CC BY
28
Оригинальные исследования
®
УДК 616.831:617.51:616-001.45+616.8-089
DOI: 10.22141/2224-0586.8.87.2017.121328
Срко А.Г.1'2
1ДУ «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра'/ни», м. Днпро, Укра'/на 2 КЗ «Днпропетровська обласна кл1н1чна лкарня 1м. 1.1. Мечникова», м. Днпро, Укра'на
Результати жрурпчного лкування бойових вогнепальних черепно-мозкових поранень
Резюме. Актуальтсть. Шд час ведення бойових дшу локальних конфлктах сьогодення частота поранень голови суттево зросла I становить близько 24—27 %. Проникт поранення голови та шш за частотою поадають друге м1сце тсля пошкодження ктщвок. Мета. Проведення анал1-зу результат1в хЬрургЬчного лкування бойових вогнепальних черепно-мозкових поранень (ЧМП). Матерiали таметоди. Досл1дження засноване на анал1з1 результат1в комплексного обстеження та лкування 132 постраждалих при вогнепальних ЧМП, яких лкували у КЗ «Дтпропетровська обласна клшчна лкарня т. 1.1. Мечникова» у 2014—2015рр. Середтй вк поранених становив 33,2 ± 8,8 року. У 93 (70,45 %) постраждалих д1агностоват проникт вогнепальт ЧМП, у 39 (29,55 %) — непроникт. У 115(87,12 %) спостереженнях ЧМПбули спричинетуламкамимтно-вибухових пристро1в, у 17(12,88 %) — кулями, випущеними з1 стрыецько1 зброи Задовыьний стан хворих тд час госттал1заци в1дзначено у 2 (1,52 %) спостереженнях, середньог тяжкост1 — у 32 (24,24 %), тяжкий — у 63 (47,73 %), вкрай тяжкий — у 28(21,21 %), термтальний — у 7(5,3 %). Проведено анал1з летальност1 серед постраждалих, кр1м того, здшсненоно ощнку результат1в лкування за шкалою насл1дк1в Глазго через 1 та 6м1с. тсля поранення. Результати. Померли 16 постраждалих при бойових ЧМП. Шсляоперацшналетальтсть становила 12,1 %. Вс1 постраж-дал1 з непроникними ЧМП (39 ос1б) вижили. Померли 16 (17,2 %) Iз 93 поранених при проникних ЧМП. Померли 7 (41,2 %) Iз 17 постраждалих при кульових ЧМП I 5 (4,3 %) Iз 115 — при мшно-вибухових. Летальтсть при проникнихрикошетних ЧМП становила 7,4 %, при слших — 14,8 %, наскр1зних — 33,3 %, дотичних — 100 %. Вс1 постраждал1, госттал1зоват у яснш св1домост1 та стат пом1рного приглушення, жив1. Летальтсть постраждалих при проникних ЧМП, госпта-л1зованих у стат глибокого приглушення, становила 7,1 %, у стат сопору (9—10 бал1в за шкалою коми Глазго, ШКГ) — 11,1 %, у ком11 ступеня (6—8 бал1в за ШКГ) — 10,5 %, у ком1 II ступеня (4—5 бал1в за ШКГ) — 62,5 %, у ком1 III ступеня (3 бали за ШКГ) — 100 %. Первинт тяжк1 ушкодження головного мозку спричинили смерть 14 (87,5 %) постраждалих; 2 (12,5 %) пащент1в померли через гтйно-септичт ускладнення. Висновки. Кульов1 ЧМП виявилися быьш тяжкими, тж осколков1 поранення. Смертельт кульов1 ЧМП в1дзначали майже у 10 раз1в частше, тж мшно-вибухов1. Летальтсть також залежала в1д виду ЧМП: вона збыьшувалася в1дрикошетних до наскр1зних ушкоджень черепа I головного мозку. Основна причина смерт1 при ЧМП — тяжк1 структурт ушкодження головного мозку.
Ключовi слова: бойов1 вогнепальт поранення; черепно-мозков1 поранення; х1рург1чне лкування; результати лкування, летальтсть, кульов1 поранення, осколков1 мтно-вибухов1 поранення
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцГ|': CipKO Андрш Григорович, доктор медичних наук, доцент кафедри нервових хвороб та нейрохiрурпl' ФПО, ДЗ «Днпропетровська медична академiя МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Дыпро, 49044, Украина; факс: (0562) 31-44-60; e-mail: neurosirko75@gmail.com; контактний телефон: +38 (050) 558 30 55.
For correspondence: Andriy Sirko, MD, Associate Professor at the Department of neurological diseases and neurosurgery of faculty of postgraduate education, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; fax: 38 (0562) 31-44-60; e-mail: neurosirko75@gmail.com; phone: +38 (050) 558 30 55.
Вступ
У бшьшосп вшськових конфлжпв кшця XX ст. — початку XXI ст. проникш поранення голови та ши! за частотою посдали друге мюце п1сля пошкоджен-ня кшщвок 1 !х к1льк1сть пост1йно збшьшувалася. Так, п1д час в1йни у В'етнам1 первинно проникн1 поранення голови та ши! вщзначеш у 14 % поране-них, п1д час конфлжту в Чечн1 — у 24 %, упродовж вшськово! операцп в Афган1стан1 та 1раку — у 27 % [1—3]. Проникш поранення грудно! клггки та живота за частотою виникнення посщають, в1дпов1дно, трете та четверте мюця.
Останн1м часом як при великих вшськових опе-рац1ях, так 1 в умовах пбридно! в1йни юнуе тенден-ц1я до зростання загально! к1лькост1 та зб1льшення частки мшно-вибухових поранень 1 зменшення к1лькост1 та частки кульових [4].
Доступн1 лггературш джерела, присвячен1 вог-непальним черепно-мозковим пораненням (ЧМП) серед в1йськовослужбовц1в, чггко демонструють, що нос1ння бойового шолому захищае головний мозок (ГМ), знижуючи тяжк1сть травми та р1вень смертность Смертельш черепно-мозков1 травми (ЧМТ) перш за все спричинеш кулями, яю можуть пробити шоломи, або фрагментами боеприпас1в, як1 прони-кають через зону обличчя [5—7].
У систематичному огляд1 ЧМТ, отриманих тд час в1йськових д1й, було проанал1зовано 40 лггера-турних джерел 1з проблем вогнепальних ЧМП [8]. Проте автори наголошують на складност1 отриман-ня в1рогщних даних про частоту, характер вогнепальних поранень та результати л1кування.
Це пов'язано з такими основними факторами: невизначенють понять «голова», «травми», «втра-ти», !х р1зне тлумачення р1зними авторами. Кр1м того автори систематичного огляду наголошують на в1дсутност1 повноцшно! шформацп про причину поранення (осколкове чи кульове), характер поранення (проникне та непроникне). 1нформащю подано в р1зних форматах, наприклад, фактична кшьюсть 1 в1дсотки; загальна к1льк1сть часто не за-значаеться [9, 10].
У зв'язку з цим метою проведеного дослщження був анал1з результапв х1рург1чного л1кування бойо-вих вогнепальних ЧМП.
Мaтерiaли та методи
Дослщження засноване на анал1з1 результат1в комплексного обстеження та лжування 132 по-страждалих при вогнепальних ЧМП, яких л1кували у КЗ «Дн1пропетровська обласна клшчна л1карня 1м. 1.1. Мечникова» у 2014—2015 рр.
У дослщження включали постраждалих при ЧМП внаслщок дл снаряд1в, що ранили, п1д час постршу з вогнепально! збро! або детонацп м1нно-вибухових пристро!в, що спричинили тяжк1 ушкодження черепа 1 ГМ. Не включали постраждалих при 1зольова-них пораненнях м'яких тканини голови та обличчя за вщсутносп перелом1в к1сток черепа та/або вогни-щевих зм1н ГМ за даними комп'ютерно! томографп; при закритих мшно-вибухових ушкодженнях вна-
^т
слщок дл вибухово! хвил1 та/або удару об сторонш предмети (струс, забш ГМ, акубаротравма); при закритих 1 вщкритих ЧМТ.
У 2014—2015 рр. госштал1зоваш й обстежеш 132 постраждал1 1з вогнепальними ЧМП вжом вщ 18 до 56 роюв, у середньому 33,2 ± 8,8 року. У 93 (70,45 %) постраждалих д1агностоваш проникн1 вогнепальш ЧМП, у 39 (29,55 %) — непроникш
У 115 (87,12 %) спостереженнях, проведених нами, ЧМП були спричинеш уламками мшно-ви-бухових пристро!в, у 17 (12,88 %) — кулями, випу-щеними з1 стршецько! збро!.
Рикошетн1 ЧМП д1агностоваш у 52 (39,39 %) постраждалих, слш1 — у 66 (50 %), наскр1зш — у 9 (6,82 %), дотичш — у 5 (3,79 %). За проникного сль пого та наскр1зного ЧМП простий рановий канал виявлений у 18 постраждалих, сегментарний — у 17, рад1альний — у 7, д1аметральний — у 17, д1агональ-ний — у 4.
Ушкодження лобово! дшянки в1дзначене у 36 (27,27 %) спостереженнях, пм'яно! — у 30 (22,73 %), скронево! — у 27 (20,45 %), потилично! — у 15 (11,36 %), лобового синуса — в 11 (8,33 %), очно! ямки — у 6 (4,55 %), сосцепод1бного вщростка — у 4 (3,03 %), нижньо! щелепи — у 2 (1,52 %), задньо! черепно! ямки — в 1 (0,76 %). Дшянка обличчя та фронтальш вщдши черепа (лобова дшянка, лобовий синус, очш ямки) ушкоджен1 снарядами, що ранили, у 53 (40,15 %) спостереженнях. Ушкодження право! половини голови вщзначене у 64 (48,5 %) постраждалих, л1во! — у 68 (51,5 %).
Задовшьний стан хворих п1д час госштал1защ! вщзначено у 2 (1,52 %) спостереженнях, середньо! тяжкост1 — у 32 (24,24 %), тяжкий — у 63 (47,73 %), вкрай тяжкий — у 28 (21,21 %), термшальний — у 7 (5,3 %).
Розподш спостережень за р1внем свщомосп постраждалих п1д час госштал1зацп до стащонару: ясна свщомють — у 48 (36,36 %), пом1рне приглушен-ня — у 23 (17,42 %), глибоке приглушення — у 15 (11,36 %), сопор — в 11 (8,33 %), кома I ступеня — у 20 (15,15 %), кома II ступеня — у 8 (6,06 %), кома III ступеня — у 7 (5,3 %).
Ьольоваш вогнепальш ЧМП д1агностоваш у 59 (44,7 %) постраждалих, поеднаш — у 68 (51,52 %), комбшоваш — у 5 (3,79 %). Зазвичай комбшоваш ураження виникали внаслщок вибуху мши поблизу постраждалого.
Позачерепш ушкодження д1агностоваш у 73 (55,3 %) постраждалих при вогнепальних ЧМП: м'яких тканин — у 42 (31,82 %), обличчя та лицевого скелета — у 35 (26,52 %), юсток скелета — у 31 (23,48 %), очей та очно! ямки — у 20 (15,15 %), грудно! клггки — у 12 (9,09 %), черевно! порожнини — у 8 (6,06 %), органа слуху — у 3 (2,27 %), великих су-дин — у 3 (2,27 %).
Ушкодження одше! анатомо-ф1зюлопчно! да-лянки д1агностоване у 28 (21,21 %) постраждалих при вогнепальних ЧМП, двох 1 бшьше дшянок — у 45 (34,09 %). Найчаспше виникало поеднане ушкодження м'яких тканин тулуба 1 кшшвок, юсток ске-
лета, обличчя, очей; рщше — грудно! кл1тки, черев-но! порожнини, орган1в слуху 1 великих судин.
Обсяг х1рурпчних втручань залежав вщ характеру ЧМП (проникн1 чи непроникш).
При непроникних ЧМП (за збереження цтс-ност1 твердо! оболонки ГМ, ТОГМ) за ввдсутнос-т1 внутршньочерепних гематом, як1 потребували видалення, обмежувалися втручанням на м'яких покривах 1 юстках черепа. В ус1х спостереженнях розр1з вели поза вх1дним рановим отвором. Лока-л1зац1я та розм1р розр1з1в в1дпов1дали локал1зацп та характеру ураження. По можливост1 видаляли сторонш предмети, к1стков1 уламки. За множин-них ЧМП, спричинених др1бними металевими уламками, видаляли лише т1 з них, яю були у пол1 зору. Поряд 1з вх1дним отвором накладали фрезо-вий отв1р, з якого за допомогою кусачок здшсню-вали резекц1ю к1сткових уламк1в 1 кра!в к1стки. Оглядали ТОГМ, рев1зували еп1дуральний про-ст1р. По досягненш гемостазу рану зашивали шов-ним матер1алом, що розсмоктуеться. За наявносп внутршньочерепно! гематоми зд1йснювали юст-ково-пластичну трепанащю (КПТ), гематому видаляли. У бшьшосп спостережень локал1зац1я дь рчастого перелому в1дпов1дала проекцп гематоми. У такш ситуацп зд1йснювали КПТ, видаляючи д1-лянку к1стки з д1рчастим переломом, вх1дний отв1р опинявся в центр1 к1сткового клаптя. Шдшмали к1стковий клапоть, обробляли кра! д1рчастого перелому, видаляли к1стков1 фрагменти. Розр1зали оболонки, видаляли гематому, здшснювали гемостаз, зашивали ТОГМ, юстковий клапоть встанов-лювали на мюце. У деяких спостереженнях дефект у центр1 к1сткового клаптя закривали титановою с1тчастою пластиною.
Найб1льш складною первинна х1рурпчна оброб-ка була при проникних вогнепальних ЧМП, що потре-бувало застосування всього арсеналу нейрох1рур-г1чного обладнання, використання методолог1чних пщход1в, в1дпрацьованих при наданн1 медично! до-помоги постраждалим у мирний час.
На шдстав1 анал1зу даних лгтератури та власного досв1ду л1кування ЧМП ми видшили 12 основних етатв операц!! з приводу проникних ЧМП:
1. Обробка вхщного та вихщного ранових отвор1в.
2. Встановлення датчика вим1рювання внутрш-ньочерепного тиску (за наявносп показань).
3. Трепанация черепа (резекцшна, КПТ, де-компресивна крашектом1я (ДК) — за наявност1 по-казань).
4. Видалення юсткових уламк1в.
5. Видалення снаряда, що ранив, 1 його уламюв.
6. Видалення мозкового детриту, вогнищ забою 1 розтрощення ГМ.
7. Видалення внутршньочерепних гематом (ет-дуральна гематома, субдуральна гематома (СДГ), внутршньомозкова гематома (ВМГ), внутр1шньо-шлуночковий крововилив).
8. Припинення кровотеч1 (з к1стки, ТОГМ, си-нус1в, рани).
9. Пластика дефекту основи черепа (юсток i ТОГМ).
10. Встановлення припливно-вщпливно! дрену-вально! системи.
11. Пластика дефекту ТОГМ.
12. Кранiофацiальна реконструкцiя. Пластичне закриття рани.
Було проведено аналiз двох основних груп по-казникiв, що характеризують результати хiрургiч-ного лiкування вогнепальних ЧМП. У гострому перiодi вивчена летальнiсть постраждалих, а в про-м1жному — результати л^вання оцiненi за шкалою наслщюв Глазго (ШНГ).
Результати лжування оцiнювали за ШНГ [11— 13] через 1 та 6 мюящв тсля ЧМП: I — смерть по-страждалого, II — вегетативний стан, III — гли-бока швалвдизащя, IV — помiрна швалвдизащя, V — добре вiдновлення. ^iM того, використовува-ли дихотомiчний розподш результатiв лiкування: сприятливим результатом вважали добре вщнов-лення та помiрну iнвалiдизацiю, несприятливим — глибоку швалщизацш, вегетативний стан, смерть пацieнта.
Результати
Померли 16 постраждалих при ЧМП, яких ль кували у КЗ «Дншропетровська обласна клiнiчна лiкарня iм. I.I. Мечникова». Отже, пiсляоперацiйна летальшсть при бойових вогнепальних ЧМП ста-новила 12,1 %. Всi постраждалi при непроникних ЧМП (39 оаб) живi; померли 16 (17,2 %) з 93 пора-нених при проникних ЧМП.
Померли 7 (41,2 %) з 17 постраждалих при кульо-вих ЧМП i 5 (4,3 %) з 115 — при мшно-вибухових.
Летальшсть при проникних рикошетних ЧМП становила 7,4 %, при слших — 14,8 %, нас^зних —
33.3 %, дотичних — 100 %.
Ми порiвняли летальшсть постраждалих при проникних ЧМП, оперованих один раз (n = 63) i повторно (n = 30), при цьому окремо не видшяли повторнi втручання тсля операцш на етапах квалi-фжовано! медично! допомоги (КМД) i спецiалiзова-но! медично! допомоги (СМД). Померли 10 (15,9 %) пащенпв, оперованих один раз, i 6 (20 %) — оперо-ваних повторно.
Також ми порiвнювали показники летальносп у двох групах постраждалих: 1-ша група — 16 поране-них, яких оперували на етат КМД i в КЗ «Дншропетровська обласна клтчна лжарня iм. I.I. Мечникова» л^вали консервативно (летальнiсть становила 50 %); 2-га група — 77 поранених, первинно або повторно оперованих у КЗ «Дншропетровська обласна клшчна лжарня iм. I.I. Мечникова» (летальшсть
10.4 %).
Крiм того, при проникних ЧМП порiвнювали летальнiсть пащенпв (з урахуванням тяжкостi !х стану), первинно оперованих на етат КМД i СМД, яка становила вщповщно 13 (33,3 %) i 3 (5,6 %) спо-стереження.
Стан свщомосп оцшений вiд 11 до 15 балiв за ШКГ у 38,5 % постраждалих, первинно оперованих
на етат КМД, у 64,8 % — на етат СМД, у сташ сопору перебували вщповщно 61,5 i 35,2 % пащенпв, у комi — 56,4 i 22,2 %.
Чотирнадцять (87,5 %) з 16 пацieнтiв, якi померли, були госпи^зоваш до КЗ «Дншропетровська обласна клiнiчна лiкарня iм. 1.1. Мечникова» у станi коми, зокрема, I ступеня — 2, II ступеня — 5, III сту-пеня — 7, 1 — у сташ сопору (9 б^в за ШКГ), 1 — у сташ глибокого приглушення (11 балiв за ШКГ).
Всi постраждал^ якi були госпiталiзованi у яснш свiдомостi та станi помiрного приглушення, зали-шилися живi. Летальнiсть постраждалих при про-никних ЧМП, госпи^зованих у станi глибокого приглушення, становила 7,1 %, у станi сопору — 11,1 %, у комi I ступеня — 10,5 %, у комi II ступеня — 62,5 %, у комi III ступеня — 100 %. Отже, рь вень свщомосп, зумовлений тяжкютю первинного ушкодження ГМ i ВЧГ, чiтко корелюе з показника-ми летальностi.
Первиннi тяжкi ушкодження ГМ спричинили смерть 14 (87,5 %) постраждалих; 2 (12,5 %) пащен-ти померли через гншно-септичш ускладнення.
Смерть 3 постраждалих при проникних дотич-них ЧМП спричинена прогресуючим набряком ГМ, латеральною та акаальною його дислокацiею, вклиненням мигдаликiв мозочка у великий поти-личний отвiр.
Померли 2 постраждалi при рикошетних про-никних ЧМП: 1 — внаслщок стискання ГМ п-гантською гострою СДГ, грубо! його дислокацп, вторинного крововиливу у стовбур ГМ, 1 — через прогресуючий набряк ГМ, спричинений тяжким ушкодженням обох лобових часток, потраплянням кюткових фрагменпв трансвентрикулярно.
Померли 8 постраждалих при слших проникних ЧМП: 7 — внаслщок тяжкого ушкодження ГМ, його дифузного набряку та вторинно! шемп, 1 — блис-кавично! форми вторинного гншного меншгоен-цефалiту. П'ять постраждалих госпи^зоваш до КЗ «Дншропетровська обласна клшчна лiкарня iм. 1.1. Мечникова» у термшальному станi (3 бали за ШКГ), 3 — у вкрай тяжкому (вщповщно 4, 5 i 6 балiв за ШКГ). У клтчнш лiкарнi КЗ «Дншропетровська обласна клтчна лiкарня iм. 1.1. Мечникова» повторно прооперовано 2 пашенпв, якi в подальшому померли; 6 хворих, якi померли, не оперували повторно з огляду на тяжкiсть !х стану.
Померли 3 постраждалi при проникних на-скрiзних ЧМП: 2 — внаслщок тяжкого первинного ушкодження ГМ через поранення снарядом з великою кшетичною енерпею, 1 — ушкодження кшькох часток ГМ. Навколо ранового каналу вщзначали вогнища забою-розтрощення ГМ, ВМГ, яю поши-рювались в дiенцефальну дiлянку, медiобазальнi вщдши пiвкуль великого мозку. Один поранений за складного перелому передньо! черепно! ямки помер внаслщок гншно-септичних ускладнень (меншго-енцефалгг, субдуральна емпiема). Рецидивуючий перебiг меншгоенцефалиу, ймовiрно, спричинений прихованою базальною лжвореею. Тяжкiсть стану постраждалого (кома II ступеня, ШВЛ) не дозволи-
ли провести додаткове обстеження з метою визна-чення мiсця базально! лжворе'!. Незважаючи на дре-нування субдурально! емпiеми, пащент помер.
Протягом 7 дiб тсля ЧМП померли 11 (68,8 %) постраждалих (3 з них — у першi 3 доби), у строки вщ 8 до 14 дiб — 5 (31,3 %).
Оцшка результатiв лiкування постраждалих iз вогнепальними ЧМП за ШНГ
У проведеному дослiдженнi через 1 мю. пiсля ЧМП не було жодного патента у вегетативному сташ. Сприятливий результат лiкування через 1 мю. пiсля поранення вiдзначений у 38 (97,4 %) постраж-далих при непроникних ЧМП, несприятливий — в 1 (2,6 %). Сприятливий результат л^вання вщзна-чений у 64 (68,8 %) постраждалих при проникних ЧМП, несприятливий — у 29 (31,2 %) (рис. 1).
При рикошетних проникних ЧМП сприятли-вий результат лжування вщзначений у 20 (74,1 %) постраждалих, несприятливий — у 7 (25,9 %); при слших — вщповщно у 40 (74,1 %) i 14 (25,9 %); при нас^зних — у 4 (44,4 %) i 5 (55,6 %) (рис. 2).
Отже, добре вщновлення вщзначали у 40,7 % постраждалих при рикошетних, у 50 % — при слших проникних ЧМП. Найгiршi результати лiкування були при нас^зних ЧМП; добре вщновлення через 1 мю. тсля травми спостер^али лише у 2 (22,2 %) постраждалих.
Рисунок 1. Оценка результате лкування при непроникних i проникних ЧМП: I — патент помер; II — вегетативний стан; III — глибока швалщизащя; IV — пом'рна швалщизащя; V — добре вщновлення
Рисунок 2. Детальна о^нка результате лiкування
при проникних ЧМП: I — пацент помер; II — вегетативний стан; III — глибока швалщизащя; IV — пом'рна швалщизащя; V — добре вщновлення
що ранив, достатньо, щоб спричинити тяжи ушко-дження (шматування) м'яких тканин, юстки, ТОГМ 1 ГМ. Снаряд, що ранив, вщдавши частину кшетич-но! енергп к1сткам черепа 1 речовиш ГМ, збер1гав до-статню швидюсть, траектория його не змшювалася: так1 ЧМП можна пор1вняти з наскр1зними. бдиною в1дм1нн1стю е те, що снаряд потрапляв до порожни-ни черепа по дотичн1й, а не пщ прямим кутом.
При проникних ЧМП летальшсть пац1ент1в, пер-винно оперованих на етап1 КМД, виявилася майже в 6 раз1в вищою, н1ж серед первинно оперованих на етат СМД (вщповщно 33,3 1 5,6 %). Це в основному пов'язано з двома основними факторами: тяжыстю стану хворих 1 наявнютю умов для надання повно-щнно! медично! допомоги (комп'ютерна томография, вщповщне нейрох1рург1чне та анестезюлопчне забезпечення). Так, стан свщомосп ощнений в1д 11 до 15 бал1в за ШКГ у 38,5 % постраждалих, первинно оперованих на етат КМД, у 64,8 % — на етат СМД, у стат сопору перебували вщповщно 61,5 1 35,2 % пащенпв, у ком1 — 56,4 1 22,2 %.
Загальна летальшсть при бойових ЧМТ п1д час локальних вшн 1 збройних конфлжпв останшх де-сятил1ть значно зменшилася пор1вняно з такою за час1в Велико! Вггчизняно! в1йни, що сягала 53,2 %. П1д час в1йни в Афгашсташ летальн1сть при проникних ЧМП становила 38 %, на Швшчному Кавказ! — 16,4 % (1994-1996) 1 12,4 % (1999-2002) [14, 15].
П1д час вшни в Афгашсташ вогнепальш ЧМП становили вщ 3,3 до 4,7 % у структур! вах поранень, летальшсть при цьому дор!внювала 32,4 % [16]. Ы-фекц!йн! ускладнення виникли у 18,6 % спостере-жень, !х частота значно зменшилася наприкшщ вш-ни: в!д 35,6 % у 1980 р. до 5,3 % у 1988 р.
Причинами несприятливих наслщюв л!кування бойових ЧМП пад час локальних в!йн ! збройних конфл!кт!в останнк десятил!ть е, з одного боку, швидка госттал!зац!я поранених !з травмами, не-сумюними з життям, з !ншого — тривал! строки госштал!заш! на етап СМД решти поранених через вщсутшсть вщповщного транспортного забезпечення та багатоетапшсть надання медично! допомоги, розширення показань до первинно! х!рурпчно! об-робки ран голови на етап! КМД.
Останш досл!дження показали, що виживання поранених при бойових ЧМП перевищило спо-д!вання, заснован! на даних цившьно! медично! л!тератури [1]. Це, ймов!рно, пов'язане з! швид-ким вщновленням дихання, припиненням крово-теч!, швидкою евакуац!ею поранених для надання нейрох!рурпчно! допомоги в зон! бойових дай. На сьогодн!, за даними арми США, виживають 35 % поранених за стану свщомосп 3-5 бал!в за ШКГ, 90 % — при 6-8 бал!в за ШКГ при застосуванш агре-сивних метод!в л!кування (декомпрес!я, !нтенсивна терапия); результат л!кування 55 % учасниюв вш-ськово! операци в !раку, стан св!домост! яких п!сля вогнепального ЧМП становив 3-5 бал!в за ШКГ, у яких застосовували агресивш методи л!кування, через 1 рж оц!нений за ШНГ як сприятливий [7, 17].
90 -I
.Q н 80-
£ 70-
е
р е 60-
н
с о 50-
п
с 40-
л
н о 30-
Y
.0 с 20-
10-
Через 1 Mic. пюля ЧМП Через 6 Mic.
16 16
14
I III IV
Оцiнка за ШНГ
Рисунок 3. Оц '1нка результате лкування постраждалих через 1 i 6 Mic. псля ЧМП: I — патент помер; II — вегетативний стан; III — глибока швалщизащя; IV — пом'рна швалщизащя; V — добре вдновлення
Результати л^вання постраждалих повторно оцшювали через 6 Mic. Даш збирали шляхом контрольних оглящв, телефонного опитування та листування. Сприятливий результат через 1 Mic. тсля ЧМП вщзначений у 102 (77,3 %) постраждалих, несприятливий — у 30 (22,7 %). Через 6 Mic. тсля ЧМП сприятливий результат вщзначений у 107 (81,1 %) постраждалих, несприятливий — у 25 (18,9 %) (рис. 3). Отримаш даш свщчать про необ-хщшсть продовження реабштацшного лжування поранених. Кр1м того, ми плануемо ощнити результати лжування постраждалих через 1 i 3 роки пicля ЧМП з використанням розширено! ШНГ (з ураху-ванням оцiнки якоcтi реабiлiтацiйного л^вання).
Обговорення
Слiд зазначити, що до дослщжувано! групи хворих були залучеш вci поcтраждалi з ЧМП, яю були гоcпiталiзованi в обласну клжчну лiкарню живи-ми. У дослщження були включенi навiть постраж-далi в комi III ступеня (ШКГ = 3 бали), яких повторно не оперували. Це було зроблено для того, щоб отримати реальш показники летальност на етат СМД.
За результатами проведеного дослщження було встановлено, що чим бшьшою була кшетична енер-пя снаряду, що ранив, тим б!льш тяжкими були ушкодження ГМ. Кульовi ЧМП виявилися бiльш тяжкими, летальшсть при них була досить високою. За нашими даними, смертельш кульовi ЧМП вщ-значали майже у 10 разiв чаcтiше, н1ж мшно-вибу-ховi. Найкращi результати лiкування були отримаш при непроникних ЧМП. У проведеному дослщжен-m при непроникних пораненнях зафiкcована ну-льова летальшсть, у той же час при проникних пораненнях летальшсть становила 17,2 %.
Летальшсть залежала вщ виду ЧМП: збшьшува-лася вщ рикошетних до нас^зних ушкоджень черепа i ГМ. При рикошетних ЧМП кшетично! енер-ri! снаряду, що ранив, не вистачало, щоб пробити юстки черепа, п1сля удару об юстку його траекторiя змшювалася. При дотичних проникних ЧМП на вщмшу в!д рикошетних кшетично! енергп снаряду,
0
Перспективною щодо полшшення результатiв лiкування поранених у голову е реалiзацiя концепци ранньо! СМД, яка передбачае надання повнощн-но! дошштально! допомоги, якнайшвидшу еваку-ацiю до мобiльного вшськового шпиталю, в якому повною мiрою можуть бути використанi досягнен-ня хiрургГl ушкоджень мирного часу, сучасш висо-коефективнi технологи та обладнання, працюють пiдготовленi спецiалiсти — нейрохiрурги та реаш-матологи. Спiвпраця фахiвцiв рiзних хiрургiчних спецiальностей дозволяе ефективно надавати допо-могу пораненим при поеднаних i множинних ушко-дженнях голови.
Висновки
Кульовi ЧМП виявилися бiльш тяжкими, нiж осколковi поранення. Летальнiсть також залежала вщ виду ЧМП: збшьшувалася вiд рикошетних до наскрiзних ушкоджень черепа i ГМ. Основна причина смерт при ЧМП — тяжю структурнi ушко-дження ГМ.
Евакуацiя до найближчого нейрохiрурга, уникнення дiагностичних затримок та iнiцiацiя церебрально! реашмацп шдвищують шанси на цiлковите одужання поранених. Оптимальш ре-зультати лiкування поранених у череп i ГМ дося-гаються тодi, коли рання хiрургiчна обробка ран черепа i ГМ здшснюеться нейрохiрургом на етапi СМД в умовах нейрохiрургiчного стацiонару бага-топрофшьно! лiкарнi.
Конфлiкт штересш. Автор заявляе про вщсутнють конфлiкту штересш при пiдготовцi дано! статтi.
Список лператури
1. Heeid^adHa вшськова хiрургiя: Пер. з англ. — К.. : Наш формат, 2015. — 568 с.
2. Военно-полевая хирургия локальних войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей / Под ред. Е.К. Гу-маненко, И.М. Самохвалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 672 с.
3. Okie S. Traumatic brain injury in war zone / S. Okie // New Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 352(20). — P. 2043-2047. doi: 10.1056/NEJMp058102.
4. Gean A.D. Brain injury: applications from war and terrorism / A.D. Gean. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014. — 338p.
5. Eastridge B.J. Trauma system development in a theater of war: experiences from Operation Iraqi Freedom and Ope-
^Ш
ration Enduring Freedom / B.J. Eastridge, D. Jenkins, S. Flaherty // J. Trauma. — 2006. — Vol. 61(6). — P. 1366-1373. doi: 10.1097/01.ta.0000245894.78941.90.
6. Brezze J. Defining combat helmet coverage for protection against explosively propelled fragments / J. Brezze, D. Baxter, D.J. Carr // J. R. Army Med. Corps. — 2015. — Vol. 161. — P. 9-13. doi:http://dx.doi.org/10.1016/jJnjury.2016.06.010.
7. Carr D.J. Tensile properties of military chin-strap webbing/ D.J. Carr, G. Starling, T. de Wilton // Textile Res. J. — 2014. — Vol. 84. — P. 655-661. doi: 10.1177/0040517513499436.
8. Carr D.J. A systemic review of military head injuries / D.J. Carr, E. Lewis, I. Horsfall // J.R.. Army Med. Corps. — 2017. — Vol. 163. — P. 13-19. doi: 10/1136/jramc-2015-000600.
9. Smith J.E. Outcome of penetrating intracranial injuries in a millitary setting/ J.E. Smith, A Kehoe, S.E. Harrison et al. // Injury. — 2014. — Vol. 45. — P. 874-878. doi. org/10.1016/j. injury.2013.12.004.
10. Keene D.D. Died of wounds: a mortality review / D.D. Keene, J.G. Penn-Barwell, P.R. Wood et al. // R.. Army. Med. Corps. — 2016. — Vol. 162. — P. 355-360.
11. Disability after severe brain injury: observations on the use of the Glasgow Outcome scale / B. Jennett, J. Snok, M.R. Bond [etal.]// J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 1981. — Vol. 44. — P. 285-293.
12. Jennett B. Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale / B. Jennett, M. Bond// Lancet. — 1975. — Vol. 1. — P. 480-484.
13. Wilson L. Structured interviews for the Glasgow Outcome scale and the Extended Glasgow Outcome scale: Guidelines for the iruse / L. Wilson, L. Pettigrew, G. Teasdale // J. Neu-rotrauma. — 1998. — Vol. 15(8). — P. 573-585. doi: 10.1089/ neu.1998.15.573.
14. Гуманенко Е.К.. Боевая травма черепа и головного мозга / Е.К.. Гуманенко, В.И. Бадалов // Военно-полевая хирургия / Под ред. Е.К. Гуманенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 2-е изд., измен. и доп. — С. 351-390.
15. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. — Гл. 24. Огнестрельные черепно-мозговые ранения: исторические аспекты. — М.: Антидор, 2001. — С. 515-522.
16. Шулев Ю.А Минно-взрывныеранения черепа и головного мозга/Ю.А. Шулев, Е.К. Гуманенко//Хирургия минно-взрывных ранений / Под ред. Л.Н. Бисенкова. — СПб. : Акрополь, 1993. — С. 53-80.
17. Eastridge B.J. Impact of joint theater trauma system initiative on battlefield injury outcomes/B.J. Eastridge, G. Costan-zo, D. Jenkins//Am. J. Surg. — 2009. — Vol. 198(6). — P. 852857. doi. org/10.1016/j.amjsurg.2009.04.029.
Отримано 10.10.2017 ■
Сирко А.Г12
1 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
2 КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», г. Днепр, Украина
Результаты хирургического лечения боевых огнестрельных черепно-мозговых ранений
Резюме. Актуальность. Во время ведения боевых дей- ляет около 24—27 %. Проникающие ранения головы и ствий в локальных конфликтах настоящего времени ча- шеи по частоте занимают второе место после ранений стота ранений головы существенно возросла и состав- конечностей. Цель. Проведение анализа результатов хи-
рургического лечения боевых огнестрельных черепно-мозговых ранений (ЧМР). Материалы и методы. Исследование основано на анализе результатов комплексного обследования 132 пострадавших с огнестрельными ЧМР, которых лечили в КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» в 2014-2015 гг. Средний возраст пострадавших составил 33,2 ± 8,8 года. У 93 (70,45 %) пострадавших диагностированы проникающие огнестрельные ЧМР, у 39 (29,55 %) — непроникающие. В 115 (87,12 %) наблюдениях ЧМР были нанесены осколками минно-взрывных устройств, в 17 (12,88 %) — пулями, выпущенными из стрелкового оружия. Удовлетворительное состояние раненных во время госпитализации отмечено в 2 (1,52 %) наблюдениях, средней тяжести — у 32 (24,24 %), тяжелое — у 63 (47,73 %), крайне тяжелое — у 28 (21,21 %), терминальное — у 7 (5,3 %). Результаты. При боевых огнестрельных ЧМР умерли 16 пострадавших. Послеоперационная летальность составила 12,1 %. Все пострадавшие с непроникающими ЧМР (39 наблюдений) выжили. Умерли 16 (17,2 %) из 93 раненных с проникающими ЧМР. Умерли 7 (41,2 %) из 17 пострадавших с пулевыми ЧМР и 5 (4,3 %) из 115 с минно-взрывны-ми. Летальность при проникающих рикошетирующих
ЧМР составила 7,4 %, при слепых — 14,8 %, сквозных — 33,3 %, касательных — 100 %. Все пострадавшие, госпитализированные в ясном сознании и умеренном оглушении, выжили. Летальность пострадавших при проникающих ЧМР, госпитализированных в состоянии глибокого оглушения, составила 7,1 %, в состоянии сопора (9-10 баллов по шкале комы Глазго, ШКГ) — 11,1 %, в коме I степени (6-8 баллов по ШКГ) — 10,5 %, в коме II степени (4-5 баллов по ШКГ) — 62,5 %, в коме III степени (3 балла по ШКГ) — 100 %. Первичные тяжелые повреждения головного мозга стали причиной смерти 14 (87,5 %) умерших; 2 (12,5 %) пострадавших умерли из-за гнойно-септических осложнений. Выводы. Пулевые ЧМР оказались более тяжелыми, чем осколочные ранения. Смертельные пулевые ЧМР отмечали почти в 10 раз чаще, чем минно-взрывные ранения. Летальность также зависела от вида ЧМР: увеличивалась от рикошетирующих к сквозным ранениям черепа и головного мозга. Основная причина смерти при ЧМР — тяжелые структурные повреждения головного мозга. Ключевые слова: боевые огнестрельные ранения; черепно-мозговые ранения; хирургическое лечение; результаты лечения, летальность, пулевые ранения, осколочные минно-взрывные ранения
A.G. Sirko
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine I.I. Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine
Outcomes of surgical treatment of combat gunshot craniocerebral injuries
Abstract. Background. In combat operations during local conflicts, the incidence of head injuries has increased significantly and makes about 24—27 %. Penetrating head and neck injuries come second in terms of incidence after limb damage. Purpose: to analyze the outcomes of surgical treatment for combat craniocerebral gunshot injuries. Materials and methods. The study is based on comprehensive examination and treatment of 132 patients with craniocerebral gunshot injuries (CGIs) in I.I. Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital in 2014—2015. The average age of patients was 33.2 ± 8.8 years. 93 (70.45 %) patients were diagnosed with penetrating craniocerebral gunshot injury, 39 (29.55 %) had non-penetrating CGIs. In 115 (87.12 %) CGI patients, the injury was caused by fragments of mine explosive devices; in 17 (12.88 %) patients — by firearm bullets. Two (1.52 %) patients were in satisfactory condition at admission, 32 (24.24 %) had moderate injury, 63 (47.73 %) — severe injury, 28 (21.21 %) — extremely severe injury, and 7 (5.3 %) patients were in terminal condition. Patients' mortality analysis was performed and treatment outcomes were assessed using Glasgow Coma Scale (GCS) 1 and 6 months after the injury. Results. Based on the results of the study, 16 patients with combat CGI died. Postoperative mortality was 12.1 %. All persons with nonpenetrating CGI (n = 39) survived. 16 (17.2 %) of 93 patients with penetrating CGI died. Seven (41.2 %) out of17 patients with bullet injury and 5 (4.3 %) out of 115 patients with mine-blast injury died. Mortality in penetrating ricochet CGIs was 7.4 %; with non-perforating CGIs — 14.8 %; perforating CGIs — 33.3 %; tangential CGIs — 100 %. All patients who were hospitalized fully conscious or with a moderate clouding of consciousness survived. Mortality of patients with penetrating CGI who were hospitalized with a severe clouding of consciousness was 7.1 %; semicoma (GCS 9-10) — 11.1 %; grade I coma (GCS 6-8) — 10.5 %; grade II coma (GCS 4-5) — 62.5 %; grade III
coma (GCS 3) — 100 %. Primary severe brain injuries caused death of 14 (87.5 %) patients; 2 (12.5 %) patients died because of septic complications. In a study conducted 1 month after the combat craniocerebral injury, there was not a single patient in the vegetative state. A favorable result of treatment 1 month after the injury was noted in 38 (97.4 %) patients with non-penetrating craniocerebral wounds, adverse — in 1 (2.6 %). Favorable treatment outcomes were noted in 64 (68.8 %) of wounded persons with penetrating craniocerebral wounds, adverse — in 29 (31.2 %). According to the results of the study, it was found that the higher the kinetic energy of the shell, the more severe the damage to the brain. Gunshot cra-niocerebral wounds had a higher degree of severity of injury, the mortality rate at them was quite high. The best treatment outcomes were obtained with non-penetrating craniocerebral wounds, in which, according to the results of the study, there were no lethal outcomes. On the contrary, in penetrating craniocerebral wounds, mortality was 17.2 %. Conclusions. Bullet CGIs appeared heavier than missile injuries. Bullet CGIs caused death almost 10 times more often than mine-blast injuries. Mortality also depended on the type of CGI, being higher in case of ricochet or perforating skull or brain injuries. Critical brain structure damage was the main cause of death of CGI patients. Evacuation to the nearest hospital, where a neurosurgeon is available, in order to avoid diagnostic delays and to initiate cerebral resuscitation increase the chances of complete recovery of the victim. Best results of treatment in wounds of the skull and brain are achieved when the early surgical treatment for skull and brain injuries is performed by a neurosurgeon at the stage of specialized medical care in neurosurgical department of the hospital.
Keywords: combat gunshot injuries; craniocerebral injuries; surgical treatment; treatment outcomes; mortality; bullet injuries; missile mine-blast injuries
