CC BY
23
УДК [616.12 - 004.33:616.72 - 001.77:616 - 004.6]: [612.842:611.018.74]: 616 - 052 Курята О.В., &ренко О.Ю.
СУБКЛ1Н1ЧН1 ПРОЯВИ АТЕРОСКЛЕРОЗУ, ФУНКЦЮНАЛЬНИЙ СТАН ЕНДОТЕЛ1Ю ТА ЖОРСТК1СТЬ СУДИН У ХВОРИХ НА АРТЕР1АЛЬНУ Г1ПЕРТЕНЗ1Ю В ПО6ДНАНН1 З РЕВМАТО1ДНИМ АРТРИТОМ
ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ УкраТни»
Наявнсть артерiальноУ гiпертензiУ у хворих з ревматоУдним артритом асо^юеться 3i збльшенням cy6^iHi4Hux прояв/'в атеросклерозу сонних артерiй, в/'дтак о^нка функцУУ ендотелю та проведення ультразвукового досл'дження сонних артерiй може дозволити отримати додаткову нформацю щодо о^нки традицйних фактор'т ризику. Мета досл'дження: о^нити частоту субклМчних про-яв'т атеросклерозу, функцональний стан ендотелю судин та пружно-еластичн властивостi ар-терiй у хворих на артерiальну гiпертензiю в поеднанн з ревматоУдним артритом. Матерiали та методи. Обстежено 20 пацiентiв з артерiальною гiпертензiею в поеднанн з ревматоУдним артритом вком в'д 45 до 65 рок'т, iз стабльно п'д'браною терапею протягом не менш 6 мся^в. Ус'ш хворим проводилось загальноклiнiчне обстеження, о^нка ризику фатальних серцево-судинних подш за шкалою mSCORE, визначення лiпiдного спектру кровi, ендотелй залежноУ вазодилятацУУ за результатами проби з реактивною гiперемiею, проводилось УЗД магстральних артерiй голови та шиУ, статистичнi методи. Результати досл'дження. СубклЫчн прояви атеросклерозу, ендотел/'а-льна дисфунк^я та порушення пружно-еластичних властивостей судин встановлен у бльшостi хворих. Отриманi дан засв/'дчують, що кардоваскулярний ризик у пацiентiв Iз артерiальною гiпер-тенз1'ею в поеднанн з ревматоУдним артритом, котрий о^нюеться за модифкованою шкалою SCORE, не повнстю в'дображае наявнсть атеросклеротичних зм/'н та найбльш сп/'вв/'дноситься з товщиною К1М, наявнстю атеросклеротичних бляшок. Висновок. УЗД магстральних артерiй голови та шиУ з визначенням показник'т товщини К1М, пружно-еластичних властивостей судин може бути корисним додатковим iнструментом о^нки ризику фатальних серцево-судинних подш в даноУ категор'УУ хворих.
Ключов1 слова: субкглннний атеросклероз, артер1альна ппертенз1я, ревматоТдний артрит, ендотел1альна дисфункц1я, пружно-еластичн властивост1 судин
Робота е частиною НДР кафедри «Фактори ризику серцево-судинних захворювань, субклiнiчний атеросклероз при комор6/6-нй патологи внутрiшнiх органiв: удосконалення методiв дiагностики та лкування» № держреестрацп 0114U000930.
ханiзмiв атерогенезу е ендотелiальна дисфунк-^я. Накопичення у стшц судини iмунних кттин, окиснених лтопроте'гфв низькоТ щтьносп (ЛПНЩ), мiграцiя в субендотелiальний шар гладких мюципв, пщвищений синтез колагену при-зводять до збтьшення товщини судинноТ стшки та жорсткост судин, згодом виникають атеро-склеротичн бляшки. Зазначен патолопчы про-цеси вщносяться за новими уявленнями до субшшчноТ стадп атеросклерозу. Саме дiаг-ностика атеросклеротичного ураження судин на етап ендотелiальноТ дисфункцп, пщвищення жорсткост та потовщення судинноТ стшки е важ-ливою для запоб^ання серцево-судинним за-хворюванням у майбутньому [8].
Вщтак оцшка функци ендотелш та проведення УЗ дослщження сонних артерш дозволяе отримати додаткову шформацш щодо оцшки традицшних факторiв ризику та допомогти у ви-значенн тактики медикаментозного лкування для первинноТ профтактики серцево-судинних ускладнень [3, 9]. За результатами нещодавно опублкованого популяцшного дослщження УЗ дослщження сонних артерш рекомендовано проводити з метою стратифкацп серцево-судинноТ ризику у па^ен^в з РА [7]. Що стосу-еться европейських та украТнських рекомендацш щодо дiагностики та лкування АГ, вже е вказiвки щодо необхщносп проведення УЗ дослщження сонних артерш з визначенням пружно-еластичних властивостей загальних сонних ар-
Поеднання артерiальноТ ппертензи (АГ) та ревматоТдного артриту (РА) виявляеться вщ 18 до 70,5% за рiзними даними та являе собою значну медико-со^альну проблему через висо-кий рiвень непрацездатностi та смертност [11]. Наявнiсть АГ у хворих з РА асоцшеться зi збн льшенням субклiнiчних проявiв атеросклерозу сонних артерш i е одним з основних незалежних предикторiв серцево-судинних ускладнень [10]. У 2010 р. експерти EULAR опублкували рекоме-ндаци щодо ведення хворих
iз кардiоваскулярним ризиком при РА [12], в яких пщкреслюеться, що достовiрне трактування результат стратифiкацiТ кардiоваскулярного ризику з використанням загальноприйнятих методик у па^ен^в з РА не можливе. Вщтак, було запропоновано використовувати модифковану шкалу SCORE для оцшки серцево-судинного ризику у хворих на РА (mSCORE) шляхом ураху-вання коефiцiенту 1,5 при наявност 2 iз 3 критерий: тривалiсть РА >10 рокiв; серопозитивнють за ревматоТдним фактором чи наявнють антитiл до циклiчного цитрулiнованого пептиду (анти-ЦЦП); наявнiсть позасуглобових проявiв РА. Проте, питання щодо використання mSCORE для повного врахування серцево-судинного ризику при РА та зокрема при поеднанн з АГ, за-лишаеться дискутабельним, що обумовлюе по-шук додаткових факторiв ризику [7].
Як вщомо, атеросклеротичне ураження судин мае стадшний перебiг, одним з початкових ме-
терш, в якост оцшки додаткових факторiв ризи-ку [1, 13]. Водночас рекомендацш щодо враху-вання цих факторiв для визначення шдивщуаль-ного ризику при АГ в поеднанн з РА не надаеть-ся.
Мета дослiдження: оцiнити частоту субкл^ч-них проявiв атеросклерозу, функцюнальний стан ендотелiю судин та пружно-еластичн властиво-стi артерiй у хворих на АГ в поеднанн з РА.
Матерiали та методи
Обстежено 35 па^ен^в з артерiальною ппер-тензiею та ревматоТдним артритом у вiцi 45-65 рокiв (середнiй вк 54,63 ± 5,64 рокiв), серед них 32 жшок (91,43%) та 3 (18,57%) чоловтв. Сере-дня тривалють захворювання АГ становила 8,8 ± 5,31 рокiв, середня тривалють РА - 8,5 ± 6,23 ро-кiв.
Дiагноз «Артерiальна гiпертензiя» встановле-но згiдно рекомендацiй УкраТнськоТ асо^аци кардiологiв (2012) та сформульовано згщно наказу вiд 24.05.2012 р. № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технолопчних документ зi стандартизацiТ медичноТ допомоги при артерiальнiй гiпертензiТ» [5]. Дiагноз РА встановлено зпдно класифкацп АсоцiацiТ рев-матологiв УкраТни (2002) та дiагностичних кри-терiТв ACR/EULAR (2010) i сформульовано згщ-но Наказу вщ 12.10.2006 № 676 "Про затвердження протоколiв надання медичноТ допомоги за спе^альнютю «Ревматолопя», Наказу № 263 вщ 11.04.2014 «Уыфкований кл^чний протокол первинноТ, вторинноТ, третинноТ медичноТ допомоги та медичноТ реаб^таци ревматоТдний артрит». Кардiоваскулярний ризик оцшювали згiдно рекомендацiй СвропейськоТ антиревматичноТ ль ги (EULAR) (2010) щодо управлшня серцево-судинним ризиком у па^ен^в iз ревматоТдним артритом i запальними артритами за модифко-ваною шкалою mSCORE з урахуванням коефщн енту 1,5 [12].
Критерiями включення були наявнiсть вери-фiкованого дiагнозу АГ 1-11 стадiТ, 1 та 2 ступеню; наявнiсть верифiкованого дiагнозу РА, стабiльно пiдiбрана терапiя ревматоТдного артриту (трива-лiсть бiльша за 6 мюя^в), вiк 40-65 рош, добро-вiльна iнформована згода на участь в дослн дженнi. Критерп вилучення з дослiдження: вiк молодший за 45 рокiв або старший за 65 рош, встановлений та верифкований дiагноз iшемiч-ноТ хвороби серця, АГ Ill стадп та Ill ступеню, хроычна серцева недостатнють III-IV функцюна-льного класу (ФК), аритмiТ, якi спричиняють по-рушення гемодинамiки та потребують корекцiТ антиаритмiчними засобами, гострого порушення мозкового кровообку, декомпенсований цукро-вий дiабет (ЦД), гiпер- та гiпотiреоз, хронiчна ни-ркова недостатнiсть (ШКФ < 60 мл/хв./1,73м2), ожирiння 3-4 ступеню.
I стадiя АГ встановлена у 7 (35%) хворих, II стадiя - у 13 (65%), I ступшь АГ мав мiсце у 9 (45%) па^ен^в, II ступiнь - у 11 (55%) хворих.
Показник САТ в середньому склав 142,8±16,5 мм рт. ст., ДАТ - 85,73±9,25 мм рт. ст., в rpyni хворих на РА - 120,34±10,99 та 74,4±7,2 мм рт. ст. вщповщно. Лiкування антигiпертензивними препаратами отримували 14 (70,66%) хворих на АГ i3 супутнiм РА, з них 9 (64,91%) отримували лкування постiйно, 5 (35,09%) хворих - етзоди-чно. Бiльшiсть хворих отримували iАПФ - 10 (78,57%), сартани застосовували 2 (14,27%) хворих, б-блокатори - 2 (14,27%), дiуретики - 4 (28,57%). Статини отримували 5 (25%) хворих основноТ' та 2 (13,33%) - групи порiвняння.
В якост базисноТ' терапп РА метотрексат отримували 18 (51,43%) хворих, середня доза метотрексата складала 12,67 ± 2,75 мг на тиж-день, середня тривалють лкування метотрекса-том 5,47 ± 2,97 рокiв. ГКС отримували 20 хворих (57,14%), середня добова доза за метилпредш-золоном на момент дослщження 5,6±3,28 мг, середня тривалють лкування - 4,42±2,4 рокiв, 18 пацieнтiв (51,43%) тривало застосували НПЗП.
При ключному та шструментальному обстеженнi були виявлеш: мiокардитичний кардiосклероз у 12 хворих (34,29%), полiартрит у 35 хворих (100%), синдром Рейно - у 2 хворих (5,71%), аутамунна анемiя - у 7 (20%). I ступшь активност був встановлений у 11 хворих (31,43%), II ступшь активност - у 23 (65,71%), III - ступiнь у 1 (2,86%), середнш рiвень активност РА за DAS28 - 5,25 ± 1,21 бали. Серед обстеже-них хворих на РА серопозитивними були 29 (82,86%), серонегативними - 6 (17,14%).
Наявнють проявiв субклiнiчного атеросклерозу встановлювали при потовщеннi KIM (>0,9 мм), наявност атеросклеротичних бляшок (АТБ) - локальному чи пролонгованому потовщенн стiнки артерп з боку TÏ просвiту >1,3 мм або стенозу >20% вiд дiаметру артери. Пацieнти основноТ' групи (n=12) були розподтеш на двi пiдгрупи: першу пщгрупу склали хворi на АГ в поеднанн з РА з ознаками субкл^чного атеросклерозу (n=12), другу пщгрупу - без встановлених про-явiв субклiнiчного атеросклерозу (n=8). Вказан пiдгрупи також розподiлялись в залежност вiд отримуваного лiкування: група А - rï, що отримували метотрексат в якост базисного лкуван-ня РА, Б - хвор^ яким з рiзних причин метотрексат не призначався, та в якост базисноТ' терапп отримували ттьки ГКС. Групу порiвняння склали 15 оаб з РА без супутньоТ' АГ.
Всiм пацiентам вимiрювали зрiст та масу тiла, коло тали, розраховували IMT за стандартною формулою, шдекс площi тiла (BSA) за формулою Мостлера. Вмют ЗХС та ТГ у сироватц кро-вi визначали iмуноферментним методом за до-помогою колориметричного тесту наборiв фiрми «HUMAN» (Нiмеччина) на бiохiмiчному аналiза-торi «Chemistry Analyzer RT-1904C»; ХС ЛПВЩ -iмуноферментативним методом на основi фос-форно-вольфрамовоТ' кислоти «^olesterol liqui-color Test kit - HUMAN» (Нмеччина). Рiвень ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ розраховували за форму-
лами, яку запропонував А.Н. ^мов. Рiвень СРП в сироватц кровi визначали шляхом нашвкшьм-сного визначення у нерозведенш сироватцi методом аглютинацiТ латексних часток за допомо-гою наборiв HUMATEX фiрми «HUMAN» (Ымеч-чина) на твавтоматичному аналiзаторi «Chemistry Analyzer RT-1904C».
Для клiнiчноТ оцшки функци нирок визначали рiвень креатиншу в сироватцi кровi за допомо-гою колориметричних методiв та обчислювали швидкiсть клубочковоТ фiльтрацiТ (ШКФ) за формулою CKD-EPI (2011).
Вам хворим визначали за допомогою еходо-пплера в 2D-, CFM-режимi iмпульсним датчиком 12L (5-12 Мгц) функцюнальний стан ендотелш судин шляхом вимiрювання ЕЗВД за результатам проби з реактивною гiперемiею за методикою, яку описав D. Celermajer [6]. Нормою вва-жався прирют дiаметра артерiТ на > 10%. Визначення гомтково-плечового iндексу тиску (ГПI) проводили за стандартною методикою, показник менш нiж 0,9 розцшювали як наявнiсть гемоди-намiчно значущоТ патологiТ артерiй нижнiх кiнцi-вок.
Дуплексне дослщження екстракрашальних вiддiлу сонних артерш виконували згiдно реко-мендацiТ Американського товариства ехокардю-графiТ (2005). Сканування проводили на апарат «Philips Envisor С» при наявностi iмпульсного кольорового допплера та тканевого допплера, використовували лшшш датчики 5, 7,5 мГц та конвексний датчик 3,5 мГц. Дослщження проводили в режимах: В-сканування, iмпульсно-волновоТ допплерографiТ та кольорового карту-вання струму кровк Визначали звивистiсть судин, лшшну швидкiсть кровотоку, з аналiзом структури стшок судин, товщини KIM, наявност атеросклеротичних бляшок, визначення ступеня стенозу. Також визначали пружно-еластичнi властивосп артерш: ¡ндекс жорсткосп, коефщн
12 00% т
8 00% -
6 00% ■-
2 00% --
0 00%
ент розтяжносп, коефщiент пiддатливостi, модуль еластичност Петерсона, модуль пружностi Юнга зпдно рекоменда^ям GTK (2006).
Статистична обробка отриманих даних про-водилася з використанням лщензшноТ' програми STATISTICA 6.1. Визначали середы значення (М), стандартне вщхилення (Sd), стандартну по-хибку середньоТ' величини (m). Для порiвняння показникiв у двох незалежних групах використовували U-критерш Манна-УТ'тш та Xi квадрат ni-рсона - для порiвняння вiдносних показникiв.
Оцшка ступеня взаемозв'язку мiж парами незалежних ознак, виражених у кшькюнш шкал^ вiдбувалася за допомогою коефiцieнта ранговоТ' кореляци' P.Spearman - r. Статистично значущi вiдмiнностi результатiв дослщжень визначали при рiвнi p<0,05.
Результати та Т'х обговорення
Порушення функци ендотелш за результатами проби з реактивною гiперемieю вiдзначали у 13 (65%) хворих основноТ' групи, та у 7 (46,67%) групи порiвняння, вщмшносп мiж гру-пами були достовiрними (р<0,05). Середнiй по-казник ЕЗВД у па^етчв основноТ' групи був до-стовiрно вище нiж в груп порiвняння -9,37±4,52% та 7,09±2,41% (р<0,05) вiдповiдно, що, можливо пов'язано з отримуваним медика-ментозним лкуванням АГ. Показники ЕЗВД в залежност вiд отримуваного базисного лкуван-ня РА свiдчать про достовiрне (р<0,05) покра-щення функцiонального стану ендотелш на фо-нi застосування метотрексату (рис. 1). ГП1 був зниженим у 8 (66,66%) хворих основноТ' групи, у 9 (60%) групи порiвняння та в середньому скла-дав 0,87±0,11 та 0,75±0,12 вщповщно. Встановлений зворотнш кореляцшний зв'язок мiж показ-никами ЕЗВД, ГП1 та ступенем активностi захво-рювання (r=-0,66; р<0,05 r=-0,51; р<0,05 вщпо-вiдно).
Т 40%
33.33%
35%
27.50%
9.38%
8.76%
9.874
8.12%
25%
- ■ 20%
-■ 15%
-■ 10%
5%
0%
ЭЕЗВД % -ЕЗВД<10%
I А I Б (ГКС) Il А II Б (ГКС)
(метотрексат) (метотрексат)
Рис. 1. Функцюнальний стан ендотелю у хворих на АГ в noeôHaHHi з РА в залежнот eid базисного лкування
Прим.: *р<0,05
Субкл^чы прояви атеросклерозу за результатами УЗД сонних артерш були встановлен у 12 (60%) хворих на АГ в поеднанн з РА та у 8 (53,33%) хворих групи порiвняння. Серед па^е-н^в основноТ групи К1М в середньому становив 1,01±0,24 мм та був збтьшеним у 10 хворих (83,33%), серед групи порiвняння - 0,97±0,47 мм та 11 (73,33%) вщповщно, вiдмiнностi мiж група-ми достовiрнi (р<0,05). Атеросклеротичнi бляшки (АТБ) вщзначались у 8 (66,67%) хворих I групи, серед групи порiвняння - у 5 (33,33%), поеднан-ня пщвищеного К1М з наявнютю АТБ - у 9 (75%) та 4 (26,67%) хворих вщповщно (р<0,05). Двобь чне атеросклеротичне ураження сонних артерш
спостер^алось у 5 (41,67%) хворих основноТ групи. Гемодинамiчнi порушення та стенози були вщсуты в усiх хворих. Атеросклеротичн бляшки зустрiчались частiше в правш ЗСА - у 5 (66,67%) хворих та характеризувались нерiвною поверхнею у 3 (37,5%) пацiентiв, ущтьненням -у 4 (50%), кальцинозом - у 2 (25%).
Встановлений прямий кореляцiйний зв'язок мiж показником К1М та тривалiстю РА (r=0,63; р<0,05), тривалiстю АГ (r=0,58; р<0,05), триваль стю застосування ГКС (r=0,53; р<0,05). Товщина К1М корелювала iз рiвнем САТ та ДАТ, (r=0,57; р<0,05; r=0,64; р<0,05 вiдповiдно); СРП (r=0,61; р<0,05) та ШОЕ (г=0,59; р<0,05).
Модуль пружносп Юнга зправа, мм рт.ст. на од.
Модуль пружносп Юнга зл1 ва, мм рт.ст. на од.
I :.478,89
I
1765,23
I 1504,35
I
1687,58
Модуль еластичносп Петерсона зправа, мм рт.ст. на од.
398,
7,98 01
Модуль елзстичносп Петарсона з/нва, ша рт.ст.
на од.
1 ;:|49S,34 ¡413,98
II rpvna : I гругэ
Рис.2. Показники пружно-еластичних власт
Прим.:
Кл^чна характеристика обстежених хворих в залежност вщ наявностi ознак субклiнiчного атеросклерозу наведена в таблиц 1. Середнi показники 1МТ, кола талiТ, тривалостi РА, актив-ностi РА за DAS28, рiвень РФ у хворих I групи достовiрно були вищими в порiвняннi з показни-ками у хворих II групи (р<0,05 в уах випадках). Наявнiсть ознак субшычного атеросклерозу асоцiювалась з рiвнем САТ, позасуглобовими проявами РА, серопозитивнютю, рiвнем РФ, ак-тивнiстю запального процесу, тривалютю застосування ГКС (р<0,05). Рiвень серцево-судинного ризику за mSCORE був достовiрно вищим серед па^ет1в I групи (р<0,05), але все одно тракту-вався як середнш. Встановлений прямий коре-ляцiйний зв'язок мiж рiвнем ризику серцево-судинних ускладнень за mSCORE та товщиною КIМ (r=0,63; р<0,05), рiвнем активной запально-
востей ЗСА у хворих на АГ в поеднанн з РА
р<0,05
го процесу за DAS28 (r=0,59; р<0,05), тривалютю РА та АГ (r=0,54; р<0,05, r=0,58; р<0,05 вiдповiд-но).
Групи хворих в залежност вiд ступеню АГ до-стовiрно вiдрiзнялись за частотою позасуглобо-вих проявiв, ожирiння, тривалiстю РА, активню-тю запального процесу, рiвнем РФ, сечовоТ кис-лоти, тривалютю ГКС терапп (р<0,05). Клiнiчна характеристика хворих на АГ в поеднанн з РА в залежност вщ ступеню АГ наведена в таблиц 2. Ознаки субклiнiчного атеросклерозу були встановлеш серед 4 (57,14%) хворих iз першим сту-пенем АГ та серед 8 (61,54%) iз II ступенем. Встановлен прямi кореляцiйнi зв'язки мiж рiвнем САТ та !МТ, тривалiстю РА, рiвнем сечовоТ кис-лоти, товщиною ЮМ, тривалютю ГКС терапп (r=0,53, r=0,58, r=0,49, r=0,51, r=0,62; р<0,05 вщповщно).
Таблиця 1.
KniHÎ4Ha характеристика обстежених хворих в залежной eid наявноcmi ознак субклiнiчного атеросклерозу
Показник Хворi на АГ+РА Хворi на РА (n=15)
I+II група (n=20) Iгрупа (з встановленим субкшшчним атеросклерозом, n=12) II група (без субклiнiчного атеросклерозу, n=8)
Середнш bîk, роки 54,73 ± 5,82 56,08 ± 6,08 54,67 ± 7,63** 53,47±5,03*
1МТ, кг/м2 31,12 ± 5,85 31,17±6,22*# 24,06 ± 5,25 24,36±3,34
BSA м2 1,81±0,23* 1,87±0,25* 1,71±0,24* 1,72±0,15
Коло тали, см 95,04±9,75"* 98,82±15,71 83,25±13,15** 84,51±3,47*
Спадковий анамнез 9 (45%) 6 (50%) 3 (37,5%)* 4 (26,67%)
Палшня 6 (30%) 5 (4,67%) 1 (12,5%) 4 (26,67%)
Тривалють РА, роки 8,5±6,23* 11,85±5,85* 5,35±3,61 6,53±5,51*
Тривалють АГ, роки 8,8±5,31* 10,23±6,51 7,79±4,81 -
САТ, мм рт.ст. 142,8±16,5* 148,67±12,25 138,13±18,12 120,34±10,99
ДАТ, мм рт.ст. 85,73±9,25* 82,45±5,67* 89,34±7,75 74,4±7,2
Позасуглобовi прояви РА 11 (55%) 8 (66,66%) 3 (37,5%)* 10 (66,67%)
Серопозитивнють 14 (%) 10 (83,33%) 4 (50%) 12 (80%)
DAS28, бали 4,84±0,88 5,43 ± 1,57* 4,25±0,58 5,38±0,88
mSCORE, % 3,17±1,83* 4,32 ± 2,92* 2,02 ± 0,95 1,64±0,65
СКФ мл/хв/1,73 м2 91,49±10,26* 90,75±18,29* 97,33±5,69* 94,06±11,87
ШОЕ, мм\год 21,38 ± 11,15 23,67±14,24 13,33 ± 5,13 28,2±6,89
СРП, мг\л 13,16 ± 5,87* 22,15 ± 8,43* 5,15 ± 2,43 12,36±4,78
РФ мОд\мл 68,52 ± 22,62* 98,39 ± 52,65* 48,65 ± 8,35 53,4±14,14
Ц1К ум.од. 0,138±0,01 0,148±0,115 0,133±0,097 0,114±0,085
ЗХС, ммоль\л 5,25± 0,59* 5,81± 0,92* 4,68± 0,19 5,1±1,18
ТГ, ммоль\л 1,66±0,58 1,94 ± 0,88* 1,35±0,38 1,07±0,35
ЛПНЩ ммоль\л 2,77±0,57* 3,6±0,8 2,34±0,37 4,5±0,68
ЛПВЩ ммоль\л 1,55±0,18 1,54±0,23* 1,58±0,14 1,49±0,49
ЛПДНЩ ммоль\л 0,155±0,08 0,22±0,12* 0,09±0,03 0,11±0,07
Сечова кислота, ммоль\л 282,73± 66,33 298,17± 130,33 250±40,97 251,75±36,23
Хворi, що отримували метотрексат 12 (60%) 7 (58,33%) 5 (62,5%) 8 (53,33%)
Метотрексат, середня доза 12,67±1,52 14,17±2,04 9,67±1,07 12,19±3,18
Середня тривалють терапп' метотрексатом, рокiв 5,47 ± 2,97 6,08 ± 2,19 3,17±1,98* 4,88±2,68*
Хвор^ що отримували ГКС 14 (70%)* 10 (83,33%)* 4 (50%) 9 (60%)
Середня доза меттпредшзолону, мг 5,6±3,28 7,4±3,65 5,79±2,14* 6,89±3,68*
Середня тривалiсть терапп ГКС, роюв 4,42±3,54* 7,67±3,22* 2,38±0,98* 4,14±2,97*
npuMimKa: х р<0,05 - порiвняно з групою I; *р<0,05 - порiвняно з групою II; # р<0,05 - порiвняно з групою порiвняння
Таблиця 2
Клiнiчна характеристика обстежених хворих в залежной eid ступеню артерiальноï гтертензи
Показник Хворi на АГ+РА Хворi на РА (n=15)
I+II ступiнь АГ (n=20) I ступiнь АГ (n=7) II ступiнь АГ (n=13)
Середнiй вiк, роки 54,73 ± 5,82 52,84 ± 5,08 55,67 ± 7,63** 53,47±5,03*
IMT, кг/м2 31,12 ± 5,85 28,17±6,23** 34,06 ± 5,25 24,36±3,34
BSA, м2 1,81±0,23* 1,78±0,25* 1,83±0,24* 1,72±0,15
Коло тали, см 95,04±9,75** 88,82±15,71 101,25±7,15"* 84,51±3,47*
Тривалють РА, роки 8,5±6,23* 6,65±3,61 10,25±5,85* 6,53±5,51*
Тривалють АГ, роки 8,8±5,31* 8,75±4,81 12,83±6,51* -
САТ, мм рт.ст. 142,8±16,5* 134,67±10,67 152,59±13,78 120,34±10,99
ДАТ, мм рт.ст. 85,73±9,25* 81,36±5,24 89,81±9,34 74,4±7,2
Позасуглобовi прояви РА 10 (50%) * 4 (37,5%) 6 (66,66%) * 10 (66,67%)
Серопозитивнють 14 (70%) 5 (50%) 9 (83,33%) 12 (80%)
DAS28, бали 4,84±0,88 4,43 ± 1,57* 5,25±0,58 5,38±0,88
СКФ мл/хв/1,73 м2 91,49±10,26* 93,33±6,69* 89,65±15,29* 94,06±11,87
ШОЕ, мм\год 21,38 ± 11,15 15,67±14,24* 26,33 ± 5,13 28,2±6,89
СРП, мг\л 13,16 ± 5,87* 7,15 ± 2,43 19,16 ± 8,43* 12,36±4,78
РФ мОд\мл 68,52 ± 22,62* 58,65 ± 18,35 78,39 ± 32,65* 53,4±14,14
Ц!К ум.од. 0,138±0,01 0,139±0,115* 0,137±0,097 0,114±0,085
ЗХС, ммоль\л 5,25± 0,59 5,41± 0,92* 5,08± 0,19 5,1±1,18
ТГ, ммоль\л 1,66±0,58 1,44 ± 0,88 1,85±0,38 1,07±0,35
ЛПНЩ ммоль\л 2,77±0,57 2,89±0,8 2,65±0,37 4,5±0,68
ЛПВЩ ммоль\л 1,55±0,18 1,56±0,23* 1,53±0,14 1,49±0,49
Сечова кислота, ммоль\л 282,73± 66,33 267±40,97* 298,17± 80,33 251,75±36,23
Хворi, що отримували ГКС 14 (70%)* 5 (50%) 9 (83,33%)* 9 (60%)
Середня доза меттпредшзолону, мг 5,6±3,28 4,79±2,14* 5,1±3,65 6,89±3,68
Середня тривалють терапп ГКС, роюв 4,42±3,54* 3,33±0,98* 5,21±3,22* 4,14±2,97*
ЮМ, мм 1,02±0,06 0,92±0,04* 1,12±0,08 0,97±0,47
Хворi з наявними атеросклеротичними бляшками 8 (40%) 2 (28,57%)* 6 (46,15%) 5 (33,33%)
Прuмiтка: х р<0,05 - порiвняно з групою I; *р<0,05 - порiвняно з групою II; # р<0,05 - порiвняно з групою порiвняння
Аналiзуючи пружно-еластичн показники сон-них артерш, kotpí характеризують артерюскле-роз, встановлено прямий кореляцшний зв'язок мiж iндeкcoм жopcткocтi ЗСА та тривалютю за-хворювання АГ (r=0,67; р<0,05), тpивanicтю те-рапп' метотрексатом (r=0,61 ; р<0,05). Кореляцш-ного зв'язку шдексу жopcткocтi ЗСА зi ступенем активност захворювання у обстежених хворих не встановлено. Кoeфiцieнт poзтяжнocтi коре-лював iз тpивanicтю захворювання РА (r=0,63; р<0,01), тpивanicтю прийому тюкокортико'^в (r=0,68; р<0,01), тpивanicтю терапи метотрексатом (r=0,63; р<0,01).
При пpoвeдeннi кopenяцiйнoгo aнaniзу в гpупi хворих на АГ в поеднанн з РА з ознаками суб-
у хворих основноТ
ключного атеросклерозу встановлено прямi зв'язки модуля Петерсона (r = 0,35, р < 0,05), ш-дексу жорсткостi (r = 0,36, р < 0,05) з К1М та зво-ротнiй зв'язок мiж показниками модуля Юнга (r = -0,28, р < 0,05), коефiцieнта розтяжностi (r = -0,37, р < 0,05) з К1М. Показники жорсткост артерш - iндекс жорсткостi, модуль Петерсона коре-лювали з рiвнем ризику серцево-судинних ускладнень за mSCORE (r=0,69; р<0,05, r=0,74; р<0,05). Встановлений зворотнш кореляцiйний зв'язок мiж показниками еластичност судин - ш-дексу Юнга, коефiцieнтом розтяжностi та рiвнем mSCORE (r=-0,69; р<0,05, r=-0,81; р<0,05 вщпо-вiдно).
Таблиця 3
Показники лiпiдного комплексу, товщина К1М та ГП1 и в залежностi eid базисноТ терапи ревматоидного артриту
Показник 1група (n=12) II група (n=8)
А (n=7) метотрексат Б (n=5) ГКС А (n=4) метотрексат Б (n=4) ГКС
ЗХС, ммоль\л 4,68± 0,19" 5,37± 0,92 4,54± 0,89 4,88± 0,29
ТГ, ммоль\л 1,48 ± 0,88 1,35±0,38 1,39±0,48* 1,28±0,67
ЛПНЩ, ммоль\л 3,24±0,8" 3,6±0,37 2,34±0,37* 2,56±0,31
ЛПВЩ, ммоль\л 1,58±0,23" 1,54±0,14 1,68±0,14 1,14±0,14
ЛПДНЩ, ммоль\л 0,22±0,12 0,14±0,03 0,09±0,05 0,11±0,03
К1М, мм 1,18±0,24" 1,32±0,07 0,82±0,07 0,88±0,02
Хвopi з наявними атеросклеротичними бляшками 5 (75%) 3 (25%) 0 0
К1М>0,9 мм 4 (33,33%) 6 (50%) 0 0
ГП1 0,85±0,12 0,88±0,22 0,99±0,08 0,97±0,05
ГП1 < 0,9 5 (41,67%) 3 (25%) 0 0
npuMimка: х р<0,05 - порiвняно з пiдгрупою 1Б
* р<0,05 - порiвняно з пiдгрупою 11Б
# р<0,05 - порiвняно з контрольною групою
При аналiзi вираженост проявiв субкл^чного атеросклерозу в залежност вщ отримуваного базисного лкування РА, встановлено, що серед па^етчв, котрi отримували метотрексат, були достовiрно нижчими показник товщини К1М, рн вень ЗХС, ЛПНЩ та вищим рiвень ЛПВЩ (табл. 2). При цьому слщ зазначити, що саме доза ме-тотрексату корелювала iз К1М, рiвнем ЗХС, ЛПВЩ (r=0,55; р<0,05, r=-0,49; р<0,05, r=-0,44; р<0,05). Тривалiсть лкування ГКС асоцiювалось iз погiршенням ендотелiальноT функцп за результатом проби з ЕЗВД (r=-0,46; р<0,05) та збн льшенням показника товщини К1М (r=0,61; р<0,05).
Висновки
1. Наявнiсть АГ та TT ступiнь у хворих з РА асоцшеться з вком, наявнiстю ожирiння, трива-лiстю РА, рiвнем СРБ, тривалiстю застосування ГКС.
2. Субкл^чы прояви атеросклерозу, ендоте-лiальна дисфункцiя та порушення пружно-еластичних властивостей судин встановленi у бшьшосп хворих на АГ в поеднанн з РА. Наяв-нють субклiнiчних проявiв атеросклерозу асоцн ювалась з рiвнем САТ, наявнiстю ожиршня, по-засуглобових проявiв РА, серопозитивнютю, рiв-нем РФ, активнiстю запального процесу, тривалютю застосування ГКС.
3. Кардюваскулярний ризик у па^етчв iз АГ в пoеднaннi з РА, котрий оцшюеться за модифко-ваною шкалою SCORE, не повнютю вiдoбpaжaе нaявнicть атеросклеротичних змiн та найбтьш cпiввiднocитьcя з товщиною К1М, нaявнicтю атеросклеротичних бляшок. УЗД МАГ з визначен-ням показниш товщини К1М, пружно-еластичних властивостей судин може бути корисним додат-ковим шструментом oцiнки ризику фатальних серцево-судинних подш в дано'1 категорп хворих.
Лтература
1. Аpтepianьнa гiпepтeнзiя. Оновлена та адаптована кшшчна на-станова, заснована на доказах / Артериальная гипертензия. -2012. - № 1(21). - С. 64-95.
2. Коваленко В.М. Номенклатура, класифка^я, критерп' дiaгнoc-тики та програми лкування ревматичних хвороб / Коваленко В.М., Шуба Н.М. - Кив : «Катран груп», 2002. - 214 с.
3. Курята О.В. Фактори ризику та субкшшчш прояви атеросклерозу у хворих на системний червоний вовчак / О.В. Курята, О.Ю. Нода, Т.К. Лисунець // Укра'шський ревматолопчний журнал. - 2011. - № 3 (45) - С. 82-87.
4. Про затвердження пpoтoкoлiв надання медичноТ допомоги за спе^альнютю «Ревматолопя»: Наказ МОЗ УкраТни № 676 вщ 12.10.2006. [Офщшний сайт МОЗ УкраТни]. - Режим доступу: (www.moz.gov.ua).
5. Про затвердження та впровадження медико-технолопчних документ зi стандартизацп' медичноТ допомоги при apтepiaльнiй ппертензп: Наказ МОЗ УкраТни № 384 вщ 24.05.2012 р. [Офщшний сайт МОЗ УкраТни]. - Режим доступу: (www.moz.gov.ua).
6. Celermajer D.S. Endothelial dysfunction: does it matter? It is relevant? / D.S. Celermajer // J. Am. Coll. Cardiology. - 2007. - Vol. 30. - Р. 325-333.
7. Corrales A. Carotid ultrasound is useful for the cardiovascular risk stratification of patients with rheumatoid arthritis: results of a population-based study / Alfonso Corrales, Carlos González-
10.
Juanatey, Maria E Peiro, [et al.] // J. Annals of the Rheumatic Diseases. - 2014. - N. 73 - P. 722-27.
Doria A. Inflammation and accelerated atherosclerosis: basic mechanisms / A. Doria, Y. Sherer, P.L. Meroni [et al.] // Rheum. Dis. Clin. North Am. - 2005. - N. 31(2) - P. 355-362. Miao C. Positive remodeling of the coronary arteries detected by magnetic resonance imaging in an asymptomatic population: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) / C. Miao, S. Chen, R. Macedo, [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. - 2009. - Vol. 53(18) - P. 1708-15 Naranjo A. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEST-RA study / A. Naranjo, T. Sokka, M.A. Descalzo [et al.] //Arthritis Research & Therapy. - 2008 -Vol. 10, N. 2. - R 30.
11. Panoulas V.F. Prevalence and associations of hypertension and its control in patients with rheumatoid arthritis / V.F. Panoulas, K.M. Douglas, H.J. Milionis [et al.] // Rheumatology. - 2007. -Vol. 46, N. 9 - P. 1477-1482.
12. Peters M.J. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis / M.J. Peters, D.P. Symmons, D. McCarey // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2010. - N. 69 - P. 325-331.
13. The Task Force of for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: full text (update 2013) // Journal of Hypertension. - 2013. - Vol. 31. - P. 1281-1357.
Реферат
СУБКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА, ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ И ЖЕСТКОСТЬ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ АГ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Курята О.В., Сиренко О.Ю.
Ключевые слова: субклинический атеросклероз, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит, эндотелиальная дисфункция, упруго-эластичные свойства сосудов
Наличие артериальной гипертензии у больных с ревматоидным артритом ассоциируется с увеличением субклинических проявлений атеросклероза сонных артерий, поэтому оценка функции эндотелия и проведения ультразвукового исследования сонных артерий может позволить получить дополнительную информацию по оценке традиционных факторов риска. Цель исследования: оценить частоту субклинических проявлений атеросклероза, функциональное состояние эндотелия сосудов и упруго-эластичные свойства артерий у больных АГ в сочетании с ревматоидным артритом. Материалы и методы. Обследовано 20 пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ревматоидным артритом в возрасте от 45 до 65 лет, со стабильно подобранной терапией в течение не менее 6 месяцев. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, оценка риска фатальных сердечнососудистых событий по шкале mSCORE, определение липидного спектра крови, эндотелий зависимой вазодилатации по результатам пробы с реактивной гиперемией, проводилось УЗИ магистральных артерий головы и шеи, статистические методы. Результаты исследования. Субклинические проявления атеросклероза, эндотелиальная дисфункция и нарушения упруго-эластичных свойств сосудов установлены у большинства больных. Полученные данные свидетельствуют, что кардиоваскулярный риск у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ревматоидным артритом, который оценивается по модифицированной шкале SCORE, не вполне отражает наличие атеросклеротических изменений и наиболее соотносится с толщиной КИМ, наличием атеросклеротических бляшек. Вывод. УЗИ магистральных артерий головы и шеи с определением показателей толщины КИМ, упруго-эластичных свойств сосудов может быть полезным дополнительным инструментом оценки риска фатальных сердечно-сосудистых событий у данной категории больных.
Summary
SUBCLINICAL MANIFESTATIONS OF ATHEROSCLEROSIS AND FUNCTION CONDITION OF ENDOTHELIUM AND VASCULAR STIFFNESS IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH CONCOMITANT RHEUMATOID ARTHRITIS Kuryata O. V., Sirenko O. Yu.
Keywords: subclinical atherosclerosis, hypertension, rheumatoid arthritis, endothelial dysfunction, elastic properties of vessels.
The presence of hypertension in patients with rheumatoid arthritis is associated with increased subclinical manifestations of atherosclerosis of the carotid arteries, therefore the assessment of endothelial function and carotid ultrasound may allow us to get more information on the evaluation of conventional risk fac-tors.Objective: to evaluate the frequency of subclinical manifestations of atherosclerosis, functional condition of endothelium and vascular elastic properties of arteries in hypertensive patients with concomitant rheumatoid arthritis. Materials and methods. The study involved 20 patients with arterial hypertension and rheumatoid arthritis aged from 45 to 65 years, with stable matched therapy applied for at least 6 months. All patients underwent clinical examination, assessment of the risk of fatal cardiovascular events by the scale mSCORE. The determining of blood lipid spectrum, endothelium-dependent vasodilatation according to the result of reactive hyperemia test, US scanning of the main arteries of the head and neck were performed, and statistical methods were applied to process the findings. Results. Subclinical manifestations of atherosclerosis, endothelial dysfunction and impairments of elastic properties of the vessels were found out in the majority of patients. The findings suggest that the cardiovascular risk in patients with arterial hypertension and rheumatoid arthritis, which is estimated by the modified scale SCORE, does not fully reflect the presence of atherosclerotic lesions and the most correlated with IMT, the presence of atherosclerotic plaques. Conclusions. US scanning of the main arteries of the head and neck with measurement of IMT, the elastic properties of blood vessels may be a useful additional tool for evaluating the risk of fatal cardiovascular events in these patients.
8
9
