CC BY
40
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
yflK 617.51-001.45-082
Оргажзащя надання квaлiфiкoвaнoï та cneцiaлiзoвaнoï медичноУ допомоги при вогнепальних пораненнях м'яких тканин склетння черепа
Дaнчин А.О.1, ПОЛ1ЩУК М.€.2, Дaнчин Г.О.1, roH4apyK О.М.2, Пеpекoпaйкo Ю.М.2
1 КлЫ^ нeйpoxipypгiï тa нeвpoлoгiï, Нaцioнaльний вiйcькoвий г.шдичний клiнiчний цeнтp МО y^aÏM, Кив, y^arna
2 Kaфeдpa нeйpoxipypгiï, Ha^on^i^a мeдичнa aкaдeмiя пicлядиплoмнoï ocвiти iNe4i П.Л. Шyпикa МОЗ y^aÏM, Ки'1'в, y^arna
Нaдiйшлa до pедaкцiï 06.05.16. Пpийнятa до пyблiкaцiï 17.06.16.
Адреса для листування:
Дaнчин Геopгiй Oлекcaндpoвич, КлiHiKa нейpoxipypгiï тa невpoлoгiï, Нaцioнaльний вiйcькoвий медичний кл'н'чний центp МО yKpaÏHи, вул. Гocпiтaльнa, 18, Ки/в, yKpaÏHa, 01133, e-mail: danchin@live.ru
Мета дослщження. Пpoaнaлiзyвaти ocoбливocтi вoгнeпaльниx пopaнeнь м'яких т^нин cклeпiння чepeпa, ïx пoeднaння з тpaвмoю гoлoвнoгo мoзкy (ГМ) i нa цiй ocнoвi poзpoбити тaктикy й пpинципи лiкyвaння пopaнeниx нa eтaпax мeдичнoï дoпoмoги вiдпoвiднo дo вiйcькoвoï мeдичнoï дoктpини. Мaтeрiaли i методи. Пpoaнaлiзoвaнi 1214 бoйoвиx тpaвм нeйpoxipypгiчнoгo пpoфiлю, вoгнeпaльнi пopaнeння вiдзнaчeнi у 434 (35,6%) пoтepпiлиx. Пopaнeння м'якиx ткaнин cклeпiння чepeпa дiaгнocтoвaнe у 241 (55,4%) пoтepпiлoгo, у 193 (44,6%) — виявлeнi нeпpoникнi тa пpoникнi пopaнeння з yшкoджeнням ГМ. У 141 (58,5%) пopaнeниx лiкyвaння зaкiнчeнe у вiйcькoвo-мoбiльнoмy гocпiтaлi (ВМГ, 2-й piвeнь мeдичнoï дoпoмoги), 1OO (41,5%) — з oзнaкaми cтpycy, зaбoю ГМ тa/aбo пpoникнoï чepeпнo-мoзкoвoï тpaвми (ЧМТ) лiкyвaли у нeйpoxipypгiчниx вiддiлeнняx.
Результати. У 141 (58,5%) пoтepпiлoгo вoгнeпaльнi пopaнeння м'якиx ткaнин чepeпa нe cyпpoвoджyвaлиcя тpaвмoю ГМ. Цi пopaнeнi вiднeceнi в гpyпy низькoгo pизикy виникнeння внyтpiшньoчepeпниx ycклaднeнь (РВВУ), лiкyвaння зaкiнчeнe нa 2-му piвнi мeдичнoï дoпoмoги у ВМГ. У 1OO (41,5%) пoтepпiлиx пopaнeння м'якиx ткaнин чepeпa cyпpoвoджyвaлocя yшкoджeнням ГМ (cтpyc, 3a6rn, кpoвoвилив). У циx xвopиx вcтaнoвлeний cepeднiй тa виcoкий РвВу, вoни eвaкyйoвaнi нa 3-й piвeнь мeдичнoï дoпoмoги, ïx лiкyвaння зaкiнчeнe у cпeцiaлiзoвaниx нeйpoxipypгiчниx вiддiлeнняx (3-й i 4-й piвeнь). Вoгнeпaльнi пopaнeння м'якиx ткaнин гoлoви 6e3 нeвpoлoгiчниx cимптoмiв мoжнa лiкyвaти нa eтaпi квaлiфiкoвaнoï мeдичнoï дoпoмoги (2-й piвeнь) — у ВМГ. Вoгнeпaльнi пopaнeння м'якиx ткaнин чepeпa чacтo (у 41,5% cпocтepeжeнь) cyпpoвoджyвaлиcя тpaвмoю ГМ з cepeднiм тa виcoким РВВУ, тaкиx xвopиx eвaкyювaли нa 3-й piвeнь мeдичнoï дoпoмoги дo cпeцiaлiзoвaниx нeйpoxipypгiчниx вiддiлeнь.
Ключoвi слова: вoгнепaльнa paHa пoкpoвiв cклепiння 4epena; мiннo-вибyxoвa тpaвмa; pM3MK виникнення внyтpiшньoчеpепниx ycклaднень; xipypn4Ha oбpoбкa paни; нейpoвiзyaлiзaцiя.
УкраУнський нeйрoxiрургiчний журнал. — 2016. — №3. — С.33-38.
Management of professional and specialized medical treatment in gunshot wounds of calvaria soft tissues
Andriy Danchin1, Mykola Polishchuk2, George Danchin1, Oksana Goncharuk2, Yuri Perekopayko 2
1 Clinic of Neurosurgery and Neurology, National Military Medical Center, Defense Ministry of Ukraine, Kyiv, Ukraine
2 Chair of Neurosurgery, National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Received, May 06, 2016 Accepted, June 17, 2016.
Address for correspondence:
George A. Danchin, Clinic of Neurosurgery and Neurology, National Military Medical Center, Defense Ministry of Ukraine, Kyiv, Ukraine, 18 Hospitalna St., Kiev, Ukraine, 01133, e-mail: danchin@ live.ru
Research objective. To analyze aspects of gunshot wounds of head soft tissues, their combination to brain injury and on this basis to develop tactics and the principles of assistance at different stages of medical care in compliance of the military medical doctrine.
Materials and methods. On the basis analysis of 1214 combat injuries of neurosurgical profile gunshot wounds were in 434 (35.6%). Wounds of calvaria head soft tissues are diagnosed at 241 (55.4%), in 193 (44.6%) there were nonpenetrating and penetrating wounds with injury of brain. From 241 wounded 141 (58.5%) have finished treatment in the military medical hospital (MMH) (the second level of medical care) and in 100 (41.5%) wounded who had concussion, contusion of the brain and/or getting traumatic brain injury (TBI) were treated in neurosurgical departments.
Results and Conclusions. It is revealed that in 141 (58.5%) gunshot wounds of head soft tissues are not followed with brain injury. These wounded are in group of the low risk development of intracranial complications (RDIC) and have finished treatment at the second level of medical care in the MMH. In 100 (41.5%) of wounded soft tissues were followed by symptoms of brain injury (concussion, contusion, hemorrhage). These patients had average and high RDIC, and have been evacuated on the 3rd level of medical care and have finished treatment in specialized neurosurgical departments (the 3 and 4 levels). Gunshot wounds of head soft tissues without neurologic symptomatology can be treated at stage of the qualified medical care - the 2nd level - in field hospitals. Gunshot wounds of head soft tissues (41.5%) are followed often by traumatizing brain with average and high risk development of intracranial complications and this group of patients is evacuated on the third level of medical care in specialized neurosurgical departments.
Key words: gunshot wound of head soft tissues; mine and explosive injury; risk development of intracranial complications; surgical treatment of wound; neurovisualization.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2016;(3):33-38.
© Дaнчин А.О., Пoлiщyк М.6., Дaнчин Г.О., Гoнчapyк О.М., Пepeкoпaйкo Ю.М., 2O16
Организация оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи при огнестрельных ранениях мягких тканей свода черепа
Данчин А.А.1, Полищук Н.Е.2, Данчин Г.А.1, Гончарук О.Н. 2, Перекопайко Ю.М. 2
Цель исследования. Проанализировать особенности огнестрельных ранений мягких тканей свода черепа, их сочетание с травмой головного мозга (ГМ) и на этой основе разработать тактику и принципы лечения раненых на этапах медицинской помощи в соответствии с военной медицинской доктриной.
Материалы и методы. Проанализированы 1214 боевых травм нейрохирургического профиля, огнестрельные ранения отмечены у 434 (35,6%) пострадавших. Ранения мягких тканей свода черепа диагностированы у 241 (55,4%) пострадавшего, у 193 (44,6%) — выявлены непроникающие и проникающие ранения с повреждением ГМ. У 141 (58,5%) раненого лечение закончено в военно-медицинском госпитале (ВМГ, второй уровень медицинской помощи), 100 (41,5%) — с признаками сотрясения, ушиба ГМ и/или проникающей черепно-мозговой травмы (ЧМТ) лечили в нейрохирургических отделениях.
Результаты. У 14 (58,5%) пострадавших огнестрельные ранения мягких тканей черепа не сопровождались травмой ГМ. Эти раненые включены в группу низкого риска возникновения внутричерепных осложнений (РВВО), их лечение закончено на 2-м уровне медицинской помощи в ВМГ. У 100 (41,5%) пострадавших ранения мягких тканей черепа сопровождались повреждением ГМ (сотрясение, ушиб, кровоизлияние). У этих больных установлен средний и высокий РВВО, они эвакуированы на 3-й уровень медицинской помощи, их лечение закончено в специализированных нейрохирургических отделениях (3-й и 4-й уровень). Огнестрельные ранения мягких тканей головы без неврологических симптомов можно лечить на этапе квалифицированной медицинской помощи (2-й уровень) в ВМГ. Огнестрельные ранения мягких тканей черепа часто (в 41,5% наблюдений) сопровождаются травмой ГМ со средним и высоким риском РВВО, таких больных эвакуировали на 3-й уровень медицинской помощи в специализированные нейрохирургические отделения.
Ключевые слова: огнестрельная рана покровов свода черепа; минно-взрывная травма; риск возникновения внутричерепных осложнений; хирургическая обработка раны; нейровизуализация.
Украинский нейрохирургический журнал. — 2016. — №3. — С.33-38.
1 Клиника нейрохирургии и неврологии, Национальный военный медицинский клинический центр МО Украины, Киев, Украина
2 Кафедра нейрохирургии, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 06.05.16. Принята к публикации 17.06.16
Адрес для переписки:
Данчин Георгий Александрович, Клиника нейрохирургии и неврологии, Национальный военный медицинский клинический центр МО Украины, ул. Госпитальная, 18, Киев, Украина, 01133, e-mail: danchin@live.ru
Вступ. В структурi саштарних втрат тд час рiз-них вшськових дш частка бойовоТ нейрохiрурпчноT травми досить висока — вщ 20 до 30%. У локальних та глобальних вшнах останшх двох стол^ь вщзначена тенден^я до збтьшення частоти вибухових оскол-кових поранень, в тому чи^ м'яких тканин голови. 1зольоваш та множинш вогнепальш рани м'яких тканин склетння черепа становлять значну частку в структурi поранень з бойовою ЧМТ. У значноТ частини потерптих поранення м'яких тканин голови легю, за умови адекватного надання допомоги вони в коротк строки можуть повернутися до виконання своТх фун-кцш. Разом з тим, снаряд, що ранить, втрачаючи свою руйшвну силу, пошкоджуючи м'як тканини, може пе-редавати значну юнетичну енерпю через юстки, при цьому виникають ураження ГМ, струс, забш, школи
— внутршньочерепш крововиливи [1-4].
За таких ситуацш поранення м'яких тканин склетння черепа супроводжуеться тяжким ушкодженням ГМ, загрозливим для здоров'я або життя пораненого.
Частота вогнепальних черепно-мозкових поранень в рiзних вшськових операшях становила вщ 2,7% (на озерi Хасан) до 15% (в Афгашсташ), летальшсть
— вщ 3,87 до 36,8% [3].
Пщ час ДругоТ Св^ово'Т вшни серед вшськових ЧервоноТ арми поранення м'яких тканин голови ста-новили 54,6% уах поранень голови, в тому чи^ осколковi — 84,5%, кульовi — 15,5%. Бтьшнсть з них
— 88,5% були поодиною, 11,5% — множинш [5, 6].
Пщ час вшськового конфл^ту на сходi УкраТни частота бойовоТ травми голови становила 37,5%, зокрема, вогнепальш i вибуховi поранення — 7,9%, закрита ЧМТ — 12,7% [2, 7, 8].
З 340 потерптих з бойовою ЧМТ вогнепальш поранення рiзних дтянок голови виявлеш у 191, з них рани м'яких тканин голови — у 100. У 64 потерптих, ^м поранень м'яких тканин, виявлеш ушкодження черепа i ГМ, заподiянi вогнепальною зброею та/або вибуховими пристроями.
Мета дослщження.
1. Вивчити особливосп вогнепальних поранень м'яких тканин склетння черепа та Тх поеднання з травмою ГМ.
2. Проаналiзувати особливосп надання медичноТ допомоги потерптим з приводу ран м'яких тканин склетння черепа на етапах медичноТ евакуацп.
3. Розробити тактику та принципи надання медичноТ, в тому чи^ спецiалiзованоT нейрохiрур-пчноТ, допомоги залежно вщ характеру та тяжкост травми ГМ при пораненнях м'яких тканин склетння черепа.
Завдання дослщження.
1. Проаналiзувати структуру вогнепальних поранень м'яких тканин склетння черепа тд час бойових дш на сходi УкраТни.
2. Визначити характер супутшх ушкоджень ГМ при вогнепальних пораненнях м'яких тканин склетн-ня черепа.
3. Визначити групи поранених з ушкодженням м'яких тканин склепшня черепа за РВВУ та визначити рiвень надання Тм медичноТ допомоги.
4. Розробити алгоритм надання медичноТ допомоги та показання до евакуаци на рiзнi рiвнi медичноТ допомоги пораненим залежно вщ РВВУ.
Для визначення тактики л^ування на рiвнях медичноТ допомоги доцшьно поранених в голову роздЬ лити на групи з низьким, середшм та високим РВВУ.
Симптоми низького РВВУ: забоТ та садна м'яких тканин голови, головний бшь, запаморочення. Даш рентгенографп без патолопчних змiн, КТ проводити недоцшьно за винятком ситуацiT при зниженш рiвня свiдомостi хворого, появi невролопчних симптомiв, а також необхiдностi виршення правових питань.
Симптоми середнього РВВУ: втрата свщомост або зниження ТТ рiвня, пов'язане з травмою голови, прогресуючий головний бiль, алкогольна або шша iнтоксикацiя, пiслятравматичнi епiнапади, вщсутшсть або недостатня iнформацiя про наявшсть травми, вiк до 2 роюв, блювання, пiслятравматична амнезiя, ознаки перелому основи черепа, множинна травма, тяжка травма лицевого черепа.
Симптоми високого РВВУ: зниження рiвня свщо-мост (до 3-8 балiв за ШКГ), не пов'язане з вживанням алкоголю, лкарських засобiв, метаболiтiв, епiнапади, вогнищевий неврологiчний дефiцит, негативна динамка порушення свiдомостi за ШКГ, проникна ЧМТ або втиснений перелом.
Матерiали i методи дослщження. За офщш-ним даними, за неповний календарний рк тд час вiйськового конфлiкту на сходi УкраТни бойова травма нейрохiрургiчного профшю виникла у 1214 потерпших, що становила 25,2% в структурi всiх видiв бойовоТ травми. Вогнепальш поранення черепа й ГМ виявлеш у 434 (35,6%) потерпiлих. Поранення м'яких тканин склепшня черепа спостер^али у 241 (55,4%) пораненого, у 193 (44,6%) — дiагностоване проникне й непроникне поранення черепа й ГМ.
Вк поранених вщ 19 до 54 роюв. Юльюсть поранених з ураженням м'яких тканин склепшня черепа визначали за кшьюстю оперованих у ВМГ, куди гос-пiталiзували вах поранених з догосттального етапу. Строки госпiталiзацiT у ВМГ з поля бою до 1 год.
Потерпших з пораненнями м'яких тканин обличчя, ока, соскоподiбного вщростка, приносових пазух у дослщження не включали.
Структура поранень м'яких тканин склепшня черепа. З 241 пораненого з ураженням м'яких тканин склепшня черепа у 232 (96,3%) — виявлене поранення осколками, у 9 (3,7%) — кульовк За характером рано-вого каналу дотичш поранення вщзначеш у 89 (37,1%) поранених, сл^ — у 94 (39,1%), рикошетш — у 49 (20,2%), нас^зш — у 9 (3,6%). Осколковi поранення м'яких тканин склепшня черепа у 38% потерпших були поеднаш з осколковими пораненнями м'яких тканин шших дшянок. У 141 (58,5%) потерпшого лкування закшчене у ВМГ, вони виписаш у вшськову частину, 100 (41,5%) потерпших з вогнепальним пораненням м'яких тканин склепшня черепа та травматичними змЬ нами ГМ (струс, забш) евакуйоваш в лкувальш установи 3-го рiвня для надання спецiалiзованоT медичноТ допомоги, з них 16 (6,3%) — з пораненням склепшня черепа доставлен в клш^у нейрохiрургiT i неврологи Нацюнального вiйськового медичного клiнiчного центру «ГВКГ» — багатопрофiльноT установи 4-го рiвня надання медичноТдопомоги.
Орган/зац/я надання медично/ допомоги потерпшим з вогнепальними пораненнями м'яких тканин черепа.
Медичну допомогу потерпшим з вогнепальними пораненнями черепа й ГМ надавали вщповщно
до «Вказiвок з вшськово-польовоТ хiрургiT 2014» i «Методичних вказiвок» [6].
Перший р/вень медично/ допомоги. Перша допомога надаеться на полi бою або в мюц поди у порядку само- та взаемодопомоги вшськовослуж-бовцями, саштарами, саштарними iнструкторами з використанням засобiв iндивiдуальноT аптечки. На рану накладали щшьну асептичну пов'язку з метою ТТ захисту вщ вторинного м^робного забруднення та припинення кровотечк Базовий рiвень (0) медичноТ допомоги (перша медична допомога, дол^арська допомога) i 1-й рiвень медичноТ допомоги (перша л^арська допомога) — догосттальна медична допомога, надавали в медичнш ротi бригади або в медичному пункт батальйону, вона передбачала тимчасове усунення небезпечних для життя наслщюв поранень i травм, попередження виникнення тяжких ускладнень, тдтримку життево важливих функцш органiзму, пiдготовку до подальшоТ евакуацiT за при-значенням. Допомогу надавали лкар^ в тому чи^ хiрурги. У потерпiлих з пораненням м'яких тканин голови без порушення свщомосп за вщсутност невролопчних симптомiв змiнювали пов'язку, вводили антибютик. Поранений може залишитись в строю або його транспортували на 2-й рiвень медичноТ допомоги (квалiфiкована медична допомога).
Перюд надання медичноТ допомоги на полi бою (само- i взаемодопомога, допомога санiтара, саштар-ного iнструктора), долiкарськоT допомоги (фельдшером медичного пункту батальйону), першоТ лкарськоТ допомоги (лiкарями в медичному пунк^ батальйону i в медичнш ро^ бригади) вiдносять до догосттальноТ медичноТ допомоги. Метою догоспiтальноT медичноТ допомоги потерпшим з пораненням м'яких тканин склепшня черепа е припинення кровотечi з ран, забезпечення вшьноТ прохщност дихальних шляхiв, проведення протишокових заходiв. Усiм пораненим товаришами по службi та/або санiтарами вчасно були накладеш на рани м'яких тканин склепшня черепа асептичш пов'язки. Кровотечу з ран не спостер^али.
Поранених, у яких була втрата свщомосп про-тягом десяткiв хвилин i бiльше, або за вiдсутностi свщомост^ або з порушенням свiдомостi, тсля припинення кровотечi з рани м'яких тканин склепшня черепа шляхом накладення щшьноТ пов'язки, вино-сили в положенш лежачи на бош в безпечне мiсце. У бшьшосп поранених i навiть за тривалого порушення свщомост у 12 з них, порушення функцп зовнiшнього дихання внаслщок травми ГМ або порушення прохщ-ностi верхнiх дихальних шляхiв не спостерiгали. У 2 поранених було кшькаразове блювання, фельдшер очищав верхш дихальнi шляхи й контролював ефек-тивнiсть дихання.
У медичному пунк^ батальйону лiкар контролював пов'язку на голову в уах поранених кровотеча була ефективно тимчасово припинена. Тшьки при сповзаннi пов'язки, а також для посилення ефекту стискання рани у деяких спостереженнях накладали додатковi тури бинта.
Пораненим (у свщомостО призначали таблетоваш знеболювальш засоби, при порушенш свiдомостi у 12 поранених знеболювальш засоби не застосовували. Поранених евакуювали в основному автомобшьним саштарним транспортом. Поранених з ушкодженням м'яких тканин склепшня черепа, порушенням та/або втратою свщомосп евакуювали у першу чергу, без втрати свщомосп — у другу чергу. Ва поранеш евакуйоваш у ВМГ протягом 30 хв тсля надання Тм першоТ лкарськоТ допомоги.
Другий р/вень медично/допомоги — квал/ф/-кована медична допомога. До медичних установ 2-
ro piBHA Ha.exaTb BMr. Xipypri4He .iKyBaHHA nopaHeHb m'akmx TKaHMH cK.eniHHA 4epena y BMr 3fliMcHroBa.nM HeMpoxipypru, TexHi4Horo 3a6e3ne4eHHA a.a TaKoro nopaHeHHA gocTaTHbo, io6 BMKoHaTM пoвнoцiннe xipypri4He BTpy^aHHA.
y BMr HanpaB.eHi 239 noTepni.Mx 3 nopaHeHHAM m'akmx TKaHMH cK.eniHHA 4epena, 2 — y paMoHHi .iKapHi.
CopTyBaHHn y BMr. Oco6.MBy yBary npMfli.nA.nM 4iTKoMy po3nogi.y noToKy nopaHeHMx Ha flBi copTy-Ba.bHi rpynu, y akmx fliarHocryBa.nM:
- nopaHeHHA m'akmx TKaHMH 4epena, io He cynpo-BoflxyBa.ocA 3aKpuToro TpaBMoro rM (nopaHeHi rpynu A 3a K.nacM<£iKa^ero MeflM4Hoi cnyx6u HATO);
- nopaHeHHA m'akmx TKaHMH 4epena, io cynpoBog-xyBa.ocA 3aKpuToro TpaBMoro rM (nopaHeHi rpynu B 3a KnacM<iKa^ero MeflM4Hoi c.yx6u HATO).
nopaHeHMx rpynu A nic.A nepBMHHoi xipypri4Hoi o6po6KM paH m'akmx TKaHMH 4epena .iKyBa.M y BMr go ogyxaHHA.
nopaHeHMx rpynu B nic.A nepBMHHoi xipypri4Hoi o6po6KM paH m'akmx TKaHMH 4epena eBaKyroBa.M b .iKyBa.bHi ycTaHoBM 3-ro a6o 4-ro piBHA.
Kn'mrna h giarHOCTUKa. fliarHocTMKa nopaHeHb m'akmx TKaHMH y BMr r'pyHTyBa.nacA Ha BMB4eHHi <opMM 100, aHa.i3y gaHux aHaMHe3y, gonoBHeHoro BifloMocTA-mm caMoro nopaHeHoro, 3ara.bHoro xipypri4Horo or.A-gy, o^hkm HeBpo.ori4Horo cTaTycy, gogaTKoBux MeTogiB Aoc.ifl^eHHA (peHTreHorpa<ii 4epena, 3ara.bHoK.iHi4-hmx aHa.i3iB). Oco6.MBy yBary npufli.A.M 3'AcyBaHHro nopymeHHA Ta/a6o BTpaTM cBigoMocTi b aHaMHe3i. y 99 nopaHeHMx BMAB.eHi 3ara.bHo Mo3KoBi, y 3 — BorHMieBi cMMnToMM. npu BMAB.eHHi BTpaTM cBigoMocTi M/a6o 3a HaABHocTi 3ara.bHoMo3KoBMx cuMnroMiB, BorHMieBux HeBpo.ori4HMx cmmnTomib, nepe.oMy 4epena i/a6o cHapAga (cHapAfliB) y nopoxHMHi 4epena noTepni.MM HagaBa.M HeBiflK.aflHy MeflM4Hy gonoMory b noBHoMy o6cA3i, ix roTyBa.M go eвaкyaцií b .iKyBa.bHi ycTaHoBM 3-ro a6o 4-ro piBHA. TaM npoBoflM.M KT nig 4ac nigro-tobkm go onepaцií, geTa.bHo aHa.i3yBa.M xapaKTep ywKogxeHb m'akmx TKaHMH 4epena, nonepegHbo Maro4M neBHMM n.aH giM i niflroTyBaBWM onepa^MHe no.e. ro.oBy noBHicTro ro.M.M. TpMBa.icTb giarHocTMKM M nigroToBKM go onepaцií y cepegHboMy 1,5 rog.
Bi.bmicTb nopaHeHb m'akmx TKaHMH cK.eniHHA 4e-pena 6y.M .erKMMM, Ti.bKM 3a cynyTHboro .oKa.bHoro 3a6oro rM cTaH noTepni.Mx o^HroBa.M ak cepeflHboi taxkoct a6o taxkmm.
y 3agoBi.bHoMy cTaHi 6y.M 237 (98,3%) nopaHeHMx, y hmx ywKoflxeHHA m'akmx TKaHMH cK.eniHHA 4epena cynpoBogxyBa.ocb cTpycoM 4M 3a6oeM rM .erKoro cTy-neHA a6o Bifl3Ha4a.M Ti.bKM ywKogxeHHA m'akmx TKaHMH cK.eniHHA 4epena 6e3 TpaBMM rM. TAXKicrb craHy o^Hro-Ba.M 3a wKa.oro kom r.a3ro Ta rpaga^ero HMT.
nKyBanbHi3axogu y BMr. 3 no.A 6oro npoTAroM nepwoi rogMHM nic.A BorHena.bHoi TpaBMM 6i.nbwicTb nopaHeHMx flocTaB.em y BMr. Onepa^ro — nepBMHHy xipypri4Hy o6po6Ky paH m'akmx TKaHMH cK.eniHHA 4e-pena — BMKoHyBa.M npoTAroM 2 rog (y 82%), 3 rog (y 14%), ni3Hime Hix 4epe3 3 rog (y 4%).
y BMr yciM nopaHeHMM bboam.m npoтмnpaвцeвмм aHaToKcMH. nepBMHHy xipypri4Hy o6po6Ky paH m'akmx TKaHMH cK.eniHHA 4epena 3fliMcHroBa.M HeMpoxipypru, HaK.aga.M nepBMHHi ubm, BHyTpimHboM'A3oBo bboam-.m aHTM6ioTMKM b peKoMeHgoBaHMx K.iHi4HMx go3ax. TpMBa.icTb .iKyBaHHA 141 (58,5%) noTepni.oro 3 nopa-HeHHAM m'akmx TKaHMH 6e3 TpaBMM rM y BMr CTaHoBM.a Big 3 go 10 flHiB. nic.A .iKyBaHHA bohm noBepHy.ucA y BiMcbKoBy 4acTMHy. CucTeMM npoTo4Horo npoMMBaHHA paH He 3acTocoByBa.M. y 3B'A3Ky 3 BTpaToro cBigoMocTi,
3a.exHo Big ii TpuBa.ocTi, gaHux K.iHi4HMx i peHTreHo-.ori4HMx floc.iflxeHb y 100 (41,5%) nopaHeHMx giarHoc-ToBaHe cynyTHe ypaxeHHA m'akmx TKaHMH cK.eniHHA 4epena Ta TpaBMa rM (cTpyc Ta/a6o 3a6iM). flo eвaкyaцií Ha 6i.bw bmcokmm piBeHb HagaHHA MegM4Hoi gonoMoru iM npoBogM.M BiflnoBiflHy KoHcepBaTMBHy Tepaniro.
noTepni.ux 3 BorHena.bHMMM nopaHeHHAMM m'akmx TKaHMH cK.eniHHA 4epena m cynyTHboro TpaBMoro rM (cTpyc, 3a6iM) y .iKyBa.bHi ycTaHoBM 3-ro piBHA i piflwe
— 4-ro piBHA eBaKyroBa.M MegM4HMM aBiaTpaHcnopToM a6o aBToTpaHcnopToM y no.oxeHHi .exa4M.
TpeTiH p 'meHb Megu^HOt gonOMOru — cneuia^i-3OBaHa Megu^HagonoMora, e BMioro <opMoro Megu4-Hoi gonoMoru, BoHa Mae 6yTM BM4epnHoro, ii 3fliMcHroroTb <axiвцi, AKi MaroTb BiflnoBiflHy nigroToBKy, 3a6e3ne4eHi Heo6xiflHMM .iKyBa.bHo-fliarHocTM4HMM ycTaTKyBaHHAM y cneцia.bнo npu3Ha4eHux ycTaHoBax TepuTopia.bHux 6a3 [2, 6, 8].
Cne^a.ni3oBaHa Megu4Ha gonoMora e BM4epnHoro, to6to, xipypri4Hy o6po6Ky 3flitfcHroroTb oguH pa3.
Cneцia.iзoвaнy Megu4Hy gonoMory HagaroTb BiflnoBiflHi <axiвцi — HeMpoxipypru, aHecTe3io.oru, TopaKa.bHi m a6goMiHa.bHi xipypru, TpaBMaTo.oru, le.enнo-.мцeвi xipypru, o<Ta.bMo.oru, .iKapi ¡humx cneцia.bнocтeм.
Cneцia.iзoвaнa Megu4Ha ycTaHoBa ocHaieHa AiarHocTM4HMM ycTaTKyBaHHAM (KT-cKaHep, .a6opa-TopiA), Mae onepaцiмнy 3 HaB4eHMM mTaToM cepegHbo-ro m Mo.oflworo MegM4Horo nepcoHa.y, cneцia.bнмм onepaцiмнмм cTi., giaTepMoKoary.ATop, acnipaTop,
Ha.o6oBMM ocBiT.roBa4 3i 36i.bmeHHAM, onepaцiмнмм MiKpocKon, MiKpoxipypri4Hi ihcTpyMeHTM, reMocTa-tm4hmm MaTepia., mTy4Hy TBepgy o6o.oHKy rM, aT-paBMaTM4HMM uobhmm MaTepia., noBHicTro ocHaieHe peaнiмaцiмнe Biflfli.eHHA.
Cneцia.iзoвaнy Megu4Hy gonoMory HagaroTb y Me-AM4Hux ycTaHoBax TepuTopia.bHux 6a3 — 6araTonpo-<i.bHux MegM4HMx ycTaHoBax — BiMcbKoBo-MeflM4HoMy K.iHi4HoMy цeнтpi, o6.acHMx, MicbKMx, BigoM4ux .iKap-hax, b akmx e HeMpoxipypri4Hi Biflfli.eHHA.
Bi.bmicTb nopaHeHMx 3 BorHena.bHMM ymKogxeH-ham m'akmx TKaHMH Ta cynyTHiMM TpaBMaMM rM .iKyBa.M y BiMcbKoBo-MeflM4HoMy K.iHi4HoMy цeнтpi niBHi4Horo perioHy m flHinponeTpoBcbKiM o6.acHiM K.iHi4HiM .iKapHi ¡m. I.I. Me4HMKoBa.
yciM nopaHeHMM nic.A гocniтa.iзaцií npoBogM.M KT-cKaHyBaHHA 4epena m rM, 3a noKa3aHHAMM po6u.u nepeB'A3Ky.
BuB4a.M MegM4Hi goKyMeHTM nonepegHboro eTany (<opMa 100) i Ha nigcTaBi aHa.i3y cKapr, gaHux 3ara.b-Hoxipypri4Horo or.Afly, MiCЦeBOГO M HeBpo.ori4Horo cTaTycy, KT BcTaHoB.roBa.M ocTaTo4HMM giarHo3: nopa-HeHHA m'akmx TKaHMH cK.eniHHA 4epena, cTpyc a6o 3a6iM rM. nic.A o6cTexeHHA 3a y4acTro BiMcbKoBoi .iKapcbKoi KoMicii nopaHeHMx BunucyBa.u. TpuBa.icTb .iKyBaHHA y cepegHboMy go 3 tmx.
HeTBepTuH piBeHb MegwHOigonOMOru — cne-uia^i3OBaHen'wyBaHHn. y Haцioнa.bнмм BiMcbKoBuM
MeflM4HMM K.iHi4HMM цeнтp «TBKr» — MegM4Hy ycTa-HoBy 4-ro piBHA rocniTa.i3oBaHi 16 (6,3%) na^eHTiB 3 nopaHeHHAM m'akmx TKaHMH cK.eniHHA 4epena Ta cynyTHiMM TpaBMaMM rM, y HaM6i.bm TAXKoMy cTaHi 6yB noTepni.MM 3 noegHaHMM ocko.kobmm nopaHeHHAM
— goTM4He BorHena.bHe ocKo.KoBe nopaHeHHA m'akmx TKaHMH cK.eniHHA 4epena b npaBiM .o6oBo-TiM'AHiM fli.Aнцi, cTucKaHHA rM cy6gypa.bHoro reMaToMoro b npaBiM .o6oBo-TiM'AHiM fli.AHцi, 3a6iM rM TAXKoro cryneHA 3 BorHMieM KoHTy3ii b npaBiM .o6oBoi 4acтцi; HacKpi3He ocKo.KoBe nopaHeHHA m'akmx TKaHMH .iBoi roMi.KM b cepegHiM TpeTMHi; ocKo.KoBe BorHena.bHe
тяжке поранення м'яких тканин задньоТ поверхш правого надп'ятково-гомшкового суглоба з повним ушкодженням п'яткового сухожилля. Виконана опе-рашя: повторна хiрургiчна обробка вогнепальноТ рани м'яких тканин у правш лобово-тiм'янiй дiлянцi; юст-ковопластична кранiотомiя в правiй лобово-тiм'янiй дiлянцi, видалення субдуральноТ гематоми й вогнища забиття ГМ.
У 3 поранених, ^м вогнепальних дотичних ос-колкових поранень м'яких тканин черепа, спостерЬ гали забш ГМ легкого ступеня й середньоТ тяжкостi. В 11 потерпших дiагностованi вогнепальнi сл i п i осколковi множиннi (у 9) i поодинокi (у 2) поранення м'яких тканин склепшня черепа, що супроводжу-валися струсом ГМ. В одного потерпшого виявлене комбiноване iзольоване вибухове слiпе поранення м'яких тканин у потиличнш дiлянцi лiворуч, отки 1-2 ступеня лiвих тiм'яно-потиличноT та соскоподiбноT дiлянок. Потерпiлих з iзольованими й множинними пораненнями м'яких тканин черепа, як правило, вважали легко пораненими, проте, це не завжди так, з 16 поранених, госпiталiзованих у НВКГ, легко пораненими були лише 12.
Х/рург/чна обробка ран м'яких тканин склеп/ння черепа та 'п особливост¡. Пщ час хiрур-пчноТ обробки ран склепшня черепа ми зважали на особливост тканин шеТ дшянки.
1. Шкiра, як правило, щшьна, вкрита волоссям, метить багато сальних залоз.
2. Пщшюрний прошарок подiлений на комiрки вертикальними фiброзними перетинками, що запобЬ гае значному накопиченню гною. Артерiальнi судини тдшюрного прошарку мають радiарний напрямок до склепшня черепа, Тх багато, вщповщно, рани харак-теризуються значною кровоточив^тю. Венознi судини пiдшкiрного прошарку тюно пов'язанi з внутршнь-оюстковими венами та синусами твердоТ оболонки ГМ, що сприяе проникненню шфекци штракрашально за умови ушкодження апоневрозу. Шюра, пiдшкiрний прошарок та апоневроз — це единий шар, у зв'язку з чим рани голови не зяють. Пщапоневротична кл^ко-вина пухка, легко просякуеться серозною рщиною, кров'ю, гноем з формуванням флегмон в дшянц голови та можливютю утворення скальпованих ран. Оюстя слабо пов'язане з поверхнею черепа за винятком юсткових ш^в, метить тоню артери, що кровопос-тачають зовшшню пластинку кiстки.
Особливу увагу придшяли анатомо-хiрургiчним особливостям скроневоТ ямки, обмеженоТ ззовнi щшь-ною фасшею, що включае скроневий м'яз, жирову кл^ковину, нерви i судини (середня i глибока скроневi артерiT та вени). Глибина ямки 1,5-3,5 см, зверху та з боюв вона добре обмежена, внизу продовжуеться в тдскроневу та крилотднебшну зону, що сприяе поширенню гематом до зовшшшх вщдЫв основи черепа та в глибою шари обличчя. Стороны тша в середньо-нижшх частинах скроневоТ ямки спричи-няють ТТ забруднення.
Рани м'яких тканин черепа з ушкодженням апоневрозу, оюстя та глибою рани скроневоТ дшянки е небезпечними щодо виникнення ускладнень. У зв'язку з цим потерпших з такими пораненнями госпiталiзу-вали на 3-й рiвень спецiалiзованоT медичноТ допомоги нав^ь за вiдсутностi неврологiчних розладiв.
Пщ час обробки ран голови ч^ко слiдували на-становам М.1. Пирогова: «Военный врач должен себе поставить правилом обривать всю голову больному. Это кажется мелочью, а между тем от несоблюдения этой простой вещи я видел большие промахи в диагнозе и лечении».
Пюля голшня голову ретельно мили, шюру зне-жирювали, обробляли розчинами антисептиюв юлька разiв. Рану розакали, видаляли стороны предмети та нежиттездатш м'яю тканини.
Особливост/ поранень м'яких тканин склеп/н-нячерепа. Сло рани м'яких тканин виявлеш у 49,1% поранених. Вони спричинеш осколками рiзноT форми, дiаметром менше 5 мм, вхщний отвiр округлоТ форми, з нерiвними краями, дiаметром до 6 мм, рановий канал вузький, з короткою щшиною, дном якоТ був осколок. Якщо осколок потрапляв у голову тд гострим кутом, вхщний отвiр був довгастоТ форми, канал довгий, що залежало вщ кута дотику.
Рикошетш рани м'яких тканин спостер^али у 20,2% потерпших. На вщмшу вiд слiпих, на дш ра-нового каналу не було снаряда, що ранив, канал був коротким, прямовисним.
Нас^зш поранення м'яких тканин становили 3,7% уах поранень м'яких тканин, Тх спостер^али в зош ^м'яних та лобових пагорбiв, вони мали вхiдний та вихщний отвори та короткий рановий канал.
Хiрургiчна обробка вогнепальних ран м'яких тканин черепа здшснена в уах поранених, у 35 з них з множинними пораненнями м'яких тканин черепа до-датково проведений туалет ран, що не потребували хiрургiчного втручання, оскшьки рани були повер-хневими, без ушкодження апоневрозу. Апоневроз «утримував» краТ ран, розходження Тх не було.
Хiрургiчну обробку вогнепальних ран вважали ощадною операшею [2, 7], пластичною, метою якоТ було вщновлення цш^носп м'яких тканин черепа для попередження шф^ування рани. Для цього виршу-вали таю завдання.
1. Видалення з рани снаряда (снарядiв), що ранить, та стороншх тш (волосся, шматюв головних уборiв, згортюв кровi, некротизованих тканин, в тому числ^ розчавлених та просякнутих кров'ю краТв i дна рани).
2. Припинення кровотечi з судин, ушкоджених як снарядом, так i тд час видалення нежиттездатних тканин за допомогою дiатермокоагуляцiT.
3. Дезшфекшя рановоТ поверхнi асептичними розчинами (декасан, йодисюн) 8-9 разiв та 3% розчином перекису водню.
4. Герметичне зашивання рани наглухо тонкими нитками (1-3(0)) через ва шари.
5. Пластика з використанням м^цевих тканин склепшня черепа при значних дефектах без додат-кових розрiзiв.
Такий алгоритм хiрургiчноT обробки вогнепальних ран м'яких тканини склепшня черепа передбачений в ранш строки (першн 24 год) за вщсутносп ознак запалення в раш.
Результати та |'х обговорення. Поранення черепа i ГМ виявлеш у 434 (35,6%) потерпших, поранення м'яких тканин склепшня черепа — у 241 (55,4%). Осколковi поранення вщзначеш у 96,3% спостережень, кульовi — у 3,6%. У бшьшост (58,5%) поранених виявлеш легю ушкодження, Тх лкування заюнчене у ВМГ. У 41,1% потерпших поранення м'яких тканини склепшня черепа поеднаш з ушкодженням ГМ: струс, забш, у 16,3% — тяжка ЧМТ. Вам пора-неним проведена первинна хiрургiчна обробка ран, нагноення не було.
Рання хiрургiчна обробка, радикально виконана хiрургом в умовах спецiалiзованого вщдшення, де забезпечеш адекватна вiзуалiзацiя поранення, застосування системних антибютиюв в раш, строки госпiталiзацiT до 24 год мае заюнчуватись накладан-ням глухого шва.
Розмiри ран певною мiрою вщображають MexaHi3M травми, залежать вщ характеристик травмуючого агента з формуванням вщповщного ранового каналу.
Видшяють чотири види ранових каналiв: дотич-нi, слiпi, рикошетш, нас^зш. Слiд чiтко визначати характер ранового каналу для забезпечення адек-ватноТ та вичерпноТ допомоги. Найбiльш часто вияв-ляли слiпi (у 49,1% потерпших) та дотичш (у 37,1%) поранення.
Рановий канал за дотичного поранення м'яких тканин склепшня черепа мав вигляд жолоба, дном якого були тдшюрний прошарок або апоневроз, рщше — оюстя та юстка. Вщповщно, бiчними стш-ками були шюра, тдшюрний прошарок, апоневроз та/або оюстя.
Дотичш рани шюри та тдшюрного прошарку були довжиною до 3 см, Тх краТ незначно розходились на вщмшу вiд ран з ушкодженням апоневрозу та/або оюстя чи губчатки, довжина ран до 15 см, розходжен-ня краТв вщ 1 до 2,5 см. При ушкодженш апоневрозу спостер^али iнтенсивну кровотечу, рани переважно рваш, з нерiвними краями. За наявностi ран м'яких тканин у скроневш та потиличнш дшянках, де до кiсток черепа прилягае значний масив м'язiв, рановий канал глибокий.
Ч^ке розумiння процеав, що вiдбувaються на всiх етапах тд час та пiсля ЧМТ, допомагае покращити результати лiкувaння хворих, зменшити витрати на Тх утримання. Для визначення обсягу дiaгностичного дослщження загальноприйнятним е оцiнкa РВВУ.
У поранених за низького РВВУ хiрургiчну обробку здшснювали у ВМГ, обов'язково проводили кранюгра-фiю; за середнього та високого РВВУ — тшьки в спецiaлiзовaному нейрохiрургiчному вiддiленнi (3-й рiвень медичноТ допомоги) пiсля ретельного обсте-ження з застосуванням КТ.
За середнього та високого РВВУ застосовували таку тактику.
1. Госпiтaлiзaцiя хворого у нейрохiрургiчне вщ-дшення для спостереження в динaмiцi за ютшчним станом з метою попередження внутршньочерепних ускладнень (клiнiчно проявлялися попршенням не-врологiчного стану), нaвiть якщо дaнi вiзуaльного обстеження без патолопчних змiн, медикаментозне лiкувaння тiльки симптоматичне: при головному болю — аналгетики; при нудот та блюванш — aнтимiметики.
2. Проф1лактичне призначення антиконвульсан^в.
3. Контроль неврологiчного стану та рiвня свщо-мостi за ШКГ через кожнi 30 хв.
4. Повторне КТ-сканування за попршення невроло-гiчного стану, за стабшьного стану — через 3 доби.
5. Контроль внутршньочерепного тиску та шшм заходи за протоколом ЧМТ: ступеня тяжкост або за попршення стану (менше 8 бaлiв за ШКГ).
6. Хiрургiчне лiкувaння за показаннями.
7. Контрольне обстеження патента тсля випису-вання — через 2 тиж, 3, 6 i 12 мiс пiсля травми.
Висновки. 1. Вогнепальш поранення м'яких тканин склепшня черепа часпше були осколковi (у 96,3% потерпiлих), з них за характером ранового каналу: anim (у 39,1%) та дотичш (у 37,1%), рщше — рикошетш (у 20,2%) та нас^зш (у 3,6%).
2. У 58,5% потертлих рани м'яких тканин склепшня черепа не супроводжувалися порушенням свщомосп. У цих хворих встановлений низький РВВУ; у 41,5% — виявлеш симптоми ушкодження ГМ, встановлений середнш та високий РВВУ.
3. Пщ час оцшки стану потерпших з пораненнями голови слщ визначати групи хворих з низьким, се-редшм та високим РВВУ. Поранених за низького РВВУ
лкують у ВМГ — 2-й ртень, тобто, квалiфiкованоT медичноТ допомоги. За середнього та високого РВВУ, наявност ран з ушкодженням апоневрозу та оюстя, глибоких ран скроневоТ ямки поранених евакуюють в спецiалiзованi нейрохiрургiчнi вщдшення — 3-й i 4-й рiвень медичноТ допомоги, де проводять ретельне обстеження та хiрургiчну обробку ран.
4. Пщ час хiрургiчноT обробки ран м'яких тканин голови слщ мати на увазi особливост покровних тканин черепа. Радикально проведена хiрургiчна обробка з застосуванням системних антибютиюв в ранш строки госпiталiзацiT (до 24 год) мае заюнчуватися накладанням глухого шва.
Список л^ератури
1. Вказiвки з военно-польовоТ хiрургiT; за ред. Я.Л. Заруцького, А. А. Шудрака. — К.: СПД Чалчинська Н.В., 2014. — 396 с.
2. Данчин А.Г. Лечебная тактика при огнестрельных ранениях
черепа и головного мозга в текущем военном конфликте / А.Г. Данчин, Н.Е. Полищук, Г.А. Данчин, Н.Ф. Мельник, И.А. Лурин, А.А. Данчин, О.Н. Гончарук, Р.Г. Красил ьников, С.И. Бибиченко // Укр. журн. малошвазив. та ендоскоп. хiрургiT. — 2015. — Т.19, №1. — С.15-23.
3. Оружейные черепно-мозговые ранения мирного времени: руководство для врачей; под. ред. В.В. Лебедева, В.В. Крылова. — М.: Медицина, 2001. — 323 с.
4. Невщкладна вшськова хiрургiя; тд ред. В. Чаплика, П. Олшника, А. Цегельського; наук. пер. з англ.: А. Кордiяк [та ¡н.]. — К.: Наш Формат, 2015. — 540 с.
5. Оружейно-взрывные ранения нервной системы / В.И. Цымбалюк, В.В. Могила, К.В. Семкин, С.В. Куртеев.
— Симферополь: КГМУ, 2008. — 275 с.
6. Оргашзацт надання спецтлЬовано! нейрохфурпчно!' допомоги у вшськовий час: метод. вказ^ки / €.Г. Педаченко, О.Г. Данчин, М.€. Полщук, В.1. Цимбалюк.
— К., 2014. — 10 с.
7. Полищук Н.Е. Огнестрельные ранения головы / Н.Е. Полищук,
В.И. Старча. — К.: Изд-во ТОВ «ТоН», 1996. — 72 с.
8. Сфко А.Г. Вогнепальш поранення черепа та головного мозку п¡д час збройного конфлкту на сход¡ Украши. Повщомлення 2. Хфурпчне лкування / А.Г. Сфко // Укр. нейрохфург. журн. — 2015. — №2. — С.46-53.
References
1. Zarutsky YL, Shudrak AA, editors. Vkazivku z voenno-pol'ovoi hirurgii. [Instructions for military field surgery]. Kyiv: SPD Chalchynska NV; 2014. Ukrainian.
2. Danchin AG, Polischuk NE, Danchin GA, Melnick NF, Lurin IA, Danchin AA, Goncharuk ON, Krasilnikoff RG, Bibichenko SI. [Algorithm and medical care treatment for patients with gunshot rbain injuries during the military today conflict]. Ukrainian Journal of Minimally Invasive and Endoscopic Surgery. 2015;19(1):15-23.
3. Lebedev VV, Krylov VV, editors. Oruzheinue cherepno-mozgovie raneniya mirnogo vremeni: rukovodstvo dly vrachei. [Gunshot cranio-brain wounds of peaceful time: guidance for doctors]. Moscow: Medicine; 2001. Russian.
4. Chaplyk V, Oliynyk P, Tsehelskyi A, editors. Nevidkladna viys'kova hirurgiya. [Military Emergency Surgery]. Kyiv: Nash Format; 2015. Ukrainian.
5. Tsymbalyuk VI, Mogyla VV, Semkyn KV, Kurteev SV. Oruzheino-vzruvnue raneniya nervnoy sistemu. [Gunshot explosive wounds of nervous system]. Simferopol: KGMU; 2008. Russian.
6. Pedachenko EG, Danchyn OG, Polishchuk ME, V. Tsymbaliuk VI. Organizaciya nadanny specializovanoy neyrohirurgichnoy doponogi u viys'kovuy chas. [The organization of specialized neurosurgical care in wartime. Guidance]. Kyiv; 2014. Ukrainian.
7. Polishchuk NE, Starcha VI. Ognestrel'nye raneniya golovu.
[Gunshot wounds of the head]. Kyiv: Publ. House Ltd. «TON»; 1996. Russian.
8. Sirko AG. [Gunshot wounds of the skull and brain during the armed conflict in eastern Ukraine. Message 2. Surgery treatment]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2015;(2)46-53. http://theunj.org/article/view/45295
