CC BY
23
Спостереження з практики = Case Report = Наблюдение из практики
УДК 616.831:617.51:616 - 001.45+616.8 - 089
Устшне xipypri4He лiкування проникного черепно-мозкового вогнепального поранення з пошкодженням синyсiв твердо! оболонки головного мозку
Срко А.Г.1' 2
1 Вщдтення церебрально!' нейрохiрурп'' №2, Днтропетровська обласна клiнiчна лкарня iM. I.I. Мечникова, Днiпропетровськ, Укратна
2 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрурп!' ФПО, Днiпропетровська медична академiя МОЗ Укратни, Днiпропетровськ, Укратна
Над1йшла до редакцИ' 24.01.15. Прийнята до публ1кацп 30.04.15.
Адреса для листування:
С1рко Андр1й Григорович, Вддлення церебральноi нейрох1рургИ №2, Дн1пропетровська обласна кл'/н'/чна л1карня ¡м I.I. Мечникова, Жовтнева пл., 14, Дн'/пропетровськ, Укра/на, 49005, e-mail: [email protected]
Наведет 7 спостережень проникного черепно-мозкового вогнепального поранення з пошкодженням синуав твердо! оболонки головного мозку (ТОГМ). Найчастше (у 6 спостереженнях) в^значали ушкодження верхнього сантального синуса, в 1 — прямого синуса. У 5 постраждалих виявлене поранення одшеТ чи одразу двох стшок синуса, у 2 — поперечне поранення синуса, що спричинило його оклюз^. Оклюзiя синуса та ефектившсть колатерального кровооб^у тдтверджеш за даними анпографнчного досл^ження. Детально описано дiагностичну та л^увальну тактику за оклюзи синуса.
Поранення синуав ТОГМ становило 14,6% в структурi проникних вогнепальних поранень головного мозку. Хiрургiчне втручання з приводу вогнепального поранення синуса мае право виконувати нейрохiрург на етат спецiалiзованоТ медичноТ допомоги пiсля проведення спiральноТ комп'ютерноТ томографiТ (СКТ) головного мозку. Операщю мае супроводжувати повний обсяг заходiв з замiщення крововтрати. Всi пашенти, оперованi з приводу пошкодження синуав ТОГМ, виписаш з покращенням.
Ключовi слова: проникне черепно-мозкове вогнепальне поранення; синуси твердоI оболонки головного мозку; анпограф/чне дослдження; крововтрата.
Укра'шський нейрохiрургiчний журнал. — 2016. — №2. — С.68-74.
Successful surgical treatment of penetrating brain gunshot wound with venous sinus damage
1, 2
Andriy Sirko
1 Cerebral Neurosurgery Department N2, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipropetrovsk, Ukraine
2 Neurology and Neurosurgery Department, Postgraduate Education Division, Dnepropetrovsk Medical Academy, Dnipropetrovsk, Ukraine
Received, January 24, 2015. Accepted, April 30, 2015.
Address for correspondence:
Andriy Sirko, Cerebral Neurosurgery Department N2, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, 14 Zhovtneva Square, Dnipropetrovsk, Ukraine, 49005, email: [email protected]
These are 7 observations of penetrating gunshot brain wounds with damage to venous sinuses sustained were described. Superior sagittal sinus injuries were most frequent (6 cases). Straight (tentorial) sinus injury occurred in one case. Damage to one or even two sinus walls was observed in 5 cases, 2 cases showed transverse sinus injury which caused its occlusion. Sinus occlusion and the effectiveness of collateral circulation were identified with angiography. A detailed description of diagnostic and treatment strategies was presented.
Venous sinus injuries occur in 14.6% of gunshot brain wounds. Surgical intervention in case of gunshot sinus injuries is performed by a neurosurgeon as part of specialized medical care after a spiral brain CT scan. The surgery shall be combined with a full range of measures for blood loss compensation. All patients with cerebral venous sinus injuries were discharged from the hospital with improvements.
Key words: penetrating gunshot brain wound; venous sinuses; angiographic study; blood loss.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2016;(2):68-74.
Успешное хирургическое лечение проникающего черепно-мозгового огнестрельного ранения с повреждением синусов твердой оболочки головного мозга
, 2
Сирко А.Г.1
1 Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина
2 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФПО, Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины, Днепропетровск, Украина
Описаны 7 наблюдений проникающего черепно-мозгового огнестрельного ранения с повреждением синусов твердой оболочки головного мозга. Повреждение верхнего сагиттального синуса отмечали наиболее часто (у 6 раненых), у 1 — прямого синуса. В 5 наблюдениях выявлено ранение одной или сразу двух стенок синуса, в 2 — поперечное ранение синуса, что обусловило его окклюзию. Окклюзия синуса и эффективность коллатерального кровотока подтверждены по данным ангиографического исследования. Подробно описана диагностическая и лечебная тактика при окклюзии синуса.
Ранение синусов твердой оболочки головного мозга составило 14,6% в структуре проникающих огнестрельных ранений головного мозга.
© CipKO А.Г., 2016
Поступила в редакцию 24.01.15. Принята к публикации 30.04.15.
Адрес для переписки:
Сирко Андрей Григорьевич, Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им И.И. Мечникова, Октябрьская пл., 14, Днепропетровск, Украина, 49005, e-mail: [email protected]
Хирургическое вмешательство по поводу огнестрельного ранения синуса имеет право выполнять нейрохирург на этапе специализированной медицинской помощи после проведения спиральной компьютерной томографии головного мозга. Операцию следует сопровождать полным объемом мероприятий по возмещению кровопотери. Все раненые, оперированные по поводу повреждения синусов, выписаны с улучшением.
Ключевые слова: проникающее черепно-мозговое ранение; синусы твердой оболочки головного мозга; ангиографическое исследование; кровопотеря.
Украинский нейрохирургический журнал. — 2016. — №2. — С.68-74.
Вступ. Пщ час локальних конфл^^в частота вогнепального поранення голови становить майже 19% [1]. Залежно в^ цЫсност ТОГМ видтяють проникш й непроникт поранення черепа i головного мозку. Проникати ^зь ТОГМ можуть снаряди, що ранять, з юстковими фрагментами, так i лише кiстковi фрагменти при поранены рикошетом. При проникному поранены з переходом серединноТ лши черепа слщ припускати травму внутршньочерепних судин з формуванням асоцшованих псевдоаневризм, розшарування чи ушкодження синуав ТОГМ [2]. При локaлiзaцiТ поранення у потиличнш та тдпотиличнш дтянках таке пошкодження може бути своечасно не виявлене, оскшьки ц aнaтомiчнi дтянки тд час огляду нерщко не обстежують. Вщтворення шляхiв проходження травмуючих аген^в (снaрядiв, юстко-вих фрагмен^в) з використанням рентгенографи у поеднaннi з СКТ головного мозку може бути корисним для визначення оптимально!' лкувальноТ тактики та обсягу втручання [3].
Пошкодження великих синуав ТОГМ часто суп-роводжуеться значною зовшшньою кровотечею i за вщсутност своечасноТ медичноТ допомоги може спричинити смерть пораненого. ^м того, при поранены синуав ТОГМ, за вщсутност прямого зв'язку з зовшшшм середовищем, можливе формування внутршньочерепних гематом чи оклюзiТ синуса [4]. Залежно вщ рiвня оклюзiТ та швидкост перебудови колатерального кровообiгу оклюзiя синуса мае рiзнi клiнiчнi ознаки, вщ безсимптомного перебiгу до летального наслщку внaслiдок прогресуючого набряку мозку [5]. Лкування вогнепального проникного че-репно-мозкового поранення з пошкодженням синусiв ТОГМ широко не вщображено в лiтерaтурi.
Мета дослiдження: проaнaлiзувaти результати обстеження й хiрургiчного лкування постраждалих з приводу проникного черепно-мозкового поранення, що супроводжувалось пошкодженням синуав ТОГМ.
Мaтерiaли i методи дослщження. В перiод з 25 травня по 12 грудня 2014 р. в лкарш проведене обстеження й лкування 64 постраждалих з приводу поранення черепа та головного мозку. У 41 пост-раждалого виявлене проникне поранення черепа та головного мозку, у 6 з них — поранення синуав ТОГМ. У 4 спостереженнях вщзначене поранення одшеТ чи вщразу двох стшок синуса, у 2 — поперечне поранення синуса, що спричинило його оклюзю Оклюзiя синуса та ефектившсть колатерального кровооб^у тдтверджеш за даними aнгiогрaфiчного дослщження. Найчаспше (у 5 спостереженнях) виявляли ушкодження верхнього сантального синуса, в тому чи^ у 3 — середньоТ третини, на межi передньоТ та серед-
ньоТ третини, а також на межi середньоТ та задньоТ третини по одному спостереженню; в 1 — поранення прямого синуса.
Результати та |'х обговорення. Проведений aнaлiз результат хiрургiчного лiкувaння з приводу пошкодження синуса ТОГМ у 7 постраждалих. У 3 по-ранених верхнш саптальний синус був розшарований та ушкоджений гострими юстковими уламками. При поранены прямого синуса в його просвт виявлений металевий уламок розмiрaми 7x8 мм.
За крайового поранення синуса в уах 5 постраждалих труднощiв щодо забезпечення гемостазу не було. Для припинення кровотечi з синуса ви-користовували гемостатичний препарат Тахокомб, накладали вузловi шви, здшснювали пластику де-фек^в стiнки синуса шляхом пiдшивaння фрагмента скроневого м'яза чи з використанням оюстя. Потреби у перев'язуванш синуса не було, його прохщшсть збережена.
Наводимо 2 спостереження вогнепального поранення верхнього сантального синуса з його оклюзiею.
1. Поранений Б., 30 роюв, проникне нас^зне уламкове мшно-вибухове черепно-мозкове поранення виникло тд час обстрту. У мобiльному шпитaлi в умовах операцшноТ нейрохiрург намагався здшснити первинну хiрургiчну обробку вогнепальноТ рани у зв'язку з триваючою зовшшньою кровотечею з рани лобовоТ дтянки. Частково видaленi кiстковi уламки. Накладет поодинок вузловi шви на синус ТОГМ. У зв'язку з триваючою масивною венозною кровотечею та великою крововтратою прийняте ршення тампону-вати рану марлевими серветками,на рану накладет провiзорнi шви. По лши саштарноТ aвiaцiТ поранений доставлений в л^арню. Стан пiд час госпiтaлiзaцiТ вкрай тяжкий, кома I ступеня, 7 бaлiв за ШКГ. Пов'язка просочена кров'ю, проте, активноТ кровотечi немае. Дiaгностовaне супутне поранення тулуба й юншвок. Виявлений вогнепальний багатоуламковий перелом лiвого плеча, поранення лiвого стегна та лiвоТ ключи-цi, метaлевi уламки в ранах. Хворому проведена штуч-на вентиляцiя легень через ендотрахеальну трубку. Показники гемодинамки нестабтьш, з тенденцiею до гiпотензiТ (АТ 80/40 мм рт.ст.), пiдтримувaли шляхом шфузи симпaтомiметикiв. Анaлiз кровi: aнемiя (вмiст еритроцитiв 2,27х1012 в 1 л, гемоглобшу 68 г/л). За даними СКТ голови, мозкового та лицьового скелета встановлене штракратальне ушкодження (рис. 1), вщтворений хщ снаряда, що ранить, металевого уламка (рис. 2).
Отже, металевий уламок розмiрaми 7x7 мм прой-шов злiвa направо, спричинив вибуховий перелом
лобовоТ юстки з поширенням юсткових фрагментiв у лiву лобову частку та III шлуночок, численнi вогнища забою правоТ та лiвоТ лобових часток з формуванням внутршньомозковоТ гематоми. Уламок зупинився в правш скроневiй частцi над наметом мозочка. За да-ними тотально' аннографи головного мозку, передня третина верхнього сантального синуса не контрас-туеться (рис. 3).
Виявлеш також численнi кiстковi уламки шт-ракранiально, змiщення правоТ та лiвоТ переднiх мозкових артерiй влiво, гiпоплазiя лiвого поперечного синуса. Таким чином, вщзначене слiпе дiаметральне мiнно-вибухове черепно-мозкове поранення верхнього сантального синуса, тяжке забш-розтрощення
головного мозку з ознаками внутршньочерепноТ нпертензп, численнi кiстковi фрагменти в речовинi мозку та системi шлуночкiв.
Пiсля проведення передоперацшноТ пiдготовки пораненому виконане оперативне втручання тд загальним знеболенням. Розрiз шюри продовжений в сторони. Здiйснена декомпресивна кранiектомiя справа. ТОГМ синюшна, не передав пульса^ю мозку. Зважаючи на строки тсля поранення, забруднення рани та локалiзацiю оклюзiТ в передшй третинi синуса, прийняте рiшення реваскуляриза^ю не проводити. Розсiчена ТОГМ П-подiбним розрiзом, основою до верхнього сантального синуса. Видалеш субдураль-на та внутршньомозкова гематоми правоТ лобовоТ
Рис. 1. СКТ головного мозку до операци. Мозковий режим. А — в лiвiй лобовiй частцi вогнище неоднорiдноТ щiльностi (марлева серветка), у правш — численш вогнища забою; Б — численш вогнища забою правоТ та лiвоТ лобових часток по ходу ранового каналу, кiстковi фрагменти на рiвнi серпа великого мозку; В — юстковий уламок на рiвнi прозороТ перетинки з поширенням в III шлуночок.
f
( V V \ 3 J С )1 В
А к Б
Рис. 2. СКТ головного мозку до операци. Юстковий режим. А — кiстковi фрагменти в лiвiй лобовш частш; Б — кiстковий фрагмент в III шлуночку; В — металевий уламок над наметом мозочка праворуч.
Рис. 3. Тотальна ангiографiя головного мозку. А — оклюзiя передньоТ третини синуса; Б — хороша вiзуалiзацiя природного анастомозу мiж середньою веною мозку та верхньою анастомотичною веною (Троларда); В — артерiальна фаза.
частки загальним об'емом 60 см3. П^ля виконання декомпресивноТ крашектомп та видалення гематом напруження мозку зменшилось, з'явилась пульса-шя. Через дефект ТОГМ над лiвою лобовою часткою шляхом астраци видалений мозковий детрит об'емом 30 см3. Видалеш 4 великих ^аметром до 1,5 см) та численш дрiбнi кiстковi фрагменти, розташованi на медiальнiй корi лiвоТ пiвкулi в проекци гiлок передньоТ мозковоТ артери. Поширенню уламкiв у протилежну твкулю завадив серп великого мозку. Пщ оптичним збiльшенням здiйснена ревiзiя ранового каналу, входження до лiвого бiчного шлуночка. В проекцiТ прозороТ перетинки виявлений юстковий фрагмент розмiрами 1x2 см. Через отвiр в прозорш перетинцi вiльно видiляеться прозора, дещо рожева спинно-мозкова рiдина (СМР). Вiзуалiзований протилежний бiчний шлуночок. В порожнину правого бiчного шлуночка через лiвий встановлений силiконовий дренаж, запаяний на юнш, з численними бiчними отворами для припливно-вiдпливного дренування, виведений через контрапертуру. Трубка для вщтоку через дефект у серп (тсля проходження металевого уламка) встановлена в порожнину, що утворилась пiсля видалення внутршньомозковоТ гематоми правоТ лобовоТ частки. З огляду на глибинне розташування металевий уламок не видаляли. Здшснено пластику ТОГМ. В два шари накладет шви на шкiру шовним матерiалом, що розсмоктуеться. Крововтрата ста-новила 500-600 мл. Тривалiсть операци 3 год 10 хв. ^м того, бригади хiрургiв i травматолопв виконали оперативнi втручання з приводу поеднаних поранень тулуба i юнщвок. На наступну добу пiсля операци проведена СКТ (рис. 4).
За даними СКТ головного мозку пперденсивш вогнища з мас-ефектом вщсутш, вщзначене тотальне видалення всiх кiсткових уламюв, трубки припливно-вiдпливноТ системи розташоваш в шлуночку та субду-рально. Беручи до уваги наявшсть вогнища забою кори великого мозку в лiвiй скроневш частцi та траектор^ проходження металевого уламка, ймовiрно, вш уда-рився об протилежну скроневу юстку, вiдрикошетив та пiшов бшьш базально у напрямку до намету мозочка.
Припливно-вщпливну систему промивали стериль-ним iзотонiчним розчином натрiю хлориду (1600-2000 мл на добу). Вщток рщини вiдбувався у стерильну за-криту систему. Тривалiсть дренування рани становила 5 дiб. Тривалiсть та ефектившсть дренування контро-лювали за результатами цитолопчного дослiдження
промивних вод. Пюля видалення трубок припливно-вщпливноТ системи здiйснювали регулярнi люмбальнi пункци з аналiзом СМР. Максимальний цитоз в перюд спостереження становив 69 кл в 1 мкл. За даними неодноразового бактерюлопчного дослщження СМР мкрооргашзми не виявленi. Стан хворого тяжкий, про-тягом 7 дiб перебував у комi. Здiйснено трахеотомю На 15-ту добу хворий переведений до нейрохiрургiчного вiддiлення, на 22-гу добу для подальшого реаб^тацш-ного лкування — до вiйськового шпиталю. На момент переводу стан пораненого середньоТ тяжкосп, свщо-мiсть ясна, помiрно виражений правобiчний гемiпарез, меншгеальш знаки вiдсутнi, нормотермiя. Операцiйна рана загоТлася первинним натягом.
2. Поранений Х., 19 рокiв, проникне слте улам-кове мiнно-вибухове черепно-мозкове поранення виникло тд час обстрiлу з установок «ГРАД». По лши саштарноТ авiацiТ доставлений до лiкарнi. Стан тд час госпiталiзацiТ тяжкий, глибоке приглушення, 12 балiв за ШКГ, перiодично виникае психомоторне збудження. Вхщний та вихiдний отвори розташованi в потиличнш дiлянцi, схованi пiд волоссям. У зв'язку з цим обробку ран на попередшх етапах евакуаци не проводили. Вогнепальш рани дiаметром 1-2 см, вiд-стань мiж ними 6 см, з ран видшялися мозковий детрит та СМР. За даними СКТ головного мозку встановлеш штракрашальш ушкодження (рис. 5, 6).
За даними СКТ головного мозку встановлене ри-кошетне поранення черепа з вибуховим переломом ^м'яноТ юстки в проекци верхнього сантального синуса. Поранення ТОГМ та тканини мозку спричинили вторинш снаряди, що ранять, численш фрагменти внутршньоТ пластинки ^м'яноТ юстки. Снаряд, що ранив, вщсутнш в рановому каналк Зважаючи на наявшсть проникного поранення з видтенням детриту та СМР, а також юсткових фрагмен^в, втьно розта-шованих у тканиш мозку, встановленi показання до виконання невщкладного оперативного втручання.
Пiд загальним знеболюванням оброблеш вхiдний та вихщний отвори. З огляду на високу ймовiрнiсть пошкодження синуса ТОГМ, прийняте ршення про здiйснення трепанацiТ по обидва боки вщ синуса, так, щоб багатоуламковий перелом був розташований у центрi трепанацiйного вiкна. Виконаний дугоподiб-ний розрiз шкiри по обидва боки вщ середньоТ лши. Основний розрiз зроблений поза межами вхщного та вихiдного отворiв. Пюля видiлення шкiрно-апоневро-тичного клаптя встановлено, що бшьшмсть кiсткових
Рис. 4. СКТ головного мозку тсля операци. А — стан тсля декомпресивноТ крашектомп. ТЫ дренажiв припливно-вщпливноТ системи; Б — тшь дренажа в системi шлуночюв; В — вогнище забою правоТ скроневоТ частки.
фрагмен^в втьно розташоваш у м'яких тканинах. П^ля видтення кiсткового клаптя вiдзначено, що на вщсташ 3 см кiстковi фрагменти перекривають просвiт синуса ТОГМ з його повною фрагментацiю в центрк Пiсля поетапного видалення кiсткових уламюв здiйснений гемостаз з проксимального та дистального кшщв пошкодженого синуса. Дiастаз мiж розчавлени-ми кiнцями синуса становив 2,5-3 см. На цш дшянщ виявлений пошкоджений серп великого мозку. Для припинення кровотечi з синуса використаш гемоста-тичний матерiал Тахокомб та фрагменти м'яза. Шляхом зрошення та аспiрацiТ видаленi мозковий детрит та уламки юсток, розташоваш в правш та лiвiй ^м'яних частках. Беручи до уваги первинне шф^ування
рани, наявнiсть вiльноТ порожнини тсля видалення мозкового детриту, тсля пластики ТОГМ встановлеш трубки припливно-вщпливноТ системи, виведенi через контрапертури. Рана зашита у два шари. Стан хворого з позитивною динамкою. На наступну добу тсля операци вщзначали помiрне приглушення, 13 балiв за ШКГ. Пiд час обстеження встановлений двобiчний амавроз. Виникло припущення про порушення венозного вщтоку вiд потиличних часток мозку з появою так званоТ «юрковоТ» слтоти. Для оцiнки перебудови венозноТ системи мозку, повноти включення колате-ральних шляхiв кровообiгу, попередження судинних ускладнень проведена тотальна ангiографiя головного мозку (рис. 7).
Рис. 5. СКТ головного мозку до операци. Мозковий режим. А — багатоуламковий вибуховий перелом правоТ ^м'яноТ юстки. Ознаки набряку мозку у виглядi неч^коТ вiзуалiзацiТ конвекситальних борозн та звивин; Б — вибуховий перелом з вщокремленням зовшшньоТ та внутршньоТ пластинок тiм'яноТ кiстки; В — перелом в проекци верхнього сантального синуса, юстковий фрагмент в лiвiй тiм'янiй частцi.
Б
Рис. 6. СКТ головного мозку до операци. Юстковий режим. А — фрагмент юстки у правш ^м'янш частцi; Б — вибуховий перелом ^м'яноТ юстки внаслiдок рикошетного вогнепального поранення; В — фрагмент юстки у лiвiй тiм'янiй частцi.
Рис. 7. Тотальна ангiографiя головного мозку. А — артерiальна фаза; Б — каптярна фаза; В — венозна фаза. Вщсутшсть контрастування верхнього сагiтального синуса вщ середньоТ третини до рiвня конфлюенсу (стоку синусiв).
Кровоток по заднш третин синуса вщсутнш. Вщток венозноТ кровi вiд передньоТ та середньоТ третини синуса вiдбуваеться через розвинен вену Троларда та Лабе у сигмоподiбний синус. З огляду на достатню компенсашю венозного вщтоку по природних колате-ралях, первинне шфкування рани, прийняте рiшення не виконувати реконструктивну операцю Тривалiсть припливно-вщпливного дренування становила 4 доби. Пюля видалення системи проводили регулярнi люмбальн пункцiТ. Найбiльший цитоз, вiдзначений за перюд спостереження, становив 336 кл в 1 мкл.
На 5-ту добу тсля операцiТ проведена контрольна СКТ головного мозку (рис. 8), кiстковi уламки у речовин мозку не виявлет, вiдзначений регрес набряку мозку у виглядi покращення вiзуалiзацiТ борозн та звивин.
На тлi проведення штенсивноТ терапiТ вiдзначено позитивну динамiку у виглядi вiдновлення свiдомостi та регресу порушень зору. На 5-ту добу хворий почав розрiзняти св™о - тшь, на 9-ту добу — силуети людей. Тривалють лкування у реанiмацiйному вiддiленнi 4 дт, загальна тривалiсть лiкування у стацiонарi — 25 днiв. Для подальшого лiкування пацiент переведений до вшськового госпiталю. Гострота зору перед випи-суванням 0,1 на обох очах, через 4 м^ — 0,9.
Пошкодження синуав ТОГМ нaйбiльш часто (у 14,6% спостережень) виявляли при вогнепальних проникних пораненнях. При цьому пошкодження синуса вщбуваеться як юстковими уламками, так i снарядами, що ранять.
Проведений aнaлiз кл^чних проявiв, дiaгнос-тичних знахщок, особливостей надання медичноТ допомоги пораненим з приводу пошкодження синуав ТОГМ. Пщ час дослщження намагалися виявити спть-нi ознаки такого виду поранення.
Двое поранених госпiтaлiзовaнi до лкарт через 6 год тсля травми, ще двое — через 8 год, один — через 12 год, один — через 25 год. ^зня госпiтaлiзaцiя пов'язана з намаганням виконати хiрургiчне втручання на етат надання квaлiфiковaноТ медичноТ допомоги. Масивна кровотеча з синуса, що виникла тд час хiрургiчноТ обробки рани мозку, спричинила значну крововтрату та необхщтсть застосування тдручних зaсобiв ТТ припинення. В одному спостереженн проведено тугу тампонаду з застосуванням марлевих серветок, накладет провiзорнi шви на рану, ще в одному — накладет срiбнi клтси на краТ пошкодженого синуса.
При госпiталiзацiT у поранених при пошкодженн синуав терминальна кома (3 бали за ШКГ) вiдзначена в 1, кома I ступеня (7 i 8 балiв за ШКГ) — у 2, глибоке приглушення (12 балiв за ШКГ) — у 2, один поранений госпiталiзований у яснш свiдомостi.
У 3 потерпiлих дiагностоване дiаметральне поранення черепа (у 2 — нас^зне, в 1 — слте), рикошетне — у 2. Пошкодження прямого синуса дiагностоване за радiарного поранення. За рикошетного поранення пошкодження ТОГМ та синуса спричинене вторинними снарядами, що ранили, а саме, юстковими уламками, у решти постраждалих пошкодження мозку, ТОГМ та синуса зумовлене як юстковими уламками, так i металевими снарядами, що ранять (кулею чи уламком).
Уам пораненим до i тсля операци призначали ан-тибактерiальнi препарати цефалоспоринового ряду. У 4 з 6 поранених вдалося уникнути гншно-запальних ускладнень.
У 2 поранених, поряд з пошкодженням синуав ТОГМ, вщзначене потрапляння снаряда, що ранить, до системи шлуночюв, що спричинило TT шфкування та виникнення гншно-септичних ускладнень, потре-бувало корекцiT антибактерiальноT терапи. При виник-неннi менiнгоенцефалiту хворим призначали меронем та ванкомщин, вщповщно до чутливостi збудника iнфекцiT. При виявленн вентрикулiту з СМР видтет Acinetobacter baumannii complex та Staphylococcus epidermidis. Хворим призначали тайгециклiн, триме-топрим/сульфаметоксазол. В обох спостереженнях антибактерiальна терапiя, яку призначали за даними бактерюлопчного дослiдження, виявилася успiшною. Усунення запальних процеав пiдтверджене результатами кл^чних, лабораторних та iнструментальних методiв дослiдження.
Зважаючи на вiдсутнiсть судорог у гострому перiодi травми та радикальне видалення юст-кових уламюв, антиконвульсанти пораненим не призначали. Пащенти продовжують лiкування пiд наглядом невропатолога з контролем за даними електроенцефалографи.
Помер один поранений, госпiталiзований у тер-мiнальному станi з нас^зним дiаметральним пора-ненням головного мозку. Через 1 м^ пiсля травми глибока швалщизащя вiдзначена у 2 поранених, помiрна iнвалiдизацiя — у 3. Хороше вiдновлення не досягнуте.
Рис. 8. СКТ головного мозку тсля операци. А — дефект склетння черепа, субдуральне накопичення СМР та пов^ря; Б — декшька юсткових фрагмен^в в проекцiT серпа великого мозку; В — регрес набряку мозку, ч^ка вiзуалiзацiя борозн та звивин.
З приводу вщкритого поранення та зовшшньоТ кровотечi з пошкоджених синуав ТОГМ чи внут-ршньочерепних крововиливiв показане виконання екстреного хiрургiчного втручання, воно повинне суп-роводжуватись повним обсягом заходiв з замiщення крововтрати та максимально швидким припиненням кровотечi з пошкодженого синуса [6]. Проте, опе-ративш втручання на синусах ТОГМ мае виконувати лише на етат надання спецiалiзованоТ медичноТ до-помоги тдготовлений нейрохiрург пiсля проведення СКТ головного мозку [7].
При зовшшнш кровотечi на етапах надання пер-винноТ та квалiфiкованоТ допомоги для тимчасового припинення кровотечi здiйснюють тампонаду з ви-користанням гемостатичноТ губки та тугоТ пов'язки. Основним завданням е швидка доставка пораненого в нейрохiрургiчний стацюнар.
В перiод пiдготовки до операци слщ виконувати заходи з вщновлення крововтрати. За невеликого пошкодження синуса ТОГМ дефект закривають шматком м'яза, що ф^сують швами. На цю дтянку додатково накладають гемостатичну губку Тахокомб. На лшшне поранення синуса накладають герметичш шви. £ рекомендаци з застосування судинних про-тезiв, а також аутовен при пошкодженш синусiв [8]. Проте, в умовах шфкованоТ вогнепальноТ рани, за наявност рваних краТв синуса намагання накласти судинний анастомоз у бшьшосп ситуацш невдалi. £ рекомендаци щодо застосування великих доз анти-коагулянтiв за таких ситуацiй.
Даш л^ератури свiдчать, що перев'язування сантального синуса дозволене лише в його переднш третиш у зв'язку з розвинутою колатеральною веноз-ною мережею. Перев'язування його в середнш (центральна) третинi може спричинити тяжке порушення венозного вщтоку, внутршньочерепну гiпертензiю та глибоку iнвалiдизацiю хворого [9]. Перев'язування синуса в заднш третиш практично завжди зумовлюе глибоку швалщизашю i часто смерть хворого. Тому необхщно пiсля тимчасового припинення кровотечi з верхнього сагiтального синуса намагатися в уах хворих здшснити пластику його стiнок i вщновити кровоток [10].
Наявнiсть значного дiастазу мiж краями синуса не дозволила вщновити кровоток по ньому. Проте, завдяки добре розвинутим природним колатералям закупорювання на рiвнi задньоТ третини синуса супро-воджувалось тимчасовим невролончним дефiцитом.
Висновки. 1. Поранення синуав ТОГМ виявлеш у 14,6% постраждалих при проникному вогнепальному пораненнi головного мозку.
2. Ушкодження синуав ТОГМ слщ припускати при всiх проникних пораненнях з переходом серединноТ лши черепа. Найчастiше вiдзначають ушкодження верхнього сантального синуса.
3. Хiрургiчне втручання з приводу вогнепального поранення синуса ТОГМ мае право виконувати ней-рохiрург на етат надання спецiалiзованоТ медичноТ допомоги тсля проведення СКТ головного мозку. Операщя мае супроводжуватись повним обсягом заходiв з замщення крововтрати.
Список лiтератури
1. Черепно-мозговая травма: клиническое руководство; под.
ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.
— М.: Антидор, 2001. - Т2. - 675 с.
2. Невщкладна вшськова хiрургiя; пер. з англ.; тд наук. ред. В. Чаплика, П. Олшника. — Львiв: Наутiлус, 2015.
— 511 с.
3. Clinical Practice Guidelines [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://usaisr.amedd.army.mil/clinical_practice_ guidelines.html
4. Guidelines for field management of combat-related head trauma / T. Knuth, P.B. Letarte, G. Ling, L.E. Moores, P. Rhee.
— N.Y.: Brain Trauma Foundation, 2005. — 87 p.
5. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей; под
ред. Б.В. Гайдара. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 647 с.
6. Полищук Н.Е. Огнестрельные ранения головы / Н.Е. Полищук, В.И. Старча. — К.: ТОВ «ТоН», 1996. — 117 с.
7. Оргашзащя надання спецiалiзованоT нейрохiрурпчноT допомоги у вшськовий час (зпдно обороннот вшськовот доктрини): метод. вказiвки / €.Г. Педаченко, О.Г. Данчин, М.е. Полщук, В.1. Цимбалюк. — К., 2014. — 10 с.
8. Kapp J. Management of combat wounds of the dural venous / J. Kapp, I. Gielinsky // Surgery. — 1972. — V.71, N6.
— P.913-917.
9. Kelly D. General principles of head injury management / D. Kelly, C. Doberstein, D. Becker // Neurotrauma; eds. R.K. Narayan. — N.Y.: McGraw-Hill, 1996. — P.71-101.
10. Kinal ME. Traumatic thrombosis of dural venous sinuses in closed head injury / M.E. Kinal // J. Neurosurg. — 1967.
— V.27, N2. — P.142-145.
References
1. Konovalov AN, Lihterman LB, Potapoov AA, editors. Cherepno-mozgovaya travma: klinicheskoye rukovodstvo [Traumatic brain injury: Clinical Guidelines]. Moscow: Antidor; 2001;2. Russian.
2. Chaplyk V, Oliynyk P., editors. Nevidkladna viyskova khirurhiya [Emergency War Surgery]. Lviv: Nautilus; 2015. Ukrainian.
3. Clinical Practice Guidelines [Internet]. Available at: http:// usaisr.amedd.army.mil/clinical_practice_guidelines.html.
4. Knuth T, Letarte PB, Ling G, Moores LE, Rhee P. Guidelines for field management of combat-related head trauma. New York; 2005.
5. Gaidar BV, editor. Prakticheskaya neyrokhirurgiya: rukovodstvo dlya vrachey [Practical neurosurgery: Guidelines for Physicians]. St. Petersburg: Gippokrat; 2002. Russian.
6. Polishchuk NE, Starcha VI. Ognestrel'nyye raneniya golovy [Gunshot wounds of the head]. Kyiv: Ton; 1996. Russian.
7. Pedachenko EG, Danchin OG, Polishchuk ME, Tsymbaliuk VI. Orhanizatsiya nadannya spetsializovanoyi neyrokhirurhichnoyi dopomohy u viyskovyy chas (zhidno oboronnoyi viyskovoyi doktryny): metod. Vkazivky [Organization of specialized neurosurgical care in wartime (according to defensive military doctrine): Guidelines]. Kyiv; 2014. Ukrainian.
8. Kapp JP, Gielchinsky I. Management of combat wounds of the dural venous sinuses. Surgery. 1972 Jun;71(6):913-7. PMID:5030509.
9. Kelly D, Doberstein C, Becker D. General principles of head injury management. In: Narayan RK, editor. Neurotrauma. New York: McGraw-Hill; 1996. P.71-101.
10.Kinal ME. Traumatic thrombosis of dural venous sinuses in closed head injuries. J Neurosurg. 1967;27(2):142-5. http:// dx.doi.org/10.3171/jns. 1967.27.2.0142.
