CC BY
94
Орипнальна стаття
УДК 616.831:617.51:616 - 001.45+616.8 - 089
Вйна — едина справжня школа для xipypriB
Пппократ
CipKO А.Г.1- 2
1 Вщдшення церебрально! нейрохiрурпT №2, Днтропетровська обласна клЫчна лкарня iM. I.I. Мечникова, Днтропетровськ, УкраТна
2 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрургiT ФПО, Днiпропетровська медична академiя МОЗ УкраТни, Днiпропетровськ, УкраТна
Вогнепальж поранення черепа та головного мозку тд час збройного конфлiкту на сходi УкраТни. Повiдомлення 2. Хiрургiчне лiкування Анотац1я
Мета досл1дження: покращення результатiв хiрургiчного лiкування потерпiлих з приводу проникних черепно-мозкових поранень (ПЧМП) шляхом впровадження оптимально! лкувальноТ тактики з огляду на вид поранення, характер екстра- та штракрашальних ушкоджень.
Матер1али i методи. Проаналiзованi результати обстеження й лкування 41 потерптого з ПЧМП, що виникли тд час бойових дiй на сходi УкраТни. Пораненi госпiталiзованi в Днтропетровську обласну клiнiчну лiкарню iм. I.I. Мечникова в перюд з 25 травня по 31 грудня 2014 р. У 37 (90,2%) потерптих ПЧМП спричинеш уламками мшно-вибухових пристроТв, у 4 (9,8%) — кулями, випущеними з стрiлецькоT зброТ. Рикошетш поранення дiагностованi у 15 (36,6%) потерптих, сл^ — у 20 (48,8%), нас^зш — у 6 (14,6%).
Результати. Встановлеш три основних завдання при хiрургiчному лiкуваннi поранених з приводу ПЧМП: призупинення кровотеч^ профшактика iнфекцiй, попередження та корекшя внутрiшньочерепноT гiпертензiT. Для виконання поставлених завдань об^рунтоване виконання у повному обсязi 12 основних етапiв операцп. Впровадження бiльш агресивних принципiв л^ування поранених, спрямованих на виконання його основних завдань, сприяло зменшенню летальност до 7,3%. Пiсляоперацiйнi ускладнення виникли у 24,4% поранених, найчаспше дiагностували лiкворею (у 12,2%) та гншно-септичнi ускладнення (у 12,2%), рщше судиннi ускладнення та гiдроцефалiю.
Висновки. Основним завданням при хiрургiчному втручанш з приводу ПЧМП е його виконання нейрохiрургом у повному обсязi пiд час одного втручання. При хiрургiчнiй обробцi проникних поранень необхщне радикальне видалення всiх нежиттездатних тканин: детриту, згортюв кровi, дiлянок розтрощення, чужорiдних тiл. Слiд широко використовувати первинну реконструкшю шкiри, твердоТ оболонки (ТО) головного мозку (ГМ), основи та склепшня черепа, застосовувати припливно-вщпливне дренування рани.
Ключовi слова; пpоникнi черепно-мозков'1 поранення; мiнно-вибyxовi поранення; кульов'1 поранення; xipypri4He лкування; легальность; п'юляоперац'йн'! ускладнення. Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №2. — С.46-53.
Надiйшла до редакцп 13.01.15. Прийнята до пyблiкацi'¡ 12.05.15.
Адреса для листування: Срко Андpiй Григорович, В^лення церебральноi нейpоxipypпí№2, Днтропетровська обласна кл'н'чна лiкаpня iM I.I. Мечникова, Жовтнева пл., 14, Дн'/пропетровськ, Украна, 49005, e-mail; [email protected]
Вступ. Лкування вогнепальних ПЧМП в умовах проведення бойових дш е одним з найскладшших роздЫв военноТ хiрургN. Евакуащя до найближчого нейрохiрурга, уникнення дiагностичних затримок та раннш початок церебральноТ реанiмацiT тдвищують шанси на одужання поранених. Нейрохiрургiчний контроль ушкодження включае раннiй контроль внутршньочерепного тиску, збереження крово-об^у ГМ, попередження вторинного ушкодження ГМ внаслщок гiпоксiT, гiпотензiT та ппертермп. При ПЧМП вкрай важливе значення мае профшактика гншно-запальних ускладнень з ураженням ГМ та його оболонок, юсток i покривних тканин черепа. Висока частота поеднаних поранень юлькох оргашв i систем органiзму потребуе участ у лiкувальному процесi багатопрофтьноТ висококвалiфiкованоT бригади лiкарiв.
Останнi досягнення медицини зумовили збть-шення показниюв виживання потерпiлих з бойовою травмою голови на полi бою у порiвняннi з такими у цивтьнш медицинi. Це пов'язане, насамперед, з швидким встановленням контролю за диханням i кровотечею, швидкою евакуацiею потерптих до нейрохiрургiв.
При застосуваннi агресивного мiждисциплiнар-ного лiкування показники виживання поранених становили 35% при оцшщ за шкалою коми Глазго (ШКГ) 3-5 балiв та 90% — при оцiнцi 6-8 балiв [1].
Однорiчний прогноз пiсля бойового вогнепаль-ного поранення в голову тяжюстю 3-5 балiв за ШКГ, пролковано iз застосуванням агресивноT хiрургiчноT декомпресп та iнтенсивноT терапiT, був набагато кращий, нiж результати лiкування таких поранених у цивтьнш медицин [2].
© арко А.Г., 2015
Незважаючи на досягнення вшськовоТ медици-ни за останш роки, перед нею стоять ще чимало виклиюв. З огляду на змши концепцiТ сучасноТ Bi й-ни, зазнала змш i вшськова медицина. Проведений аналiз особливостей надання медичноТ допомоги при вогнепальних пораненнях черепа як в мирний, так i военний час [3-10]. Покращення результатiв лiкування таких потерпiлих у нейрохiрургiчному стацiонарi можливо досягти лише за умови впро-вадження нових методiв лiкування та ретельного застосування ^нуючих.
Мета дослiдження: покращення результа^в хiрургiчного лiкування потерпiлих з приводу ПЧМП шляхом провадження оптимальноТ л^увальноТ тактики з огляду на вид поранення, характер екстра- та штракрашальних ушкоджень.
Завдання дослiдження.
1. Визначити основы умови та етапи хiрургiчного втручання з приводу ПЧМП.
2. Встановити особливосп застосування хiрургiч-них методiв при ПЧМП залежно вщ виду поранення, характеру екстра- та штракрашальних ушкоджень.
3. Вивчити найближчi результати л^ування ПЧМП: частоту виникнення i характер ускладнень, причини i частоту виконання повторних операцш, пiсляоперацiйну летальнiсть, термiни госпiталiзацiТ, наслщки лiкування за шкалою виходiв Глазго.
Матерiали i методи дослiдження. ПроаналЬ зованi результати комплексного проспективного обстеження й лiкування 41 потерпiлого, госпiталiзо-ваного у Днiпропетровську обласну кл^чну лiкарню iм. I.I. Мечникова в перюд з 25 травня по 31 грудня 2014 р. Основний критерш включення у дослiдження: наявшсть ПЧМП, що виникли пiд час бойових дш на сходi УкраТни. ПЧМП становили 64,1% в структурi всiх потерпiлих з вогнепальними пораненнями черепа та ГМ. У 23 (35,9%) потерптих виявлеш непроникнi поранення черепа та ГМ. Тактика л^ування проникних i непроникних черепно-мозкових поранень докоршно рiзниться, тому Тх слiд розглядати окремо.
Всi потерпЫ — чоловiки, вiком вiд 19 до 50 роюв, у середньому (31,8±6,4) року. У станi середньоТ тяжкостi госпiталiзованi 3 (7,3%) поранених, тяжкому — 28 (68,3%), вкрай тяжкому — 9 (22%), один поранений — у термшальному стаж.
Пщ час госпiталiзацiТ ясна свщом^ть вiдзначена у 5 (12,2%) поранених, помiрне приглушення — в 11 (26,8%), глибоке приглушення — у 9 (22%), сопор — у 6 (14,6%), кома I — у 7 (17,1%), кома II — у 2 (4,9%), кома III — в 1 (2,4%). Стан свщомост за ШКГ у поранених оцшений у середньому (11,1±2,6) бала.
Поеднаш ПЧМП дiагностованi у 24 (58,5%) поранених, комбшоваш — у 3 (7,3%), iзольованi — у 14 (34,1%). Слщ зазначити, що за комбшова-них ушкоджень (отки рiзного ступеня тяжкост^, поряд з вогнепальними пораненнями черепа та ГМ, дiагностованi численш поранення шших дiлянок тiла. Отже, позачерепш поранення загалом дiагностованi у 27 (65,9%) потерптих з ПЧМП. Поранення одшеТ анатомо-фнзюлопчноТ дiлянки виявлеш у 12 потерт-лих, двох дтянок i бiльше — у 15. Поранення м'яких тканин тулуба i кш^вок вiдзначеннi у 13 потерптих, юсток скелета — у 13, обличчя та лицевого скелета
— у 10, очноТ ямки та очей — у 6, грудей — у 4, че-ревноТ порожнини — в 1.
У 37 (90,2%) потертлих ПЧМП спричинеш уламками мшно-вибухових пристроТв, у 4 (9,8%)
— кулями, випущеними з стртецькоТ зброТ. Вториннi поранення (юстковими уламками основи та склепш-ня черепа) вiдзначенi у 39 (95,1%) потерптих. У 24 потерптих поранення ГМ спричинеш дieю як снаряда, що ранив, так i юсткових уламюв, у 15 — лише юсткових уламкiв.
Рикошетш поранення дiагностованi у 15 (36,6%) потерптих, сл^ — у 20 (48,8%), нас^зш — у 6 (14,6%). Сл^ та наскрiзнi пораненнями ГМ виявлеш у 6 (23,1%) потерптих, сегментарш — у 7 (26,9%), радiарнi — у 3 (11,5%), дiаметральнi — у 7 (26,9%), дiагональнi — у 3 (11,5%).
За даними стральноТ комп'ютерноТ томографи (СКТ) та iнтраоперацiйними даними в 1 потерптого дiагностовано етдуральну гематому, у 9 — субду-ральнi гематоми, у 21 — внутрiшньомозковi гематоми (об'ем гiперденсивноТ чи змшаноТ щiльностi 25 см3
1 бiльше). Вогнищевий забiй ГМ виявлений у 37 потерптих, масивний субарахноТдальний крововилив
— у 5, внутршньошлуночковий крововилив — у 4. В одного потерптого дiагностоване ушкодження стовбуру ГМ. У 10 потерптих виявлене ушкодження штракрашальних судин: у 9 — плок середньоТ, в 1
— плок передньоТ мозковоТ артери. Загалом у потерптих виявлеш 88 штракрашальних ушкоджень.
Ознаки латеральноТ дислокаци структур ГМ виявлеш у 5 хворих. Ступшь змщення структур ГМ вщ середньоТ лшп становив вiд 3 до 9 мм. Ознаки акаальноТ дислокацiТ спостер^али у 9 хворих: у 7
— мезенцефальна цистерна стиснута, у 2 — вщсутня. У 6 спостереженнях снаряд пройшов ^зь систему шлуночюв.
У 6 потерпiлих виявлене поранення венозних синуав ГМ, у 4 — одшеТ чи двох стшок синуса, у
2 — поперечне поранення синуса, що спричинило його оклюз^.
У 25 хворих дiагностованi дiрчастi переломи, у
3 — вибуховий перелом основи черепа, у 13 — ушкодження зовшшньоТ пластинки черепа з вщколом внутршньоТ пластинки та проникненням юсткових уламкiв глибоко до ГМ. Поранення основи передньоТ черепноТ ямки вщзначене в 11 потерптих, а середньоТ черепноТ ямки (трамщи скроневоТ кiстки) — у 2. Масивне поранення м'яких тканин з значними дефектами шюри, що потребувало застосування пластики шюри, спостер^али у 3 потерптих.
Вам хворим проведене стандартне обстеження, що включало СКТ ГМ, кранюграф^, люмбальну пункшю (за вщсутносп протипоказань). СКТ ГМ ви-конували на 2-зрiзовому спiральному томографi Hi Speed CT/e Dual (General Electric, США), стандартна товщина зрiзiв 10 мм, для уточнення деталей — 5 мм i менше. За поеднаних поранень потерптих огляда-ли сумiжнi фахiвцi: хiрурги, травматологи, судинш хiрурги, урологи, щелепно-лицевi хiрурги, офтальмологи та ЛОР-л^арк За показаннями виконували СКТ шийного вiддiлу хребта, оргашв грудноТ та черевноТ порожнин, заочеревинного простору та малого таза, рентгенограф^ юсток скелета. Пiд час хiрургiчних
втручань проводили фото- та вщеодокументування BCix етатв з ïx ретельним аналiзом у подальшому.
Результати та ïx обговорення. Bei потерпЫ з ПЧМП оперованi. Первинно в клш^ ми оперували 25 поранених, у вшськових шпиталях та м^ьких лЬ карнях ранiше опероваш 16, з них у 8 (50%) в клш^ здiйсненi повторы xiрургiчнi втручання.
Bстановленi три основних завдання тд час xipypri4Horo лiкування поранених з приводу ПЧМП:
- призупинення кровотеч^
- профiлактика шфекцш;
- попередження та корекцiя внутршньоче-репноï гiпертензiï.
На основi власного досвщу та аналiзу даних лЬ тератури з лiкування поранень черепа i ГМ видшеж 12 основних етатв операци з приводу ПЧМП.
1. Обробка вхщного та вихщного ранових от-ворiв.
2. Встановлення датчика вимiрювання внутрш-ньочерепного тиску (ВЧТ) за показаннями.
3. Виконання трепанаци черепа (резекцшно!', кiстково-пластичноï — КПТ, декомпресшно' за по-казаннями).
4. Видалення юсткових уламкiв.
5. Видалення снаряда, що ранив, чи його улам-
кiв.
6. Видалення мозкового детриту, вогнищ забою-розтрощення ГМ.
7. Видалення внутршньочерепних гематом (етдуральних, субдуральних, внутрiшньомозковиx, внутрiшньошлуночковиx).
8. Призупинення кровотечi (з ТОГМ, синусiв, рани).
9. Пластика основи черепа.
10. Встановлення припливно-вiдпливноï сис-теми.
11. Пластика дефекту ТОГМ.
12. Пластичне закриття рани.
Кожний етап xiрургiчного втручання спрямова-ний на виконання певного завдання. Хiрургiчне втручання можна виконувати без дотримання зазначеноï послщовност етатв, деяк з них можна випустити, проте, всi цi етапи операци слiд мати на увазi та обг'рунтовувати ïx невиконання тд час операцiï.
На виконання першого завдання спрямованi 1, 6, 7, 8 етапи; другого — 1, 4-7, 9-12 етапи; третього — 2, 3, 6-8 етапи. Один етап операци може бути спрямований на виконання кшькох основних завдань xiрургiчного втручання. Так, за невиконання 6 i 7 тдвищуеться ризик прогресування внутршньоче-репно! ппертензи, виникнення повторних кровови-ливiв, в умовах iнфiкованоï рани — зростае ризик виникнення запальних ускладнень.
Основне завдання шд час xiрyргiчного втручання з приводу ПЧМП — його виконання нейроxiрургом в повному обсязi пiд час одного втручання. Пщ час xiрургiчноï обробки проникних поранень радикально видаляють всi нежиттездатш тканини — детрит, згортки кров^ вогнища розтро-щення, стороннi тта; слiд широко використовувати первинну реконструкщю шкiри, ТОГМ, основи та склетння черепа.
1 етап. Хiрургiчне втручання в уах поранених здiйснювали тд загальним знеболюванням. Голили голову, обробляли забруднену шюру миючими за-собами з розчинами з антисептиюв, по^м розчином бетадину. Емпiрично призначали антибютик (цефа-золiн 2 г). Зшмали шви (за !'х наявностi), обробляли спочатку вхщний, потiм вихiдний отвiр. Видаляли стороннi тiла (волосся, бруд, фрагменти головного убора тощо), згортки крови Рану багаторазово промивали 3% розчином перекису водню. КраT рани висiкали тiльки за умови 1х омертвiння, при визначеннi задовтьного кровопостачання навiть за наявностi забитих та рваних ран 1х кра: не висiкали. На цьому етат рану не зашивали, здiйснювали тампонаду. Сумш мiсцевого анестетику з антибютиком широкого спектру дiT додатково не використовува-ли. Згiдно шструкци до клiнiчного застосування 3% розчин перекису водню при проникних пораненнях не використовують. Ми застосовували його лише на етат оброблення забруднених м'яких тканин при непроникних пораненнях.
2 етап. Датчик ВЧТ встановлювали пораненим при оцшц стану за ШКГ 8 балiв i менше, виявленш патолопчних змш за даними КТ. Датчик встановле-ний у 4 хворих з ПЧМП. Датчик ВЧТ встановлювали пораненим, що перебували у стаж коми, коли за даними СКТ ГМ до операци прогнозували збереження набряку ГМ та внутрiшньочерепноT ппертензи в тс-ляоперацшному перюд^ незважаючи на видалення внутршньочерепних гематом. Застосовували парен-хiматознi датчики ВЧТ фiрми Spiegelberg (Нiмеччина), якi встановлювали в точц Кохера з протилежного боку вщ вхiдного отвору.
3 етап. КПТ виконана у 3 поранених, резекцшна трепанащя — у 24, декомпресшна кранiектомiя (ДК)
— в 11. У 6 хворих здшснена бiчна широка ДК, у 5
— бiфронтальна ДК. Рiшення про виконання трепанаци черепа приймали на пiдставi аналiзу даних КТ ГМ до операци з оцшкою об'ему та локалiзацiT iнтракранiальних ушкоджень, юсткових уламкiв та фрагментiв снаряда. Перевагу вщдавали широкiй КПТ черепа, що дозволяло видалити гематоми, кiстковi фрагменти та металевi снаряди. Розрiз проводили на вщсташ вiд вхiдного та вихщного отворiв, тобто, поза межами ^нуючих ран, тiльки через неушкоджеш дЬ лянки шкiри. За наявност набряку ГМ з вираженими ознаками латеральное дислокацiT структур викону-вали однобiчну широку лобово-скронево-тiм'яну ДК. Стандартна ДК вщповщала таким вимогам: дiаметр не менше 12 см, резекшя крила клиноподiбноT та луски скроневоT кiсток до горизонтального рiвня се-редньоT черепноT ямки, попередження стискання вен по периметру трепанаци. За виражено^ внутршньо-черепноT гiпертензiT та переважання ознак а^ально^ дислокацiT виконували бiфронтальну ДК. Стандартна бiфронтальна ДК вщповщала таким вимогам: передня межа трепанаци — основа передньоT черепное ямки з усуненням лобових пазух, перев'язування та переачення верхнього сантального синуса та великого серпоподiбного вщростка бiля пiвнячого гребня, задня межа — корональний шов, розкриття ТОГМ з утворенням широкого П-подiбного клаптя основою до верхнього сантального синуса.
4 етап. Видалення вах юсткових уламюв шляхом асшрацм та вiдмивання детриту навколо них здшснене у 30 поранених. До операци за даними КТ в режимi «юсткового в^на» детально вивчали юльюсть, розмiри та локалiзацiю кiсткових фраг-ментiв. Складали пошарову «карту» ушкодження ГМ стороннiми ттами. Намагалися видалити всi, навiть дрiбнi кiстковi фрагменти. В одного патента поряд з видаленням конвекситально розташованих кiсткових уламкiв, видалений кiстковий фрагмент з порожнини III шлуночка, який застряг у прозорш перетинцi. Майже 33% вах поранень з ушкоджен-ням ТОГМ (у 15 потертлих) були вторинно про-никними. Це означало, що сам снаряд, що ранив, не проникав за межi ТОГМ, а 11 ушкодження було наслщком проникнення кiсткових фрагментiв, що утворились в зон перелому. Таю кiстковi фрагменти вважали вторинними снарядами, що ранили. У 3 поранених тсля первинноТ хiрургiчноí обробки черепно-мозковоТ рани залишились кiстковi фрагменти, виявлеш пiд час контрольноТ КТ. Фiбрин-тромбiнову сумiш не вводили. В гострому перiодi поранення (протягом 72 год) в уах потертлих рановий канал був закритий внаслiдок набряку навколишньоТ речовини ГМ.
5 етап. Якщо видалення металевого снаряда було можливим без значного ризику додатковоТ травми ГМ, його обов'язково видаляли. За глибинноТ локалiзацiТ металевих снарядiв та Тх фрагмен^в Тх не чiпали. У 12 поранених металевi тiла видаленi з ГМ без застосування штиф-магшту. Металiчнi уламки снарядiв не видаленi у 9 поранених, у 2 з них вони були розташоваш екстракрашально: в одного — тд основою середньоТ черепноТ ямки, в шшого — в но-совiй частит глотки. У 5 поранених снаряд, що ранив, локалiзувався на основi черепа безпосередньо бтя стовбура ГМ та/чи внутршньоТ сонноТ артери; у 2 — у твкулях великого мозку з протилежного боку вщ вхiдного отвору.
6 етап. Вщмивання та аспiрацiю з ранового каналу детриту, згортюв кровi, юсткових уламкiв, волосся та iнших сторонтх тiл здiйснювали з вико-ристанням операцшного мiкроскопа пiд збiльшенням х8-х12 у 29 поранених. Межу штактноТ та нежиттез-датноТ тканини ГМ визначали шляхом макроскотчноТ оцiнки забарвлення, кровоточивости консистенцiТ (визначали за змши сили вiдсмоктування на астра-тор^. Детрит легко видаляли шляхом зрошення та аспiрацiТ. Життездатнi тканини не видаляли. П^ля видалення великих фрагмен^в кiсток, згорткiв кровi субдурально ГМ навколо ранового каналу захищали ватними смужками, змоченими в 0,9% iзотонiчному розчит натрiю хлориду. Аспiратором вщсмоктували вмiст ранового каналу i вогнища розтрощення на глибину 10-15 мм по ходу каналу. Астращю при-пиняли при появi на стшках каналу речовини ГМ з дрiбними судинами, що кровоточили. Здiйснювали гемостаз. П^ля хiрургiчноТ обробки на одному рiвнi видаляли вмiст ранового каналу на наступних 10-15 мм i так до його дна. У бшьшосл спостережень трубка аспiратора самостшно проникала по ходу ранового каналу. Дрiбнi уламки кiсток, а також снаряд, що ранив, прилипали до отвору астрацшноТ трубки, що полегшувало Тх видалення.
7 етап. За стандартною методикою видаляли ва внутршньочерепт гематоми: в одного пораненого — етдуральну, у 9 — субдуральт, у 21 — внутрш-ньомозковi та внутрiшньошлуночковi. Намагалися видаляти гематоми тотально.
8 етап. Для призупинення кровотечi викорис-товували бiполярну коагулящю, гемостатичний матерiал «Сургщел». Пiсля досягнення гемостазу стороны тiла, що використовували для здшснення гемостазу, намагалися максимально видалити, щоб не залишати живильне середовище для розмноження мiкроорганiзмiв у рани Для призупинення кровотечi з синуса(у 5 поранених) використовували гемостатичний препарат «Тахокомб», накладали вузловi шви, тдшивали фрагменти м'язiв. В одного пораненого на момент операци синус був закупорений.
9 етап. За умови проникного поранення з залу-ченням лобового синуса, передтх вщд^в основи черепа та верхньоТ стшки очноТ ямки проводили ранню реконструкцiю, що включала екзентерацiю лобового синусу, його кранiалiзацiю, блокування носолобовоТ протоки, багатошарове закриття з ви-користанням окiстя, фасцiТ та скроневого м'яза на живильнш нiжцi. Пластика основи черепа виконана в 11 поранених.
10 етап. З метою зрошення черепно-мозковоТ рани встановлювали двi силiконовi трубки приплив-но-вiдпливноТ системи з великою кшьюстю додатко-вих бiчних отворiв, запаян на кiнцi. Трубки у бть-шостi хворих встановлювали вздовж ранового каналу чи субдурально, виводили через контрапертури на достатнш вщстат (5-7 см) вщ основного розрiзу, фiксували вузловими швами. Промивання здшсню-вали стерильним iзотонiчним розчином натр^ хлориду в достатньому об'емi (1200-2000 мл на добу). Рщина вiдтiкала у стерильну закриту систему. Режим дренування безперервно крапельний. Застосування промивноТ системи забезпечувало бтьш повну са-нацiю ранового каналу у мiру накопичення в ньому детриту та продук^в метаболiзму з перифокальних дтянок ГМ, що суттево зменшувало антигенне на-вантаження та сприяло загоенню рани з кращими невролопчними наслiдками. Припливно-вiдпливне дренування проведене у 22 (66,7%) поранених. Тривал^ть дренування рани вщ 2 до 6 дiб, у серед-ньому (3,65±0,97) доби, вона залежала вiд ступеня забруднення рани та макроскотчноТ оцшки рщини, що витiкала. Тривалiсть та ефектившсть промивного дренування контролювали шляхом цитолопчного дослiдження промивних вод. Припливно-вщпливну систему не встановлювали за наявност рикошетних чи слiпих простих поранень, коли фрагменти юстки занурювались на малу глибину у ГМ, операшю ви-конували у строки до 24 год тсля травми, не було ознак суттевого забруднення рани.
11 етап. По завершены операци намагалися здшснити пластику дефекту ТОГМ. Для цього використовували оюстя, фасщю скроневого м'яза чи ши-року фасшю стегна. За вщсутност юсткового клаптя по центру та перифери накладали шви-трималки, щоб закрити мертвий проспр i запобiгти формуванню тсля операци етдуральноТ гематоми.
12 етап. Юстковий клапоть встановлювали на м^це за вiдсутностi ознак набряку ГМ, незначного
забруднення рани, тсля и адекватного обробляння у строки до 24 год тсля поранення. Накладали два шари oiBiB у дтянц вихщного отворiв. Вкрай важ-ливим пiд час зашивання рани е точне зiставлення II краТв без Тх натягу. Скальп черепа також завжди закривали окремо в два шари: накладали вузловi шви на апоневроз та безперервний шов на шюру з використанням шовного матерiалу, що розсмоктуеть-ся (в^рил). У 3 потерпiлиx за наявност дефектiв шкiри Тх закривали шляхом перемщення клаптiв шкiри. Деякi труднощi пiд час закриття рани також виникали за комбшованого поранення (у 3 потерт-лих) при контактних вибухових ушкодженнях, коли, поряд з мехашчною травмою, виявляли опiки шюри голови I—III Б ступеня.
Вам оперованим хворим у строки до 24 год з моменту втручання проводили контрольну КТ ГМ. В динам^ здшснювали люмбальну пункцiю з виз-наченням цитозу та бактерюлопчним дослiдженням спинномозковоТ рщини (СМР). За позитивноТ динамiки за результатами макроскотчноТ оцiнки та загального аналiзу люмбальну пункцiю виконували через кожш 3 доби до повноТ санацiТ СМР. Антибактерiальну терапiю потерптим при ПЧМП починали з призначення цефа-лоспоринiв, при виникненнi ускладнень ТТ коригували за результатами бактерюлопчного дослiдження вм^-ту рани, СМР, мокроти та шших бiологiчниx рщин.
За вiдсутностi ознак запалення черепно-мозковоТ рани пластику дефектiв склепiння черепа здшснювали не рашше шж через 3 мiс з моменту поранення, як правило, у строки 4-6 м^. При виникненш запальних ускладнень у гострому перiодi поранення пластичш операцiТ планували не рашше шж через 12 мiсяцiв з моменту травми. Хороших результа^в кранюпласти-ки можна досягти за умови достатнього вщтермшу-вання втручання для мiнiмiзацiТ ризику iнфекцiТ.
Тривалiсть л^ування хворих при ПЧМП у ре-анiмацiйному вiддiленнi становила у середньому (7,75±5,6) доби, у нейроxiрургiчному в^дтенш
— (13,6±7,7) доби, загалом — (21,3±10,2) доби. В реанiмацiйниx вщдтеннях поранених лiкували 318 днiв, в нейроxiрургiчному — 556 днiв, загалом — 874 дня. У 15 поранених тд час л^ування в реашма-цiйному вiддiленнi виникла потреба у виконанш траxеостомiТ.
В клш^ повторно оперованi 6 (18,2%) поранених, у 3 з них тд час другого втручання видалеш залишеш пiд час першоТ операци кiстковi уламки. В одного пораненого для усунення гостроТ гiдроцефалiТ встановлений зовшшнш вентрикулярний дренаж. В одного потерптого за простого слiпого поранення ГМ виникла рецидивна гостра внутршньомозкова гематома, яка видалена. Ще в одного пораненого здшснене дренування субдуральноТ емпiеми.
З огляду на те, що 8 поранених опероваш повторно тсля виконання втручань у вшськових шпиталях та мiсцевиx непрофшьних лiкарняx, повторнi операцiТ виконанi у 14 (34,1%) хворих. Недолги надання ме-дичноТ допомоги у непрофшьних л^арнях та причини виконання повторних операцш будуть детально розглянут у подальших публiкацiяx.
Пiсляоперацiйнi ускладнення виникли у 10 (24,4%) поранених, загалом 19 рiзниx ускладнень (див. таблицю). Видшеш чотири групи ускладнень: лкворея (ранова, назальна, вушна), гншно-септичш (меншгоенцефал^, емпiема, абсцес, вентрикулiт), судинш (за iшемiчним та геморагiчним типом), пдро-цефалiя. Фiксували всi ускладнення, що виникли у потерпших у строки до 30 дшв з моменту поранення. Вс порaненi перебувають пiд спостереженням, про характер i частоту виникнення вiддaлениx ускладнень буде повщомлено у подальших публ^ашях.
Таким чином, гнiйно-септичнi ускладнення тсля операци виникли у 5 (12,2%) поранених з ПЧМП. Поранений, у якого тсля операци виникли меншгоен-цефал^, абсцес ГМ та вентрикул^, госпiтaлiзовaний з ознаками гншного запалення рани, дефектом шюри, видтенням детриту та СМР з рани.
Характеристика тсляоперацшних ускладнень, що виникли у гострому перiодi ПЧМП
Ускладнення
гншно-септичш судинш лшворея
Поранеш н а ■& е э I ю о г 'х е г а г Щ 'Е г е абсцес ГМ н I к s а т н е m вторинна iшемiя ГМ рецидив гематоми ранова назальна вушна к 'i а ■& е Э О р н ¡1 Наслiдки лшування
1 + + + Одужав
2 + Одужав
3 + Помер
4 + + + Одужав
5 + Одужав
6 + + + Одужав
7 + + + Помер
8 + + Одужав
9 + Одужав
10 + Помер
Ознаки л^вореТ тсля операци спостер^али у 5 (12,2%) поранених. У 2 з них ранова л^ворея виник-ла пiсля операцш, здiйснених в умовах вiйськового шпиталю, розрiзи шкiри здiйснювали через вхщш отвори, висiченi значнi масиви шюри. Назальна та вушна лiкворея усунута шляхом встановлення зов-нiшнього люмбального дренажу. Помер один хворий, у якого за вибухового мехашзму розтрощення основи передньоТ черепноТ ямки з обох боюв та наскрiзного дiаметрального поранення ГМ вiдзначений вкрай тяжкий стан протягом усього перюду л^ування (оцiнка свiдомостi за ШКГ 4 бали). На 20-ту добу тсля поранення дiагностований менiнгоенцефалiт з формуванням субдуральноТ емпiеми.
У пацiентiв за тяжкоТ черепно-мозковоТ травми набагато бтьший дефект, нiж виявлений за даними КТ, може утворитися внаслщок ушкодження плечо-головного стовбура, надриву судин або шзшх наслiдкiв вибухового тдвищення тиску з подаль-шим вщтермшованим виникненням церебрального вазоспазму. Вторинна iшемiя ГМ дiагностована у 2 поранених, обидва померли. В одного з них було ушкодження стовбура ГМ металевим осколком, який вщрикошетив вщ спинки турецького адла, поранив пронизш плки середньоТ мозковоТ артерiТ. Поранений оперований в м^цевш лiкарнi лише по кл^чних даних, повторне втручання в клЫщ не виконували через вкрай тяжкий стан (4 бали за ШКГ), смерть настала на 5-ту добу внаслщок iнсульту пiвкуль великого мозку. Поранений в^ом 26 рокiв госпiталiзований з приводу нас^зного дiаметрального поранення ГМ у термшальному станi — кома III (оцшка за ШКГ 3 бали), порушен-ня вiтальних функцш, видiлення детриту з рани. П^ля стабiлiзацiТ вiтальних показникiв виконане хiрургiчне втручання у повному обсязi, здшснена бiфронтальна ДК. На 2-гу - 3-тю добу вiдзначено позитивну динамку (7 балiв за ШКГ), звуження зшиць, поява реакцiТ на св^ло); за даними СКТ — зникнення ознак латеральноТ та аксiальноТ дисло-кацiТ, проте, в дiенцефальнiй дтянц ГМ утворилася гiподенсивна зона (вогнище iшемiТ). Починаючи з 4-Т доби, стрiмко прогресували ознаки дiенцефаль-ного синдрому, виникли виражеш розлади балансу електролтв (гiпернатрiемiя). Незважаючи на проведення комплексу заходiв iнтенсивноТ терапи, поранений на 5-ту добу помер.
Таким чином, тсля операцш померли 3 поранених, тсляоперацшна летальшсть 7,3%. Через 1 м^ тсля поранення з 38 виписаних пащен^в стан за шкалою наслщюв Глазго оцшювали так: хороше вщ-новлення — у 18 (47,4%), помiрна швалщизащя — в 11 (28,9%), глибока швалщизащя — у 9 (23,7%).
Впровадження нових антибактерiальних препа-ратiв та бiльш агресивних пiдходiв до обробки череп-но-мозкових ран сприяли покращенню результатiв лiкування потерптих.
Досвiд ВеликоТ ВiтчизняноТ вiйни свщчив про високу частоту гнiйно-запальних ускладнень при ПЧМП. Летальшсть при ПЧМП становила 45,5%, частота шфекцшних ускладнень 45,2% [11]. При черепно-мозкових пораненнях, ускладнених ут-воренням абсцесу ГМ, кiстковi уламки виявлеш в 56%, металевi осколки — у 6% спостережень [12].
Повторы операци з метою видалення некротизованоТ тканини та локальних гншних вогнищ свщчили про Тх розташування поряд з залишеними фрагментами юсток, причому результати бюлопчного дослщжен-ня, як правило, були позитивы.
Тактика раннього виконання повторноТ операци з видаленням фрагмен^в юсток, що залишились, використана пiд час вшни у В'етнамi. Завдяки цьому, а також шшим засобам вдалося зменшити частоту штракрашальних гнiйно-септичних ускладнень — з 53 до 15%, хiрургiчну летальшсть — з 25 до 4% [13]. За даними спещальних дослщжень, у 95% потерт-лих вогнепальш рани та у 40% — штракрашальш стороны тта були шф^оваш [14].
Ще у 1970 р. було доведено, що при iмплантацiТ до ГМ стерильних чи шфкованих фрагмен^в кiсток внутрiшньомозковi абсцеси утворюються вiдповiдно у 4 та 8% спостережень. Проте, якщо фрагмент юс-тки iмплантували з частиною скальпу чи волоссям, частота гншно-септичних ускладнень збтьшувалася до 70% [15].
У загальнш структурi ушкоджень пiд час бойових дш в Афганiстанi вiдкритi черепно-мозковi поранення становили вiд 3,3 до 7,4% (летальшсть 32,4%), частота шфекцшних ускладнень у середньому 18,6% з тенденшею до значного зменшення з 35,6% — у 1980 р. до 5,3% — у 1988 р. З гншно-запальних ускладнень при цих пораненнях: меншгоенцефал^ виявлений у 49,2% поранених, л^ворш нориш — у 15,8%, енцефал^ та вентрикул^ — по 10%, ранш абсцеси та нагноення м'яких тканин — по 7,5%. З числа поранених, яким здшснено одну операшю, ш-фекцшш ускладнення виникли у 4,7%, з оперованих двiчi — у 28,3%, тсля 3 штракрашальних втручань i бтьше — у 94,6% [16].
Аналiз досвщу надання нейрохiрургiчноТ допомо-ги понад 8000 пораненим тд час вiйни в Афгашсташ та подальших локальних военних конфл^тах свiд-чив, що фрагменти юсток в 7 разiв частше, нiж металевi стороннi тiла, е причиною виникнення гншно-запальних ускладнень [17-19].
Даш л^ератури та результати наших дослщжень свщчать про необхiднiсть радикального хiрургiч-ного обробляння черепно-мозковоТ рани тд час одного втручання з обов'язковим видаленням вах фрaгментiв юсток та герметичним закриттям рани з обов'язковою пластикою ТОГМ.
Висновки. 1. Встановлеш три основних за-вдання тд час хiрургiчного лiкувaння потерптих при ПЧМП: призупинення кровотеч^ профтактика iнфекцiй, попередження та корекцiя внутршньоче-репноТ гiпертензiТ.
2. Для виконання поставлених завдань щодо л^ування потерптих з приводу ПЧМП обг'рунтова-не виконання у повному обсязi 12 основних етатв оперaцiТ.
3. Основне завдання при хiрургiчному втручaннi з приводу ПЧМП е його нейрохiрургом у повному обсязi пiд час одного втручання. При хiрургiчнiй обробш проникних поранень необхiдне радикальне видалення вах нежиттездатних тканин. Слiд широко використовувати первинну реконструкшю шкiри, ТОГМ, основи та склепшня черепа, застосовувати припливно-вщпливне дренування рани.
4. Частота гнсляоперацшних ускладнень стано-вить 24,4%, найбшьш част з них л^ворея (у 12,2% поранених), гншно-септичш (у 12,2%), рщше — судинш та гiдроцефалiя.
5. Впровадження бшьш агресивних принцигнв лiкування поранених, спрямованих на виконання основних завдань, сприяло зменшенню летальност до 7,3%.
6. З огляду на досить високу частоту виконання первинних операцш в непрофшьних л^увальних установах, частота здшснення повторних операцш становить 34,1%, це вимагае розробки заходiв з оптимiзацN надання невщкладноТ нейрохiрургiчноí допомоги пораненим.
7. Незважаючи на тяжкiсть ПЧМП, досягнув задовiльнi функцiональнi результати лiкування, оцшеш через 1 мiс за шкалою наслщюв Глазго: хо-роше вщновлення — у 18 (47,4%) поранених, помiрна iнвалiдизацiя — в 11 (28,9%), глибока швалщизащя — у 9 (23,7%).
Список л^ератури.
1. Нев1дкладна в1йськова х1рург1я: пер. з англ.; тд наук. ред. В. Чаплика, П. Олшника. — Льв1в: Наут1лус, 2015.
— 511 с.
2. The Joint Trauma System Clinical Practice Guidelines [Елек-тронний ресурс]. United States Army Institute of Surgical Research; 2014. — Режим доступу: http://usaisr.amedd. army.mil/clinical_practice_guidelines.html
3. Полищук Н.Е. Огнестрельные ранения головы / Н.Е. Полищук, В.И. Старча. — К.: изд-во ТОВ «ТоН», 1996.
— 117 с.
4. Орган1зац1я надання спец1ал1зованоТ' нейрох1рурпчноТ' допомоги у вшськовий час (зпдно оборонно''' вшськовоТ' доктрини): Метод. вказ1вки / €.Г. Педаченко, О.Г. Данчин, М.е. Пол1щук, В.1. Цимбалюк. — К., 2014. — 10 с.
5. Черепно-мозговая травма. Клин. Руководство; под. ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. — М.: АНТИДОР, 2001. — Т.2. — 675 с.
6. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей; под
ред. Б.В. Гайдара. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 647 с.
7. Guidelines for field management of combat-related head trauma / T. Knuth, P.B. Letarte, G. Ling, L.E. Moores, P. Rhee, D. Tauber, A. Task [Електронний ресурс]. New York: Brain
Trauma Foundation, 2005. Режим доступу: https://www. braintrauma.org/pdf/protected/btf_field_management_ guidelines.pdf
8. КлЫчш протоколи надання медичноТ допомоги за спе-фальнктю нейроxiрургiя / Укр. нейроxiрург. журн. — 2008.
— №3. — С.144-151.
9. Могила В.В. Особенности удаления инородных тел при оружейно-взрывном ранении головы мирного времени / В.В. Могила, К.В. Семкин // Укр. нейрошрург. журн.
— 2005. — №3. — С.97-100.
10. Могила В.В. К вопросу об оружейно-взрывных ранениях головы мирного времени / В.В. Могила, К.В. Семкин // Укр. нейроxiрург. журн. — 2003. — №2. — С.50-53.
11. Самотокин Б.А. Боевые ранения и поражения черепа и головного мозга / Б.А. Самотокин // Руководство по нейротравматологии. — М.: Медгиз, 1979. — Т2.
— С.313-359.
12. Завадский Н.А. Отдаленные последствия и осложнения проникающих ранений черепа и мозга / Н.А. Завадский.
— Киров: Кн. изд-во, 1956. — 16 с.
13. Hammon W.M. Analysis of 2187 consecutive penetrating wounds of the drain from Vietnam / W.M. Hammon // J. Neurosurg. — 1971. — V. 34, N2. — P.127-131.
14. Hammon W.M. Retained intracranial bone fragments: analysis of 42 patients / W.M. Hammon // J. Neurosurg.
— 1971. — V.34, N2. — P.142-144.
15. Pitlyk P.J. The experimental significance of retained intracranial bone fragments / P.J. Pitlyk, S. Tolchin, W. Stewart // J. Neurosurg. — 1970. — V.33. — P.19-24.
16. Пыхонин С.Н. Предупреждение и лечение огнестрельных ранений черепа и головного мозга: дис. ... канд. мед. наук; спец. 14.00.28 — нейрохирургия / С.Н. Пыхонин.
— Л., 1992. — 248 с.
17. Боевые повреждения центральной нервной системы / Б.В. Гайдар, Ю.А. Шулев, А.И. Верховский, В.Е. Парфенов // Клин. медицина и патофизиология. — 1998. — №1.
— С.55-65.
18. Попов В.С. Инфекционные осложнения огнестрельных ран черепа и их лечение / В.С. Попов // Тезисы докладов Всеармейской научной конференции "Опыт советской медицины в Афганистане" (Москва, 26-27 октября 1992 г.).
— М., 1992 — С.42-43.
19. Приливно-отливное дренирование черепно-мозговых ран в системе профилактики послеоперационных осложнений / В.Ф. Тепляшин, С.Н. Пыхонин, Ф.Ф. Загородний, Г.М. Сури // Материалы научной конференции, посвященной 10-й годовщине Апрельской революции "Актуальные вопросы военной медицины" (Кабул, 1988 г.). — Кабул, 1988. — С.139-140.
Сирко А.Г.1,2
1 Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина
2 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФПО, Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины, Днепропетровск, Украина
Огнестрельные ранения черепа и головного мозга во время вооруженного конфликта на востоке Украины. Сообщение 2. Хирургическое лечение
Аннотация
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения потерпевших по поводу проникающих черепно-мозговых ранений (ПЧМР) путем внедрения оптимальной лечебной тактики с учетом вида ранения, характера интра- и экстракраниальных повреждений.
Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 41 потерпевшего с ПЧМР, возникшими во время проведения боевых действий на востоке Украины. Раненых госпитализировали в Днепропетровскую областную клиническую больницу им. И.И. Мечникова в период с 25 мая по 31 декабря 2014 г. У 37 (90,2%) пострадавших ПЧМР нанесены осколками минно-взрывных устройств, у 4 (9,8%) — были пулевыми. Рикошетные ранения диагностированы у 15 (36,6%) потерпевших, слепые — у 20 (48,8%), сквозные — у 6 (14,6%). Результаты. Определены три основные задачи при хирургическом лечении потерпевших по поводу ПЧМР: остановка кровотечения, профилактика инфекций, предупреждение и коррекция внутричерепной гипертензии. Для выполнения поставленных задач обосновано выполнение в полном объеме 12 основных этапов операции. Внедрение более агрессивных принципов лечения раненых, предусматривающих выполнение его основных задач, способствовало уменьшению летальности до 7,3%. Послеоперационные осложнения возникли у 24,4% раненых, наиболее часто диагностировали ликворею (у 12,2%) и гнойно-септические осложнения (у 12,2%), реже — сосудистые осложнения и гидроцефалию.
Выводы. Основная задача при хирургическом лечении ПЧМР — выполнение операции в полном объеме во время одного вмешательства. При хирургической обработке проникающих ранений следует радикально удалить все нежизнеспособные ткани: детрит, сгустки крови, участки размозжения мозга, инородные тела. Во время первичной хирургической обработки следует широко использовать первичную реконструкцию кожи, твердой оболочки головного мозга, основания и свода черепа, применять приточно-отточное дренирование раны.
Ключевые слова/ проникающие черепно-мозговые ранения; минно-взрывные ранения; пулевые ранения; хирургическое лечение; смертность; послеоперационные осложнения.
Укр. нейрохирург. журн. — 2015. — №2. — С.46-53.
Поступила в редакцию 13.01.15. Принята к публикации 12.05.15.
Адрес для переписки: Сирко Андрей Григорьевич, Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им И.И. Мечникова, Октябрьская пл., 14, Днепропетровск, Украина, 49005, e-mail/ n e urosirko@ma il. ru
Sirko A.G. 12
1 Cerebral Neurosurgery Department N2, I. Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipropetrovsk, Ukraine
2 Neurology and Neurosurgery Department, Postgraduate Education Division, Dnepropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine, Dnipropetrovsk, Ukraine
Skull and brain gunshot wound during the armed conflict in eastern Ukraine. Report 2. Surgical treatment
Abstract
Purpose. To improve the results of surgical treatment in patients with penetrating craniocerebral wounds (PCCW) by implementing optimal treatment strategy considering type of the injury, character of intra- and extracranial injuries. Materials and methods. The results of examination and treatment of 41 injured persons with PCCW wounded in local fighting in the East of Ukraine. The injured persons were hospitalized to I. Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital in f period from May 25 to December 31 2014. In 37 (90.2%) patients PCCW were caused by mines and explosive devices, in 4 (9.8%) — by bullets. Rebound injuries were diagnosed in 15 (36.6%) patients, blind — in 20 (48.8%), perforating — in 6 (14.6%).
Results. Three main tasks of the surgical treatment of patients with PCCW were identified: hemostasis, infection prevention, prevention and correction of intracranial hypertension. To perform the tasks we justified the full implementation of 12 critical steps of the surgery. The introduction of more aggressive treatment principles reduced mortality to 7.3%. Postoperative complications occurred in 24.4% cases, most frequently liquorrhea (in 12.2%) and purulent-septic complications (in 12.2%) were diagnosed, rarely — vascular complications, and hydrocephalus.
Conclusions. The primary goal of PCCW surgical treatment — is surgery performing in full during one surgical intervention. At penetrating wounds debridement all nonviable tissue should be removed radically: detritus, blood clots, areas of brain crush, foreign bodies. At primary debridement primary skin reconstruction, dura mater of the brain, skull base and calvaria, and inflow-outflow wound drainage should be widely used.
Key words/ penetrating craniocerebral wounds, mine-explosive wounds, bullet wounds, surgical treatment, mortality, postoperative complications.
Ukr Neurosurg J. 2015;2:46-53.
Received, January 13, 2015. Accepted, May 12, 2015.
Address for correspondence: Andriy Sirko, Cerebral Neurosurgery Department N2, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, 14 Zhovnteva Sq., Dnipropetrovsk, Ukraine, 49005, e-mail/ [email protected]
