CC BY
23
УДК 616.72-00277:616.1-036.3-047.64 DOI: 10.22141/2224-1485.5.61.2018.148786
Ханюков О.О., Сгудна С.Д., Калашникова О.С.
Державний заклад «Днпропетровська медична академя Мнстерства охорони здоров'я Укра!ни», м. Дн1про, Украна
Менеджмент серцево-судинного ризику в пащенпв i3 ревматоТдним артритом
Резюме. РевматоЮний артрит (РА) — це хротчне системне запальне захворювання, що призво-дить до пошкодження суглобiв i фiзmноi неnовноцiнностi. Поширетсть серцево-судинних захворю-вань (ССЗ) у nацieнтiв з РА помтно бльша, тж у популяци. Важливою сполучною ланкою мiж РА та ССЗ е запалення, оскльки воно вiдiграe ключову роль на вах стадiях атеросклерозу: вiд ендо-телiальноi дисфункци до розриву бляшок тромбозу. Запалення також впливае на деяш традицшт серцево-судинт фактори ризику, та^ як дислiпiдемiя, артерiальна гiпертензiя, ожиртня й шсул^ норезистенттсть, вони дуже поширет серед пацieнтiв з РА й тдвищують ризик серцево-судинноi патологи так само, як i в населення без РА. Остант рекомендаци €вропейсь^ лги проти ревматизму (Е^АЯ) пропонують негайний i активний менеджмент традицшних кардоваскулярних факторiв ризику, крiм контролю активностi РА, для зменшення вiрогiдностi ССЗ. Для клМчного застосування доступт клька калькуляторiв оцтки ризику розвитку серцево-судинних захворю-вань, бмьшкть iз них не враховують наявтсть РА. Коефщент множення 1,5рекомендуеться для бльш точного прогнозування ССЗ у хворих на РА. Хоча iснуючi дат свiдчать про кардопротек-торний ефект небюлогiчних i бюлогiчних хворобомодифкуючих препаратiв у пацieнтiв з РА, для бльш точного визначення цього ефекту необхiднi додатковi дат. У цьому оглядi будуть розглянутi питання, що стосуються серцево-судинного ризику при РА й управлтня ним, згiдно з даними, що мстяться в остантх долдженнях, i на пiдставi власного досвiду.
Ключовi слова: серцево-судинт захворювання; ревматоiдний артрит; запалення; атеросклероз; профлактика; лжування
ОГЛЯД АРТЕРИАЛЬНАЯ8 ^
REVIEW " ГИПЕРТЕНЗИЯ ^
Вступ
Ревматощний артрит (РА) — це хрошчне системне запальне захворювання, що призводить до пошкодження суглобiв i фiзичноI неповноцшность Порiвняно i3 загальною популяшею в пащенпв з РА спостертаеться значно бшьший ризик серцево-судинних (CC) захворювань (ССЗ) [1]. Рiвень сер-цево-судинно! захворюваносп й смертност значно збшьшуеться при РА. Велика кшьюсть аналггичних дослщжень, що вiдрiзняються за типом когорти, тривалютю захворювання й спостереження, показали широкий дiапазон поширеносп СС подш i смертность Деяю дослщження показують бшьше н1ж подвоений ризик СС захворюваносп при РА,
який можна порiвняти з кардюваскулярним (КВ) ризиком при цукровому дiабетi (ЦД) [2]. Згщно з даними найбшьш вщповщних дослщжень, ризик СС подш i смертност в пащенпв iз РА порiвняно з частотою в загальнш популяци приблизно на 50 % вище [3]. У проспективному когортному дослщженш за участю 114 342 жшок був встановлений удвiчi бшьший ризик шфаркту мюкарда в пащенток з РА по-рiвняно з тими, у кого цього захворювання не було, навиъ тсля коригування факторiв ризику ССЗ [4]. У популяци пащенпв з РА поширешсть «шмого» шфаркту мюкарда виявилася вдвiчi бшьшою порiв-няно iз суб'ектами без РА [5], ^м того, у пацiентiв iз РА при проведеннi коронароангюграфй кшьюсть коронарних бляшок була значно бшьшою навиъ за
© «Артершьна ппертензю» / «Артериальная гапертензия» / «Hypertension» («Arterial'naä gipertenziä»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2018
Для кореспонденци: £гуд1на Елизавета Давидшна, кандидат медичних наук, доцент кафедри внутршньоТ медицини 3, ДЗ «Днтропетровська медична академ1я МОЗ УкраТни», вул. Вер-надського, 9, м. Днтро, 49044, УкраТна; e-mail: [email protected]; контактний тел. +38(099)0595475.
For correspondence: Ye. Yehudina, PhD, Associate Professor at the Department of internal medicine 3, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine', Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone +38(099)0595475.
вщсутност1 клшчно! симптоматики шем1чно1 хво-роби серця [6]. Сл1д п1дкреслити, що п1сля СС поди пац1енти з РА мали 17,6 % 30-денного ризику смерт-ност1 в1д ССЗ пор1вняно з 10,8 % у популяцП пащен-т1в без РА [7].
На сьогодш точний патоф1зюлопчний механ1зм, за допомогою якого можна пояснити цей зв'язок захворювань серцево-судинно'1 системи 1 РА, не по-вн1стю зрозум1лий. Попередн1 досл1дження показали, що традицшш КВ фактори ризику (гшерлшь дем1я, д1абетичн1 захворювання, с1мейний анамнез ССЗ, ф1зична актившсть та 1ндекс маси т1ла (1МТ)) не повною м1рою пояснюють пщвищений СС ри-зик у пащенпв з РА. Швидше за все, це обумовле-но ет1опатогенетичними факторами РА [8]. Отже, необхщний адекватний контроль активност1 захворювання, а також управлшня факторами СС ризику для зменшення СС захворюваносп й смертност1 при РА. У нещодавно опубл1кованих рекомендащ-ях 6вропейсько1 л1ги проти ревматизму (EULAR) щодо л1кування РА п1дкреслюеться важлив1сть менеджменту традицшних фактор1в ризику ССЗ поряд 1з л1куванням РА [9].
Тому в нашш робот1 вщповщно до даних, що м1стяться в останшх досл1дженнях, 1 на шдста-в1 власного досв1ду ми узагальнили шформацш щодо найважлив1ших питань 1з ц1е'1 проблеми: як можна пояснити цей пщвищений ризик? Коли це починаеться? Яка роль традиц1йних фактор1в КВ ризику в пац1ент1в 1з РА? Як ми можемо прогно-зувати ризик розвитку КВ подш при РА? I головне: як ми можемо запобкти СС захворюваност й смертност1 при РА?
Що спричиняе кардiоваскулярний ризик?
Щоб мати можлив1сть знизити надлишковий СС ризик при РА, важливо знати, що спричиняе цю проблему. Одна з причин того, що це питання ще не вир1шене, полягае в тому, що зад1яш численн1 патоф1з1олог1чн1 мехашзми, як1 впливають один на одного. Кр1м того, традиц1йн1 фактори ризику ССЗ, що викликають 1 прогнозують КВ захворюван1сть 1 смертн1сть у загальнш популяцП хворих, лише трохи бшьш поширен1 в популяцП РА 1 не можуть пояснити даний надлишковий ризик у цих пащенпв [10, 11]. На сьогодш обидва захворювання — РА 1 атеросклероз — розглядаються як запальш, 1 це, мабуть, е найважлившою причиною того, що щ дв1 хвороби зб1гаються [12]. 6 багато доказ1в, що пщтверджують цю гшотезу. Наприклад, запальн1 й 1мунолопчш процеси, що переб1гають в атероскле-ротичних бляшках, дуже схожi на т1, що спостерПа-ються при запальному синовГт, маркери запалення прогнозують КВ захворювання не тшьки в здорових чолов1к1в 1 жiнок, але й у пац1ент1в 1з РА [13]. Кр1м того, показники бшьш активного й тяжкого захворювання, системного запалення при РА, таю як порушення функцП суглоб1в, наявшсть позасугло-
бових прояв1в, б1льша тривалють захворювання й серопозитивн1сть, також пов'язаш з б1льш високим СС ризиком [14].
1снуе багато механ1зм1в, за допомогою яких пов'язане з РА запалення може призвести до розвитку атеросклерозу. Вщомо, що запалення вщ-грае ключову роль на вск стад1ях атеросклерозу: в1д ендотел1ально! дисфункцП до розриву бляшки й тромбозу. Формування атеросклеротичних бляшок починаеться з дисфункцП ендотелго, що провоку-ють при РА циркулююч1 запальш речовини, 1мун-н1 комплекси й автоантитша, так1 як антит1ла до цикл1чного цитрульованого пептиду (ЦЦП) 1 рев-матощний фактор (РФ), тсля чого вившьняються прозапальн1 циток1ни й молекули адгезП, запальн1 кл1тини надходять у ст1нку кровоносно'1 судини разом з молекулами лшопротещв низько'1 щ1льност1 (ЛПНЩ) через п1двищену ендотел1альну проник-н1сть. ЛПНЩ окислюються й поглинаються макрофагами, що стають тнними клггинами. П1сля цього вщбуваеться прол1ферац1я тучних кл1тин 1 неоваску-ляризац1я, що в к1нцевому пщсумку можуть спричи-нити потовщення кровоносно1 судини й утворення бляшок [15]. Ще слщ п1дкреслити, що велика кшь-к1сть запальних циток1н1в, таких як штерлейкш (1Л) 6, 1Л-18 1 фактор некрозу пухлини (ФНП) альфа, р1вень яких, як правило, пщвищуеться при РА, спричиняють атеросклеротичне ураження судин 1 п1двищення КВ ризику [16]. Кр1м того, запалення активуе деяю традиц1йн1 СС фактори ризику: дис-л1п1дем1ю, ожир1ння й шсулшорезистентшсть (1Р). Патогенетичн1 зв'язки мж артритом та атеросклерозом показаш на рис. 1.
1ншим чинником, що пов'язуе атеросклероз з РА, е загальний генетичний фон. У багатьох до-слщженнях е даш про генний пол1морф1зм, асощ-йований 1з пщвищеним СС ризиком при РА [17]. Еттоп антигену лейкоципв людини (HLA-DRB1) е типовим прикладом гена, що асоцгоеться з КВ смертнютю при РА [18]. Разом з питанням про те, що зумовлюе зв'язок мж РА 1 атеросклерозом, ви-никае питання про те, коли КВ ризик збшьшуеться. 6 даш, що СС ризик пщвищений уже за рж до по-яви перших кл1н1чних симптом1в РА. Популяц1йне когортне дослщження показало пщвищений ризик 1шем1чно! хвороби серця й шфаркту м1окарда за два роки до постановки д1агнозу РА з використанням критерПв ACR 1987 [18]. 6 дослщження, як1 показу-ють, що ендотел1альна дисфункц1я й перш1 ознаки атеросклерозу вже наявш в пац1ент1в 1з нещодавн1м розвитком РА незалежно в1д в1ку [19]. Загалом вияв-ляеться, що ризик СС подш вже починае зростати, як тшьки з'являються перш1 ознаки авто1мунност1 й запалення, яю на декшька м1сяц1в або р1к передують фактичному д1агнозу РА й продовжують зростати при прогресуванн1 захворювання, коли запальний та авто1мунний процес набувають свого максимуму. Отже, запалення, на додачу до традицшних факто-р1в ризику серцево-судинних захворювань, ютотно
пщвищуе ризик серцево-судинних захворювань у пащенпв 1з РА.
У багатьох дослщженнях, у яких вим1рювали товщину штима-мед1а сонних артер1й (т1МС) у но-вод1агностованих пац1ент1в з РА пор1вняно з контролем, виявили, що р1вень т1МС значно тдвище-ний у груш пащенпв з РА й корелюе 1з системними запальними маркерами й маркерами тяжкосп за-хворювання [20]. Ц1каво, що дислшщем1я наявна в ос1б 1з позитивним РФ навиъ за в1дсутност1 клшч-них ознак РА [21, 22].
Роль традищйних КВ факторiв ризику
Хоча класичн1 КВ фактори ризику, включно з пал1нням, артер1альною ппертенз1ею (АГ), дисль пщем1ею, ЦД, ожиршням 1 в1дсутн1стю ф1зичного навантаження, здаеться, не пояснюють надм1рного КВ ризику в пащенпв з РА, гх вплив на популяц1ю населення з РА дещо р1зниться пор1вняно 1з за-гальною популяц1ею. У табл. 1 шдсумоваш й штер-претоваш дан1 дослщжень, що стосуються окремих традицшних фактор1в ризику СС захворювань 1 гх внеску у КВ ризик при РА.
Палтня
Як уже було сказано, палшня е фактором, що сприяе виникненню не тшьки КВ под1й, але й самого РА, зокрема серопозитивного вар1анту РА за РФ та антитшами до ЦЦП. Пащенти з РА, яю палять, мають б1льш агресивний переб1г захворювання, пр-ш1 кшшчш ускладнення основного захворювання й
погану вщповщь на л1кування [32], а також мають на 50 % вищий ризик ССЗ пор1вняно з некурцями з РА. Досл1дження 5638 пащенпв з РА протягом 6 роюв без попередн1х ССЗ виявило, що з пал1нням пов'язаний найвищий ризик виникнення КВ по-дш [33]. Значна к1льк1сть хворих 1з РА продовжуе палити, отже, штервенцп л1кар1в щодо припинен-ня куршня повинн1 застосовуватися не т1льки для зменшення активност1 захворювання, але також для зменшення загального ризику ССЗ.
Артер'юльна ппертенз1я
Артер1альна ппертенз1я — визнаний фактор ри-зику розвитку ССЗ, це дуже поширена проблема як серед населення земно! кул1 в цшому, так 1 в популяцП РА, але слщ п1дкреслити, що ця патолопя все ще недостатньо д1агностована й недооц1нена, особливо в молодих пащенпв 1з РА. Дослщження повщомля-ють про широкий д1апазон поширеност1 ппертонп в пац1ент1в 1з РА: вщ 3,8 до 73 % [34, 35]. Поширешсть АГ при РА ютотно вар1юе залежно в1д дослщжувано! популяцП, розм1ру виб1рки й визначення ппертонп, що застосовуеться в р1зних дослщженнях.
Под1бно до ситуацп в загальн1й популяцП ппер-тон1я е шкщливою щодо ризику ССЗ у пащенпв з РА та е незалежним КВ фактором ризику. Мета-анал1з багатор1чних дослщжень показав зб1льшення ризику 1нфаркту мюкарда в пац1ент1в 1з РА з ппер-тенз1ею на 84 % пор1вняно з пац1ентами без АГ [36]. Великий внесок у значне поширення АГ у пащенпв з РА роблять збшьшення артер1альног жорсткосп й
Рисунок 1. ¡люстрац 'я патогенетичних шлях'в, за допомогою яких артрит може сприяти утворенню атеросклеротичноУ бляшки, а полм i розвитку КВ подй
Примтки: 1АП-1 — шпбггор активатора плазмногену 1; СРБ — С-реактивний блок.
Таблиця 1. Дослщження поширеност традицйних СС фактор'1в ризику у хворих на РА
Дослщження Дизайн дослщження Фактори КВ ризику Результати
Dessein et al., 2002 [23] Амбулаторне клУчне дослщження «випадок — контроль» па^енлв i3 РА й ОА ЦД, лтщний про-фшь, ЫсулЫорези-стентнють ЦД бiльш поширений у пацieнтiв з РА й ОА, шж у групi контролю (х2 = 4,5, р < 0,05). ЛПВЩ 1,40 ммоль/л (1,30-1,49) у па-фенлв з РА порiвняно з 1,68 ммоль/л (1,50-1,85) у па^енлв з ОА (р < 0,05)
Choi H., Seeger J., 2005 [24] Популяцмне дослщження «випадок — контроль» па-фенлв i3 РА (NHANES III) Лтщний профть Рiзниця ЛПВЩ 2,5 (95% Д1 0,84,9) мг/дл i апоА-1 4,5 (95% Д1 0,8-9,8) мг/дл мiж РА та контролем
Maradit-Kremes H. et al., 2005 [5] Популяцмне дослщження «випадок — контроль» па^енлв i3 РА (Rochester Epidemiology Project) ПалЫня, ппер-тонiя, дислiпiдемiя, 1МТ i ЦД Частка колишшх курцiв становить 25,8 %, дiючих курцiв — 29,7 %, гiпертонil — 51,7 %, дислiпiдемií — 49,4 %, ожирiння — 13,4 %, ЦД — 7,3 %
Georgiadis A. et al., 2006 [25] Амбулаторне дослщження «випадок — контроль» па^енлв i3 раншм РА порiвняно з контролем Лiпiдний профiль Па^енти з раншм РА мали значно ниж-чий рiвень ЛПВЩ (47,5 ± 11,8 мг/дл проти 51,1 ± 7,4 мг/дл), значно ви-щий рiвень ЗХ (216,5 ± 20,3 мг/дл проти 190,4 ± 33,9 мг/дл), ЛПНЩ (141,6 ± 42,3 мг/дл проти 126,5 ± ± 31,3 мг/дл), ТГ (133,0 ± 58,2 мг/дл проти 97,1 ± 28,3 мг/дл), ЗХ/ЛПВЩ-ЛГ (4,9 ± 1,3 проти 3,7 ± ± 0,9), ЛПНЩ/ЛПВЩ (3,0 ± 1,0 проти 2,5 ± 0,8) порiвняно з групою контролю
Han C. et al., 2006 [26] Дослщження «випадок — контроль» па^енлв i3 РА, анкшозуючим спон-дилтем, псорiатичним артритом Артерiальна ппер-тензiя, пперлтще-мiя, ЦД 2-го типу Рiвень ЦД 2-го типу (1,4; 1,5; 1,2), пперлтщемп (1,2; 1,2; 1,2), ппертен-зп (1,3; 1,3; 1,3) були вище у хворих, нiж у груш контролю
Van Halm V.P. et al., 2007 [27] Багаторiчне дослщження «випадок — контроль» па^енлв, у яких РА розви-нувся впродовж року Лтщний профть Па^енти з РА мали на 4 % вищi концентрацп ЗХ, на 9 % менше — ЛПВЩ, на 17 % бшьше — рiвень ТГ i на 6 % бшьше — апоВ, нiж у груш контролю (р < 0,05)
Mancuso C. et al., 2007 [28] Амбулаторне клУчне когортне дослщження «випадок — контроль» па^енлв i3 РА Фiзична активнють Менше па^енлв з РА вiдповiдали рекомендафям щодо ходьби (32 % проти 48 %, р = 0,01) порiвняно iз загальною кiлькiстю населення
Chung C. et al., 2008 [29] Когортне дослщження «випадок — контроль» па^енлв i3 раншм РА i РА з довгим анамнезом Метаболiчний синдром (модифко-ванi ВООЗ) Метаболiчний синдром: давнiй РА — 42 %, раннiй РА — 31 %, група контролю — 11 % (р < 0,001)
Rizzo M. et al., 2009 [30] Дослщження «випадок — контроль» па^енлв iз раншм РА без лкування Лiпiдний профiль Бшьш високий рiвень ТГ (1,8 ± ± 0,5 ммоль/л проти 1,0 ± 0,5 ммоль/л, р < 0,0001), зниження рiвня ЛПВЩ (1,2 ± 0,2 ммоль/л проти 1,4 ± ± 0,2 ммоль/л, р = 0,0027), бшьш низький рiвень ЛПНЩ (26 ± 47 проти 281 ± 93, р < 0,0001) у па^енлв з РА, шж у групi контролю без лкування
Shahin D. et al., 2010 [31] Амбулаторне когортне дослщження «випадок — контроль» па^енлв iз раншм РА 1нсулЫорези-стентнiсть Поширенiсть 1Р вище у па^енлв з раннiм РА з високою активнiстю захворювання, шж у пацiентiв з помiр-ною активнiстю й групи контролю (р < 0,0001)
Примтки: ОА — остеоартрит; ЛПВЩ — л'топротещи високо) щ}льност1; ЗХ — загальний холестерин; ТГ — триглцериди; ЛГ — люте'Мзуючий гормон.
зменшення еластичносп кровоносних судин, обу-мовлеш цим захворюванням [37], також у досль дженнях на моделях тварин виявлений зв'язок мж запаленням i гiпертонieю [38]. Цю асоцiацiю можна побачити й у клiнiчних дослщженнях, у яких було виявлено, що високий рiвень С-реактивного бiлка (СРБ) пов'язаний з пщвищеним ризиком розвит-ку гшертони серед здорових пащенпв [39]. Але на противагу цьому слщ зазначити, що прийом засо-61в, як1 часто призначають пащентам з РА, таких як нестерощш протизапальнi препарати (НПЗП) i глюкокортикощи (ГК), пов'язаний 1з пщвищеним ризиком виникнення АГ [40, 41].
Незважаючи на високу поширенiсть АГ i пов'язаного з нею СС ризику, АГ при РА недоощ-нюеться й лiкуеться без досягнення оптимальних цифр [42]. Результати, отриманi в дослщженш, проведеному у Великобритани, показали, що серед 221 пащента з РА й пщвищеним ризиком СС подш 32 % пацiентiв мали систол1чний артерiальний тиск > 140 мм рт.ст., i лише 23 % отримували антигшер-тензивнi препарати [42]. Але навиъ серед пащенпв 1з РА, як1 отримували антигшертензивш препарати, 50 % ж1нок все ще мали систол1чний тиск > 140 мм рт.ст. [42]. Кр1м того, не узгоджено питания коор-динованого лiкувания гшертензи пацiентiв з РА мж ревматологами й лжарями первинноi медико-санiтарноi допомоги. Хоча ревматологи регулярно проводять обстеження на гшертошю, лише 31 % з них почали л!кування АГ у цих хворих [43]. Це мае суттев! кл1н1чн1 наслiдки, оск1льки неконтрольова-на АГ може призвести до вели^ к1лькост1 СС подш. У дослiдженнi G. Singh та ствавт. досл1дники використовували Фремiнгемську модель прогнозу-вання ризику СС захворювань. Це дослщження показало, що збшьшення систол1чного артерiального тиску в пашен™ з РА на 20 мм рт.ст. було асоцшо-ване з 1572 додатковими випадками iшемiчноi хво-роби серця щор1чно [44]. З огляду на пiдвищений ризик ССЗ, що провокуються АГ у пашен™ з РА, ця коморбщшсть потребуе бiльшоi уваги для забез-печення в1дпов1дного скрин1нгу й оптимального лжування.
Немае реальних доказiв того, що нишшш хво-ро6омодиФ1куюч1 препарати (DMARDs) сприят-ливо впливають на артерiальний тиск. Навпаки, DMARDs та шш1 препарати (лефлуномщ, циклоспорин, глюкокортикощи й нестерощш протиза-пальш препарати, що застосовуються для лжування РА) можуть спричинити високий кров'яний тиск [41]. Це означае, що належний контроль i лiкувания пщвищеного артерiального тиску можуть мати великий вплив на СС ризик у популяци РА.
Дислmiдемiя
Аномальш р1вш холестерину, особливо високий рiвень загального холестерину (ЗХ), триглще-рид1в, лшопротещв низь^ щ1льност1 i низький рiвень лшопротещв висо^ щ1льност1 (ЛПВЩ)
тiсно пов'язанi з виникненням ССЗ. ЛПНЩ пере-носять холестерин у стшку артерiй, призводячи до атеросклерозу, тодi як ЛПВЩ здатн видаляти холестерин з артерiальноI стiнки й вiдповiдають за ш-гiбування окислення ЛПНЩ. У пащенпв з РА за-звичай спостерпаеться дислiпiдемiя, що пов'язана зi збшьшенням СС захворюваностi i смертностi [45]. Бшьшють дослiджень, якi контролювали рь вень ЗХ при РА, виявили зниження рiвнiв ЛПВЩ i, як наслщок, несприятливий атерогенний профiль (шдекс атерогенностi, загальний рiвень холесте-рину/ЛПВЩ) порiвняно зi здоровими пацiентами, яю входили до контрольно! групи, навиъ за 10 ро-кiв до початку РА [21, 22, 24, 27]. У пащенпв iз РА також зареестровано високий рiвень лшопротешу (а), що структурно подiбний до ЛПНЩ i е атеро-генним [46].
Багато дослщжень демонструють подiбнi змiни з боку лiпiдного профшю при низцi iнших запальних процеав, що свiдчить про значний вплив запален-ня на лiпiдний профшь при РА [47], який стае високопроатерогенним при збшьшенш активностi процесу.
Патогенез змши лiпiдного профiлю в пащенпв iз РА е бшьш складним, нж в осiб, якi не мають РА, через взаемодiю холестерину iз запаленням. Дуже цiкавi даш ряду дослiджень, у яких у пащенпв з ак-тивним РА виявлено низью рiвнi ЗХ i ЛПВЩ, але поширенiсть iнфаркту мюкарда в ще! групи досль джуваних залишалася у 1,6 раза вищою, нж у па-цiентiв без РА [48]. Вченими це було визначено як «парадокс лшщв» при РА [48]. Хоча точний меха-шзм лшщного парадоксу залишаеться невiдомим, генетичш фактори, знижений синтез лiпiдiв, пщви-щений клiренс, а також споживання холестерину як важливого субстрату для розвитку запально! реакци можуть бути розглянуп як причини низького рiвня холестерину в цiе'l групи хворих [49]. Було також вщ-значено, що терап1я РА пщвищуе рiвень лiпiдiв при зменшеннi запалення [50]. Цим змшам придiляли особливу увагу пщ час клiнiчних випробувань тоци-лiзумабу, блокатора рецепторiв iнтерлейкiну-6: було спостережене значне пщвищення рiвня лшщв у пащенпв, яю отримували тоцилiзумаб [51]. Тривають дослщження, що мають на меп визначити, чи е щ змiни небезпечними щодо ризику ССЗ, i якщо так, то якою мiрою.
Запалення впливае не тшьки на кiлькiснi змь ни лiпiдiв, а й на яюсний аспект холестерину. Рiвень запалення визначае вплив ЛПНЩ на КВ ризик, наприклад, при збшьшенш швидкосп осщання еритроцилв (ШОЕ) понад 30 мм/год ЛПНЩ мають бшьший проатерогений вплив [48]. Крiм того, запалення впливае й на анти-оксидантну здатшсть ЛПВЩ. У станi запалення властивосп ЛПВЩ змiнюються, вони втрачають здатнiсть видаляти холестерин з атеросклеротич-но! бляшки, i цей холестерин дшсно стае проате-рогенним [52].
Цукровий д1абет та шсулшорезистентнють
1снуе велика юльюсть даних, що вказують на зв'язок мж РА й 1Р, остання, ймов1рно, виклика-еться запаленням, осюльки багато досл1джень показали корелящю м1ж 1Р та активнютю захворювання або маркерами запалення, такими як СРБ 1 ШОЕ [23, 29, 31].
Кiлька дослщжень показали б1льшу поширен1сть цукрового д1абету 2-го типу в пац1ент1в 1з РА, тобто ц1 захворювання знаходяться в позитивн1й асощацп [23, 29, 31]. Вщомо, що 1Р 1 ЦД е незалежними факторами ризику розвитку СС захворювань як у пащ-ент1в з РА, так 1 в загальнш популяцп.
МетаболЫний синдром
Метабол1чний синдром (МС) пщвищуе СС ри-зик у загальнш популяцп у 2 рази [53]. V.R. Da Cunha та ствавт. у досл1дженн1, проведеному в Бразилп, виявили б1льшу к1льк1сть пащенпв 1з МС у популяцп пац1ент1в з РА пор1вняно з контрольною групою пац1ент1в без РА (39 % проти 19 %) [54]. Автори та-кож вщзначали зб1льшення окружност1 талп, часто-ти виявлення АГ 1 зб1льшення р1вня глюкози натще в пац1ент1в з РА пор1вняно з контролем [54].
Нещодавнш метаанал1з поширеност1 МС серед пащенпв з РА дав цифру 30,7 %, тобто кожний тре-т1й пац1ент з РА мае КВ ризик (95%, Д1 27,9-33,4) [55]. 1Р е ключовим чинником для розвитку СС ри-зику при МС, а ГК, що широко використовуються для лжування симптом1в, пов'язаних з РА, сприя-ють 1Р; так, кожш 5 мг пероральних ГК пщвищують ризик ЦД 2-го типу на 25-30 % [56]. З шшого боку, 1Р та ЦД 2-го типу при РА обумовлеш пщвищенням показник1в запалення, таких як ШОЕ, СРБ, що характерно для пащенпв з активним РА [57].
Ожиршня
1ндекс маси тша — це вщношення маси й зросту пащента (кг/м2), в1н е загальноприйнятим показни-ком для оц1нки надлишково! маси т1ла. Пац1енти з ожиршням (> 30 кг/м2) мають смертнють у два-три рази б1льшу, н1ж пац1енти з нормальною вагою. Ожиршня самост1йно асоц1юеться з високим риском ССЗ, а також з КВ факторами ризику, такими як АГ, дислшщем1я, 1Р тощо. Бшьшою м1рою це пов'язано з ендотел1альною дисфункц1ею й прогре-суванням атеросклерозу. Як 1 в загальнш популяцп, ожиршня сприяе СС захворюваносп в пац1ент1в з РА 1 прогнозуе 10-р1чний ризик ССЗ [58].
Ожиршня, зокрема центральне, або черевне, що характеризуеться великою окружшстю талп, е фактором ризику СС захворювань у загальнш популяци [59]. Жирова тканина, особливо черевний вюце-ральний жир, може сприяти запаленню шляхом ви-роблення прозапальних цитоюшв, таких як ФНП-а й 1Л-6 [59].
Щкаво, що в б1льшост1 дослщжень показано бшьш високу КВ смертнють у пац1ент1в 1з РА з низьким 1МТ (< 20 кг/м2) пор1вняно з пац1ентами
з вищим 1МТ (> 30 кг/м2), хоча piBeHb поширеностi ожирiння в пащенпв з РА не вщрiзнявся вщ такого в загальнiй популяцп [5, 10, 14, 60]. Ця невщповщ-HicTb може бути пояснена явищем, що називаеться ревматощною кахексiею — це стан, який характеризуеться зниженням м'язово! маси й пщвищенням маси жирово! тканини, що призводить до аномального складу тша при РА [61, 62]. Дослщження J. Giles i спiвавт. показало, що у пащенпв з РА по^зному розподiлено черевний жир, зокрема внутршнш, незважаючи на суттевi вщмшносп в 1МТ та окруж-ност талп порiвняно з контролем [63]. Дослщники запропонували знизити верхню границю 1МТ для пацiентiв з РА до 23 кг/м2 при надлишковш вазi й до 28 кг/м2 при ожиршш [64].
У пащенпв з РА дуже поширена саркопенiя, а втрата м'язово! маси в них асоцшована з високою концентращею ФНП-а [65]. Тобто хронiчний за-пальний стан при РА створюе анормальний склад тiла, що характеризуеться втратою м'язiв i збшь-шенням внутрiшнього жиру, при цьому 1МТ може бути абсолютно нормальним, тому щй показник не е надшним, коли йдеться про прогнозування СС ризику в пащенпв iз РА.
Фiзична активнсть
Пащенти з РА через симптоми захворювання, таю як бшь i порушення рухiв у суглобах, i страх по-силити захворювання зазвичай менш фiзично ак-тивнi [28]. Вщомо, що фiзичнi вправи можуть запо-бiгги КВ захворюванням, позитивно впливаючи на всi фактори СС ризику, таю як ожиршня, дислшще-м1я, 1Р i ЦД, гшертон1я та, можливо, навiть запалення. Вщсутнють вiдповiдного фiзичного навантажен-ня пов'язана iз СС ризиком при РА [66]. Накопичеш клiнiчнi даш, що показують зменшення ризику ССЗ у пащенпв iз РА, яю займалися фiзичною актив-нiстю, вiдмiчалось значне покращення показникiв ендотелiaльно! функцп в групi цих пацiентiв порiв-няно з контрольною групою [67]. Також е даш щодо зниження рiвня СРБ у пацiентiв упродовж занять фггнесом i щодо антиатерогенного ефекту фiзично! активностi в пащенпв з РА [66]. Це може означати, що стимуляцiя пацiентiв iз РА щодо збшьшення фь зично! активностi може впливати на профшактику розвитку СС захворювань у пащенпв iз РА.
Шкали серцево-судинних ризимв: чи кориснi вони при РА?
Бaгaторiчнi когортнi дослiдження, проведенi в ХХ столгт, виявили, якi фактори найбшьш адекватно прогнозують ризик розвитку СС захворювання у зaгaльнiй популяци, що вщображено у кiлькох моделях ощнювання СС ризику, таких як Фремшгем-ська шкала ризику (FRS), шкала ризику Рейнольдса (RRS) i Систематична ощнка коронарного ризику (SCORE). Хоча при складанш цих шкал дослщники Грунтувалися на даних щодо всього населення, включаючи людей iз хронiчними запальними за-
хворюваннями, щ методи ощнки КВ ризику не мо-жуть бути використаш для точного прогнозування в конкретних групах. Дуже добрим прикладом тако! групи е пацieнти з ЦД. Вони мають бiльш високий КВ ризик, тому для них були розроблеш спещаль-нi шкали ощнки ризику, наприклад UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) [68]. У Нидерландах вико-ристовуеться iнший спосiб обчислення ризику: за-мiсть створення окремо! моделi для пацiентiв з ЦД модель ризику SCORE коригуеться шляхом дода-вання 15 рокiв до фактичного в^ пацiентiв iз ЦД, оскшьки ризик надмiрного ризику при ЦД, здаеть-ся, вiдповiдае рiвню здорових осiб, старших на 15 роюв (так званий судинний вж) [69].
Така ж проблема виникае й щодо пацiентiв з РА: !х судинний вiк також видаеться на 10—15 рокiв бшь-шим за аналогiчний у здорових пащенпв, iснують фактичнi дослiдження, якi показують, що КВ ризик у пащенпв iз РА вiдповiдае ризику в пащенпв iз ЦД [2, 70]. У дослщженнях показано, що у хворих на РА величина порушення ендотелiальноl дисфункщ! [71] еквiвалентна такш при цукровому дiабетi.
бвропейська лпа проти ревматизму (EULAR) створила рекомендаций щодо менеджменту КВ ризику при РА й порадила додати коефщент 1,5 для стандартних шкал ощнки СС ризику для пащенпв з РА [9]. Проте на сьогодш немае жодних доказiв того, що ця модель коригування ощнки КВ ризи-ку при РА мае точне прогностичне значення. Тому майбутш дослiдження повинш зосереджуватися на розробцi чiтких моделей прогнозування СС ризику для пащенпв РА.
Профмактика серцево-судинних захворювань при РА: що (не) робити?
Контроль активност захворювання
Як зазначено вище, КВ ризик при РА не може бути пояснений лише традицшними факторами ризику розвитку СС захворювань i в основному збшьшуеться через хрошчне системне запалення. Дослщження показали, що зниження активностi захворювання асощюеться зi зменшенням кшь-костi КВ подш [49, 59]. Тому для ефективного за-побiгання розвитку СС захворювань необхщний жорсткий i стшкий контроль активностi РА. Це по-чинаеться з раннього розпiзнавання й дiагностики РА з наступним негайним агресивним лiкуванням для зменшення ступеня запалення якнайшвидше, щоб уникнути пошкодження не тiльки суглобiв, але й артерш. Метою лiкування повинна бути ре-мiсiя, оскiльки навiть низький ступень активносп й особливо кумулятивне запалення можуть викли-кати атеросклероз i КВ поди [72]. Зниження кль шчного iндексу активностi захворювання (CDAI) на 10 балiв було пов'язане з 21% зниженням ризику серцево-судинних захворювань (95% Д1 13,0—29,0) [73]. Ще одне дослiдження показало, що низь-ка активнiсть захворювання, вимiряна за шкалою DAS28 (< 3,2), була пов'язана зi зниженим СС ри-
зиком порiвняно з високою активнiстю захворювання (DAS > 3,2) [74]. Нещодавш даш проспективного дослiдження BRASS, у яке була включена когорта пащенпв i3 РА, висвiтлюють збiльшення концентрацп ЛПВЩ паралельно 3i зменшенням концентрацп СРБ [75]. L. Ljung i спiвавт. показали, що пацieнти з РА, яю отримували терапiю шпбь торами ФНП, у яких спостерпалась добра реакцiя на лiкування, мали на 50 % менший ризик гостро-го коронарного синдрому порiвняно з пацieнтами, якi дали погану вщповщь [76].
Крiм того, ефективне лжування може призвести до бшьшо! фiзичноl активностi, що з часом призво-дить до зниження ризику ожиршня, дiабету, гшер-тонй й КВ хвороб. Отже, ефективне л^вання РА може ютотно знизити ризик розвитку СС захворювань, однак деяю протизапальш препарати, такi як КС та НПЗП, яю часто використовуються при РА, як вщомо, пщвищують ризик розвитку СС подш.
DMARDs
Показано, що метотрексат (MTK), золотий стандарт у лжуванш РА, знижуе КВ захворюванiсть i смертнiсть i, як видаеться, мае кардюпротекторш властивостi [77]. Великий метааналiз 10 когортних дослщжень показав зниження ризику СС подш Инфаркту мюкарда, iшемiчноI хвороби серця, раптово! смертi та/або iнсульту) на 18—21 % при використан-нi MTK [78], крiм того, MTK покращуе функцiю ЛПВЩ [79].
Проте юнують дослщження, якi виявили зв'язок м1ж використанням MTK i гiпергомоцистешемiею, незалежним КВ фактором ризику, що можна по-яснити виснаженням рiвнiв фолiевоI кислоти [80]. Отже, для вщновлення нормального рiвня гомо-цисте!ну необхщне додаткове використання фоль ево! кислоти. Даш щодо впливу iнших DMARD на СС захворюванiсть i смертшсть е дуже обмежени-ми. Лише два дослщження вивчали вплив сульфа-салазину й лефлуномщу на виникнення КВ подiй, було виявлено зменшення КВ захворюваносп при застосуваннi цих препарапв [81, 82]. Проте юнуе бшьше дослiджень, якi вивчали вплив DMARD на фактори ризику СС захворювань, таю як ЦД, МС i дислшщем1я. Використання гщроксихлорохшу при РА було пов'язане з покращенням лшщного профь лю, зниженням ризику розвитку ЦД, ^м того, цей препарат мае антитромботичний ефект [83]. I леф-луномiд, i циклоспорин можуть шдукувати високий артерiальний тиск, отже, не е препаратами ви-бору в пацiентiв з гшертошею або пщвищеним СС ризиком.
Бюлопчш препарати
Блокатори ФНП е дуже ефективними препаратами для л^вання РА й багатьох шших запальних захворювань. На сьогодш виявлено позитивний, але бшьш слабкий вплив блокаторiв ФНП порiвняно з МТК на зниження КВ захворюваносп [84]. Чи дш-
сно блокатори ФНП менше знижують КВ захворю-вашсть, н1ж MTK, чи рiзниця може бути пояснена шшими факторами, такими як популяц1я, тяжшсть захворювання, ще не зрозумiло. Загалом здаеться, що блокатори ФНП позитивно впливають на де-кiлька факгорiв СС ризику, такi як 1Р, ЛПВЩ i ен-дотелiальна функцiя [85]. Особливий iнтерес щодо ризику ССЗ становить блокатор штерлейкшу-6 то-цилiзумаб через його потенцiйно несприятливий вплив на лiпiдний профшь. Однак даш клiнiчного дослiдження фази 4, що порiвнювали СС безпеку тоцилiзумабу з етанерцептом у пацiентiв iз РА, показали, що частота СС подш iз тоцилiзумабом була низькою й порiвняною з такою в етанерцепту [86]. Необхвдш подальшi дослiдження щодо впливу аген-пв терапп РА на CC ризик у пащентш з РА, проте даш, повщомлеш на сьогоднi, не свщчать про те, що щ змiни впливають на ризик CC захворювань.
ГлюкокортикостероТди
Глюкокортикостеро1ди е дуже потужними про-тизапальними препаратами й у багатьох випадках використовуються для л^вання РА. Вони мають сильнi протизапальш властивостi, тому можемо при-пустити, що ГК мають антиатеросклеротичш ефек-ти. Проте в загальнiй популяци терапевтичнi дози пероральних ГК (> 7,5 мг на добу) були пов'язаш з пщвищенням СС захворюваност й смертностi [87]. 1снуе декшька популяцiйних когортних дослiджень, що вивчали ефект застосування ГК при кшцевих КВ точках, таких як шфаркт мiокарда й цереброваску-лярнi захворювання в пащенпв iз РА [88, 89]. Згщно з цими даними, ГК негативно впливають на ряд КВ факторiв ризику, таких як лшщний профшь, толе-рантнiсть до глюкози, 1Р, ЦД, артерiальний тиск i абдомшальне ожирiння при РА [88—90]. Тому на сьогодш залишаеться незрозумшим, який вплив — позитивний або шкщливий — чинить використання ГК при РА на СС ризик, оскшьки не було проведено рандомiзованих контрольованих дослiджень порiв-няння ефектiв ГК проти плацебо в пащенпв iз РА.
Ефект ГК щодо СС ризику, ймовiрно, залежить вщ юлькох факторiв, таких як популящя пацiентiв з РА, коморбщна патолопя, спосiб застосування, тривалiсть лжування й дозування. Рекомендоване застосування ГК для лжування РА з високою активнютю протягом короткого перiоду як перехщна терашя, пероральне лiкування повинне проводитися мтмально можли-вою дозою, ГКС вводяться переважно за допомогою внутршньосуглобово! ш'екцц, у пацiентiв, у яких не-мае ЦД або гшертензи, стввщношення користi/КВ ризику повинне бути позитивним [9 Acra 2017]. До-цшьно перевiрити рiвень артерiального тиску й рiвень глюкози перед початком та пщ час лiкування ГК.
НестероТдш протизапальш препарати
НПЗП часто застосовуються як протизапальш засоби при багатьох ревматичних захворюваннях, включаючи РА. НПЗП пов'язаш з ризиком ССЗ у
загальнш популяцИ, однак невщомо, чи вони пщ-силюють КВ ризик при РА. Систематичний огляд i метааналiз показали, що НПЗП збшьшують ризик розвитку ССЗ у хворих на РА, проте ефект був голов-ним чином обумовлений рофекоксибом, тому цей препарат був виведений з ринку [91]. Як вщомо, шп-бггори циклооксигенази-2 (Coxib) пiдвищують ризик гшертонИ й iнфаркту мiокарда, бшьше того, досль дження, проведене в Дани, з вивчення випадк1в за-хворювання показало, що застосування НПЗП було пов'язане з подвшним зб1льшенням ризику венозно! тромбоемболИ [92]. Але в недавньому дослщженн PRECISION було виявлено СС безпеку целекокси-бу, !бупрофену й напроксену в пацieнтiв з артритом (близько 10 % усього населення з РА) [93]. У датськш когорта досл1дники виявили значно менший ризик ССЗ, пов'язаних з прийомом НПЗП, у пащенпв з РА пор!вняно з пацieнтами без РА [94]. Докази на сьогодш ще недостатн для того, щоб обмежити застосування НПЗП у пащенпв з РА; згщно 1з сучасними рекомендациями EULAR, потр!бне обережне застосування препаратiв у цш популяцИ [9].
Отже, хоча висновки щодо впливу НПЗП на ризик СВ у РА не е остаточними, бшьшють да-них вказують на негативний вплив цих препарапв, тому, якщо це можливо, сл1д уникати використання НПЗП, принаймн в пацiентiв з РА, як1 мають дисфункц1ю нирок, гшертошю, серцеву недостат-н1сть або високий СС ризик. Якщо використання НПЗП неминуче, то необхщно регулярно перевь ряти артерiальний тиск i функцго нирок, i напро-ксен, ймов!рно, е препаратом першого вибору. Кр!м того, комбiнацiя НПЗП i асшрину не е доц1льною, оск1льки НПЗП попршують антитромбоцитарну функц1ю аспiрину.
Ведення пащенпв Í3 РА за наявност КВ ризику
Хоча традицiйнi фактори ризику розвитку СС захворювань не можуть пояснити надм!рну частоту КВ захворюваносп у хворих на РА, вони вщ-грають важливу роль, i !х не сл1д iгнорувати, коли йдеться про запобпання СС ризику. Оск1льки не-мае конкретних моделей ощнки КВ ризику для пащенпв 1з РА, слщ використовувати нащональ-н1 рекомендацп EULAR щодо управлiння КВ ризиком при РА [9]. Для ощнки надлишкового КВ ризику при РА рекомендуеться коефвдент мно-ження 1,5 за наявносп 2 1з 3 наступних критерпв: тривалiсть захворювання понад 10 роюв, серопо-зитивний вар!ант захворювання за РФ i/або анти-тiла до ЦЦП або наявшсть позасуглобових проя-в1в. Але сл1д зазначити, що коморбiдна патологiя й тривалють захворювання, ймов1рно, п1двищують СС ризик, але це не означае, що лжування КВ ризику сл1д починати лише тсля 10 роюв тривалосп хвороби. Багато дослщниюв вказують на недо-оц1нку КВ ризику в пащенпв з РА, як1 не вщпо-вiдають двом 1з цих трьох критерпв.
Клька дослщжень показали, що скрин1нг лшщв на первиннiй ланцi медично! допомоги проводиться менше нгж у половини пащенпв з РА [95]. Актуальне питання про те, який саме лжар (ревматолог, кардь олог або лжар первинно! ланки медико-саштарно! допомоги) повинен взяти на себе вщповщальнють за управлшня ризиками ССЗ у ревматолопчних хворих. Останнi рекомендацп EULAR наполегливо закли-кають ревматологiв взяти на себе цю функщю. Для менеджменту традицшних факторiв ризику, таких як гiпертонiя, дiабет i гiперхолестеринемiя, призначен-ня гiпохолестеринемiчних препаратiв треба викорис-товувати европейськi та/або американсью рекомендацп кардiологiв. Дослщження лшщного профшю в пацiентiв з РА треба проводити не тшьки в перюди загострення, але й тод1, коли активнiсть захворюван-ня пащента стабшьна, або п1д час ремюи [9].
Коли йдеться про лжування СС ризику при РА, першим кроком е адаптацiя до здорового способу життя. Для пащенпв е три ключових моменти: припинити куршня, споживати продукти без транс-жир1в i вщдавати перевагу в дiетi високому вм1сту Фрукт1в i овоч1в, бути Ф1зично активним. Другий крок передбачае визначення проФ1лю КВ ризику, включаючи принаймнi оц1нку артерiального тиску й л1п1дного профшю (загальний холестерин/ЛПВЩ) у перiод ремюп i не натще. На основ! цих та шших легкодоступних даних (наприклад, в1к, стать, амей-ний анамнез передчасного СС захворювання тощо) за допомогою калькуляторiв Framingham i SCORE повинен бути розрахований КВ ризик для пащента з РА як мшмум кожш 5 роюв, в1н пщлягае перегляду п1сля зм1н терапп РА, тсля чого значення мае бути помножене на коефщент 1,5 [96].
На жаль, дос1 не було опублжовано результатiв жодних iнтервенцiйних дослщжень Гз застосуван-ням статинiв або антигшертензивних препаратiв при РА для профшактики СС захворювань. У нещо-давно опублiкованому популяц1йному багаторiчно-му дослщженш було встановлено, що ефективнють статинiв вiдрiзиялась при хрон1чних захворюван-нях, включаючи РА, i мала тенденщю бути меншою, нгж у решти населення [97]. Проте юнують численнi 1нш1 дослгдження, що показують корисний вплив статинiв та шп6ггор1в ангiотензинперетворюючого ферменту (1АПФ) на зменшення ризику розвитку СС захворювань [97]. Фактично при РА ефекти кар-дюпротекторних агентiв можуть бути бшьш вираже-ними, оск1льки плейотропнi ефекти статишв, 1АПФ i блокаторiв анпотензину включають протизапаль-н1 властивостi. Необхщно провести рандомiзованi контрольн1 дослiджения для ощнки фактичного ефекту статинiв, 1АПФ i зм1ни способу життя на ризик розвитку СС захворювань при РА.
Менеджмент АГ у пащенпв з РА повинен здш-снюватися так само, як i в загальнш популяцп. Не-мае жодних до^з1в того, що ц1льов1 р1вн1 артерiаль-ного тиску у пащенпв з РА можуть вгдр1знятися вщ таких у загальнiй популяцп.
Статини е ефективним засобом для лiкування гшерлшщемп в пацiентiв з РА [98]. Незалежно в!д лшщного парадоксу при РА (низький рiвень лшщв, але бшьша частота серцево-судинних подш) i зм1ни л1п1дного профшю, що характернi для терапП РА, статини повинш використовуватися в1дпов1дно до рекомендацш щодо лiкувания ССЗ для первинно! профшактики в цш груш. Вщповщно до рекомен-дацiй щодо л^вання дислiпiдемГi стратегiя початку гiполiпiдемiчноi терапП включае визначення загаль-ного СС ризику й р1вня ЛПНЩ [96].
Проте такий п1дх1д не застосовуеться регулярно в клш1чнш практищ, можливо, через нормаль-ний або аномально низький лшщний профшь у пацiентiв з РА, особливо коли наявна висока ак-тившсть захворювання й не визначений ризик ССЗ при РА.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про в1д-сутнють конфл1кту iнтересiв при пгдготовц1 дано! статп.
1нформац1я про внесок кожного автора: Ханю-ков О.О. — кон^пцГя статп; бгудта 6.Д. — огляд лиератури з проблеми, написання тексту; Калашникова О.С. — пщготовка шюстрацш, написання тексту.
Список лператури
1. Radner H. Incidence and prevalence of cardiovascular risk factors among patients with rheumatoid arthritis, psoriasis, or psoriatic arthritis / H. Radner, T. Lesperance, N.A. Accortt, D.H. Solomon // Arthritis Care Res (Hoboken). — 2017. — Vol. 69, № 10. — P. 1510-8.
2. Peters M. Does rheumatoid arthritis equal diabetes mellitus as an independent risk factor for cardiovascular disease? A prospective study / M. Peters, V. van Halm, A. Voskuyl [et al.] // Arthritis Rheum. — 2009. — Vol. 61. — P. 1571-1579.
3. Sparks J.A Rheumatoid arthritis and mortality among women during 36 years of prospective follow-up: results from the Nurses' health study / J.A Sparks, S.C. Chang, K.P. Liao [et al.] //Rheumatoid. Arthritis Care Res (Hoboken). — 2016. — Vol. 68, № 6. — P. 753-62.
4. del Rincon I.D. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors / I.D. del Rincon, K. Williams, M.P. Stern [et al.] // Arthritis Rheum. — 2001. — Vol. 44, № 12. — P. 2737-45.
5. Maradit-Kremers H. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study / H. Maradit-Kremers, C.S. Crow-son, P.J. Nicola [et al.]//Arthritis Rheum. — 2005. — Vol. 52, № 2. — P. 402-11.
6. Karpouzas G.A. Prevalence, extent and composition of coronary plaque in patients with rheumatoid arthritis without symptoms or prior diagnosis of coronary artery disease / G.A Karpouzas, J. Malpeso, T.Y. Choi [et al.] // Ann Rheum Dis. — 2014. — Vol. 73, № 10. — P. 1797-804.
7. Van Doornum S. Increased case fatality rates following a first acute cardiovascular event in patients with rheumatoid ar-
thritis/ S. Van Doornum, C. Brand, B. King, V. Sundararajan // Arthritis Rheum. - 2006. - Vol. 54, № 7. - P. 2061-8.
8. Arts E.E. The effect of disease duration and disease activity on the risk of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis patients /E.E. Arts, J. Fransen, A.A. den Broeder [et al.]// The Ann. Rheum. Dis. - 2015. - Vol. 74, № 6. - P. 998-1003.
9. Agca R. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update / R. Agca, S.C. Heslinga, S. Rollefstad [et al.] // Ann. Rheum. Dis. - 2017. - Vol. 76, № 1. - P. 17-28.
10. Chung C. Prevalence of traditional modifiable cardiovascular risk factors in patients with rheumatoid arthritis: comparison with control subjects from the multi-ethnic study of atherosclerosis / C. Chung, J. Giles, M. Petri [et al.] // Semin Arthritis Rheum. - 2012. - Vol. 41. - P. 535-544.
11. Gonzalez-Gay M.A. HLA-DRB1 and persistent chronic inflammation contribute to cardiovascular events and cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis / M.A. Gonzalez-Gay, C. Gonzalez-Juanatey, M.J. Lopez-Diaz [et al.] // Arthritis Rheum. - 2007. - Vol. 57, № 1. - P. 125-32.
12. Sattar N. Explaining how "high-grade" systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis / N. Sattar, D. McCarey, H. Capell, I. Mclnnes// Circulation. -2003. - Vol. 108, № 24. - P. 2957-2963.
13. Goodson N. Baseline levels of C-reactive protein and prediction of death from cardiovascular disease in patients with inflammatory polyarthritis: a ten-year followup study of a primary care-based inception cohort/ N. Goodson, D. Symmons, D. Scott [et al.]//Arthritis Rheum. - 2005. - Vol. 52, № 8. - P. 22932299.
14. Gabriel S. Cardiovascular morbidity and mortality in rheumatoid arthritis / S. Gabriel // Am. J. Med. - 2008. -Vol. 121, № 10. - P. 9-14.
15. Skeoch S. Atherosclerosis in rheumatoid arthritis: is it all about inflammation? /S. Gabriel, I.N. Bruce//Nat. Rev. Rheumatol. - 2015. - Vol.11, № 7. - P. 390-400.
16. del Rincon I. Systemic inflammation and cardiovascular risk factors predict rapid progression of atherosclerosis in rheumatoid arthritis /1. del Rincon, J.F. Polak, D.H. O'Leary [et al.] // Ann. Rheum. Dis. - 2015. - Vol. 74, № 6. - P. 1118-23.
17. Cavagna L. Atherosclerosis and rheumatoid arthritis: more than a simple association /L. Cavagna, N. Boffini, G. Cag-notto [et al.]//Mediators Inflamm. - 2012. - Article ID 147354.
18. Farragher T. Association of the HLA-DRB1 gene with premature death, particularly from cardiovascular disease, in patients with rheumatoid arthritis and inflammatory polyarthritis / T. Farragher, N. Goodson, H. Naseem et al. // Arthritis Rheum. - 2008. - Vol. 58, № 2. - P. 359-69.
19. Sodergren A. Atherosclerosis in early rheumatoid arthritis: very early endothelial activation and rapid progression of intima media thickness /A. Sodergren, K. Karp, K. Boman [et al.] //Arthritis Res Ther. - 2010. - Vol. 12, № 4. - P. R158.
20. Kerola A. How early in the course of rheumatoid arthritis does the excess cardiovascular risk appear? / A. Kerola, M. Kaup-pi, T. Kerola, T. Nieminen // Ann. Rheum. Dis. - 2012. -Vol. 71, № 10. - P. 1606-1615.
21. Myasoedova E. Total cholesterol and LDL levels decrease before rheumatoid arthritis / E. Myasoedova, C. Crow-
son, H. Kremers [et al.]//Ann. Rheum. Dis. - 2010. - Vol. 69, № 7. - P. 1310-1314.
22. van de Stadt L. Dyslipidaemia in patients with seropositive arthralgia predicts the development of arthritis / L. van de Stadt, A. van Sijl, D. van Schaardenburg, M. Nurmohamed // Ann. Rheum. Dis. - 2012. - Vol. 71, № 11. - P. 1915-1916.
23. Dessein P. Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis versus osteoarthritis: acute phase response related decreased insulin sensitivity and high-density lipoprotein cholesterol as well as clustering of metabolic syndrome features in rheumatoid arthritis / P. Dessein, A. Stanwix, B. Joffe // Arthritis Res. - 2002. -Vol. 4, № 5. - P. 5.
24. Choi H.K. Lipid profiles among US elderly with untreated rheumatoid arthritis—the third National Health and nutrition examination survey / H.K.. Choi, J.D. Seeger// J. Rheumatol. -
2005. - Vol. 32, № 12. - P. 2311-6.
25. Georgiadis A. Atherogenic lipid profile is a feature characteristic of patients with early rheumatoid arthritis: effect of early treatment - a prospective, controlled study / A. Georgiadis, E. Papavasiliou, E. Lourida [et al.] // Arthritis Res Ther. -
2006. - Vol. 8, № 3. - P. 82.
26. Han C. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis / C. Han, D. Robinson, M. Hackett [et al.]// J. Rheumatol. - 2006. - Vol. 33, № 11. - P. 2167-2172.
27. van Halm V. Lipids and inflammation: serial measurements of the lipid profile of blood donors who later developed rheumatoid arthritis / V. van Halm, M. Nielen, M. Nurmohamed [et al.]//Ann. Rheum. Dis. - 2007. - Vol. 66, № 2. - Vol. 184188.
28. Mancuso C. Comparison of energy expenditure from lifestyle physical activities between patients with rheumatoid arthritis and healthy controls / C. Mancuso, M. Rincon, W. Sayles, S. Paget//Arthritis Rheum. - 2007. - Vol. 57, № 4. - P. 672678.
29. Chung C. Prevalence of the metabolic syndrome is increased in rheumatoid arthritis and is associated with coronary atherosclerosis / C. Chung, A. Oeser, J. Solus [et al.]// Atherosclerosis. - 2008. - Vol. 196, № 2. - P. 756-763.
30. Rizzo M. Atherogenic lipoprotein phenotype and LDL size and subclasses in drug-naive patients with early rheumatoid arthritis / M. Rizzo, G. Spinas, M. Cesur [et al.] // Atherosclerosis. - 2009. - Vol. 207, № 2. - P. 502-506.
31. Shahin D. Insulin resistance in early untreated rheumatoid arthritis patients / D. Shahin, E. Eltoraby, A. Mesbah, M. Hous-sen// Clin. Biochem. - 2010. - Vol. 43, № 7-8. - P. 661-665.
32. Mattey D.L. Relationship between pack-year history of smoking and response to tumor necrosis factor antagonists in patients with rheumatoid arthritis/D.L. Mattey, A. Brownfield, P.T. Dawes// J. Rheumatol. - 2009. - Vol. 36, № 6. - P. 1180-7.
33. Crowson C.S. Impact of risk factors associated with cardiovascular outcomes in patients with rheumatoid arthritis / C.S. Crowson, S. Rollefstad, E. Ikdahl [et al.] // Ann. Rheum. Dis. - 2018. - Vol. 77, № 1. - P. 48-54.
34. Dougados M. Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA) / M. Dougados, M. Soubrier, A. Antunez [et al.]// Ann. Rheum. Dis. - 2014. -Vol. 73, № 1. - P. 62-8.
35. Panoulas V. Hypertension in rheumatoid arthritis/ V. Pa-noulas, G. Metsios, A. Pace [et al.]//Rheumatology (Oxford). — 2008. — Vol. 47, № 9. — P. 1286-1298.
36. Baghdadi L.R.. The impact of traditional cardiovascular risk factors on cardiovascular outcomes in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis/L.R.. Baghdadi, R..J. Woodman, E.M. Shanahan, A.A. Mangoni // PLoS One. — 2015. — Vol. 10, № 2. — P. 0117952.
37. Roman M.J. Arterial stiffness in chronic inflammatory diseases / M.J. Roman, R..B. Devereux, J.E. Schwartz [et al.] // Hypertension. — 2005. — Vol. 46, № 1. — P. 194-9.
38. Solak Y. Hypertension as an autoimmune and inflammatory disease / M.J. Roman, R.B. Devereux, J.E. Schwartz [etal.]//Hypertens. Res. — 2016. — Vol. 39, № 8. — P. 567-73.
39. Sesso H.D. C-reactive protein and the risk of developing hypertension / H.D. Sesso, J.E. Buring, N. Rifai [et al.]// JAMA. — 2003. — Vol. 290, № 22. — P. 2945-51.
40. Morrison A. Systematic review of trials of the effect of continued use of oral non-selective NSAIDs on blood pressure and hypertension / A. Morrison, D.R. Ramey, J. van Adelsberg, D.J. Watson // Curr. Med. Res Opin. — 2007. — Vol. 23, № 10. — P. 2395-404.
41. Panoulas V.F. Long-term exposure to medium-dose glu-cocorticoid therapy associates with hypertension in patients with rheumatoid arthritis / V.F. Panoulas, K.M. Douglas, A. Stavro-poulos-Kalinoglou [et al.]//Rheumatology (Oxford). — 2008. — Vol. 47(1). — P. 72-5. DOI: 10.1093/rheumatology/kem311.
42. van Breukelen-van der Stoep D.F. Marked underdiagno-sis and undertreatment of hypertension and hypercholesterolemia in rheumatoid arthritis/ D.F. van Breukelen-van der Stoep, D. van Zeben, B. Klop [et al.] // Rheumatology (Oxford). — 2016. — Vol. 55, № 7. — P. 1210-6.
43. Nguyen-Oghalai T.U. Factors that impact decision making among rheumatologists in the initiation of treatment for hypertension in rheumatoid arthritis/ T.U. Nguyen-Oghalai, S.E. Hun-nicutt, S.T. Smith [et al.] // Journal of clinical rheumatology: practical reports on rheumatic & musculoskeletal diseases. — 2007. — Vol. 13, № 6. — P. 307-12.
44. Singh G. Consequences of increased systolic blood pressure in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis / G. Singh, J.D. Miller, D.M. Huse [et I.]//J. Rheumatol. — 2003. — Vol. 30, № 4. — P. 714-9.
45. Nadkarni A. The risk for cardiovascular events associated with hyperlipdemia among patients with and without rheumatoid arthritis/A. Nadkarni, M. You, H. Resuehr, J.R. Curtis// J. Arthritis. — 2015. — Vol. 4, № 4. — P. 178.
46. Boffa M.B. Lipoprotein (a): truly a direct prothrombotic factor in cardiovascular disease?/M.B. Boffa, M.L. Koschin-sky // J. Lipid Res. — 2016. — Vol. 57, № 5. — P. 745-57.
47. Rizzo M. Atherogenic lipoprotein phenotype and LDL size and subclasses in drug-naive patients with early rheumatoid arthritis / M. Rizzo, G. Spinas, M. Cesur [et al.] // Atherosclerosis. — 2009. — Vol. 207. — P. 502-506.
48. Myasoedova E. Lipid paradox in rheumatoid arthritis: the impact of serum lipid measures and systemic inflammation on the risk of cardiovascular disease / E. Myasoedova, C.S. Crowson, H.M. Kre-mers[etal.]//Ann. Rheum. Dis. — 2011. — Vol. 70,№3. — P. 482-7.
49. Zhang J. The association between inflammatory markers, serum lipids and the risk of cardiovascular events in patients with
rheumatoid arthritis / J. Zhang, L. Chen, E. Delzell [et al.] // Ann. Rheum. Dis. — 2014. — Vol. 73, № 7. — P. 1301-8.
50. Robertson J. Changes in lipid levels with inflammation and therapy in RA: a maturing paradigm / J. Robertson, M.J. Peters, I.B. McInnes, N. Sattar // Nat. Rev. Rheumatol. — 2013. — Vol. 9, № 9. — P. 513-23.
51. Emery P. IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals: results from a 24-week multicentre randomised placebo-controlled trial / P. Emery, E. Keystone, H.P. Tony [et al.] //Ann. Rheum. Dis. — 2008. — Vol. 67, № 11. — P. 1516-23.
52. Van Lenten B.J. Understanding changes in high density lipoproteins during the acute phase response / B.J. Van Lenten, S.T. Reddy, M. Navab, A.M. Fogelman//Arterioscler. Thromb Vasc. Biol. — 2006. — Vol. 26, № 8. — P. 1687-8.
53. Mottillo S., Filion K.B., Genest J., Joseph L., Pilote L., Poirier P. et al. The metabolic syndrome and cardiovascular risk a systematic review and metaanalysis / S. Mottillo, K.B. Filion, J. Genest [et al.] //J. Am. Coll. Cardiol. — 2010. — Vol. 56, № 14. — P. 1113-32.
54. da Cunha V.R., Brenol C.V., Brenol J.C., Fuchs S.C., Ar-lindo E.M., Melo I.M. et al. Metabolic syndrome prevalence is increased in rheumatoid arthritis patients and is associated with disease activity / V.R. da Cunha, C.V. Brenol, J.C. Brenol [et al.]// Scand. J. Rheumatol. — 2012. — Vol. 41, № 3. — P. 186-91.
55. Hallajzadeh J. Metabolic syndrome and its components among rheumatoid arthritis patients: a comprehensive updated systematic review and meta-analysis / J. Hallajzadeh, S. Safiri, MA. Mansournia [et al.] //PLoS One. — 2017. — Vol. 12, № 3. — e0170361.
56. Movahedi M. Risk of incident diabetes mellitus associated with the dosage and duration of oral glucocorticoid therapy in patients with rheumatoid arthritis/M. Movahedi, M.E. Beauchamp, M. Abrahamowicz [et al.] // Arthritis & rheumatology. — 2016. — Vol. 68, № 5. — P. 1089-98.
57. Dessein P.H. Insulin resistance and impaired beta cell function in rheumatoid arthritis / P.H. Dessein, B.I. Joffe // Arthritis Rheum. — 2006. — Vol. 54, № 9. — P. 2765-75.
58. Stavropoulos-Kalinoglou A. Associations of obesity with modifiable risk factors for the development of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis / A. Stavropoulos-Kalinoglou, G.S. Metsios, V.F. Panoulas [et al.]//Ann. Rheum. Dis. — 2009. — Vol. 68, № 2. — P. 242-5.
59. Mathieu P. Obesity, inflammation, and cardiovascular risk / P. Mathieu, I. Lemieux, J. Despres. // Clin. Pharmacol. Ther. — 2010. — Vol. 87, № 4. — P. 407-416.
60. Escalante A. Paradoxical effect of body mass index on survival in rheumatoid arthritis: role of comorbidity and systemic inflammation /A. Escalante, R. Haas, I. del Rincón //Arch. Intern. Med. — 2005. — Vol. 165, № 14. — P. 1624-1629.
61. Rall L. Rheumatoid cachexia: metabolic abnormalities, mechanisms and interventions /Rall L., Roubenoff R. // Rheumatology (Oxford). — 2004. — Vol. 43. — P. 1219-1223.
62. Walsmith J. Cachexia in rheumatoid arthritis / J. Walsmith, R. Roubenoff// Int. J. Cardiol. — 2002. — Vol. 85. — P. 89-99.
63. Giles J. Abdominal adiposity in rheumatoid arthritis: association with cardiometabolic risk factors and disease charac-
teristics / J. Giles, M. Allison, R. Blumenthal [et al.]// Arthritis Rheum. — 2010. — Vol. 62. — P. 3173-3182.
64. La Montagna G. Insulin resistance is an independent risk factor for atherosclerosis in rheumatoid arthritis / G. La Montagna, F. Cacciapuoti, R. Buono [et al.]// Diab. Vasc. Dis. Res. — 2007. — Vol. 4, № 2. — P. 130-5.
65. Walsmith J. Tumor necrosis factor-alpha production is associated with less body cell mass in women with rheumatoid arthritis / J. Walsmith, L. Abad, J. Kehayias, R. Roubenoff // J. Rheumatol. — 2004. — Vol. 31, № 1. — P. 23-29.
66. Metsios G. Association of physical inactivity with increased cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis/ G. Metsios, A. Stavropoulos-Kalinoglou, V. Panoulas, M. Wilson [et al.] //Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. — 2009. — Vol. 16. — P. 188-194.
67. Metsios G.S. Individualized exercise improves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis / G.S. Metsios, A. Stavropoulos-Kalinoglou, J.J. Veldhuijzen van Zanten [et al.]// Ann. Rheum. Dis. — 2014. — Vol. 73, № 4. — P. 748-51.
68. Stevens R. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56) / R. Stevens, V. Kothari, A. Adler, I. Stratton // Clin. Sci (Lond). — 2001. — Vol. 101. — P. 671-679.
69. Booth G. Relation between age and cardiovascular disease in men and women with diabetes compared with non-diabetic people: a population-based retrospective cohort study / G. Booth, M. Kapral, K Fung, J. Tu // Lancet. — 2006. — Vol. 368, № 9529. — P. 29-36.
70. Lindhardsen J. The risk of myocardial infarction in rheumatoid arthritis and diabetes mellitus: a Danish nationwide cohort study / J. Lindhardsen, O. Ahlehoff, G. Gislason [et al.]// Ann. Rheum. Dis. — 2011. — Vol. 70, № 6. — P. 929-934.
71. Kerekes G. Endothelial dysfunction and atherosclerosis in rheumatoid arthritis: a multiparametric analysis using imaging techniques and laboratory markers of inflammation and autoimmunity / G. Kerekes, Z. Szekanecz, H. Der [et al.]// J. Rheumatol. — 2008. — Vol. 35, № 3. — P. 398-406.
72. Provan S. Remission is the goal for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis: a cross-sectional comparative study / S. Provan, A. Semb, J. Hisdal [et al.]// Ann. Rheum. Dis. — 2011. — Vol. 70, № 5. — P. 812-817.
73. Solomon D.H. Disease activity in rheumatoid arthritis and the risk of cardiovascular events / D.H. Solomon, G.W. Reed, J.M. Kremer [et al.] // Arthritis & rheumatology. — 2015. — Vol. 67, № 6. — P. 1449-55.
74. Arts E.E. Low disease activity (DAS28 < 3.2) reduces the risk of first cardiovascular event in rheumatoid arthritis: a time-dependent Cox regression analysis in a large cohort study / E.E. Arts, J. Fransen, A.A. Den Broeder [et al.]// Ann. Rheum. Dis. — 2017. — Vol. 76, № 10. — P. 1693-9.
75. Liao K.P. The association between reduction in inflammation and changes in lipoprotein levels and HDL cholesterol efflux capacity in rheumatoid arthritis/K.P. Liao, M.P. Playford, M. Frits [et al.]// J. Am. Heart Assoc. — 2015. — Vol. 30, № 4. — P. e001588.
76. Ljung L. Response to biological treatment and subsequent risk of coronary events in rheumatoid arthritis/L. Ljung, S. Ran-tapää-Dahlqvist, L.T. Jacobsson, J. Askling // Ann. Rheum. Dis. — 2016. — Vol. 75, № 12. — P. 2087-94.
77. Marks J. Protective effect of methotrexate in patients with rheumatoid arthritis and cardiovascular comorbidity / J. Marks,
C. Edwards // Ther. Adv. Musculoskelet. Dis. — 2012. — Vol. 4, № 3. — P. 149-157.
78. Micha R. Systematic review and meta-analysis of metho-trexate use and risk of cardiovascular disease / R. Micha, M. Imamura, F. Wyler von Ballmoos, D.H. Solomon [et al.] // Am. J. Cardiol. — 2011. — Vol. 108, № 9. — P. 1362-70.
79. O'Neill F. Anti-inflammatory treatment improves high-density lipoprotein function in rheumatoid arthritis / F. O'Neill, M. Charakida, E. Topham [et al.]// Heart. — 2017. — Vol. 103, № 10. — P. 766-73.
80. Hornung N. Folate, homocysteine, and cobalamin status in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate, and the effect of low dose folic acid supplement / N. Hornung, T. Ellingsen, K. Stengaard-Pedersen, J. Poulsen // J. Rheumatol. — 2004. — Vol. 31, № 12. — P. 2374-2381.
81. Naranjo A. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEST-RA study / A. Naranjo, T. Sokka, M. Descalzo, J. Calvo-Alen [et al.] // Arthritis Res. Ther. — 2008. — Vol. 10, № 2. — P. 30.
82. van Halm V. Disease-modifying antirheumatic drugs are associated with a reduced risk for cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a case control study / van Halm, M. Nurmohamed, J. Twisk [et al.]//Arthritis Res Ther. — 2006. — Vol. 8, № 5. — P. 151.
83. Atzeni F. The effect of pharmacological therapy on the cardiovascular system of patients with systemic rheumatic diseases / F. Atzeni, M. Turiel, R. Caporali [et al.]// Autoimmun. Rev. — 2010. — Vol. 9. — P. 835-839.
84. Westlake S. Tumour necrosis factor antagonists and the risk of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature review / S. Westlake, A. Colebatch, J. Baird [et al.]// Rheumatology (Oxford). — 2011. — Vol. 50, № 3. — P. 518-531.
85. Peters M. The effects of tumor necrosis factor inhibitors on cardiovascular risk in rheumatoid arthritis / M. Peters, A. van Sijl, A. Voskuyl [et al.]// Curr. Pharm. Des. — 2012. — Vol. 18, № 11. — P. 1502-1511.
86. Kim S.C. Cardiovascular Safety of Tocilizumab Versus Tumor Necrosis Factor Inhibitors in Patients With Rheumatoid Arthritis: A Multi-Database Cohort Study / S.C. Kim, D.H. Solomon, J.R. Rogers [et al.] // Arthritis Rheumatol. — 2017. — Vol. 69, № 6. — P. 1154-1164.
87. Souverein P. Use of oral glucocorticoids and risk of cardiovascular and cerebrovascular disease in a population based case-control study / P. Souverein, A. Berard, T. Van Staa [et al.] // Heart. — 2004. — Vol. 90. — P. 859-865.
88. Avina-Zubieta J. Risk of cerebrovascular disease associated with the use of glucocorticoids in patients with incident rheumatoid arthritis: a population-based study / J. Avina-Zubieta, M. Abrahamowicz, H. Choi [et al.]//Ann Rheum Dis. — 2011. — Vol. 70. — P. 990-995.
89. Avina-Zubieta J. Immediate and past cumulative effects of oral glucocorticoids on the risk of acute myocardial infarction in rheumatoid arthritis: a population-based study / J. Avina-Zu-bieta, M. Abrahamowicz, M. De Vera [et al.] // Rheumatology (Oxford). — 2013. — Vol. 52, № 1. — P. 68-75.
90. Movahedi M. Risk of incident diabetes mellitus associated with the dosage and duration of oral glucocorticoid therapy in patients with rheumatoid arthritis/M. Movahedi, M.E. Beauchamp,
M. Abrahamowicz [et al.]//Arthritis & rheumatology. — 2016. — Vol. 68, № 5. — P. 1089-98.
91. Roubille C. The effects of tumour necrosis factor inhibitors, methotrexate, non-steroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids on cardiovascular events in rheumatoid arthritis, psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis / C. Roubille, V. Richer, T. Starnino [et al.] //Ann. Rheum. Dis. — 2015. — Vol. 74, № 3. — P. 480-9.
92. Schmidt M. Non-steroidal anti-inflammatory drug use and risk of venous thromboembolism / M. Schmidt, C. Christiansen, E. Horvath-Puho [et al.] // J. Thromb. Haemost. — 2011. — Vol. 9, № 7. — P. 1326-1333.
93. Nissen S.E. Cardiovascular safety of celecoxib, naproxen, or ibuprofenfor arthritis/S.E. Nissen, N.D. Yeomans, D.H. Solomon [et al.]// N. Engl. J. Med. — 2016. — Vol. 375, № 26. — P. 2519-29.
94. Lindhardsen J. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a nationwide cohort study /J. Lindhardsen, G.H. Gisla-
son, S. Jacobsen [et al.]// Ann. Rheum. Dis. — 2014. — Vol. 73, № 8. — P. 1515-21.
95. Jafri K. Management of hyperlipidemia among patients with rheumatoid arthritis in the primary care setting / K. Jafri, L. Taylor, M. Nezamzadeh [et al.] // BMC Musculoskelet Disord. — 2015. — Vol. 16. — P. 237.
96. Catapano AL. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management ofDyslipidaemia/AL. Catapano, I. Graham, G. De Backer// European Heart Journal. — 2016. — Vol. 37. — P. 2999-3058.
97. Sheng X. Effectiveness of statins on total cholesterol and cardiovascular disease and all-cause mortality in osteoarthritis and rheumatoid arthritis / X. Sheng, M. Murphy, T. Macdonald, L. Wei// J. Rheumatol. — 2012. — Vol. 39, № 1. — P. 32-40.
98. An J. Cardiovascular outcomes associated with lowering low-density lipoprotein cholesterol in rheumatoid arthritis and matched nonrheumatoid arthritis/ J. An, E. Alemao, K. Reynolds [et al.]// J. Rheumatol. — 2016. — Vol. 43, № 11. — P. 1989-96.
OTpuMaHO 27.09.2018 ■
Ханюков А.А., Егудина Е.Д., Калашникова О.С.
Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», г. Днепр, Украина
Менеджмент сердечно-сосудистого риска у пациентов с ревматоидным артритом
Резюме. Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное заболевание, приводящее к повреждению суставов и физической неполноценности. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с РА заметно больше, чем в популяции. Важным соединительным звеном между РА и ССЗ является воспаление, поскольку оно играет ключевую роль на всех стадиях атеросклероза: от эндотелиальной дисфункции до разрыва бляшек и тромбоза. Воспаление также влияет на некоторые традиционные сердечно-сосудистые факторы риска, такие как дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение и инсулинорезистентность, эти факторы широко распространены среди пациентов с РА и способствуют возникновению сердечно-сосудистой патологии в равной мере, как и у пациентов без РА. Последние рекомендации Европейской лиги против ревматизма (EULAR) предлагают немедленный и активный менеджмент традиционных кардиоваскулярных факторов риска, помимо контроля
активности РА, для уменьшения вероятности ССЗ. Для клинического применения доступны несколько калькуляторов оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, большинство из них не учитывают наличие РА. Коэффициент умножения 1,5 рекомендуется для более точного прогнозирования ССЗ у больных с РА. Хотя имеющиеся данные свидетельствуют о кардиопротекторном эффекте небиологических и биологических болезнь-модифицирую-щих препаратов у пациентов с РА, для более точного определения этого эффекта необходимы дополнительные данные. В этом обзоре будут рассмотрены вопросы, касающиеся сердечно-сосудистого риска при РА и его менеджмента, в соответствии с данными, содержащимися в последних исследованиях, и на основании собственного опыта. Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания; ревматоидный артрит; воспаление; атеросклероз; профилактика; лечение
O.O. Khaniukov, Ye.D. Yehudina, O.S. Kalashnykova
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Management of cardiovascular risk Abstract. Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic systemic inflammatory condition which leads to joint damage and physical disability. The incidence of cardiovascular diseases (CVD) is markedly increased in patients with rheumatoid arthritis. A very important link between rheumatoid arthritis and CVD is inflammation as it plays a key role in all stages of atherosclerosis: from endothelial dysfunction to plaque rupture and thrombosis. It also has an influence on some traditional cardiovascular risk factors, such as dyslipidaemia, arterial hypertension, obesity and insulin resistance. The latter are also very common among patients with RA and increase CVD risk the same way as in the non-RA population. However, recent guidelines of the European League against Rheumatism recommend aggressive management of traditional risk factors, in addition to RA activity
in patients with rheumatoid arthritis
control, to decrease the CVD risk. Several calculators are available for clinical use to stratify the risk of developing CVD. Most of them do not take into account the presence of RA; thus, a multiplication factor of 1.5 is recommended to predict the risk more accurately. While current data suggests a protective effect of biologic and non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs in terms of cardiovascular events among patients with RA, more data is needed to define this effect more precisely. In this review, issues regarding cardiovascular risk in RA and its management will be addressed, according to evidence presented in the latest studies and our own experience-based opinion.
Keywords: cardiovascular diseases; rheumatoid arthritis; inflammation; atherosclerosis; prevention; treatment
