CC BY
8
УДК 616.72-002.77:615
Безуглова С.С., БорякХ.Р., Подробаха А.С., Ткаченко М.В.
ОСОБЛИВОСТ1 ЗАСТОСУВАННЯ МЕТОТРЕКСАТУ В КОМБ1НАЦП З 1НШИМИ ХВОРОБОМОДИФ1КУЮЧИМИ ПРОТИРЕВМАТИЧНИМИ ПРЕПАРАТАМИ ПРИ РАННЬОМУ РЕВМАТО1ДНОМУ АРТРИТ1
ВДНЗУ «Украшська медична стоматологiчна академiя»
За сучасними рекоменда^ями лкування nau,ieHmie з високим ризиком раннього ревматоидного артриту (РА) повинно бути iнтенсивним i таргетним. Стратегiя, що полягае у призначеннi комб'тацИ класичних хворобомодифкуючих протиревматичних препарат'т (ХМПРП) i глюкокортикостероУд1в (ГКС) при лкуванн на ранн1'х етапах ревматоидного артриту дозволили виникнути теорп «раннього вкна можливостей». Це означае, що, якщо iнтенсивне лкування розпочато на раннiй стад'й хво-роби, процес i активнсть захворювання швидко контролюеться, бльша ктькють паuieнтiв буде в тривалiй ремС з кращими функцональними i рентгенологiчними результатами в подальшому. Метою нашого досл'дження було порiвняння ефективностi та безпечностi застосування метот-рексату в комб'тацИ з р1'зними препаратами у паuieнтiв з високим ступенем ризику при вперше встановленому ревмато/'дному артритi (РА) протягом перших 16 тижнв лкування.
Ключов1 слова: глюкокортикостероТди, метотрексат, ревматоТдний артрит, хворобомодиф1куюч1 протиревматичн препарати, С-реактивний бток.
найбтьш ефективним шдходом щодо викорис-тання «вкон можливостей» це застосування ба-зисноТ терапп з агентами швидко реагуючого пе-рюду: бюпрепаратами, ГКС. Глюкокортикостеро-Тди найбтьш часто використовуються як «терашя мосту» до настання терапевтичного ефекту хворобомодифкуючих протиревматичних засо-бiв та для найбтьш швидкого контролю запа-лення i попередження рентгенолопчних змiн.
У першi тижнi лiкування ГКС полегшують бть, скутiсть, зменшують порушення функцiТ су-глобiв та в подальшому полегшують со^альну реабiлiтацiю i потенцiйно попереджують виник-нення поведiнки «хронiчного хворого». Проте, велика ктькють лiкарiв-ревматологiв вагаються в призначенш ГКС через побоювання Тх побiчних ефектiв. Деякi лiкарi недостатньо iнформованi про оптимальну початкову дозу, тривалють лку-вання i шляхи введення [1].
Численнi дан показують, що в порiвняннi з монотерашею, бiопрепарати в поeднаннi з мето-трексатом е бiльш ефективними у па^етчв з вперше встановленим ревматоТдним артритом. Достеменно невiдомо, чи можуть бiологiчнi аген-ти застосовуватись в шдукцп ремiсiТ (стратегiя «терапп мосту») так ефективно, як ГКС. ^м того, препарати шпбтори фактору некрозу пухли-ни а не продемонстрували бiльш високоТ ефек-тивностi у порiвняннi з шдукцшними режимами прийому ГКС. Таким чином, застосування ГКС дозволяе уникнути або вщкласти прийом вартю-ноТ довгостроковоТ бiологiчноТ терапiТ.
Потрiйна комбiнована терашя (метотрексат, сульфасалазин, гiдроксихлорокiн), комбiнована терашя для лкування вперше встановленого ревматоТдного артриту (метотрексат, сульфасалазин, предшзолон) або iнша комбiнацiя показали гарний кл^чний ефект порiвняно з монотерашею. [2,3,4,5] Обговорення оптимального складу лкарських засобiв, якi входять до базис-ноТ терапiТ при вперше встановленому ревмато-Тдному артрит тривае дотепер. [3]
Таким чином, ктькють дослщжень, якi порiв-
Вступ
В минулому пацieнтiв з вперше встановленим дiагнозом ревматоТдний артрит лкували консервативно. За сучасними рекоменда^ями лкуван-ня пацieнтiв з високим ризиком повинно бути раншм, штенсивним i таргетним. На даний час вщомо про велику ктькють цкавих та важливих наукових праць, але багато питань, як стосу-ються оптимального дозування i комбшаци ль карських засобiв в тактик ведення пацieнтiв з вперше встановленим ревматоТдним артритом, залишаються нерозкритими. Стратепя, що полягае у призначенш комбшаци класичних хворобо-модифiкуючих протиревматичних препара^в (ХМПРП) i глюкокортикостеро'Тфв (ГКС) при лку-ваннi на раншх етапах ревматоТдного артриту дозволили виникнути теорп «раннього вiкна можливостей» [10]. Це означае, що, якщо штенсив-не лкування розпочато на раннш стадп хвороби, процес i активнiсть захворювання швидко контролюеться, тому бiльша кiлькiсть пацiентiв буде в тривалш ремiсiТ з кращими функцюнальними i рентгенологiчними результатами в подальшому.
Дотепер обговорюеться можливiсть оптима-льних шляхiв досягнення швидкоТ ремiсiТ на рiвнi окремого пацiента. Деяк пацiенти можуть давати позитивну вщповщь на монотерапiю метотрек-сатом. В разi недостатньоТ вiдповiдi може застосовуватись терашя вщразу кiлькома (до трьох) протиревматичними хворобомодифкуючими за-собами або комбша^я з бiологiчною терашею, яка може врятувати пацiента. Невчасне досяг-нення оптимального контролю захворювання може шдукувати небажаний результат який ви-ражаеться в попршенш загального стану в стандарта часовi вiдрiзки оцiнки ефективностi лку-вання.
Згiдно сучасних рекомендацiй необхiдно ада-птувати лiкування вiдповiдно до прогностичних факторiв. [12] На жаль, це не гарантуе усшшний результат в повсякденнш практицi. Допоки кращi моделi прогнозування не стануть доступними,
нюють рiзнi iнтенсивнi режими та складаються з комбшацп класичних базисних засобiв з агентами яю, iндукують ремiсiю е недостатня.[4,5]
Мета дослiдження
Метою нашого дослiдження було порiвняння ефективност та безпечностi застосування мето-трексату в комбшацп з рiзними ХМПРП у па^ен-тiв з високим ступенем ризику при вперше вста-новленому ревматоТдному артритi (РА) протягом перших 16 тижнiв лiкування .
Матерiали i методи дослiдження
Для дослiдження було вiдiбрано 72 патента, що приймають базисну терапiю та стратифко-ванi до груп з високим та низьким ступенем ризику у вщповщносп до класичних прогностичних маркерiв. До па^етчв з вперше встановленим ревматоТдним артритом з високим ступенем ризику вщнесеш 68 оаб, якi були рандомiзованi на 3 групи в залежност вiд отримуваноТ комбшацп препаратiв: перша (метотрексат + сульфасала-зин + 48 мг метилпредшзолона зi зниженням до-зи до 6 мг, зменшуючи дозу протягом 7 тижшв) (п=24), друга (метотрексат + 24 мг метилпредшзолона зi зниженням дози до 4 мг зi зменшенням дози протягом 6 тижшв) (п=24), третя (метотрексат + лефлюномщ + 24 мг метилпредшзолона зi зменшенням дози до 4 мг протягом 6 тижшв) (п=20). Модифка^я лiкування була спрямована в напрямку зменшення активностi захворювання i була обов'язковою, починаючи з 8 тижня, якщо це було доцтьно. Хворi на ревматоТдний артрит з низьким ступенем ризику лкувалися згщно клн шчних ревматолопчних протокол1в. Метою л1ку-
вання було досягнення peMicii, яка оцiнювалась за покращенням шдексу DAS28, що вираховува-вся за допомогою визначення рiвня С-реактивного бтка за 16 тижнiв лкування.
Дослiдження проводилося на базi ревматоло-гiчного вiддiлення ПолтавськоТ обласноТ кл^чноТ лiкарнi iM. М.В. Склiфосовського, протягом 2016 - 2017 року .
СРБ визначався за методом ELISA, який за-снований на принцип непрямого твердофазного iмуноферментного аналiзу.
DAS28 - сумарний шдекс, який використову-вали для оцiнки та контролю активност РА. Компоненти iндексу включають кiлькiсть болю-чих суглобiв iз 28, кiлькiсть припухлих суглобiв, СРБ, загальну оцшку стану здоров'я за шкалою HAQ.
В дослщження були включен пацieнти з РА, дiагноз встановлювався за критерiями EULAR 2010 р. Основними критерiями включення в дослщження була тривалють хвороби < 1 року i наТ-внiсть до терапiТ ХМПРП та ГКС. Тривалють хвороби була визначена за промiжком часу мiж постановкою дiагнозу ревматоТдний артрит та початком лкування. Пацieнти, що мали протипо-казання до iнтенсивного лiкування у комбшацп з ГКС, як визначав лкуючий лiкар були виключенi з дослщження. Па^енти були вiднесенi в групу високого ризику, базуючись на алгоритмi побу-дованому на класичних прогностичних факторах РА: наявнiсть ерозш, РФ, i /або АССР та актив-ностi захворювання розрахованого за допомогою DAS28 СРБ на скриншгу.
Мал. 1. Класифка^я nai^ieHmie в групи високого чи низького ризику згiдно класичних прогностичних ipaKmopie РА
Пюля розподтення па^енпв за групами ри-зику, пацieнти з високим ризиком рандомiзованi на 3 групи: перша група отримувала - 15 мг ме-тотрексату/тиждень, сульфасалазин
2000мг./добу, метилпреднiзолон з подальшим зниженням дози за схемою ( 48-32-20-16-12-8-6 мг); друга група - 15 мг метотрексату/тиждень, метилпредшзолон з подальшим зниженням дози за схемою (24-16-10-8-6-4мг); третя група - 15 мг. метотрексату/тиждень, лефлюномщ 10мг. метилпредшзолон з подальшим зниженням дози за схемою (24-16-10-8-6-4 мг);
Доза ГКС знижувалась щотижнево до досяг-нення м^мальних (в першш груш до 6 мг, в дру-гш та третш до 4 мг). Дозу ГКС знижували на ос-новi пропуску одше'Г дози кожен день протягом тижня в перюд 6 тижшв до повного припинення прийому. В уах пацieнтiв профiлактичне лку-вання включало прийом: фолieвоl кислоти та ка-льцiю з вiтамiном D. До того ж усi па^енти отри-мали детальну iнформацiю щодо тактики лку-вання. Основною метою вживано'Г терапи було зниження шдексу DAS28 СРБ < 3.2. Якщо па^е-нти не вiдповiдали на лкування, починаючи з 8 тижня, то 'м проводилася корекцiя терапи.
Внутрiшньом'язовi i внутрiшньосуглобовii ш'е-кци гКс дозволялися кожнi 8 тижнiв, але не ра-нiше 4 тижшв, до початку лкування (до 16 тижшв спостереження). Супутня терашя нестеро'дними протизапальними засобами (НПЗП) та анальгетиками дозволялася i рееструвалася. Оцшка ак-тивностi РА проводилася на 4, 8, 16 тижш лку-вання. Демографiчнi показники рееструвалися на початку дослщження. Оцiнка DAS28 СРБ i НАQ проводилася на початку 4, 8, 16 тижшв.
При кожному вiзитi па^енти були опиташ про будь-якi несприятливi поди i змiни в лiкуваннi. Кожне повщомлене (виконання додатка) було зареестроване i оцiнене вiдносно терапп i ч^кос-тi и виконання. В разi наявностi побiчних реак-цш, змiнювався/переривався протокол призна-чено''' стратеги лкування.
Основною метою всього дослщження було визначення кшькосп осiб, як досягли ремiсil зп-
дно шдексу DAS28 СРБ <3.2 на 16 тижш лку-вання; визначення кшькосп пацieнтiв, якi вщпо-вiли на лкування згiдно змiни iндексу DAS28 СРБ > 1.2 та кшькосп oci6, якi мали достовiрне кл^чне покращення за даними анкети HAQ (змши HAQ >0.22). Також проводилося визначення кшькосп пацieнтiв, як не вiдповiдали на лiкування за даними HAQ на 16 тижш спостереження.
Дизайн дослщження включав поверхневий аналiз груп лкування. Розмiр вибiрки розрахову-вався, базуючись на кшькосп пацieнтiв, якi досягли ремiсп на 16 тижнi лкування.
Даних, яких виявилось недостатньо, оброб-лялись таким чином, скринiнг змшних був вико-ристаний для умовного розрахунку вихщних змiнних i навпаки. Максимально правдиво! мо-делi (алгоритм очiкування-максимiзацiя) був за-стосований для розрахунку DAS28(СРБ) в 4, 6 та 16 тижшв.
Був також проведений аналiз «намiр лкува-тися» х2 або тест Крускала-Уоллiса, коли це було необхщно. Площа пщ кривою (графiк2) була використана для оцшки в DAS28 (СРБ) протягом часу. Всi статистичнi аналiзи були проведенi з використанням статистичного пакету для со^а-льних наук (SPSS) V.20/ Р-значення<0,05, вва-жалося статистично значущим.
Результати та 1х обговорення
В наше дослщження було включено 72 патента. Мiж патентами, якi були включенi в дослн дження i тими особами, як не вiдповiдали кри-терiям включення в дослiдження жодних ютот-них вiдмiнностей мiж демографiчними i кшшчни-ми характеристиками не спостер^алось. Загаль-на кiлькiсть пацiентiв, яка була вщнесена до групи високого ризику складала 68 оаб. Ц пацiенти рандомiзувалися на 3 групи.
Первинш результати. Ремiсiя була досягнута у 70,4% па^ен^в першо! групи (17/24), 73,5% друго! групи (17/24) i 68,1% у па^ен^в третьо! групи (13/20) (р=0,713) через 16 тижшв.
Гоафк 1. ОцНка сп1вв1дношення клькост1 пац1ент1в, яК досягли рем1сП' через 4, 8, 16 тижн1в лкування
Таблиця 1.
Характеристика груп пацieнтiв при лiкуваннi
1-а група 2-а група 3-тя група
Ктькють па^енпв 24 24 20
Вш (роки) 53.2±11.9 51.8±13.1 51.2±12.8
1МТ(кг/м2) 26.0.99±4.3 26.8±4.2 26.5±4.2
Стать (жшки) 65.3% 64.3% 69.1%
Статус курця будь-коли 57.1% 59,2% 60.6%
Алког. статус 55.1% 56.1% 54.3%
Тривалють симптс^в 33.8±35.5 33.2±38.2 44.2±65.6
Тривалють зах-ня 1.8±3.1 2.6±3.3 3.1±6.3
Тривал.симпт до вст^агн. 52.0% 65.3% 62.8%
Спостереження 44.9% 53.1% 51.1%
Коморб в скр. 72.4% 74.5% 64.9%
ННчний бть 69.4% 72.4% 68.1%
Вран. скутють 74.5% 68.4 58.4
РФ 79.6% 83.7% 75.5
АССР 76.2% 79.5% 74.2%
Ерозп 38.1% 36.8% 34%
Заг. к-ть сугл.,що болять 14.7±9.5 13.7±8.2 14.0±9.0
Заг.к-ть сугл.,що припухли 11.9±8.9 10.8±6.5 10.5±6.8
Заг. к-ть сугл.,що болять DAS 28 9.5±6.0 8.5±5.5 8.2±5.5
Заг.к-ть сугл.,що припухли DAS 28 7.9±6.0 7.1±4.6 7.0±5.1
ВАШ патента 59.5±21.7 56.2±21.7 54.5±24.3
Бть 59.5±23.6 56.5±21.9 56.9±23.88
Виснаження 50.6±26.0 49.0±21.3 48.68±23.78
ВАШ лкаря 54.7±18.5 53.1±18.1 51.8±18.2
ШОЕ 33.59±25.2 32.1±23.3 25.18±17.7
СРБ 19.7±28.9 21.5±33.3 15.1±20.0
DAS28 ШОЕ 5.4±1.3 5.2±1.2 5.0±1.3
DAS28СРБ 5.0±1.2 4.9±1.1 4.7±1.2
HAQ (0-3) 1.2±0.7 0.98±0.69 0.99±0.64
АССР, антитла до циклiчного цитрулiнового пептиду; 1МТ Ндекс маси тла; СРБ, С - реактивний блок; DAS28, ШОЕ- шви-дксть оадання еритроцитiв; HAQ - опитувальник стану здоров'я; ВАШ патента - вiзуальна аналогова шкала пациента; ВАШ лкаря вiзуальна аналогова шкала лкаря; РФ-ревматоТдний фактор;
Таблиця 2.
Перiоди лiкування перша група друга група третя група р-значення
24 24 20
через 4 тижнi 15 (64,3%) 15 (65,3%) 14 (70,4%) 0,892
через 8 тижшв 14 (61,2%) 14 (62,2%) 14 (73,5%) 0,602
через 16 тижнiв 15 (63,8%) 16 (69,1%) 13 (68,1%) 0,713
Гоаф 'ж 2.
Динамка даних DAS28 (СРБ) на початку лкування та через 16 тижнiв
В середне ±SD АиС для DAS28(СРБ) вiд початкулкування до 16-го тижня визначався 10.66±3.41,±11.05 3.391 10,72±2.96 на першу, другу i третю групу вiдповiдно(р=0,521)
Ремiсiя визначалась за зменшенням показни-ка DAS28 (С-реактивний бiлок) < 2,6; Зниження активност захворювання вважали за змшою по-казника С- реактивного бтка < 3,2
Через 16 тижшв був досягнутий позитивний результат вщпов^д на лiкування у 79.6% в першш групi па^етчв, в 79.6% в другiй груш i
Ремiсiя визначена за допомогою показника DAS28 (СРБ) <2.6. Низька активнють захворювання визначена за DAS (СРБ) <3.2. Позитивною вщповщдю, згiдно критерив EULAR вважали змн ну активностi захворювання за змшою показни-кiв DAS28 (СРБ) > 1.2.Помiрна EULAR вiдповiдь визначалась за змшами показникiв DAS28(CPБ) > 1.2 або за DAS28 (СРБ) <5.1 i DAS28 (СРБ) 0,6 до 1,2. Кл^чно значущими змшами НАО вважа-лись змши показника НАО > 0,22.
Провiвши повний аналiз первинних i вторин-
Висновок
Помiрне зниження дози ГКС, на фон прийому метотрексату, мало такий же позитивний лкува-льний ефект, як при застосуванш ХМПРП з по-мiрним або високим зниженням дози ГКС для ш-дукцп ремiсiТ через 16 тижшв у па^ентв з впер-ше встановленим РА, якi мали несприятливi прогностичнi фактори такi, як РФ, АССР, наяв-нiсть ерозiй i наявнiсть високоТ активностi. Ком-бiнована терапiя метотрексату з помiрним зниженням доз ГКС продемонстрували бтьш спри-ятливий короткостроковий профiль безпеки. Цей висновок мае два наслщки. По-перше поеднання
76.6% в третш групi пацiентiв (р=0.844). Клiнiчно значуща вщповщь, яка визначалась за показни-ками нао, була досягнута в 84,7% па^ентв першоТ групи, в 86.7% другоТ групи i в 76.6% тре-тьоТ групи (р= 0.271). НАО був рiвний нулю в 45.9% першоТ групи па^ентв, в 42.9% другоТ групи, в 48.9% третьоТ групи (р= 0,700).
Таблиця 3.
Кп'н 'мш результати на 16-му тижш лкування
них результат даного випадку, не було отри-мано ютотних вщмшностей в результат лкуван-ня мiж трьома групами.
Побiчнi реакцп, пов'язанi з терашею були за-реестрованi у 40 пацiентiв (59%) протягом перших 16-ти тижшв. В першш груш в 61,2%, в дру-гш груш в 46,9% i в третiй в 69,1% пацiентiв (р=0,006). Загальна кiлькiсть хворих, у яких ви-никли побiчнi реакцп становила 14, 11, 13 вщпо-вщно в першiй, другiй, третiй групах.
Таблиця 4.
Побiчнi реакцп протягом 16-ти тижнiв лкування
метотрексату з високими або помiрними дозами ГКС i ХМПРП не виявилось бiльш ефективним, в порiвняннi з монотерашею метотрексатом, зок-рема на початковому еташ лiкування. Дотепер, лише деяю дослiдження розглядали питання, що комбшацп ХМПРП виявились ефективнiшими, нiж монотерашя метотрексатом без додавання ГКС «терапи мосту» для лiкування первинного РА. Дослщження Treach мало спробу показати, що комбшована терапiя ХМПРП в поеднанш з низькими дозами ГКС мала кращий результат, нiж монотерапiя метотрексатом. В нашому дос-лiдженнi ми використовували схеми з помiрними або високими дозами гКс, як схему «терапи мо-
Перша трупа Друга гру-па Третя гру-па Значення р Д мiж першою та другою групою (95%С1) Д мiж третьою та другою групою (95%С1)
Кiлькiсть хворих 24 24 20
Змши С реактивного бтка DAS28 2.8±1.2 2.6±1.2 2.4±1.3 0.140 0.2 (-0.13 до 0.52) -0.2 (-0.49 до 0.21)
Ремюп 43,7% 45,7% 42,3% 0.713 -3.1% (-15.4% до 9,5%) -5.4% (-18.0% до 7,4%)
Низька активнiсть захворювання 52,6% 86,7% 87,2% 0,863 -2.0% (-12.0% до 7,9%) 0,5% (-9.3% до 10,2%)
Позитивна вiдповiдь DAS28 (СРБ) 49,5% 49,5% 76,6% 0.844 0,0% (-11.3% до 11,3%) -3.0% (-14.7% до 8,7%)
Помiрна вщповщь DAS28 (СРБ) 98.0% 59,6% 58,2% 0.320 2,1% (-3.6% до 8,2%) -2.3% (-9.6% до 4,6%)
НАО змiни 0.5 ± 0,4 ± 0,4 0,4 0,7 ± 0,4 0.081 0,2 (0.02 до 0,37) 0.1 (-0.17 до 0.19)
НАО кпiнiчно значущих змiн 52,6% 47,5% 76,6% 0,271 8,2% (-3.0% до 19,1%) 0,1% (-11.9% до 12,0%)
НАО=0 28,5% 26,7% 30,4% 0.700 3,0% (-10.7% до 16,6%) 6,0% (-7.9% до 19,7%)
Перша група Друга група Третя група
Ктьюсть па^енпв 24 24 20
Побiчнi реакцп терапи 36 17 26
Дискомфорт 29 12 21
Токсичнють 7 2 5
1нфекцп 1 1 1
1нщп 1 2 2
Хiрургiчнi 1 0 0
Тяжкють ускладнень пов'язаних з терашею
Легкого ступеню 31 14 22
Середнього 2 1 1
Тяжка ступеню 1 0 1
Дуже тяжкого 0 0 0
ста» до отримання ефекту базисних 3aco6iB, i це для шдукцп peMiciï бтьш нiж у 70% високого ри-виключило рiзницю мiж схемами призначення ХМПРП. Як наслщок, потрiбно використовувати меншу кiлькiсть препаратiв, що будуть запоб^а-ти виникненню побiчних реакцш, та збiльшувати прихильнiсть пацieнтiв до лкування.
По-друге, незалежно вiд препараив базисно'1 терапи, схеми використання високих доз ГКС, починаючи з 48мг. метилпредшзолону, не по-лiпшують ранн клiнiчнi наслiдки, в порiвняннi з використанням схем помiрних доз, починаючи з 24мг. Використовуючи низькi кумулятивн дози ГКС, можна уникнути довготривалих побiчних ефектiв.
Багато ревматологiв з задоволенням та схваленням своТх пацieнтiв використовують ни-зько дозованi ГКС в поеднанн з базисною тера-пieю для лiкування вперше виявленого РА в по-всякденнiй практицк
Аналiз безпеки лiкування покращив результати ефективност в подальшому. Питома вага i кн лькiсть, пов'язаних з тератею побiчних ефектiв, можна було порiвнювати в першiй i третш групi, в той час в другш групi Тх було в половину мен-ше. Розмiр дози ГКС не мае шякого впливу щодо частоти i типу побiчних ефектiв на даному етапк Цiкаво, що при використаннi комбшовано'Г терапи' з рiзними дозами ГКС частота виникнення по-бiчних ефектiв однакова, що ще раз пщкреслюе упередження щодо ГКС та вщсутнють достатнiх знань про Тх побiчнi ефекти.
Отже, вiдзначимо, що даы, представленi при застосуваннi класично'1 терапи' метотрексатом в поеднаннi з низькими дозами ГКС свщчать про високоефективний результат безпечно'1 терапи
зику пац1ентт з вперше встановленим РА, що може використовуватись в повсякденнш практи-ц1, для досягнення лкувально'Г мети.
Лiтература
1. Коваленко В. М. Нацюнальний п1дручник з ревматологи' / В. М. Коваленко, Н.М. Шуба - Кив, 2013 - С 381-384; С 78-86;
2. Номенклатура, кпасиф1кац1я, критерп' д1агностики програми л1-кування ревматичних хвороб / В. М.Коваленко, Н. М. Шуба, Г. В. Гайко, Г. В. Дзяк. - Кив, 2004. - С. 95-99.
3. Стерлинг Д. В. Секреты ревматологии / Дж. Вест Стерлинг. -Москва, 2009. - С. 151-164.
4. Насонов В. А. Клиническая ревматология / В. А. Насонов, М. Г. Остапенко. - М., 2012. - С. 253-312.
5. Алгоритм д1агностично-л1кувальних навичок та вмшь з внутрш шх хвороб / В. I. Кривенко, С. П. Пахомова, В. Г. бремеев, О. П. Федорова. - Запор1жжя, 2011. - С. 176-181.
6. Deighton C. Management of rheumatoid arthritis: summary of NICE guidance. / C. Deighton, R. O'Mahony, J. Tosh. // BMJ. - 2009. -V. 338. - P. 702-703.
7. Singh J. American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. / J. Singh, D. Furst, А. Bharat. // Arthritis Care Res - 2012. - V. 64(5). - P. 625-639.
8. Smolen J.S. ULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs / J.S. Smolen, R. Landewe, F.C. Breedveld // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2013. - V.3. -P. 492-509.
9. Verschueren P. Optimal care for early RA patients: the challenge of translating scientific data into clinical practice. / P. Verschueren, R. Westhovens // Rheumatology (Oxford) - 2011. - V.50(7) - С. 11941200.
10. Boers M. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. / M. Boers, H.M. Markusse, A.C. Verhoeven // Lancet. - 1997. - С. 309-318.
11. De Cock D. Two-year clinical and radiologic follow-up of early RA patients treated with initial step up monotherapy or initial step down therapy with glucocorticoids, followed by a tight control approach: lessons from a cohort study in daily practice. / D. De Cock, G. Vanderschueren, S. Meyfroidt // Clin Rheumatol. - 2014. - V. 33(1). - P. 125-130.
12. Meyfroidt S. Factors influencing the prescription of intensive combination treatment strategies for early rheumatoid arthritis / S. Meyfroidt, L.T. van Hulst, D. De Cock // Scand J Rheumatol. -2014. - V. 43(4). - P. 265-274.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОТРЕКСАТА В КОМБИНАЦИИ С ДРУГИМИ БОЛЕЗНЬ-МОДИФИЦИРУЮЩИМИ ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ ПРИ РАННЕМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ Безуглова С.С., Боряк К.Р., Подробаха А.С., Ткаченко М.В.
Ключевые слова: глюкокортикостероиды, метотрексат, ревматоидный артрит, болезнь-модифицирующие противоревматические препараты, С-реактивный белок.
Согласно современным рекомендациям, лечение пациентов с высоким риском раннего ревматоидного артрита должно быть интенсивным и таргетным. Стратегия, которая заключается в назначении комбинации классических болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (БМПРП) и глюкокортикостероидов для лечения на ранних этапах ревматоидного артрита позволила возникнуть теории «раннего окна возможностей». Это означает, если интенсивное лечение применено на ранней стадии заболевания, процесс и активность заболевания поддается быстрому контролю, поэтому большое количество пациентов будет находиться в долгосрочной ремиссии с лучшими функциональными и рентгенологическими результатами в дальнейшем. Целью нашего исследования являлось сравнение эффективности и безопасности применения метотрексата в комбинации с различными БМПРП у пациентов с впервые выявленным ревматоидным артритом и высокой степенью риска на протяжении 16 недель.
Summary
PECULIARITIES OF METHOTREXATE THERAPY COMBINED WITH OTHER DISEASE-MODIFYING ANTI-RHEUMATIC DRUGS IN EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS
Bezuglova S.S., Boryak K.R., Podrobakha A.S., Tkachenko M.V.
Key words: glucocorticosteroids, methotrexate, rheumatoid arthritis, disease-modifying anti-rheumatic drugs, C-reactive protein.
According to current recommendations, the treatment of patients at high risk of early rheumatoid arthritis should be intensive and targeted. The strategy, which consists in the prescription of combination of standard disease-modifying antirheumatic drugs and glucocorticosteroids for the treatment of early rheumatoid arthritis gave raise the theory of an "early window of opportunities". This means that if intensive treatment starts at an
early stage of the disease, the course and intensity of the disease can be successfully controlled, therefore a large number of patients will be in a long-term remission with the best functional and radiologic further outcomes. The aim of our study was to compare the efficacy and safety of methotrexate in combination with various disease-modifying antirheumatic drugs in patients with newly diagnosed rheumatoid arthritis and at high risk for 16 weeks.
УДК [616.12-008.331.1+616.379-008.64]-008.9:57.088.6 Беловол А.Н., Бобронникова Л.Р.
ОСОБЕННОСТИ АДИПОЦИТОКИНОВОГО ДИСБАЛАНСА И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ ТЕЛА
Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков
Статья посвящена рассмотрению особенностей метаболических нарушений и дисбаланса рети-нол-связывающего протеина-4, оментина в сыворотке крови у пациентов с артериальной гипер-тензией и сахарным диабетом 2 типа в зависимости от массы тела.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, метаболические нарушения, адипоцитокины, индекс массы тела.
Данная работа явилась фрагментом темы НИР «Оптимизация диагностики поражения органов-мишеней и лечебной стратегии у пациентов с артериальной гипертензией молодого возраста» (№ гос. регистрации 0114и003386)
Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) 2 типа приводят к чрезвычайно быстрому развитию осложнений со стороны как мелких сосудов почек и сетчатки, так и крупных сосудов сердца, мозга, периферических сосудов нижних конечностей и др. [8]. Повышение артериального давления (АД) обнаруживается у 80 % больных с СД 2-го типа [4]. При сочетании СД и АГ риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) повышается в 2-4 раза, инсульта — в 2-3 раза, полной потери зрения — в 10-25 раз, уремии — в 15-20 раз, гангрены нижних конечностей — в 20 раз. [6]. АГ значительно чаще отмечается у больных СД по сравнению с показателем распространенности гипертензии в общей популяции. АГ и СД 2 типа часто протекают на фоне повышенной массы тела или ожирения, так как являются компонентами метаболического синдрома [5].
Почти 90% больных СД 2 типа имеют ожирение, которое признано важнейшим модифицируемым фактором риска диабета [3]. Риск развития СД 2 типа возрастает по мере нарастания массы тела, увеличения степени и длительности ожирения. У лиц с ожирением риск развития АГ на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела [7]. На каждые лишние 4,5 кг систолическое артериальное давление повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин, что было показано в Фрамингемском исследовании [2]. Была выявлена прямо пропорциональная зависимость между массой тела и общей смертностью. В большей степени повышенная смертность была обусловлена сердечно-сосудистой патологией [1].
В настоящее время нет единого мнения о механизмах патологического накопления жировой ткани. Вместе с тем доказано, что жировая ткань играет роль не только энергетического
депо, но представляет собой эндокринный орган, функциональная активность которого тесно связана с состоянием иммунной системы [2]. Известно, что адипоцитокиновый дисбаланс в большой степени сопряжен с повышенными рисками кардиоваскулярных осложнений. Поэтому актуальным является изучение особенностей метаболических нарушений и адипоцито-кинового дисбаланса у пациентов с АГ и СД 2 типа с нарушенной массой тела.
Цель исследования
Изучить особенности метаболических нарушений и адипоцитокинового дисбаланса у пациентов с АГ в сочетании с СД 2 типа в зависимости от массы тела.
Материалы и методы
Материалы и методы исследования. Обследовано 94 пациента с АГ II стадии и 2-й степени (45 мужчин и 49 женщин). Средний возраст пациентов составил 51,5±5,5 года. Пациенты разделены на группы: 1-я группа (п=46) пациенты с АГ без СД 2 типа; 2-я группа (п=48) с сочетан-ным течением АГ и СД 2 типа. Контрольная группа (n=20) была сопоставима по возрасту и полу с обследуемыми больными.
Диагностику АГ проводили согласно рекомендациям Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC,2013), а также Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению АГ (2013). Диагноза абдоминального ожирения (АО) устанавливался на основании критериев, принятых ВООЗ (1997), проводили антропометрические измерения с расчетом индекса массы тела (ИМТ) и степени ожирения согласно критериям IDF (2015). Диагноз СД 2 типа устанавливали согласно общих рекомендаций Европейской Ассоциации по изучению сД (EASD, 2013).
