CC BY
49
УДК 616.831-005.4:[612.017.3:616-008.6]:616.8 НАСОНОВА Т.1.
Нацюнальна медична академ'я п1слядипломно! освпи ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки!в, Украна
ПАТОГЕНЕТИЧН АСПЕКТИ ПРЕВЕНТИВНО! КОРЕКЦП КОГЫТИВНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ МЕТАБО^ЧНОМУ СИНДРОМi
Резюме. Мета. Вивчити можливост збльшення ефективност патогенетично¡' терапПпа^енлв з хро^чними цереброваскулярними захворюваннями (ЦВЗ) (дисциркуляторна енцефалопаш, ДЕ) на фонi метаболiчно-го синдрому (МС) з використанням препарату Втаксон®. Особлив'ютю роботи було виявлення стратепчних длянок мозку при когнтвних та емоцйних розладах у па^енлв з МС та за його в 'щсутност'!. Матерiали та методи. Спостергали 49 па^енлв з ДЕII ст. вком вд 37до 73 роюв на фонi МС. Основна група — 30 па^ен-т'т — у складi л^вання отримувала препарат Втаксон®. Контрольна група становила 19 па^ен~пв з ДЕ II ст. на фонi МС, порiвняннихза вком i стадiею захворювання, як не приймали препарат Втаксон®. Па^енгпв спостергали протягом 12 тиж^в. Крм невролопчних, загально^^чних обстежень, визначення ознак МС, за-стосовували нейропсихолопчне тестування за шкалою Mini Mental State Examination (MMSE) та шкалою оцн-ки когнтивних функцй Montreal Cognitive Assessment (МоСА), шкалою тривоги Сплбергера; шкалою депресн Бека; до^дження уваги: пошук чисел за таблицями Шульте з оцнкою часу виконання завдання. Головний мозок i його лкворну систему у 41 патента (27 пац1енпв з МС — перша група та 14 пац^енгпв без МС — друга група) оцнювали за допомогою методу волюметрн (вимiрювання об'ем'1в окремих длянок мозку) на МРТ-сканерi Toshiba Vantage Titan 1,5. Результати. Когнтивн порушення в обох групах проявлялись у зниженнi пам'ятi, порушенн уваги, уповльненн психiчнихпроцеав. На 12-му тижн метана за шкалою ММSEвiрогiдно збльшилась на 3,3 % (р < 0,05 порiвняно з першим тестуванням) у груп пац^енгпв, як приймали препарат Втаксон®. За шкалою МоСА, що чутливша при визначеннi легких когнтивних порушень, у груni, де па^енти приймали препарат Втаксон®, когнтивн функци покращились на 5 %, а в групi контролю — на 1,66 %. За шкалою Сплбергера показники реактивно¡' тривожност покращились бльше в тй груп '1, де па^енти приймали до^джуваний препарат; на початку лiкування — 42,4 ± 3,4 бала та 24,6 ± 2,8 бала на 12-му тижн (р < 0,05). Було визначено, що показники когнтивно¡' функцп за шкалою МоСА обернено залежн вщ показниюв глко-ваного гемоглобну. Результати волюметричних досл'1джень показали вiрогiдне (р < 0,05) зменшення об'ему речовини мозку, об'ему кори та бло¡'речовини великих пвкуль мозку, скронево¡' частки у па^ен~пв з ЦВЗ на фонi МС порiвняно з патентами аналопчного в<ку без ознак МС. Кр 'м того, у па^енгпв з МС визначалось в 'ро-пдне зменшення площi мозолистого тла (р < 0,05) порiвняно з патентами без МС. Висновки. При лiкуваннi па^енгпв з ЦВЗ на фон МС слд ураховувати тривожно-астенiчнi стани та когнтивн порушення, що часто ви-никають при цй патологи. Додавання до загальноприйнято¡' терапп препарату Втаксон® сприяе вдновленню психоемоцйних розла^в. У пац1енпв з хро^чними ЦВЗ на фонi МС ступнь атрофп кори та бло¡' речовини великих пвкуль мозку, лобно¡' та скронево¡' часток, а також мозолистого тла визначався вiрогiдно бльшим (р < 0,05) порiвняно з хворими без МС.
Ключовi слова: метабол'чний синдром, дисциркуляторна енцефалопаля, лiкування, Втаксон®.
-1 - _> ®
u Эндокринологу от других специалистов
1-1 /To Endocrinologist from Other Experts/
International journal of endocrinology
Вступ
Вплив метаболiчного синдрому (МС) на функцю-нальний i структурний стан головного мозку останшм часом широко висвгшюеться у впчизнянш та закордон-нш лггературь Особливий штерес викликае вплив МС на переб^ хрошчних цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ). Шд хротчним ЦВЗ розумшть дисциркуляторну енцефалопатш (ДЕ) — синдром хрошчного прогресую-чого багатовогнищевого або дифузного ураження мозку рiзноl етюлоги, що проявляеться невролопчними, ней-
ропсихолопчними та психiчними порушеннями, що розвиваються внаслщок повторних гострих порушень мозкового кровообпу (ГПМК) i/або хротчно! недо-статност кровопостачання головного мозку [1—3]. Пщ повторними ГПМК розумшть «шмЬ> шфаркти мозку (рщше — «шмЬ> мкрокрововиливи), переб^ яких не мае
© Насонова Т.1., 2016
© «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
виражено! клшки шсульту, але з частковою симптоматикою, що може призводити до певних клшшэ-невро-логiчних розладiв [1]. Вважаеться, що механiзми роз-витку iнсульту та хрошчно! церебрально! шеми подiбнi («шемГчний каскад») та рiзняться тгльки вираженiстю та гостротою процесу. Як наслiдок, при хрошчних пору-шеннях церебрально! перфузГ! та системного кровотоку, мшроциркуляц!!, а також гшоксеми у пацiентiв з хрошч-ною церебральною iшемiею формуються мшролакунар-нi зони шеми. Наслiдком цих патолопчних процесiв при хронiчнiй церебральнш iшемi! е клiнiчнi змiни у вигляд суб'ективно! та об'ективно! симптоматики, що виникають внаслГдок порушень корково-стрГар-них та корково-стовбурових зв'язюв. Але сл!д зважати на те, що штенсивнють нейрохiмiчних процесiв може мати принципове значення. Прикладом е глутамат- та NMDA-рецептори. З !х збудженням пов'язують важливi етапи розвитку iшемiчного ураження мозку (глутамат-но-кальцiевий стрес). Однак при хронiчнiй патологи, що повгльно розвиваеться, глутамат у необхщних дозах стимулюе утворення нейротрофiчних факторiв. Тому зайве пригнiчення активностi глутаматних рецепторiв може мати двоякий ефект: зменшення токсично! дц глутамату i в той же час пригшчення синтезу мозкових нейротрофiчних факторiв [4]. Про це сл!д пам'ятати при виборi медикаментозно! терапи для лiкування ЦВЗ.
Закономiрно, що у пащенпв з повним МС (поед-нання цукрового дiабету (ЦД) 2-го типу, артерГально! гiпертензi!' (АГ), абдомшального ожиршня, дислшще-ми) вiрогiдно частiше дiагностуються хронiчнi ЦВЗ — початковi порушення недостатносп кровопостачання мозку та ДЕ порiвняно з пацiентами, у яких визна-чаеться неповна форма МС. Суттевий вклад у розви-ток ЦВЗ вносить ожиршня [5]. Основш невролопч-нi прояви, що виникають у пащенпв з ЦВЗ на фон МС, представленi астеноневротичним, цефалпчним i кохлеовестибулярним синдромами, а найчастшими скаргами, незалежно вiд стадп захворювання, е голов-ний бiль, запаморочення, хитысть при ходьбi [5]. При цьому прогресування хрошчних форм ЦВЗ у групах початкових порушень кровопостачання мозку та ДЕ бгльш виражене та «злояюсне», шж у пащенпв без МС [6].
Щодо виникнення когнiтивних порушень у па-щентав з МС у лiтературi юнують суперечливi данi. Ряд авторiв поеднують МС зi зниженням когнiтивних фун-кцiй i розвитком деменци судинного та нейродегенера-тивного генезу. В дослщженнях виявлено взаемозв'язок деменци з АГ, ЦД та МС [7]. 1снують даш, що поеднан-ня МС з АГ II ст. призводить до зниження когштивних функцш у 52 % випадыв, а поеднання МС з АГ III ст. викликае порушення когштивних функцш у 100 % спостережень [7]. Було визначено, що у пашенпв з предiабетом Г гiперiнсулiнемiею, АГ, дислiпiдемiею й ожиршням когштивн показники пршГ та знижуються швидше [8, 9]. Можливють розвитку хвороби Альцгей-мера у хворих без ЦД, але за наявност МС описана в лггературь Ризик розвитку деменцГ! вищий у пашентав з поеднанням ЦД 2-го типу Г АГ, шж з Гзольованими ЦД
або АГ [10, 11], а поеднання ЦД з високим артерiаль-ним тиском збтьшуе ризик розвитку судинно! деменцГ! в 6 разiв [10, 12, 13]. Сшвюнування цереброваскулярно! патолог!! з ЦД 2-го типу посилюе кореляцiю з помiр-ним когнiтивним зниженням i деменщею [10, 14]. За даними дослщження B.H. Brummett et al., в якому спо-стерiгали впродовж восьми роыв за особами, що здш-снювали догляд за родичами з хворобою Альцгеймера, хронiчний дистрес у наглядачiв, якi мали МС, сприяв попршенню когнiтивних функцiй. Крiм того, хрошч-ний стрес, що був пов'язаний з доглядом за близькою людиною, сприяв ризику виникнення серцево-судин-них подiй [15].
ДЕ не виявляе специфiчних патологiчних змш за даними МРТ i КТ. Значення дрiбновогнищевих змiн повнiстю не з'ясоване. Зпдно з лiтературними даними, вони можуть вiдповiдати природному старшню мозку i траплятися практично в ус!х людей вiком понад 65 роив [16]. Численш дослiдження щодо впливу МС на головний мозок показали, що у головному мозку утво-рюються перивентрикулярш, субкортикальнi гшерш-тенсивнi вогнища [17] та «шмЬ> лакунарнi iнфаркти, лейкоареоз [17]. 1снують докази того, що наявнiсть субкортикальних вогнищ у бiлiй речовинi головного мозку пащенпв призводить до розвитку когнггивного дефiциту [17]. У хворих на МС серед когштивних роз-ладiв найчастiше спостерiгали зниження швидкост об-робки iнформацi! [18], навпъ у вiдносно молодих осiб
[17, 19].
За даними лггератури, у хворих виявлено зв'язок мiж МС, уповтьненням швидкостi обробки iнформацi! та ураженням бто! речовини головного мозку [17, 19]. Особливо вираженими були кореляци з ураженням мозолистого тта та лобно! частки. B. Segura та сшвавтори вважають, що у пащентав з МС зв'язок мiж зниженням швидкостi обробки шформаци та ураженням бiло! речовини головного мозку може бути значною мiрою обумовлений впливом самого МС, а не лише вшови-ми змшами в головному мозку пашенпв [19]. Вважають, що одним iз факторiв, що вiдiграе значну роль у взаемозв'язку мiж МС та когштивними порушеннями, е гшерглшем!я, яка призводить до ушкодження шсуль нових рецепторiв гематоенцефалiчного бар'ера, пору-шуеться транспорт iнсулiну до мозку i зменшуються ацетилхолiнова нейротрансмiсiя та мозковий кровоток [20]. Крiм того, сама по to6í гшерглшем!я призводить до апоптозу нейрошв через активацiю переки-сного окиснення лiпiдiв, пiдвищення рiвня вiльних радикалiв, кiнцевих продуктiв глiкування [17]. 1ншим можливим механiзмом, що призводить до виникнення когштивних порушень, е поява та збтьшення ктькосп судинних вогнищ, яы е наслiдком впливу на мозок таких компонент МС, як АГ, порушення толерантност до вуглеводiв i дислiпiдемiя. Саме тому, за даними по-переднiх дослщжень з використанням МРТ, у пащентав iз МС значно частiше виявляли «шмЬ> iнфаркти головного мозку та лейкоареоз.
Отже, судинш фактори ризику, що входять до складу МС, сприяють розвитку цереброваскулярних пору-
шень та нейродегенеративних процешв, що виклика-ють ранн ураження головного мозку, призводячи до прогресування когнггавних порушень, та прискорю-ють процес старшня.
Дебют МС зазвичай рееструють у людей 35—40 ро-ыв, тобто в найбгльш активному в сощальному план вщг В цих умовах посилюються коморбщш особисть сн розлади, зниження фГзично! активност поеднуеть-ся з прогресуючими змшами психолопчного статусу пащенпв, блокуються актуальн потреби Г плани, домшуе тривожна оцшка перспективи, збгльшуеть-ся загроза розвитку психосоматичних порушень [2]. Проспективш спостереження показали, що протягом десяти роыв тсля дебюту ЦД у 48 % молодих людей розвиваються психГчн розлади, що асоцшються з не-сприятливим прогнозом захворювання. Насамперед це стосуеться депресивних розладГв, що е факторами ри-зику попршення гшоглшемГчного контролю, розвитку ускладнень. Показники поширеност коморбгдних де-пресш варшють вгд 14,4 до 41,3 %, причому тяжисть депресивних розладГв корелюе з багатьма симптомами МС [21]. НаразГ визнають наявшсть бюлопчного субстрату, загального для депресГ! Г ЦД 2-го типу. Як ведомо, при депресГ! виявляються ознаки гшерактивносл гшоталамо-гшофГзарно-наднирково'! системи з поси-ленням вироблення кортизолу, збгльшенням гшофГза Г надниркових залоз, а також ктькосп нейрошв, яю секретують кортикотрошн-рилГзинг-фактор. Концен-трацгя кортизолу в плазмГ таких хворих прямо корелюе з тяжистю депреси. Хрошчна гшеркортизолемгя при-зводить до формування шсулшорезистентноста, АГ, гшерглшемГ!, гшерхолестеринеми, яю пгдвищують ри-зик серцево-судинних ускладнень.
Потенцшна користь вггамшГв групи В для мозку зро-зумгла, адже вгдомо, що !'х дефщит пов'язаний з невро-лопчними проявами (синдром Вершке — Корсакова, включаючи амнезш, атаксш, сплуташсть свгдомоста, психоз та ш.). У популяцГ! розвинутих кра!н видгляють двГ групи тдвищеного ризику недостатносп вггамшГв: особи зГ стресовим способом життя, зумовленим про-фесшною дгяльшстю Г поганим харчуванням; люди по-хилого вшу. КрГм того, остант публшацГ! свгдчать, що у пашенпв з ЦД 2-го типу зменшуеться вмют вггамшГв групи В [22, 24]. Причина цього явища поки що не зро-зумгла. Але найбгльше знижуеться рГвень вггамшу В12 в кровГ у пащенпв з МС та ЦД, що тривало приймають метформш [22, 23]. Численн клИчн дослгдження з вивчення ефективност застосування впашшв групи В з метою запобиання прогресуванню когнггавних порушень показали суперечливГ результати. У зв'язку з цим була зроблена спроба вивчити вплив тривалого (12 тижшв) застосування вгтчизняного препарату Вггак-сон® виробництва фармацевтично! компанГ! «Фармак» у пащентав з хрошчними ЦВЗ на фон МС.
Мета дослщження — вивчити клИчну ефектив-шсть, безпечшсть, вплив на когттивт показники, тривогу впчизняного препарату Вггаксон® у пащенпв з хрошчними ЦВЗ на фош МС. Особливютю роботи було визначення дглянок головного мозку, що стражда-
ють при когнiтивних та емоцшних розладах у пацieнтiв з ЦВЗ, i порГвняння результатiв у пашенпв з МС та без нього.
Матерiали та методи
Спостерiгали 49 пацieнтiв вшом вiд 37 до 73 роив з ДЕ II ст. на фош МС. В основнш rpyni (30 пащенпв) у складi лiкyвання застосовували препарат Вггаксон®. Контрольна група складалася з 19 пащентав, порГвнян-них за вшом i стадieю захворювання, з ДЕ II ст. на фош МС, яю не отримували препарат Вггаксон®.
Пащентав спостеpiгали впродовж 12 тижшв. Вони були оглянул до лГкування, через 4 i 12 тижшв. При наборГ пацieнтiв використовували метод рандомГза-ци. Пацieнти обох груп отримували базову теpапiю, що була максимально yнiфiкована i включала прийом дiypетикiв, гiпотензивних, цукрознижуючих, кардГаль-них, антиагрегантних пpепаpатiв, метфоpмiнy за пока-заннями. Впродовж лiкyвання не призначались вазо-активнi, ноотропш, психотропш препарати. Препарат Вiтаксон® призначався за такою схемою: щоденно по 2,0 мл (1 ампула) внутршньом'язово впродовж 10 дшв, потам переходили на таблетки — по однш таблетщ три-чГ на добу до 12 тижшв.
До групи контролю увшшли 19 пацieнтiв, яю отримували аналопчну базову тератю, препарат Вггаксон® не застосовувався. Основна та контрольна групи були порГвнянш за статтю, вшом, стадieю ЦВЗ.
Вшм пацieнтам проводили клштэ-невролопчне обстеження (вивчення скарг, анамнезу, невролопчно-го статусу), дослгдження серцево-судинно! системи, вимГрювання артерГального тиску, ЕКГ, дуплексне сканування екстракрашальних судин, визначення показник1в загального аналГзу кровГ, сечГ, глюкози, гемокоагуляцшних показниюв, загального холестерину, триглщеридГв, лшопроте'шв низько! та високо' щгльносп, шдексу НОМА i глшованого гемоглобшу (НЬА1с). Лабораторш, шструментальш дослгдження проводились до та тсля лшування (в перший день i на 12-му тижш).
Пацieнтам також визначали антропометричнГ показники: масу тгла (в кг), зрют (у см), окружнГсть тали i стегон (у см), вираховували Гндекс маси тГла. Визначали наявшсть у пацieнтiв МС за критерГями АТР III.
НейропсихологГчне тестування включало: скри-нГнг — ощнку психГчного стану за шкалою Mini Mental State Examination (MMSE) та за шкалою ощнки когш-тивних функцш Montreal Cognitive Assessment (МоСА), шкалою тривоги СпГлбергера, шкалою депреси Бека; дослгдження уваги: пошук чисел за таблицями Шульте з ощнкою часу виконання завдання.
За допомогою методу волюметри (вимГрювання об'eмiв окремих дглянок мозку) оцГнювали головний мозок та його лшворну систему у 41 ^me^ra (27 па-цieнтiв з МС — перша група та 14 пацieнтiв без МС — друга група) на МРТ-сканерГ Toshiba Vantage Titan 1,5. Робоча станцгя для подальшо! обробки зображень: Vitrea. Були використанГ МР-послГдовностГ: Т1-зваже-не зображення, Т2-зважене зображення, Isotropic, Flair,
Таблиця 1. Результати обстеження за шкалою МоСА (у балах)
Перюд Основна група (n = 30), Me [Q1; Q3] Контрольна група (n =19), Me [Qi; Q3]
0-й день 26,5 [25; 28] 27,5 [26; 29]
4-й тиждень 26 [25; 28] 27,5 [26; 30]
12-й тиждень 28 [26; 29]* 28 [26; 30]
Примтка: * — р < 0,05.
28,5-
28,0- --
27,5-—---
27,0--
26,5---
26,0--
25,5-
25,0-
0-й день 4-йтиждень 12-йтиждень
Основна група — Контрольна група
Рисунок 1. Вплив лкування на показники когштивних функц '1й за шкалою МоСА
DWI, Т2*, FSBB. При аналiзi отриманих даних оцшю-вали таы параметри: об'ем речовини мозку; об'ем бто! речовини мозку; об'ем шро! речовини мозку; ыльысть iнфарктiв; об'ем шфарклв; об'ем кори скронево! част-ки; об'ем кори лобно! частки; об'ем бто! речовини лобно! частки; об'ем бто! речовини скронево! частки; об'ем бокових шлуночыв; об'ем гшокамшв правого та лiвого; об'ем лейкоареозу; площу мозолистого тiла. Вимiрювання проводили у см3.
Ефектившсть терапи визначали за 5-бальною системою, переносимють препаратiв — за 4-бальною системою.
Статистичну обробку результат дослiдження проводили за допомогою сучасних методiв математич-ного аналiзу з використанням статистичних програм Statistica 6. Вираховували середнi показники та похиб-ки середшх, медiану i процентилi. Як критерш вiрогiд-ностi вiдхилення показниыв використовували пара-метричний критерiй Стьюдента та непараметричний критерiй и (Вткоксона — Манна — У!тнi).
Результати
Когштивш порушення (легкi та помiрнi) були вияв-ленi у 26 хворих основно! групи i 18 хворих контрольно! групи. При ощнщ псих1чного статусу показники ста-новили вiд 24 до 29 балiв. В основнiй групi до лкування результат за шкалою MMSE (медiана, процентилi) був такий: Ме = 26 бал1в; Q1 = 25; Q3 = 28; у груш контролю: Ме = 27 балiв; Q1 = 25; Q3 = 28. Когнiтивнi порушення в обох групах особливо проявлялись у зниженш пам'ятi, порушеннi уваги, уповтьненш психiчних про-цесiв. Знаходили певнi порушення також в обмежен-нi здатностi до планування i контролю. На 4-му тижнi не визначалось суттевих змiн у когштивних функцiях обох груп. Лише на 12-му тижш терапи показники результат за шкалою ММSE почали змшюватись. В основнiй групi вони становили: Ме = 27,5 бала;
Q1 = 26,0; Q3 = 28,5; у контрольнш групi: Ме = 27 балiв; Q1 = 26; Q3 = 28. Отже, в основнш групi Ме показникiв збтьшилась на 1 бал, що становить 3,3 %. Результат був вiрогiдним порiвняно з першим тестуванням. Медiана в контрольнiй групi не змшилась, але Q1 збiльшився на 1 бал. Це свтчить про те, що найнижчi показники дещо шдвищились.
Чутливiсть шкали МоСА для виявлення легких когштивних порушень дозволяе застосовувати Г! при слаб-ких розладах [24]. Тому особливо ретельно проводили аналiз результапв саме за шею шкалою. Результати наведенi в табл. 1. Порушення спостериались у таких когштивних сферах: увага i концентращя, пам'ять, оптико-просторовi навички, абстрактне мислення та лiчба. Максимально вираженими були порушення уваги i концентраци, пам'ятi, дещо меншi — зорово-кон-структивнi навички.
Пiсля проведення 12-тижневого курсу лiкування в груш, яка приймала препарат Вiтаксон®, визначалось покращення показник1в когнiтивних функцiй за да-ними шкали МоСА. В роздш, що визначае порушення уваги, середнш бал в основнш груш збтьшився з 3,1 ± 0,5 бала до 4,8 ± 0,5 бала; повторення слiв шсля певного часу збiльшилось з 2,2 ± 0,5 бала до 3,9 ± 0,5 бала. Спостерiгалось деяке покращення показниыв тесту малювання годинника з 1,9 ± 0,5 бала до 2,1 ± 0,5 бала.
З огляду на даш табл. 1 та рис. 1, покращення показниыв когштивних функцш за перюд лiкування вiдбулось в обох групах. Але в груш, де пащенти прий-мали препарат Вггаксон®, когнiтивнi функци покра-щились на 1,5 бала (5 %), а в груш контролю — на 0,5 бала (1,66 %). Отже, в результат додавання до загаль-ноприйнято! терапи препарату Вггаксон® визначалась позитивна динамiка переважно! бтьшосл когнiтивних функцiй, особливо пам'ятi та концентрацТ! уваги.
У пащентав з ДЕ на фош МС часто розвиваються патолопчна тривога, астенiчний i вегетативний сим-птомокомплекси. З одного боку, гшоксичш та iшемiчнi процеси в головному мозку сприяють розвитку психо-емоцiйних порушень, а з шшого — тривалий стрес, ви-кликаний усвiдомленням хворого свого захворювання, стану, в якому вш опинився, сприяе прогресуванню проявiв iшемTГ мозку. Визначали вплив лшування препаратом Вггаксон® на прояви тривоги та депреси за допомогою шкали Сптбергера, що вказуе на реактивну та особистюну тривожнiсть.
Як подано в табл. 2, показники реактивно! три-вожносп, що залежить вщ ситуаци, в якiй перебувае
Примтка: статистична значимсть вДмнност значень ¡з вихДним показником: * — р < 0,05; ** — р < 0,001.
Таблиця 2. Показники тривоги за шкалою Сплбергера
Шкала Основна група (n = 30) Контрольна група(n =19)
До л^ування Пюля лiкування До лшування Пюля л^ування
Сптбергера (особистюна тривога) 46,2 ± 3,2 36,8 ± 2,1* 47,3 ± 4,6 43,4 ± 3,8
Сптбергера (реактивна тривога) 42,4 ± 3,4 24,6 ± 2,8** 41,2 ± 3,2 39,1 ± 2,1
'=Г s
8,1
Р1вень глкованого гемоглоб1ну, %
Рисунок 2. Залежнсть р1вня когнтивних функцй за шкалою МоСА у пац1ент1в основно/ групи вД р1вня HbAlc (p < 0,05)
Рисунок 3. Визначення об'ему ароТ та бло/речо-вини лобно/ частки у пац1ентки Ш. (64 роки) з МС
Рисунок 4. Визначення об'ему про/' та бЛо/ речовини лобно/ частки у пацента С. (62 роки) без МС
пашент, покращились бшьше в тш rpyni, яка прийма-ла дослщжуваний препарат; на початку лшування — 42,4 ± 3,4 бала та 24,6 ± 2,8 бала на 12-му тижш. В контрольны груш суттево! piзницi вщповщних по-казниыв не було (41,2 ± 3,2 бала та 39,1 ± 2,1 бала). Змши особистюно! тривоги, що характеризуе власти-востi особистостi та мало залежить вiд ситуаци пiсля лiкування, також покращились в груш, яка приймала препарат Вггаксон®, та вiдзначались статистичною значимiстю (р < 0,05).
Зменшення тpивожностi, покращення когнiтивних функцiй у пащенпв з ЦВЗ на фош МС вiдбувалось, ймовipно, тому, що переважна бiльшiсть пацiентiв змь нили ставлення до л^вання основного захворювання та МС. Систематична коpекцiя аpтеpiального тиску, глiкемií та лiпiдного спектра кров^ pегуляpнi фiзичнi навантаження, вггамшотерашя сприяли покращенню не тiльки лабораторних показниюв, але й психоемо-цшних pозладiв.
Вже на вихiдному piвнi тестування звернули увагу на зв'язок мiж показниками HbA1c та зни-женням показникiв когнiтивних функцiй за шкалою МоСА, змшами психiчного виснаження за шкалами Шульте та стшшстю уваги за результатами коректурно! проби у пацiентiв обох груп, а також ознаками тривоги.
З огляду на даш рис. 2, показники когштивно! функцй за шкалою МоСА обернено залежш вщ показникiв HbA1c.
Результати волюметричних дослджень
Визначали об'еми окремих церебральних структур за допомогою МРТ (рис. 3, 4). Для цього провели поpiвняння об'емiв окремих церебральних структур у 27 пащенпв з МС (перша група) i 14 пацiентiв без МС (друга група).
Зпдно з наведеними даними (табл. 3), показники загально! кшькосп речовини мозку вipогiдно вiдpiз-нялись. Визначалось вipогiдне (р < 0,05) зменшення об'ему речовини мозку у пащенпв з ЦВЗ на фош МС.
Маючи на увазi те, що об'ем головного мозку може змшюватись з вшом, ми враховували даш па-цiентiв аналогiчного вiку: перша група (пашенти з МС), вш хворих — Me = 62 [Qt = 54; Q3 = 70]); друга група (пашенти без МС) — Ме = 64 [Qt = 56; Q3 = 70]). Тим самим була виключена похибка за вшовим параметром.
Об'ем бто! i шро! (кори) речовини твкуль головного мозку наведено в табл. 4.
Як видно з наведених даних (табл. 4), визначаеться в1ропдна р1зниця об'ему кори та 6rnoï речовини великих твкуль мозку (р < 0,05) у пащентав першо'1' i друго'1' груп.
В1дпов1дно до даних табл. 5, ктьысть с1ро1 (кори) та бто! речовини скронево! частки мала в1рог1дну р1зни-цю м1ж хворими з МС та без МС (р < 0,05).
На рис. 5 чггко видтеш шлуночки мозку та гшокам-пи у пащента без МС. На рис. 6 показано збтьшений шлуночок, що св1дчить про внутр1шню г1дроцефал1ю; майже не видтяються значно зменшен1 в об'ем1 гшо-кампи у пащентки з МС. Об'еми бокових шлуночыв мозку наведено в табл. 6.
Наведеш дан1 (табл. 6) свтчать, що у пац1ент1в з МС об'ем шлуночково! системи в1рог1дно збтьшений пор1вняно з пац1ентами без МС.
При визначенш об'ем1в i вим1рюванш показни-к1в окремих структур мозку звернули увагу на змен-шення розм1р1в площ1 мозолистого т1ла у деяких пац1ент1в.
Обговорення
Анал1зуючи даш табл. 7, можна стверджувати, що у пащентав з ЦВЗ на фош МС визначаеться в1рог1дне зменшення площ1 мозолистого т1ла (р < 0,05) пор1вня-но з пащентами без МС.
Таблиця 3. Загальний об'ем речовини великих пiвкуль (у см3)
Зона вимiрювання Пащенти з МС (n = 27), Me [Qi; Q3] Пащенти без МС (n = 14), Me [Qi; Q3] Р
Загальний об'ем речовини великих твкуль 990 [660; 1080]* 1400 [1100; 1580] < 0,05
Примтка: * — р < 0,05 — в1рогщна р1зниця пор1вняно з патентами без МС.
Таблиця 4. Об'ем бшо'/' i с'ро)' (кори) речовини пiвкуль головного мозку (у см3)
Зона вимiрювання Пащенти з МС (n = 27), Me [Qi; Q3] Пащенти без МС (n = 14), Me [Q1; Q3] Р
Об'ем cipoï (кори) речовини головного мозку 368,6 [140; 422]* 630 [520; 740] 0,05
Об'ем бто'| речовини головного мозку 533,3 [140; 422]* 672,5 [635; 720] 0,05
Примтка: * — р < 0,05.
Таблиця 5. Об'ем бшо'/' i с'ро)' (кори) речовини скроневоï частки головного мозку (у см3)
Зона вимiрювання Пащенти з МС (n = 27), Me [Q1; Q3] Пащенти без МС (n = 14), Me [Q1; Q3] р
Об'ем аро'| речовини (кори) головного мозку 94,5 [82; 107]* 137,5 [115; 160]* 0,05
Об'ем бто'| речовини головного мозку 99 [82; 110]* 135[125; 145]* 0,05
Примтка: * — р < 0,05.
Рисунок 5. Визначення об'ем'в бокових шлуночюв Рисунок 6. Визначення об'емiв бокових шлуночюв мозку i гiпокампiв у патента С. (62 роки) без МС мозку i г'токамп 'т у пащентки Ш. (64 роки) з МС
Таблиця 6. Загальний об'ем бокових шлуночюв головного мозку (у см3)
Зона вимiрювання Пащенти з МС (n = 27), Me [Qi; Q3] Пащенти без МС (n = 14), Me [Qi; Q3] Р
Загальний об'ем бокових шлуночюв мозку 30,7 [19,4; 52,0]* 21,3 [11,20; 15,80] < 0,05
Примтка: * — р < 0,05 порiвняно з другою групою.
Таблиця 7. Площа мозолистого тла в дослджуваних групах (у см2)
Параметр Основна група пащенти з МС) (n = 27) Контрольна група < пащенти без МС) (n = 14)
Min Max Me Qi Q Min Max Me Qi Q
Площа мозолистого тта 630 707 656,6* 645 685 689 780 734,5 720 760
Примтка: * — р < 0,05 порiвняно з другою групою.
Ймовiрно, зменшення площi мозолистого тта вщображае ушкодження асощативних волокон, що вщграють важливу роль у забезпеченш штегратив-но! дiяльностi мозку, наслщком чого е знайдена в подальшому кореляцiя мiж змiнами його площi та вираженiстю когнiтивних порушень при ЦВЗ. В1д-буваеться порушення мiжmвкульноl взаемоди i, вщ-повiдно, порушення скоординовано! роботи двох тв-куль великого мозку.
Дослщження показало безпечшсть терапи препаратом Вiтаксон® у комплекс зi стандартною те-рашею для лiкування хронiчних ЦВЗ. Препарат не викликав суттево! побiчноl дп. Всi пацiенти отри-мали лiкування в повному обсязi та оцшили ефек-тивнiсть терапи як «добре» (26 пащенпв) i «задо-вшьно» (4 пацiенти).
Висновки
1. При лшуванш пацiентiв з ЦВЗ на фош МС слiд ураховувати тривожно-астешчш стани та когнiтивнi порушення, що часто трапляються при данiй патологи. Додавання до загальноприйнято! терапи препарату Вiтаксон® сприяе вiдновленню психоемоцшних роз-ладiв.
2. У пащентав з хронiчними ЦВЗ на фош МС сту-пiнь атрофи кори та бшо! речовини великих твкуль мозку, лобно! та скронево! часток визначався вiрогiдно бiльшим порiвняно з хворими без МС.
Вщсутшсть значимих побiчних явищ препарату Вiтаксон® дозволяе рекомендувати його для лiкування хрошчних ЦВЗ у пацiентiв з МС.
Перспективи подальших дослiджень
Отримaнi результати дослiдження потребують по-дальшого вивчення. Визначення та aнaлiз волюме-тричних показниюв окремих структур головного мозку сприятиме покращенню дiaгностики когнiтивних порушень у пащентав з МС та своечасному превентивному лкуванню.
Зважаючи на потенцiйний ефект вггамМв групи В, доцiльно i нaдaлi проводити дослiдження !х впливу на когштивш функци.
Список лператури
1. Захаров В. В. Лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / Захаров В.В., Степки-на Д.А. //Российский медицинский журнал. — 2015. — № 1. — С. 953-956.
2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая демен-ция / Под ред. Н.Н. Яхно. — М, 2002. — С. 85.
3. Дамулин И.В. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге / Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. // Болезни нервной системы: рук-во для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. — М, 2005. — С. 231302.
4. Варакин Ю.Я. Особенности выявления пациентов с начальными проявлениями хронической цереброваскулярной патологии при обследовании населения / Варакин Ю.Я, Горностаева Г.В., Кравченко М.А. // Материалы 14-й Международной конференции «Возрастные аспекты неврологии». —
2012. — С. 2-5.
5. Кудухова А.В. Ишемические цереброваскулярные заболевания на фоне метаболического синдрома: состояние сердечно-сосудистой системы / А.В. Кудухова. — М., 2012. — 160 с.
6. Теленкова Н.Г. Гематовазальные взаимодействия при хронических цереброваскулярных заболеваниях на фоне метаболического синдрома: Дис... канд. мед. наук. — М., 2010. — 24 с.
7. Luchinger J.A., Tang M.X. et al. Hyperinsulinemia and risk of Alzheimier diseas. //Neurology. — 2004. — Vol. 63. — P. 11871192.
8. Hassing L.B., Grant M.D., Hofer S.M. et al. Type 2 diabetes mellitus contributes to cognitive decline in old age: a longitudinal population-based study // J. Int. Neuropsychol. Soc. — 2004. — Vol. 10. — P. 599-607.
9. Komulainen P., Lakka T.A., Kivipelto M. et al. Metabolic syndrome and cognitive function: a population-based follow-up study in elderly women // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. — 2007. — Vol. 23. — P. 29-34.
10. Есин Р.Г. Современные представления о механизмах когнитивных расстройств при сахарном диабете / Р.Г. Есин, И.Х. Хайруллин, О.Р. Есин // Медицинский альманах. —
2013. — № 1(25). — С. 135-138.
11. ConvitA., Wolf O.T., Tarshish C., de Leon M.J. Reduced glucose tolerance is associated with poor memory performance and
hippocampal atrophy among normal elderly // Proc. Natl. Acad. Sci. - 2003. - Vol. 100. - P. 2019-2022.
12. Hassing L.B., Hofer S.M., Nilsson S.E. et al. Comorbid type 2 diabetes mellitus and hypertension exacerbates cognitive decline: evidence from a longitudinal study // Age and Ageing. — 2004. - Vol. 33. - P. 355-361.
13. Posner H.B., Tang M.-X, Luchsinger J. The relationship of hypertension in the elderly to AD, vascular dementia, and cognitive junction //Neurology. - 2002. - Vol. 58. - P. 1175-1181.
14. Peila R., Rodriguez. B.L, Launer L.J. Honolulu-Asia Aging Study Type 2 diabetes, APOE gene, and the risk for dementia and related pathologies//Diabetes. — 2002. — Vol. 51. — Р. 1256-1262.
15. Brummett B.H. Long-Term Impact of Caregiving and Metabolic Syndrome with Perceived Decline in Cognitive Function 8 Years Later: A Pilot Study Suggesting Important Avenues for Future Research / B.H. Brummett, S.B. Austin, K.A. Welsh-Bohmer et al. // Open Journal of Medical Psychology. — 2013. — Vol. 2. - P. 23-28.
16. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы / Холин А.В. — СПб.: Гиппократ, 2000. — С. 69.
17. Копчак О. О. Когнтивт та нейровiзуалiзацiйнi характеристики (за даними МРТ) у хворих i3 дисциркуля-торною енцефалопатieю та метаболiчним синдромом / Копчак О.О. // Международный неврологический журнал. — 2012. - № 8(54). - C. 14-18.
18. Шишкова В. Когнитивный дефицит у пациентов с метаболическим синдромом / Шишкова В., Осыченко М. // Врач. - 2012. - № 3. - С. 30.
19. Roosendaal S.D., Geurts J.J., Vrenken H. еt al. Regional DTI differences in multiple sclerosis patients // Neuroimage. — 2009. - Vol. 44(4). - P. 1397-1403.
20. Craft S, Watson G.S. Insulin and neurodegenerative disease: shared and specific mechanisms // Lancet Neurology. — 2004. - Vol. 3. - P. 169-178.
21. Zimmer P., Shaw G, Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real word: a realistic view // Diabetic. Medicine. - 2003. - Vol. 20(9). - P. 693-702.
22. Valdés-Ramos R. Vitamins and type 2 diabetes mellitus / Valdés-Ramos R., Guadarrama-López A.L., Martínez-Carrillo B.E., Benítez-Arciniega A.D. //Endocr. Metab. Immune Disord. Drug. Targets. - 2015. - Vol. 15(1). - P. 54-63.
23. Valdés-Ramos R. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial/de Jager J., Kooy A., LehertP. et al. // BMJ. - 2010. - Vol. 340. - P. 2181. doi:10.1136/bmj. c2181.
24. Насонова T.I. Корекця клiнiко-метаболiчних порушень у хворих з цереброваскулярними захворюваннями на фот ме-таболiчного синдрому / Насонова Т.1. // Ендокринологiя. — 2015. - T. 20, № 4. - С. 677-685.
Отримано 09.02.16 Ш
Насонова Т.И.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕВЕНТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
Резюме. Цель. Изучить возможности увеличения эффективности патогенетической терапии пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) (дисциркулятор-ная энцефалопатия, ДЭ) на фоне метаболического синдрома (МС) с использованием препарата Витаксон®. Особенностью работы было определение стратегических участков мозга при когнитивных и эмоциональных расстройствах у пациентов с МС и при отсутствии МС. Материалы и методы. Наблюдали 49 пациентов в возрасте от 37 до 73 лет с ДЭ II ст. на фоне МС. Основная группа (30 пациентов) в составе лечения получала препарат Витаксон®. Контрольная группа (19 пациентов с ДЭ II ст. на фоне МС), сопоставимая по возрасту и стадии заболевания, не принимала препарат Витаксон®. Пациентов наблюдали 12 недель. Кроме неврологических, общеклинических обследований, определения признаков МС, использовали ней-ропсихологическое тестирование по шкале Mini Mental State Examination (MMSE) и шкале оценки когнитивных функций Montreal Cognitive Assessment (МоСА); шкале тревоги Спил-бергера; шкале депрессии Бека; исследование внимания: поиск чисел по таблицам Шульте с оценкой времени выполнения задания. Головной мозг и его ликворную систему у 41 пациента (27 пациентов с МС — первая группа и 14 пациентов без МС — вторая группа) оценивали с помощью метода волюметрии (измерение объемов отдельных участков мозга) на МРТ-сканере Toshiba Vantage Titan 1,5. Результаты. Когнитивные нарушения в обеих группах проявлялись в снижении памяти, нарушении внимания, замедлении психических процессов. На 12-й неделе медиана по шкале ММSE достоверно увеличилась на 3,3 % (р < 0,05 по сравнению с первым тестированием) в группе па-
циентов, принимавших препарат Витаксон®. По шкале МоСА, которая более чувствительна при определении легких когнитивных нарушений, в группе, где пациенты принимали препарат Витаксон®, когнитивные функции улучшились на 5 %, а в группе контроля — на 1,66 %. По шкале Спилбергера показатели реактивной тревожности улучшились больше в той группе, которая принимала исследуемый препарат; в начале лечения — 42,4 ± 3,4 балла и 24,6 ± 2,8 балла на 12-й неделе (р < 0,05). Выявлено, что показатели когнитивной функции по шкале МоСА обратно зависимы от показателей гликированно-го гемоглобина. Результаты волюметрических исследований показали достоверное (р < 0,05) уменьшение объема вещества мозга, объема коры и белого вещества больших полушарий мозга, височной доли у пациентов с ЦВЗ на фоне МС в сравнении с пациентами аналогичного возраста без признаков МС. Кроме того, у пациентов с МС определялось достоверное уменьшение площади мозолистого тела (р < 0,05) в сравнении с пациентами без МС. Выводы. При лечении пациентов с ЦВЗ на фоне МС следует учитывать тревожно-астенические состояния и когнитивные нарушения, часто встречающиеся при данной патологии. Добавление к общепринятой терапии препарата Витаксон® способствует восстановлению психоэмоциональных расстройств. У пациентов с хроническими ЦВЗ на фоне МС степень атрофии коры и белого вещества больших полушарий, лобной и височной долей, а также мозолистого тела определялась достоверно большей (р < 0,05) в сравнении с больными без МС.
Ключевые слова: метаболический синдром, дисциркулятор-ная энцефалопатия, лечение, Витаксон®.
Nasonova T.I.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
PATHOGENETIC ASPECTS OF PREVENTIVE CORRECTION OF COGNITIVE IMPAIRMENT
IN METABOLIC SYNDROME
Summary. Objective. To study the opportunities to increase the efficiency of pathogenetic therapy in patients with chronic cerebrovascular diseases (CVD) (discirculatory encephalopathy, DE) on the background of metabolic syndrome (MS) using the drug Vitaxon®. The feature of the work was to identify strategic areas of the brain in cognitive and emotional disorders in patients with MS and its absence. Materials and methods. We observed 49 patients with DE II degree aged 37 to 73 years against the background of MS. The main group — 30 patients — received Vitaxon® as a part of treatment. The control group consisted of 19 patients with DE degree II following MS, comparable in the age and stage of the disease, who were not taking Vitaxon®. Patients were observed for 12 weeks. In addition to neurological, general clinical examinations, detection of MS signs, we have used neuropsychological tests by Mini Mental State Examination (MMSE) and Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Spielberger anxiety scale; Beck depression scale; study of attention: search of numbers by Schulte tables with the assessment of task-performance time. The brain and its liquor system in 41 patients (27 patients with MS — the first group and 14 patients without MS — the second group) were evaluated using the method of volumetry (measuring the volume of certain brain regions), on the magnetic resonance imaging scanner Toshiba Vantage Titan 1.5. Results. Cognitive impairment in both groups manifested by the loss of memory, attention disorders, slowing of mental processes. After 12 weeks, the median by the MMSE significantly increased by 3.3 % (p < 0.05 compared with the first test) in patients who received
Vitaxon®. By MoCA, which is more sensitive when determining the mild cognitive impairment, in a group of Vitaxon® cognitive functions improved by 5 %, while in the control group — by 1.66 %. By Spielberger scale, state anxiety indicators improved more in the group of patients who received study drug: at baseline — 42.4 ± 3.4 points and 24.6 ± 2.8 points at week 12 (p < 0.05). It was determined that cognitive performance by MoCA scale was inversely dependent on the parameters of glycated hemoglobin. Results of volumetric studies showed significant (p < 0.05) reduction in the volume of the brain substance, cortex and the volume of white matter of the cerebral hemispheres, temporal lobe in patients with CVD on the background of MS compared with those of similar age with no signs of MS. In addition, patients with MS had the likely decrease in the area of the corpus callosum (p < 0.05) compared to patients without MS. Conclusions. During the treatment of patients with CVD following MS, it is necessary to consider anxiety-asthenic conditions and cognitive disorders that often occur at this pathology. Addition ofVitaxon® to the generally accepted drug therapy helps to eliminate psycho-emotional disorders. In patients with chronic CVD on the background of MS, the degree of the atrophy of the cortex and white matter of the cerebral hemispheres, the frontal and temporal lobes, as well as the corpus callosum, was significantly higher (p < 0.05) compared to patients without MS.
Key words: metabolic syndrome, discirculatory encephalopathy, treatment, Vitaxon®.
