CC BY
63
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.831-005.4:[612.017.3:616-008.6]:616.8
НАСОНОВА T.I.1, АСАУЛЕНКО O.I.1, КОЛОСОВА Т.В.1, КЛ1МЕНКО О.В.1, СЛОБОД1Н Т.М.1, ГОНЧАР О.Ю.2, БУГАЙОВ Ю.А.2, ТИШКЕВИЧ О.В.2, КУРОЧКИН I.B.2, ГОЛОВЧЕНКО Ю.1.1
1 Нац/ональна медична академ/я П1Слядипломно1 ocBim /мен/ П.Л. Шупика, м. Ки1в
2 Ки/Вська м/ська кл/н/чна л/карня № 9
патогенетичн аспекти превентивно! корекцп патолопчнот втоми в ранньому виновному перюд1 ¡шем1чного ¡нсульту у хворих 3 метабол1чним
синдромом
Резюме. Мета дослгдження: вивчити клтчну ефективтсть та безпечтсть препарату Армадин® у ранньому в1дновному nepiodi гострого шем1чного нсульту, його вплив на в1дновлення втрачених функцш та посттсультну втому в nацieнтiв i3 мeтабoлiчним синдромом (МС). Особливстюроботи було визначення стpатeгiчних длянок мозку за даними магттно-резонансно'г' томографа (МРТ) при когнтивних та емоцшнихрозладах у nацieнтiв з iшeмiчним Ысультом на фот МС та nopiвняння з даними nацieнтiв без МС. Матергали i методи. Основну групу становили 28 nацieнтiв вком вiд 44 до 79ротв (у середньому 66,0 ± 4,2 року), як знаходились у ранньому вiднoвнoму nepioдi iшeмiчнoгo Ысульту. Пащенти основног групи крш базового лкування отримували Армадин®. Контрольну групу становили 16 хворих у ранньому вiднoвнoму nepioдi iшeмiчнoгo тсульту вком вiд 54до 76 ротв (середнШ вк 63,0 ± 3,8 року), HKi отримували лише стандартне лкування. Стан nацieнтiв оцнювали за шкалами NIHSS, РенкЫа, ндексом Бартел. Когнтивний i емоцшний стан — за шкалами HADS, MMSE. Кльксну оцнку посттсультног втоми проводили за шкалою оцшки втоми (FAS). МРТ-до^дження головного мозку виконувалось на аnаpаmi SiemensMAGNETOM Avanto 1.5T. Визначалиpoзмipи вогнищ, шдекс гтокампу. Результати. Паmoлoгiчна постЫсультна втома визначалась в обох групах: мeдiана виpажeнoсmi втоми за опитувальником FAS становила 32,2 (Q1 = 16,5; Q3 = 51,5) в основнш та 34,25 (Q1 = 14,5; Q3 = 48,5) у контрольнш груш до лтування. У 95 % nацieнmiв визначалась miтчно значима втома (FAS > 22), а ознаки депреси (вираженог та noмipнoi) мали близько 20 %. Не було визначено статистично вipoгiднoi кореляцшно'г' залeжнoсmi nаmoлoгiчнoi втоми й депресп. Паmoлoгiчна втома за шкалою FAS була вipoгiднo бльшою в жшок, шж у чоловшв. Шсля проведеного лкування ознаки nаmoлoгiчнoi втоми зменшились за шкалою FAS в обох групах, але статистично'г' вipoгiднoсmi досягли в грут, що додатково приймала Армадин®. За шкалою NIHSS та шдексом Бартел вipoгiднe покращення тсля лтування визначалось серед хворих основног групи. Не було визначено залeжнoсmi мiж виражешстю nаmoлoгiчнoiвтоми за шкалою FAS i ступенем mяжкoсmi iнсульmу за шкалою NIHSS. Покращення показни^в когнтивних функцш за перюдлтування визначалось в обох групах. Але в основнш груш когттивт функци покращились на 5%, а в грут контролю — на 1,66 %. За методикою, що була запропонована Scheltens et al., виконано до^дження гшокампу на 1,5 Тл МРТ у nацieнmiв з МС (перша група) i nацieнmiв без МС (друга група). У nацieнmiв 1з МС визначалось вipoгiднe
Адреса для листування з авторами: Насонова Тетяна 1ватвна
04112, м. Кив, вул. Ризька, 1, НМАПО тет П.Л. Шупика, кафедра неврологи № 1 E-mail: neurology1@ukr.net
© Насонова Т.1., Асауленко О.1., Колосова Т.В., Кшменко О.В., Слободан Т.М., Гончар О.Ю., Бугайов Ю.А., Тишкевич О.В., Курочкин 1.В., Головченко Ю.1., 2016 © «М1жнародний невролопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
зменшення тдексу гтокампу праворуч i лiворуч порiвняно з патентами без МС: праворуч 0,50[0,41; 0,54] проти 0,594[0,58; 0,61](р < 0,05);лiворуч 0,56[0,52; 0,60]проти 0,61 [0,58; 0,63](р < 0,05). Обговорення. Своечасне дiагностування патологiчноi посттсультног втоми мае велике .значения в лкувант хворих з шемiчнuм тсультом. Унашому доЫдженш патологiчна втома була дiагностована в 95,5% хворих. Р1зниця з лтературними даними, ймовiрно, пов'язана з наявтстю кластера МС у пацiентiв, як брали участь у до^дженш. Досить невелика кльксть пацiентiв унеможливлюе висновок про вплив МС на розвиток патологiчноi втоми. ^д враховувати, що патологiчна втома може розвинутись i без депреси i вона потребуе спещального лкування без залучення антидепресантiв. Покращення когнтивних функцш та зменшення nроявiв астенп в пацiентiв, як приймали Армадин®, ймовiрно, можна пояснити, з одного боку, здатшстю Армадину® тдвищувати рiвень дофамту в головному мозку, а з тшого — наявтстю у складi Армадину® янтарно'1 кислоти, що сприяла, через ланцюг нейрохiмiчнихреакцш, тдвищенню в головному мозку рiвня ГАМК. Отже, використання цього сучасного антиоксиданту сприяло зменшенню астенп й тим самим покращувало яксть життя nацiентiв. Вимiрювання гтокампу показало вiрогiдно бльше виражену атрофю в nацiентiв з шемiчнuм тсультом на фон МС nорiвняно з показниками nацiентiв з шемiчнuм тсультом без МС (Р < 0,05). Ймовiрно, кластер МС, що поеднуе артерiальну гтертензж, тсулторезистентшсть, дислМдемт та т., прискорюе атрофiчнi процеси гшокампу бльше, шж окремо кожний з цих комnонентiв, як визначалиу nацiентiвз шемiчнuм тсультом без МС. Висновки. Призначення Армадину® в ранньому вiдновному nерiодi шемiчного тсульту сприяло зменшенню nроявiв nатологiчноi втоми в nацiентiв з МС, вiдновленню функцш за шкалою ШИББ i тдексом Бартел. Ключовг слова: шемiчнuй тсульт, астетя, гшокамп.
Реабштащйш заходи в раннш та шзнш постшсуль-тний перюди традицшно передбачають насамперед ме-дикаментозне та немедикаментозне лшування рухового дефщиту, афатичних розладiв, головокружшня тощо. Поза увагою лiкарiв та науковшв залишаються таы стани, як втома, астешя, тривога, депрешя. Тому школи не зрозумто, чому залучення значних матерiальних, моральних ресуршв, застосування найсучасшших форм л^вання не дають бажаного ефекту.
Патолопчна втома, на вщмшу вщ фiзiологiчноí, з'являеться навпъ тсля незначних навантажень, збе-риаеться протягом тривалого часу, не зменшуеться шсля вщпочинку, зазвичай являеться проявом за-хворювання i лежить в основi синдрому патолопчно! втоми (астенп) [1, 2]. Патолопчна втома в лiтературi описана при соматичних, невролопчних та психiчних захворюваннях. Патолопчна втома шсля шсульту е частим, але разом з тим маловивченим феноменом [1, 6]. За даними закордонних авторiв, патолопчна втома розвиваеться в 36—77 % пащенпв тсля шсульту i е одним з найпоширешших наслщив церебрального шсульту. Вважають, що частота патолопчно! втоми зростае з часом протягом першого року й попм зменшуеться, але залишаеться на високому рiвнi тривалий час [3, 4]. Деяы автори пов'язують ГГ розвиток з ураженням висхщно'Г ретикулярно! формаци, iншi — з ураженням лобно-шдюркових зв'языв [9]. Вагома роль выводиться нейроiмунним, нейроендокринним i психологiчним факторам [9]. Слiд враховувати, що патолопчна втома може бути побiчною дiею деяких лiкарських засобiв. Наприклад, P-адреноблокаторiв, трициклiчних анти-депресантав, мiорелаксантiв, антиконвульсантiв та iн. [1, 6, 7]. Постшсультну втому дiагностують у випадках, коли пацiент з моменту шсульту вiдмiчае втому, нестачу енерги й пщвищену потребу у вщпочинку кожен день або
майже кожен день. Втома перешкоджае повсякденнш активностi (наприклад, лiкувальну фiзкультуру у зв'язку з втомою припиняють) [3, 8]. Результати спостережень щодо виникнення постшсультно'Г втоми досить супе-речливь Ряд авторiв вважають, що втома тсля шсульту частше розвиваеться в людей похилого вiку й жшок [3, 10, 11]. Iншi дослщження спростовують цi данi. Не подтвердили залежностi вiд сiмейного i трудового статусу попереднi публiкацií щодо розвитку п^ищено! втоми пiсля шсульту в безробггаих та самотнiх пашентав [3, 10, 12—15]. Певна ыльысть публiкацiй показала зв'язок мiж виражешстю патолопчно! втоми й депресiею [15—19]. Залишаеться незрозумтою природа цих явищ. Але по-дальшi дослiдження спростували цi висновки й довели, що патолопчну втому лише в 11 % випадыв можна було пояснити симптомами депреси [20]. Депреая шсля шсульту пов'язана з тяжыстю невролопчного дефiциту й ступенем швалщизацп. Для втоми таког залежностi багатьма авторами не визнаеться [17]. Це тдтвержду-еться й тим, що антидепресанти, ефективш в л^ванш постшсультно'Г депреси, неефективш в лiкуваннi патолопчно! втоми [21].
Варто вiдмiтити, що наявшстю в пашенпв, як перенесли мозковий шсульт, соматичних захворювань можна пояснити певну кiлькiсть випадыв патолопчно! втоми. Так, одне дослщження показало, що пацiенти з цукро-вим дiабетом пiсля iнсульту частше страждали вiд патолопчно! втоми [3]. У той же час деяы автори не виявили зв'язку мiж цукровим дiабетом i патолопчною втомою. Артерiальна гiпертензiя й гiпотензiя можуть сприяти розвитку постшсультно'Г втоми. Результати дослщження показали, що денна гшер- та гiпотензiя були пов'язаш з розвитком втоми [3]. При цьому попередня гiпертензiя не була предиктором Г! розвитку. Подальшi дослщження показали, що розвиток втоми насамперед пов'язаний з
ураженням мозку, наявнiстю вогнища, а не з судинними факторами ризику та стресом вгд госпiталiзацii [3]. На сьогодш не iснуe робiт, яи б продемонстрували роль ней-ротрансмiтерних порушень у розвитку постшсультно! втоми. Однак результати невеликого дослщження [3] показали, що застосування психостимулюючого препарату зменшувало симптоми постшсультно! втоми в пашентав iз вогнищами в стовбурi мозку й базальних ганглiях i не ефективне в пацieнтiв iз кiрковими iнсультами. Цi данi показують роль нейротрансмiтерних порушень у патогенезi патолопчно! втоми пiсля iнсульту.
Лопчно передбачити, що патологiчна втома шсля iнсульту формуеться швидше в пащентав на фонi мета-болiчного синдрому (МС). У лiтературi сьогоднi майже немае публшацш за даною проблемою. Насамперед це пов'язано з тим, що попередш дослщження не показали кореляцшного зв'язку мiж факторами ризику й формуванням патолопчно! втоми. Але в ошб з наявнютю надлишково! ваги, артерГально! гiпертензii, шсулшоре-зистентностi, дислiпiдемii розвиток тяжкого шсульту й повторних iнсультiв передбачаеться частше, нiж серед пацieнтiв без МС. Тому формування патолопчно! втоми серед таких пащенпв можна очiкувати.
З огляду на вищенаведене проблема лГкування па-тологiчноi' втоми пiсля шсульту надзвичайно актуальна. На жаль, у наш час кшьысть методiв лГкування досить обмежена. У зв'язку з цим була зроблена спроба вивчити вплив вггчизняного препарату Армадин® виробництва фармацевтично! компани «МшрохГм» на переби ранньо-го виновного перiоду iшемiчного шсульту, патологiчну втому в пашентав Гз МС. Армадин® (етилметилпдрокси-тридину сукцинат) мае антиоксидантну, антигшоксич-ну, ноотропну, транквшзуючу й вегетостабшзуючу даю. КрГм того, вш впливае на нейротрансмггерну систему, шдвищуючи концентрацш дофамшу в головному мозку й рГвень ГАМК.
Мета дослiдження: вивчити клшчну ефективнють та безпечшсть препарату Армадин® у ранньому вщновному перюда гострого шемГчного шсульту, його вплив на вщ-новлення втрачених функцш та постшсультну втому в пащенлв Гз МС. Особливютю роботи було визначення стратепчних далянок мозку за даними МРТ при когштив-них та емоцшних розладах у пащенлв з шемГчним шсуль-том на фош МС та порГвняння з даними пащенлв без МС .
Матерiали й методи
У вгдкрите порГвняльне контрольоване дослщження на базГ невролопчного вщдтення Ки!всько! мюько! кль шчно! лшарш № 9 були включеш 28 пащенлв (16 жшок та 12 чоловшв) вшом вгд 44 до 79 роыв (у середньому 66,0 ± 4,2 року), яи знаходились у ранньому виновному перюдГ шемГчного шсульту (атеротромботичний — 13 та лакунарний шсульт — 15 пащенлв), вони сформували основну групу. Пащенти основно! групи крГм базового лшування отримували Армадин®. Контрольну групу становили 16 хворих у ранньому виновному перюдГ
meMi4Hore (атеротромботичний — 6 та лакунарний — 10) шсульту вшом вщ 54 до 76 рок1в (середнш BiK 63,0 ± 3,8 року), яи отримували лише стандартне лiкування. Дiа-гноз встановлювався на пiдставi даних клИко-невроло-гiчного обстеження, магнино-резонансно! томографй', лабораторних методiв дослiдження. МРТ-дослщження головного мозку виконувалось на апарап Siemens MAGNETOM Avanto 1.5T (напружешсть магнiтного поля 1,5 Тл) з отриманням зрiзiв у сагiтальнiй, акшальнш та фронтальнш площинах. Визначали розмiри вогнищ, iндекс гiпокампy
Пацieнтам також визначали антропометричт показ-ники: вагу в илограмах, зрiст у сантиметрах, окружшсть талй' та стегон у сантиметрах, вираховували iндекс маси тла. Дiагностували МС за критериями АТР III. Проводили загальноктшчне обстеження, електрокардюграфш, монiторинг i контроль артер1ального тиску.
Загальний та неврологiчний стан пащенлв визначали за шкалою Нащонального iнституту здоров'я США (NIHSS). Анал1з тривалост та оборотностi невролопчного дефщиту проводили за такими шкалами: шдекс Бартел, модифiкована шкала Ренина. Протягом перебування пащенлв в стацiонарi фшсувалися невро-логiчнi та соматичт ускладнення. Пацieнти додатково заповнювали опитувальник «Госштальна шкала тривоги та депресй'» (HADS). Когнiтивний дефiцит вим1рювали за допомогою «Коротко! шк^и оцшки психiчного статусу» (MMSE). Кiлькiсну оцшку постiнсультно! втоми проводили за стомшметровою вiзуально-ана-логовою шкалою втоми i шкалою оцiнки втоми (FAS) [1]. 1снують данi про високу чутливють опитувальника FAS як у здорових ошб, так i в пащенлв iз цукровим дiабетом, хронiчною серцевою недостатнiстю, хворих пiсля церебрального шсульту та ш [1]. Опитувальник FAS складаеться з 10 питань: 5 питань щодо псих1чно! i 5 — щодо фiзично! втоми, але оцiнюe загальну втому в цтому за ильыстю балiв. Значення коливаються вiд 10 до 50 бал1в. Чим вище бал, тим вище ступiнь втоми. Показник 22 i вище свiдчить про наявнiсть у пащента синдрому патологiчно! втоми.
КлМчну оцiнку, лабораторнi показники, показники за шкалами тривоги, когнггивних порушень, патолопч-но! втоми визначали на 1-й та 20-й день лшування
Пащенти обох груп отримували базову терапш, що була максимально унiфiкована й включала прийом дiуретикiв, гiпотензивних, цукрознижуючих, кардь альних, антиагрегантних препаратiв, метформшу за показаннями. Протягом лiкування не призначались психотропнi препарати. Крiм того, пащенти основно! групи отримували Армадин® у першi 5 днiв по 100 мг двiчi на добу внутршньовенно крапельно на 100 мл фiзрозчину зi швидкiстю 60 крапель за хвилину, з шосто! доби 100 мг двiчi на добу внутршньом'язово, i почина-ючи з 10-! доби пащенлв переводили на пероральний прийом Армадину® по 2 таблетки (125 мг) двiчi на добу — 10 дшв.
Статистична обробка результатiв дослiдження проводилась за допомогою сучасних методiв математичного аналiзу з використанням пакета статистичних програм Statistica 6.0 та Ехсе1 2003. Як критерiй вiрогiдностi в!д-хилення показниюв використовували параметричний критерш Стьюдента и непараметричний критерш U (Вiлкоксона — Манна — У!тш).
Результати
Визначили наявнiсть патолопчно! втоми в обох гру-пах: медиана вираженостi втоми (Me) за опитувальником FAS становила 32,2 (Q1 = 16,5; Q3 = 51,5) в основнш та 34,25 (Q1 = 14,5; Q3 = 48,5) у контрольнш груш до лшування. Варто в!дзначити, що в 42 (95,5 %) пащентав (основно! i контрольно! групи) бал за шкалою втоми був 22 або вище. Окремо визначили показники в жшок i чоловiкiв обох груп в цлому: у чоловiкiв 29,5 (Q1 = 16,5; Q3 = 51,5), у жшок 34,25 (Q1 = 16,5; Q3 = 51,25). Рiзниця мiж цими показниками була статистично вiрогiдною (р < 0,05). Тобто серед наших пащенпв патолопчна втома в кшьысному значенш була вище в жшок.
Наявшсть втоми може бути викликана iнфекцiйним або нешфекцшним захворюванням. У зв'язку з цим уа пац1енти були ретельно перевiренi на коморбiднi стани, як! могли ви-кликати патологiчну втому. У жодного пацiента не було ви-явлено ознак патологiчного стану, крм iшемiчного 1нсульту, що м!г би призвести до розвитку патолопчно! втоми.
Патентам, як! мали ознаки патолопчно! втоми (основна — 27 ошб, контрольна — 15 ошб), провели опитування за госштальною шк^ою тривоги i депрес!!. Результати наведен! в табл. 1.
За даними табл. 1, розподш депрес!! в основнш i контрольнш груп! був приблизно однаковим. При цьо-му в ушх пацiентiв визначалась клМчно значима втома
(FAS > 22), а ознаки депреси виражено! та пом!рно! — у близько 20 %. Не визначено статистично в!ропдно! кореляцшно! залежност патолопчно! втоми й депресй'.
Динамта показникiв втоми за шкалою FAS до та тсля лiкування в!дображена в табл. 2.
Данi табл. 2 свщчать, що тсля проведеного лкування ознаки патолопчно! втоми зменшились за шк^ою FAS в обох групах, але статистично! в!рогщносл досягли в груп!, що приймала Армадин®.
Згщно з даними шкали NIHSS невролопчний де-фщит в основнш груп! оцшювався в 5 [3; 7,5] бал!в. У контрольнш груп! середнш сумарний невролопчний дефщит становив 4 [2; 6,75] бали. Тобто в пащентав, як! брали участь у дослщжент, визначався легкий шсульт. У табл. 3 показана динамша невролопчних змш згщно з! шкалою NIHSS до та тсля л!кування.
Як свщчать дан! табл. 3, за шкалою NIHSS визначалась позитивна динамша шсля лшування в основнш i контрольнш групах, але серед патентав, яи приймали додатково Армадин®, ступень покращення в!рогщно був вищим. Не було виявлено залежносп м!ж виражешстю патолопчно! втоми за шкалою FAS i ступенем тяжкосп шсульту за шкалою NIHSS.
Як первинна кшцева точки дослщження виступала комбшована оцшка змш значень шдексу Бартел. 1ндекс Бартел застосовують для визначення порушень життедь яльноста, незалежност хворого вщ сторонньо! допомоги, особливо найбтьш загальних у рутиннш д!яльност лю-дини, як, наприклад, прийом !ш, персональний туалет, одягання, пересування та im Результати змш до та тсля лшування наведен! в табл. 4.
Дан! табл. 4 свщчать, що р!вень повсякденно! активнос-т в груп!, яка приймала Армадин®, був вищий, що дозволяе опосередковано судити про покращення якост життя у
Таблиця 1. Розподл пац1ент1в основноi i контрольноi груп за шкалою HADS, n (%)
Кшькють балiв Основна група (n = 27) Контрольна група(n =15)
> 15 (виражена депреая) 2(7,4) 1 (6,6)
11-14 (помфна депреая) 4 (14,8) 2 (13,3)
8-10 (легка депреая) 13 (48,15) 7(46,6)
< 7 (депреая вщсутня) 8 (29,6) 5 (33,3)
Таблиця 2. Динамiка показниюв за шкалою FAS в основнiй i контрольнiй групах (Me [Q1; Q3])
Основна група (n = 28) Контрольна група (n =16)
До лшування Шсля лшування До л^вання Шсля лшування
32,2 [16,5; 51,5] 26,2 [14,5; 39,0]* 34,25 [14,5; 48,5] 30,25 [13,5; 46,5]
Основна група (n = 28) Контрольна група(n =16)
До лшування Шсля л^ування До лшування Пюля л^ування
5 [3; 7,5]. 2 [1,5; 3,0]* 4 [2; 6,75] 3,25 [1,5; 4,5]
Примтка: * — Р < 0,05 порiвняно з показником до лкування.
Примтка: * — Р < 0,05 порiвняно з показником до лкування.
Таблиця 3. Динамка показниюв за шкалою NIHSS (Me [Q1; Q3])
Таблиця 4. Динамка Ндексу Бартел за результатами л'1кування (Ме ^1; Q3], бали)
Основна група (n = 28) Контрольна група(n =16)
До л^ування Пiсля лiкування До л^ування Пiсля лiкування
77,8 [50,2; 78,5] 90,5 [78; 94,5]* 78,2 [56; 78,5] 84,4 [76; 89,5]
Примтка: * — Р < 0,05 порiвняно з показником до лкування в однй груп'1.
Таблиця 5. Результати обстеження за шкалою ММБЕ (Ме ^1, Q3], бали)
Термш Основна група(n = 28) Контрольна група (n =16)
0-й день (до лiкування) 26,5 [25-28] 27,5 [26-29]
12-й тиждень 28 [26-29]* 28 [26-30]
Примтка: * — Р < 0,05 порiвняно з попередшм тестуванням в однй rpyni.
Рисунок 1. Поперечний i вертикальний розм'ри ппокампу (лiвоpyч) та поперечний i вертикальний розм'ри периппокампального простору (праворуч)
Рисунок 3. Вимipювання розм'ру верхнього периппокампального лкворного простору
цих хворих. Так, у груш, яка отримувала Армадин®, 95 % хворих досягли незалежност при виконанш побутових навичок, тод! як у контрольнш груш лише 70 % хворих змогли самостшно обслуговувати себе (р < 0,05).
Когнггивш порушення (легы та помiрнi) були вияв-леш у 26 хворих основно! групи i 14 хворих контрольно! групи. При оцшш психiчного статусу показники ста-новили вщ 24 до 30 балiв. Результати наведеш в табл. 5. Порушення спостерпались у таких когнiтивних сферах: увага i концентрацiя, пам'ять, оптико-просторовi на-вички, абстрактне мислення та рахунок. Максимально вираженими були порушення уваги й концентраций, пам'ятi, дещо меншi — зорово-конструктивнi навички.
Рисунок 2. Вимipювання розм'ру мед1ального периппокампального лкворного простору
Рисунок 4. Вим1рювання розм'рулатерального периппокампального лкворного простору
Покращання показниыв когштивних функцш за перюд лiкування визначалось в обох групах. Вiрогiдно, цьому сприяло послщовне ставлення пацieнтiв до лшу-вання основного захворювання, насамперед систематична корекщя артерiального тиску, цукру та лшдного спектра кровi, регулярнi фiзичнi вправи тощо. Але в груш, у якш пацieнти приймали Армадин®, когштивш функци покращились на 1,5 бала (5 %), а в груш контролю — на 0,5 бала (1,66 %). Отже, у результата додавання в загальноприйняту терапш Армадину® визначалась позитивна динамша переважно! бшьшосл когнiтивних функцiй, бшьшою мiрою — пам'ятi й концентрацп уваги.
Результат вимiрювання структурних показниюв головного мозку
За методикою, що була запропонована Scheltens et al. [22], виконано дослщження г1покампу й длянки ыа-вколо г1покампу (скронева частка) на 1,5 Тл МРТ-сисгем1 MAGNETOM Avanto 1.5Т, апарат1 SQ виробництва Siemens. Виконаы1 T2WI, Т2Ыаёе dark-fl, T1WI томограми головного мозку в акшальнш, короыальыiй та саптальыш проекц1ях 38 пацieытам (22 пащеыти — перша група — пащеыти з МС пiсля гострого iшемiчного 1нсульту i 16 пацieытiв—друга група — пащенти шсля гострого iшемiчного iысульту без МС). За методикою Scheltens et al. [22] вимiрювали поперечыий i вертикальний розмiри гiпокампу, поперечыий i вертикаль-ыий розмiри всього перигшокампального лiкворыого простору, а також поперечнi розмiри медиального, латерального (скроыевого рога) i вертикального перигiпокампальыих простор1в. Вимiрюваыыя проводили в правiй i лiвiй пiвкулi. Далi вираховували шдекс гiпокампу; медiальыий перигь покампальыий шдекс; латеральний перигiпокампальыий iндекс; верхы1й периппокампальний iндекс.
У пацieытiв iз МС визначалось вiрогiдые змеышеыыя iыдексу гшокампу праворуч i лiворуч порiвыяыо з патентами без МС. Данi ыаведеыi в табл. 6.
Аналiзуючи даыi табл. 7, спостерiгаeмо вiрогiдне тд-вищеыыя перигiпокампальыих медиального та верхнього iыдексiв праворуч i лiворуч у першiй групi порiвыяыо з другою (праворуч i лiворуч), що свщчить про атрофiю гiпокампу та скроыево! частки головного мозку. Латеральний периппокампальний шдекс у пащеыпв з МС суттево ые вiдрiзнявся вiд показыик1в групи без МС (р < 0,05).
Обговорення
Своечасые дiагностування патолопчыо! постшсуль-тыо! втоми мае велике зыачеыыя в лiкуваннi хворих з iшемiчним iысультом. Виявлеыыя в пащеыпв будь-
яких астешчних розладiв повинно зосередити лiкаря на детальному обстеженн пацieнта для виключення соматично! патологи й побiчноl дН лшарських засобiв, що вживае пацieнт. Особливо це стосуеться хворих iз МС. У нашому дослiдженнi патологiчна втома була дiа-гностована в 95,5 % хворих. За лггературними даними, патолопчна втома у хворих шсля шсульту зустрiчаeться з частотою вщ 36 до 77 %. Така рiзниця в цифрах могла бути пов'язана з наявшстю МС у наших пащенпв. Мiж тим депрешя зустрiчалась лише у 20 %. Ймовiрно, природа депресп й постшсультно! втоми рiзна. Слiд враховувати, що патолопчна втома може розвинутись i без депреси й потребуе спещального лiкування без за-лучення антидепресантав.
Ми виявили, що ж1нки страждали вiд патолопчно! втоми бiльше, шж чоловiки (Р < 0,05).
Стандартна тератя в ранньому вiдновному перiодi iшемiчного iнсульту сприяла зменшенню астени в па-цieнтiв, але додавання Армадину® робило цей процес ефектившшим. Була визначена статистично вiрогiдна рiзниця мiж показниками втоми до та шсля лшування у пацieнтiв, яы приймали Армадин® (Р < 0,05).
Аналiзуючи процес вiдновлення за шкалами №Н88 та iндексом Бартел, спостериали покращення втрачених функцiй, зменшення невролопчного дефiциту й функ-цюнально! залежносл в групi, що приймала Армадин®. Це свщчить про позитивний вплив Армадину® на вщ-новлення втрачених внаслщок iнсульту функцiй.
Згiдно з результатами оцшки когнiтивних функцiй за шкалою ММЖ у пацieнтiв, яю брали участь у дослщженш, шсля лжування визначалась позитивна динамiка когштив-но! продуктивностi в цiлому, але в груш, у якш пацieнти приймали Армадин®, когнiтивнi функцй покращились на 5 %, а в груш контролю — на 1,66 %. Покращення когнь тивних функцш та зменшення проявiв астени в пацieнтiв,
Таблиця 6.1ндекс ппокампу (Me [Q1; Q3])
Перша група (пащенти з МС) Друга група (пащенти без МС)
Праворуч Лiворуч Праворуч Лiворуч
0,50 [0,41; 0,54]* 0,56 [0,52; 0,60]* 0,594 [0,58; 0,61] 0,61 [0,58; 0,63]
1ндекс Перша група (пащенти з МС) Друга група (пащенти без МС)
Праворуч Лiворуч Праворуч Лiворуч
Медiальний периппокампальний 0,18 [0,14; 0,17]* 0,15 [2,75; 2,96]* 0,12 [2,75; 2,96] 0,11 [2,75; 2,96]
Латеральний периппокампальний 0,08 [0,072; 0,78] 0,18 [0,13; 0,17] 0,09 [0,06; 0,08] 0,17 [0,14; 0,16]
Верхнм периппокампальний 0,157 [0,12; 0,177]* 0,1721 [0,136; 0,156]* 0,12 [0,09; 0,17] 0,1337 [0,11; 0,17]*
Примтка: * — Р < 0,05.
Примтка: * — в1рогщна р1зниця мж показниками основноi й контрольноi груп (Р < 0,05).
Таблиця 7. Латеральний, медальний i верхшй периппокампальт ¡ндекси (Me [Q1; Q3])
якг приймали Армадин®, ймовiрно, можна пояснити, з одного боку, здатнютю Армадину® шдвищувати рiвень дофамiну в головному мозку, а з iншого — тим, що наяв-нiсть у склад! Армадину® янтарно! кислоти сприяе, через ланцюг нейрохiмiчних реакцiй, шдвищенню в головному мозку рiвня ГАМК. Отже, використання цього сучасного антиоксиданта сприяе зменшенню астени та покращуе якгсть життя пащентав. При цьому перевагою е вщсутшсть у Армадину® активуючо! да (Армадин® не пщвищуе судомну актившсть г не порушуе сон).
Вимгрювання стратеггчних (з огляду на втраченг або зниженг функцГ! пащента) структур головного мозку показало вгроггдно бгльше виражену атрофгю гшокампу в пащентгв з гшемгчним шсультом на фонг МС поргвняно з пацгентами з гшемгчним шсультом без МС (Р < 0,05). Кластер МС, що поеднуе артергальну гшертензш, шсулшорезистентшсть, дислгшдемш тощо, приско-рюе атрофгчнг процеси гшокампу бгльше, нгж окремо кожний гз цих компонент, якг визначали у пащентгв з гшемгчним шсультом без МС.
Дослгдження показало безпечшсть терапи препаратом Армадин® у комплекс зг стандартною терашею для лгкування пащентгв у ранньому виновному пергодг гшемгчного шсульту. Препарат не викликав суттево! побгчно! ди, всг пацгенти отримали лгкування в повно-му обсязг та оцгнили ефектившсть терапи як «добре» та «задовгльно».
Висновки
1. Патологгчну втому, що була дгагностована в 95 % хворих, якг брали участь у дослгдженш, потргбно вра-ховувати при лгкуваннг пацгентгв гз МС у ранньому вгд-новному пергодг гострого гшемгчного гнсульту.
2. Призначення Армадину® в ранньому вгдновному пергодг гшемгчного шсульту сприяло зменшенню про-явгв патолопчно! втоми у пацгентгв з МС, вгдновленню функцш за шкалами №Н88 та гндексом Бартел.
3. У пащентгв у ранньому виновному пергодг гше-мгчного гнсульту на фонг МС ступгнь атрофг! ггпокампу був вгроггдно вищгм поргвняно з хворими в ранньому виновному пергодг гшемгчного шсульту без МС. З метою покращення дгагностики в пацгентгв гз МС можна застосовувати визначення гндексу гшокампу та перигг-покампальних шдекшв, якщо визначити об'еми структур мозку неможливо.
Отриманг в процесг дослгдження результати потребу-ють подальшого вивчення. Доцгльно провести визначення розмгргв гнших стратепчних структур мозку в пащентав з гшемгчним шсультом з МС г без нього та встановити можливий зв'язок показникгв з когштивними функцгями, постшсультною патолопчною втомою й депресгею.
Список лiтератури
1. Бикбулатова Л.Ф. Шкала оценки усталости: Перевод на русский язык, адаптация и оценка психометрических свойств в стационарах клиник неврологии и терапии/Бикбулатова Л.Ф.,
Кутлубаев М.А., Ахмадеева Л.Р // Медицинский вестник Башкортостана. — 2012. — № 1. — С. 37-42.
2. Torres-Harding S. What Is Fatigue? History and Epidemiology / Torres-Harding S., Jason LA. // Fatigue as a window to the brain / Ed. by J. DeLuca. — London: MIT Press, 2005.
3. Кутлубаев М.А. Постинсультные психоневрологические расстройства. Клинические и клинико-патогенетические корреляции, методы ранней диагностики и реабилитации: Авторефер. дис... д-ра мед. наук: спец.14.01.11 «Нервные болезни» / М.А. Кутлубаев. — Уфа, 2015. — 20 с.
4. Choi-Kwon S. Poststroke fatigue: an emerging, critical issue in stroke medicine / Choi-Kwon S, Kim J.S. // Int. J. Stroke. — 2011. — № 6. — P. 328-336.
5. Duncan F. Frequency and natural history of fatigue after stroke: a systematic review oflongitudinal studies :/Duncan F, Wu S, Mead G.E. // J. Psychosom. Res. — 2012. — № 73. — P. 18-27.
6. Staub F. Poststroke fatigue // The behavioral and cognitive neurology of stroke/ O. Godefroy, J. Bogousslavsky (eds.). — Cambridge University Press, 2007. — 664p.
7. Zwarts M.J. BGM. Clinical neurophysiology of fatigue / Zwarts M.J., Bleijenberd G, van Engelen // Clinical Neurophisio-logy. — 2008. — 119. — P. 2-10.
8. Lynch J. Fatigue after stroke: the development and evaluation ofa case definition/Lynch J., Mead G, Greig C. et al// J. Psychosom. Res. — 2007. — № 63. — P. 539-544.
9. Кутлубаев М.А. Симптомы патологической усталости, апатии и депрессии у пациентов после церебрального инсульта / Кутлубаев М.А., Ахмадеева Л.Р. // Неврология, нейропсихиа-трия, психосоматика — 2015. — Т. 7, № 2. — С. 16-21.
10. Christinsen D. Dimensions of poststroke fatigue: a two-year follow-up study / Christinsen D., Johansen S.P., Wau T. et al. // Cerebrovasc. Dis. — 2008. — № 26. — P. 134-141.
11. Lerdal A. Physical impairment, depressive symptoms and pre-stroke fatigue are related to fatigue in the acute phase after stroke / Lerdal A., Bakken L.N., Rasmussen E.F. et al. // Disabil Rehabil. — 2011. — № 33. — P. 334-342.
12. Appelros P. Prevalence and predictors of pain and fatigue afterstroke: apopulation-based study / Appelros P. //Int. J. Rehabil. Res. — 2006. — № 29. — P. 329-333.
13. Choi-Kwon S. Poststroke fatigue: characteristics and related factors / Choi-Kwon S., Han S.W., Kwon U. et al. // Cerebrovasc. Dis. — 2005. — № 19. — P. 84-90.
14. Ingles J.L. Fatigue after stroke / Ingles J.L., Eskes G.A., Phillips S.J. // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1999. — № 80. — P. 173-178.
15. Naess H. Fatigue at long-term follow-up in young adults with cerebral infarction /Naess H., Nyland H.I., Thomassen L. et al. // Cerebrovasc Dis. — 2005. — № 20. — P. 245-250.
16. Carlsson G.E. Consequences of mild stroke in persons < 75 years — A 1 year follow-up / Carlsson G.E., Moller A., Blom-strand C. // Cerebrovasc. Dis. — 2003. — № 16. — Р. 383-388.
17. Glader E.L. Poststroke fatigue: a 2 year follow up study of stroke patients in Sweden / Glader E.L., Stegmayr B., Asplund K. // Stroke. — 2002. — № 33. — P. 1327-1333.
18. Shepers V.P. Post-stroke fatigue course and its relation to personal and stroke related factors /Shepers V.P., Visser-Meily A.M., Ketelaar M. et al. //Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2006. — № 87. — Р. 184-188.
19. Tseng B.Y. Exertion fatigue and chronic fatigue are two distinct constructs in people post-stroke / Tseng B.Y., Billinger S.A., Gajewski B.J. et al. // Stroke. — 2010. — № 41. — P. 2908-2912.
20. Van der Mast R..C. Vascular disease and apathy in old age. The Leiden 85-Plus Study. Int/Van der Mast R.C., Vinkers D.J., Stek M.L. et al. // J. Geriatr. Psychiatry. — 2008. — № 23(3). - P. 266-271.
21. Choi-Kwon S. Fluoxetin is not effective in the treatment of post-stroke fatigue: a double-blind, placebo-controlled study / Choi-
Kwon S, Choi J., Kwon S.U. et al. // Cerebrovasc. Dis. — 2007. — № 23. — P. 103-108.
22. Scheltens P. Atrophy of medial temporal lobes on MRI in «probable» Alzheimer's disease and normal aging: diagnostic value and neuropsychological correlations / P. Scheltens, D. Leys, F. Barkhof// Journal ofNeurology Neurosurgery and Psychiatry. — 1992. — № 55. — P. 967-972..
Отримано 09.01.16 M
Насонова Т.И.1, Асауленко Е.И.1, Колосова T.B.1, Клименко A.B.1, Слободин Т.Н.1, Гончар О.Ю.2, Бугаев Ю.А.2, Тишкевич Е.В.2, Курочкин И.В.2, Головченко Ю.И.1
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
2 Киевская городская клиническая больница № 9
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕВЕНТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ
С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Резюме. Цель исследования: изучить клиническую эффективность и безопасность препарата Армадин® в раннем восстановительном периоде острого ишемического инсульта, его влияние на восстановление утраченных функций и постинсультную усталость у пациентов с метаболическим синдромом (МС). Особенностью работы было определение стратегических участков мозга по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) при когнитивных и эмоциональных расстройствах у пациентов с ишемическим инсультом на фоне МС и сравнение с данными пациентов без МС. Материалы и методы. Основную группу составили 28 пациентов в возрасте от 44 до 79 лет (в среднем 66,0 ± 4,2 года), находившихся в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Пациенты основной группы кроме базового лечения получали Армадин®. Контрольную группу составили 16 больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в возрасте от 54 до 76 лет (средний возраст 63,0 ± 3,8 года), получавших только стандартное лечение. Состояние пациентов оценивали по шкалам HADS, MMSE. Количественную оценку постинсультной усталости проводили по шкале оценки усталости (FAS). МРТ-исследование головного мозга выполнялось на аппарате Siemens MAGNETOM Avanto 1.5T. Определяли размеры очагов, индекс гиппокампа. Результаты. Патологическая постинсультная усталость определялась в обеих группах: медиана выраженности усталости по опроснику FAS составляла 32,2 (Q1 = 16,5; Q3 = 51,5) в основной и 34,25 (Q1 = 14,5; Q3 = 48,5) в контрольной группе до лечения. У 95 % пациентов отмечалась клинически значимая усталость (FAS > 22), а признаки депрессии (выраженной и умеренной) имели около 20 %. Не было определено статистически достоверной корреляционной зависимости патологической усталости и депрессии. Патологическая усталость по шкале FAS была достоверно большей у женщин, чем у мужчин. После проведенного лечения признаки патологической усталости уменьшились по шкале FAS в обеих группах, но статистической достоверности достигли в группе, дополнительно принимавшей Армадин®. По шкале NIHSS и индексу Бартел достоверное улучшение после лечения определялось среди больных основной группы. Не была определена зависимость между выраженностью патологической усталости по шкале FAS и степенью тяжести инсульта по шкале NIHSS. Улучшение показателей когнитивных функций за период лечения определялось в обеих группах. Но
в основной группе когнитивные функции улучшились на 5 %, а в группе контроля — на 1,66 %. По методике, предложенной Scheltens et al., выполнено исследование гиппокампа на 1,5 Тл МРТ у пациентов с МС (первая группа) и пациентов без МС (вторая группа). У пациентов с МС определялось достоверное уменьшение индекса гиппокампа справа и слева по сравнению с пациентами без МС: справа 0,50 [0,41; 0,54] против 0,594 [0,58; 0,61] (р < 0,05); слева 0,56 [0,52; 0,60] против 0,61 [0,58; 0,63] (р < 0,05). Обсуждение. Своевременное диагностирование патологической постинсультной усталости имеет большое значение в лечении больных с ишемическим инсультом. В нашем исследовании патологическая усталость была диагностирована у 95,5 % больных. Разница с литературными данными, вероятно, связана с наличием кластера МС у пациентов, участвовавших в исследовании. Достаточно небольшое количество пациентов исключает вывод о влиянии МС на развитие патологической усталости. Следует учитывать, что патологическая усталость может развиться и без депрессии и она требует специального лечения без привлечения антидепрессантов. Улучшение когнитивных функций и уменьшение проявлений астении у пациентов, принимавших Армадин®, вероятно, можно объяснить, с одной стороны, способностью Армадина® повышать уровень дофамина в головном мозге, а с другой — наличием в составе Армадина® янтарной кислоты, которая способствовала, через цепь нейрохимических реакций, повышению в головном мозге уровня ГАМК. Таким образом, использование этого современного антиоксиданта способствовало уменьшению астении и тем самым улучшало качество жизни пациентов. Измерение гиппокампа показало достоверно более выраженную атрофию у пациентов с ишемическим инсультом на фоне МС по сравнению с показателями пациентов с ишемическим инсультом без МС (P < 0,05). Вероятно, кластер МС, сочетающий АГ, инсулинорезистентность, дислипидемию и др., ускоряет атрофические процессы гиппокам-па больше, чем отдельно каждый из этих компонентов, которые определяли у пациентов с ишемическим инсультом без МС. Выводы. Назначение Армадина® в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта способствовало уменьшению проявлений патологической усталости у пациентов с МС, восстановлению функций по шкале NIHSS и индексу Бартел.
Ключевые слова: ишемический инсульт, астения, гиппокамп.
Nasonova T.I.1, Asaulenko O.I.1, Kolosova T.V.1, Klimenko O.V.1, Slobodin T.M.1, Honchar O.Yu.2, Buhaiov Yu.A.2, Tyshkevych O.V.2, Kurochkin I.V.2, Holovchenko Yu.I.1
1 National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Kyiv
2 Kyiv City Clinical Hospital № 9, Ukraine
PATHOGENETIC ASPECTS OF PREVENTION OF FATIGUE IN THE EARLY RECOVERY PERIOD AFTER ISCHEMIC STROKE
IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME
Summary. Aim of the study. To investigate clinical effectiveness and safety of Armadin® in the early recovery period after acute ischemic stroke, its impact on the restoration of impaired functions and stroke induced fatigue in the patients with metabolic syndrome. The study aimed to determine target brain areas by MRI data in cognitive and emotional impairments in patients with ischemic stroke against the metabolic syndrome and to compare with the data of the patients without metabolic syndrome. Materials and methods. The basic group consisted of 28 patients aged from 44 to 79 years old (mean age 66.0 ± 4.2) in the early recovery period after ischemic stroke. The patients of the basic group received Armadin® besides standard treatment. The control group involved 16 patients in the early period after ischemic stroke aged from 54 to 76 years old (mean age 63.0 ± 3.8) that received standard therapy only. The patients' condition was estimated by the NIHSS, Renkin scale, Barthel index. Cognitive and emotional status was assessed by HADS, MMSE. The quantitative estimation of post-stroke fatigue was performed using Fatigue assessment scale (FAS). MRI of brain was conducted using Siemens MAGNETOM Avanto 1.5T. There were determined foci size and hippocampus index. Results. Stroke induced fatigue was in both groups: severity median value by FAS was 32.2 (Q1 = 16.5; Q3 = 51.5) in the basic group and 34.25 (Q1 = 14.5; Q3 = 48.5) in the control group before treatment. 95 % of the patients had clinically significant fatigue (FAS > 22), about 20 % of the patients had depression signs. There was no statistically significant correlation between fatigue and depression. Fatigue level by FAS was more intensive in female in comparison with males. After the therapy fatigue symptoms reduced in both groups, but the reduction was statistically significant in the group received Armadin®. Expressed improvement after the therapy by NIHSS and Barthel index was determined in the basic group. There was not determined the dependence between fatigue intensity by FAS and stroke severity by NIHSS. Cognitive parameters improved due to treatment in both
groups. However in the basic group there was 5 % improvement and in the control there was 1 % improvement. MRI 1.5 T by Scheltens et al. method was performed in the patients with metabolic syndrome and without it. The patients with metabolic syndrome had significant reduction of hippocampus index right side and left side compared with the patients without metabolic syndrome: right side 0.50 [0.41; 0.54] vs 0.594 [0.58; 0.61] (p < 0.05). Discussion. Early diagnosis of stroke induced fatigue is of great importance for the patients with ischemic stroke. In our study fatigue was diagnosed in 95 % patients. The diversity with literature data could be likely connected with cluster in the patients with metabolic syndrome which took part in the study. A small subset ofthe participants disables concluding about metabolic syndrome influence on fatigue development. We must consider that fatigue could form without depression background and it requires specific treatment without antidepressant medications. Improvement of cognitive functions and asthenia reduction in the patients received Armadin® could be likely explained by the opportunity of the drug to elevate dopamine brain level from one side, and succinate acid in its formula which increases GABA brain level due to neurochemical reaction, from the other side. So, the usage of this today antioxidant reduced asthenia and thereby improved quality of life of the patients. Hippocampus measurement demonstrated more intensive atrophy in the patients after ischemic stroke combined with metabolic syndrome compared with the patients without metabolic syndrome (P < 0.05). Metabolic cluster with underlying arterial hypertension, insulin resistance, dyslipidemia exc. might enhance hippocampus atrophy than each element severally determined in the patients with ischemic stroke and without metabolic syndrome. Conclusions. Armadin® usage in the early recovery period after ischemic stroke reduced fatigue signs in the patients with metabolic syndrome, improved functions by NIHSS and Barthel index.
Key words: ischemic stroke, asthenia, hippocampus.
