реaнiмaцiТ 2-4 доби, загальна тривалють лiкувaння у стaцiонaрi
— вiд 14 до 19 дшв. Через 1 мiс в уах пaцiентiв стан за шкалою наслщюв Глазго вiдповiдaв хорошому вщновленню.
Таблиця 1. Етапи оперативного втручання з приводу ПЧМП
Етап Обсяг мантуляцш Спостереження
1 2 3
1 Обробка вхщного отвору + + +
2 Обробка вихщного отвору + — +
3 Трепанац1я черепа + + +
4 Припинення кровотеч1 з синуса + — —
5 Видалення юсткових уламк1в + + +
6 Видалення мозкового детриту + + +
7 Видалення внутр1шньочерепних гематом — — +
8 Гемостаз в ран1 мозку + + +
9 Пластика основи черепа + — +
10 Встановлення припливно-вщпливноТ системи — — +
11 Пластика дефекту твердоТ оболонки головного мозку + + +
12 Пластичнезакриття рани + + +
Рис. 7. Спостереження 1. СКТ головного мозку. Стан тсля операци.
ISSN 1810-3154 (Print). Укра/нський нейрохiрургiчний журнал, 2016, №2
67
Рис. 8. Спостереження 2. СКТ головного мозку. Стан тсля операци.
Рис. 9. Спостереження 3. СКТ головного мозку. Стан тсля операци.
Застосування СКТ голови та шиТ з аналiзом ак-сiальних зображень в мозковому та юстковому режимi, а також реконструкшя у фронтальнiй проекцiТ в уах поранених дозволило чiтко визначити хщ ранового каналу, характер екстра- та штракрашальних уш-коджень. Точна шформашя про характер поранення до операци дозволила спланувати вс етапи операцiТ та здiйснити Тх у повному обсязi пiд час одного хiрур-гiчного втручання. Своечасне та яюсне виконання оперативних втручань дозволило уникнути тсляопе-рацiйних ускладнень. Перюд спостереження понад 2 мiс. Гншно-запальних ускладнень та лiквореТ не було. У 2 спостереженнях плануеться виконання пластики дефектв черепа.
Видшення 12 основних етатв операцiТ мае на мет стандартизашю надання хiрургiчноТ допомоги при про-никних пораненнях головного мозку. Незважаючи на те, що у бшьшост спостережень деяк етапи операци здшснюють майже одночасно (наприклад, 5, 6, 7, 8), кожен з них мае принципове значення для подальшо-го перебту травматичноТ хвороби головного мозку. Тому ва етапи операци видшеш в окремi пункти. Кiстковi уламки, мозковий детрит, внутршньочерепш крововиливи, що залишились невидаленими, в умо-вах iнфiкованоТ рани спричиняють гншно-септичш ускладнення.
Таким чином, повна шформашя щодо топографiТ ПЧМП за даними СКТ голови та шиТ особливо за дiаго-нального ходу ранового каналу, забезпечуе можливють виконання хiрургiчного втручання у повному обсязi тд час однiеТ операцiТ. Пщ час хiрургiчноТ обробки про-никного поранення необхщне радикальне видалення вах нежиттездатних тканин: детриту, згорткiв кров^ вогнищ розтрощення, вiльних кiсткових фрагментв та уламкiв снаряду (по можливосп). Пiд час первинноТ хiрургiчноТ обробки рани слщ широко використовувати первинну реконструкшю шкiри, твердоТ оболонки головного мозку, основи та склетння черепа, застосовува-ти припливно-вiдпливне дренування рани.
Список л^ератури
1. Нев1дкладна в1йськова х1рург1я: пер. з англ.; тд наук. ред. В.
Чаплика, П. Олшника. — Льв1в: Наут1лус, 2015. — 511 с.
2. Clinical Practice Guidelines [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://usaisr.amedd.army.mil/clinical_practice_ guidelines.html
3. Полищук Н.Е. Огнестрельные ранения головы / Н.Е. Полищук, В.И. Старча. — К.: ТОВ «ТоН», 1996. — 117 с.
4. Орган1зац1я надання спец1ал1зованоТ нейрох1рурпчноТ допомоги у вшськовий час (згщно оборонно!' вшськовоТ доктрини): метод. вказ1вки / €.Г. Педаченко, О.Г. Данчин, М.е. Пол1щук, В.1. Цимбалюк. — К., 2014. — 10 с.
5. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей; под.
ред. Б.В. Гайдара. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 647 с.
6. Guidelines for field management of combat-related head trauma / T. Knuth, P.B. Letarte, G. Ling, L.E. Moores, P. Rhee.
— N.Y.: Brain Trauma Foundation, 2005. — 87 p.
7. Черепно-мозговая травма: клиническое руководство; под.
ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.
— М.: Антидор, 2001. — Т2. — 675 с.
References
Chaplyk V, Oliynyk P, editors. Nevidkladna viyskova khirurhiya [Emergency War Surgery]. Lviv: Nautilus; 2015. Ukrainian. Clinical Practice Guidelines [Internet]. Available at: http:// usaisr.amedd.army.mil/clinical_practice_guidelines.html. Polishchuk NE, Starcha VI. Ognestrel'nyye raneniya golovy [Gunshot wounds of the head]. Kyiv: Ton; 1996. Russian. Pedachenko EG, Danchin OG, Polishchuk ME, Tsymbaliuk VI. Orhanizatsiya nadannya spetsializovanoyi neyrokhirurhichnoyi dopomohy u viyskovyy chas (zhidno oboronnoyi viyskovoyi doktryny): metod. Vkazivky [Organization of specialized neurosurgical care in wartime (according to defensive military doctrine): Guidelines]. Kyiv; 2014. Ukrainian. Gaidar BV, editor. Prakticheskaya neyrokhirurgiya: rukovodstvo dlya vrachey [Practical neurosurgery: Guidelines for Physicians]. St. Petersburg: Gippokrat; 2002. Russian. Knuth T, Letarte PB, Ling G, Moores LE, Rhee P. Guidelines for field management of combat-related head trauma. New York; 2005. 7. Konovalov AN, Lihterman LB, Potapoov AA, editors. Cherepno-mozgovaya travma: klinicheskoye rukovodstvo [Traumatic brain injury: Clinical Guidelines]. Moscow: Antidor; 2001;2. Russian.
2
3
4
5
6
