CC BY
210
УДК 616.1/.4-002.77-08:615
Ждан В.М., Бабанна М.Ю., Ктура €.М., Волченко Г.В., Шилшна Л.М., Ткаченко М.В. ОПТИМ1ЗАЦ1Я Л1КУВАННЯ НПЗП-ГАСТРОПАТП У РЕВМАТОЛОГ1ЧНИХ ХВОРИХ
ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматологiчна акаде1^я», м. Полтава
Захворювання та пошкодження органiв опорно-руховоУ системи займають одне з пров'дних мсць у структур'1 загальноУ захворюваност/ населення б'тьшост'! европейських кран, в тому числ/ i УкраТни. Лiкування гастропатй, '¡ндукованих НПЗП, е не лише актуальною проблемою, але / складним завданням, оскльки в бльшост/ хворих не вдаеться вiдмiнити НПЗП у зв'язку з високим ризиком загострення захворювання, Iз приводу якого патент Ух систематично приймае. Мета досл'дження - о^нити клЫчну ефективнсть 10-денноУ посл'довно'У та стандартно'/' АХБТ у ревматолог'чних хворих з НПЗП-гастропатiею. Дослiдження проводилося на баз'! ревматолог'чного в'дд'тення ПОКЛ '¡м. М.В. Скл'фосовського. Обстежено 28 хворих на ревматоУдний артрит, остеоартроз та подагру з НПЗП-гастропат'ею. Призначення 10-денноУ посл'довно'У АХБТ у 92,0% випадк'т дае змогу досягти ерадикацУУ Н.РуОгннфекцп у ревматолог'чних хворих з НПЗП-гастропатiею. Ефективнсть стандартно/' схеми лкування у ревматолог'чних хворих з НПЗП-гастропатiею не досягае значень, рекомендованих мiжнародними угодами.
Ключов1 слова. НПЗП-гастропат1я, антихелкобактерна терап1я, ревматоТдний артрит, остеоартроз.
Вступ
Пошкодження та захворювання оргашв опорно-руховоТ системи займають одне з ведучих мюць у структурi загальноТ захворюваност населення бшьшосп европейських краТн, в тому чи^ i УкраТни. Ттьки за даними офщшноТ статистики, в нашш краТн поширенють зазначеноТ патологи становить бтьше 10 тис. випадш на 100 тис. населення, але цей показник явно занижений. Якщо у свт на остеоартроз страждае 12% населення, а на ревматоТдний артрит - 1%, то в нашш краТн -1 i 0,15% вщповщно. Основною скаргою, пропонованою патентами iз захворюваннями кютково-м'язовоТ системи, е бть, для симптоматичного лкування якоТ широко використовують нестероТдш протизапальн препарати (НПЗП). У наш час НПЗП вщносять до препара^в, як найчаспше застосовуються у медичнiй практицi. Слщ зазначити, що НПЗП представляють собою велику фармаколопчну групу, окремi представники якоТ ютотно вiдрiзняються за хiмiчною структурою, фармакодинамiкою i фармакокiнетикою. Це вимагае диференцшованого i рацiонального пщходу до Тх призначення, що далеко не завжди простежуеться в ктычнш практицi [2].
НПЗП сьогоднi якнайширше використовуються в iндустрiально розвинених краТнах. Тiльки у США Тх перюдично приймають понад 30 млн. людей, як страждають на рiзноманiтнi ревматичн хвороби та iшемiчну хворобу серця, та понад 1% американ^в вживають Тх щодня. Щороку лiкарi США призначають майже 16000 тонн асшрину в таблетках, а па^енти витрачають понад 2 млрд. дол. на кутвлю НПЗП. В Австрали i Англп майже 20% хворих, як поступають до стацiонарiв, приймають НПЗП. Починаючи з 1967 р., вщзначаеться стшке зростання прийому НПЗП, особливо серед па^етчв похилого вiку. У розвинутих краТнах вiд 4% до 9% уах рецептiв, що виписуються, припадае на НПЗП. Окрiм того, велика ктькють осiб вживають НПЗП, отриман без рецептiв [1].
Специфiчне ураження слизовоТ оболонки шлунку (СОШ), що виникае при тривалому вживанн нестероТдних протизапальних препаратiв (НПЗП), що мають здатнють у кислому шлунковому середовищi безпосередньо проникати в кл^ини слизовоТ оболонки, порушуючи слизово-гщрокарбонатний бар'ер i викликаючи зворотну дифузш iонiв водню, внаслiдок чого «контактно» ушкоджуються клiтини поверхневого епiтелiю у медичнш лiтературi називають НПЗП-гастропатiя. Морфолопчна картина при НПЗП-гастропатiТ достатньо неспецифiчна. Хоча НПЗП можуть викликати своерщш змiни СОШ, що вiдповiдають пстолопчнш картинi «хiмiчного» гастриту, у бшьшосп випадкiв ця патологiя маскуеться проявами гастриту, асоцшованого з H.pylori. На вщмшу вiд Н.pylori -асоцiйованоТ виразковоТ хвороби, при якiй характерним фоном виразки е хрошчний активний гастрит, при НПЗП-гастропатп виразки можуть виявлятися при м^мальних змiнах слизовоТ оболонки.
До найбшьш тяжких проявiв гастропатп зараховують ерозивно-виразковi ураження СОШ i слизовоТ оболонки дванадцятипалоТ кишки (СОДК), причому частота утворення виразок шлунка складае в середньому 20%, а дванадцятипалоТ кишки - 10%. На фон тривалого приймання НПЗП гастродуоденальн виразки в 40% випадкв ускладнюються кровотечею. Гастродуоденальнi виразки виникають у 20-25% хворих, як тривалий час приймають зазначен лiкарськi засоби, а ерозп слизовоТ оболонки шлунка i дванадцятипалоТ кишки - бiльш ыж у 50% пацiентiв, при цьому ризик розвитку таких поразок збер^аеться протягом деклькох мiсяцiв пiсля припинення лкування [6,8].
Найчастiше патологiчнi змши спостерiгаються в антральному вiддiлi шлунка, дещо рщше - у цибулин дванадцятипалоТ кишки. НПЗП зумовлюють 20% уах побiчних ефектiв фaрмaкотерaпiТ в Англи, 25% - у США i понад 40% - в УкраТж; при цьому 90% становлять гастродуоденальн ускладнення [5].
Види ушкоджень слизовоТ оболонки гастродуоденальноТ зони на фон приймання НПЗП неоднаковi й залежать вiд статi й вку пацieнтiв, способу приймання й доз НПЗП, способу життя i шкщливих звичок, одночасного використання з шшими лiкарськими засобами, що потенцшють дiю нестероТдiв на ШКТ [8]. Ц препарати викликають гострi ерозивно-виразковi ушкодження слизовоТ оболонки шлунка та дванадцятипалоТ кишки шляхом зниження гастроцитопротекцп (зменшення синтезу простагландинiв у клГтинах слизовоТ оболонки, посилення зворотноТ дифузГТ водневих iонiв) i спричиняють загострення вже юнуючоТ пептичноТ виразки. Виразки, пов'язан з дieю НПЗП, можуть бути обумовленi також участю втьних радикалiв, збiльшенням утворення фактора некрозу пухлини а (TNF-а) i посиленням хемотаксиса нейтрофiлiв в слизову оболонку шлунка.
Утворення клшГчно виражених гастроштестинальних виразок, що проявляються больовим синдромом, кровотечею або перфорацieю, складае вщ 2 до 4% на рк у хворих, що приймають НПЗП. З огляду на те, що НПЗП вживають щорiчно мiльйони людей, ц невеликi вiдсотки перетворюються у мтьйони клiнiчно манiфестних виразок, як щорiчно виявляють, у тому числГ досить часто як випадки гастроштестинальних кровотеч i перфорацiй.
Важливою характеристикою НПЗП е шдекс селективностi. Як вщомо, селективнi iнгiбiтори ЦОГ-2 мають менш виражену гастроiнтестинальну токсичнiсть у порiвняннi з класичними НПЗП. Осктьки НПЗП е препаратами симптоматичноТ дм, призначуванi дози повиннi бути мшГмальними ефективними i застосовуються на вимогу мшГмально можливими курсами. При вщсутносп больового синдрому пацiент не повинен приймати НПЗП. Призначаючи дат лкарськ засоби, необхщно ретельно зважувати переваги та ризики, особливо гастроштестинальних ускладнень.
ЛГкування гастропатш, iндукованих НПЗП, е не лише актуальною проблемою, але i складним завданням, оскiльки в бшьшосп хворих не вдаеться вщмшити НПЗП у зв'язку з високим ризиком загострення захворювання, iз приводу якого патент Тх систематично приймае.
У тактик ведення хворих, у яких дiагностуються гастродуоденальнi ускладнення або е фактори ризику НПЗП-гастропатп, можна видтити два взаемозалежних пiдходи: оптимiзацiя застосування НПЗП i противиразкова терашя, що повинна проводитися диференцiйовано залежно вщ Т'Т спрямування (на профтактику чи лiкування НПЗП-гастропатп).
Обгрунтуванням для призначення антисекреторних препаратГв хворим з НПЗП-гастропатГями е:
- зниження зворотноТ дифузи юшв водню i Тх ушкоджуючоТ дiТ на слизову оболонку;
- зменшення активност пепсину або його шактива^я при пiдвищеннi штрагастрального рН до 4,0 i вище, що призводить до зниження агресивних властивостей шлункового соку.
Тривала супреая кислотноТ продукцiТ шлунка з пщтримкою iнтрагастрального рН на рiвнi 4-6 е одним iз головних завдань лГкування гастропатiТ, асоцiйованоТ з прийомом НПЗП, що з усшхом вирГшують саме антисекреторнi препарати. Встановлено, що пригшчення кислотноТ продукцГТ призводить до рубцювання виразок та епiтелiзацiТ ерозш шлунка, навiть у хворих, як продовжують приймати НПЗП [10].
На пiдставi метааналiзу 25 дослiджень, що включали 1625 хворих, з вивченням взаемозалежност Kpylori i НПЗП I. Regula i B. Kotowski дшшли висновку, що частота ризику виразкоутворення при поеднанн дм цих факторiв майже вдвГчГ перевищуе Тх сумарний ефект при самостшному застосуваннi, тодГ як ризик виразковоТ кровотечi при взаемодГТ цих факторiв дещо менший за суму частоти ризиш Тх впливу. Як НПЗП, так i Kpylori спричинюють лише запальну реакцш, а ушкодження клГтин травного каналу е вторинним i пов'язане з активГзацГею ГмунноТ системи [5,7].
Kpylori е практично единим модифГкуючим фактором ризику, який зменшуе вГрогщнють виникнення НПЗП-гастропатп. Тому уам хворим, яким плануеться довготривале лГкування НПЗП рекомендована стратепя test and treat (фагностувати Н.pylori i проводити ерадикацiю) [4].
Мета дослщження
ОцГнити клГнГчну ефективнють 10-денноТ послщовноТ та стандартноТ АХБТ у ревматолопчних хворих з НПЗП-гастропатГею.
Матерiали та методи дослiдження
Дослщження проводилося на базi ревматологiчного вщдтення ПОКЛ Гм. М.В. СклГфосовського. Обстежено 28 хворих на ревматоТдний артрит, остеоартроз та подагру з НПЗП-гастропатГею. У 10 хворих була дГагностована виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалоТ кишки, у 13 хворих -ерозп шлунка та дванадцятипалоТ кишки, у 5 хворих - хронГчний гастрит типу С. У вах обстежених хворих НПЗП-гастропатГя була асоцшована з хелкобактерюзом. Найбтьшу кГлькГсть пацГентГв склали хворГ на деформуючий остеоартроз (47%), на другому мюц був ревматоТдний артрит (45%), на третьому - подагра (3%).
ФГброезофагогастродуоденоскопш (ФЕГДС) проводили на початку лГкування. Уам обстеженим патентам виконували загальноклшГчш дослщження, ультрасонографГчне обстеження органГв черевноТ порожнини, дГагностику Н.pylori за допомогою дихального уреазного тесту на початку лГкування. Контроль ерадикацГТ здшснювали з використанням дихального уреазного тесту через 4 тиж. пюля закшчення терапи.
КлшГчна картина у хворих складалася з симптомГв ревматологГчного захворювання та симптомГв гастриту, пептичноТ виразки шлунку та 12-палоТ кишки.
ХворГ були розподтеы на 2 групи по 14 чоловГк у кожнГй групГ. Першу групу склали 14 хворих, якГ
отримували наступну АХТБ: пантопразол по 20 мг 2 рази на добу впродовж 10 дыв, амоксицилш по 1000 мг 2 рази на добу впродовж 5 дыв з переходом на кларитромщин по 500 мг 2 рази на добу впродовж 5 дыв, тшщазол по 500 мг 2 рази на добу впродовж 5 дыв (послщовна тератя). Другу групу склали 14 хворих, як отримували стандартну АХТБ: пантопразол по 20 мг 2 рази на добу, кларитромщин по 500 мг 2 рази на добу, амоксицилш по 1000 мг 2 рази на добу впродовж 10 дыв. У подальшому хворi 1 -оТ та 2-оТ групи отримували пантопразол 20 мг на добу до 4 тиж.
Результати та 1х обговорення
Ерадика^я, пщтверджена через 4 тиж. пюля закшчення АХБТ за допомогою дихального тесту, вщбулася у 13 (92,0%) па^етчв 1-оТ групи та у 10 (71,0%) - 2-оТ групи, що спiвпадаe з л^ературними даними [3,910].
Клiнiчна ефективнють проявлялась вже на другу добу прийому препара^в. У 7 па^ен^в 1-оТ' групи (50%) бiль зник в першу добу, зменшення вираженост болю вiдмiчали 5 пацiентiв (36%), наприкшц ерадикацiйноТ терапiТ (через 10 дiб) бiль зник у 13 па^етчв 1-оТ групи (93%). Диспепсичн явища (печiя, вiдрижка кислим, нудота) зменшились на 2-3 добу у 5 (36%) пацiентiв. Через 10 дiб ерадикацп вiдрижка кислим зникла у 6 (43%) па^ен^в 1-оТ групи, у 1 (7%) патента -зменшилась Тх iнтенсивнiсть (табл. 1).
Характеристика кшычноТ картини НПЗП-гастропатп у хворих 2-оТ групи представлена у табл. 2.
Таблиця 1.
Динамка провiдних клнчних симпmомiв у хворих 1-о( групи
Симптом До л^ ^вання Через 10 дiб
Абс. % Абс. %
Бть в ешгастрп 14 100 1 7
Печiя 10 71 2 14
Вiдрижка кислим 7 50 1 7
Нудота 6 43 1 7
Таблиця 2.
Динамка провiдних клнчних симптомiв у хворих 2-оУ групи
Симптом До лщ шання Через 10 дiб
Абс. % Абс. %
Бть в ешгастрп 14 100 2 14
Печiя 11 78 2 14
Вщрижка кислим 7 50 2 14
Нудота 7 50 3 21
При дослщжены рН помнили, що вже наприкшц еридикацшноТ терапГТ рiвень кислотност шлуночкового вмiсту (рН) >4 спостерiгали у 13 (93%) па^етчв 1-оТ групи та у 10 (71%) па^етчв 2-оТ групи.
Аналiз даних контрольних ФГДС через 4 тижн з початку лкування показав, що нормалiзацiя ендоскопiчноТ картини (зникнення набряку, гшеремп слизовоТ, рубцювання виразок та ерозш) спостерiгалось у 13 (92%) па^ен^в 1-оТ групи та 9 (64%) па^етчв 2-оТ групи, що ствпадае з лiтературними даними та пщтверджуе високу ефективнiсть даноТ схеми лкування [].
Пiд час лiкування у 1-го патента 1-оТ групи спостер^ались побiчнi ефекти у виглядi пркоти в ротi та у 2-х па^ен^в 2-оТ групи у виглядi нудоти та гiркоти у рот^ але всi вони були несуттевими, купувались симптоматичними препаратами та не потребували вщмши препара^в АХБТ. Пюля 10-денного курсу лiкування додатковоТ кислотознижуючоТ терапiТ пацiенти не потребували.
Опитування па^етчв, успiшно завершивших запропонований курс лкування, показав, що вони приймали препарат регулярно.
Таким чином, у зв'язку зi значним поширенням H.Руlori-асоцiйованих захворювань та зростанням резистентност H.Руlori до стандартних антигелкобактерних комплексiв проблема ефективностi АХБТ е актуальною. Найкращi результати демонструе чотирьохкомпонентна схема: 10-денна послiдовна.
Висновки
Призначення 10-денноТ послiдовноТ АХБТ iз застосуванням пантопразолу, амоксицилiну, кларитромiцину i тинiдазолу у 92,0% випадкiв дае змогу досягти ерадикацп Н. Ру1оп-шфекцп у ревматологiчних хворих з НПЗП-гастропа^ею. Ефективнiсть стандартноТ схеми лiкування у ревматолопчних хворих з НПЗП-гастропатiею не досягае значень, рекомендованих мiжнародними угодами.
Ерадика^я Н. Руlori зменшуе частоту ктычних проявiв НПЗП-гастропатiТ.
Прийом 10-денноТ послщовноТ схеми не викликав суттевих побiчних ефектiв, якi б потребували вщмши препара^в схеми.
Лiтература
1. Ждан В.М. Дiагностика, профiлактика i лiкування НПЗП-гастропатiй / Ждан. В.М., Катеренчук 1.П., Ярмола Т.1. - Полтава : монографiя.
- Полтава : Кобзар М.Г., 2005. - 135 с.
2. Климчук В. Эффективность и безопасность НПВП при патологии опорно-двигательного аппарата / Климчук В. // Клиническая фармация: 20 лет в Украине : Национальный конгресс : Здоров'я УкраТни № 9 (310). - Харьков, 2013. - С. 40-41.
3. Осьодло Г.В. Про складовi ефективност антихелкобактерноТ терапп при H. Pilori-асоцшованих захворюваннях оргашв травлення / Г.В. Осьодло, С.М. Прокопчук, О.М. Войцеховський [та ш.] // Сучасна гастроентеролопя. - 2014. - № 3 (77). - С. 73-79.
4. Передерий В.Г. Маастрахтский консенсус IV - 2010: основные положения и их актуальность для Украины / В.Г. Передерий, С.М. Ткач // Сучасна гастроентеролопя. - 2011. - № 6 (62). - С. 133-136.
5. Свшцщький А.С. Гастропатп, зумовлеш нестероТдними протизапальними препаратами: сучасний погляд на проблему / А.С. Свшцщький // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. Тематический номер. - 2008. - С. 8-10.
6. Соловьева Г.А. Эрозии желудка - отдельная нозологическая форма или универсальная реакция слизистой оболочки на повреждение / Г.А. Соловьева // Новости медицины и фармации. - 2007. - № 07 (211). - С. 8-9.
7. De Francesco V. et al. Clarithromycin-resistant genotypes and eradication of Helicobacter pylori // Ann. Intern. Med. - 2006. - Vol. 144. - P. 94 - 100.
8. Gastroenterologia i hepatologia kliniczna / Pod red S.J. Konturka. - Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006. - 852 s.
9. Kalach N. Sequential therapy regimen for Helicobacter pylori infection in children / N. Kalach [et al.] // Arch. de Pediatrie. - 2008. - Vol. 15. -P. 200-201.
10. Vaira D. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial / D. Vaira [et al.] // Ann. Int. Med. - 2007. - Vol. 146 (8). - Р. 556-563.
Реферат
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НПВП-ГАСТРОПАТИИ У РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Ждан В.Н., Бабанина М.Ю., Китура Е.М., Волченко Г.В., Шилкина Л.Н., Ткаченко М.В.
Ключевые слова: НПВП-гастропатия, антихеликобактерная терапия, ревматоидный артрит, остеоартроз.
Заболевания и травмы органов опорно-двигательной системы занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости населения большинства европейских стран, в том числе и Украины. Лечение гастропатий, индуцированных НПВП, является не только актуальной проблемой, но и сложной задачей, поскольку у большинства больных не удается отменить НПВП в связи с высоким риском обострения заболевания, по поводу которого пациент их систематически принимает. Цель исследования - оценить клиническую эффективность 10-дневной последовательной и стандартной АХБТ у ревматологических больных с НПВП-гастропатией. Исследование проводилось на базе ревматологического отделения ПОКБ им. Н.В. Склифосовского. Обследовано 28 больных с ревматоидным артритом, остеоартрозом и подагрой в сочетании с НПВП-гастропатией. Назначение 10-дневной последовательной АХБТ в 92,0% случаев позволяет добиться эрадикации Н.РуЬп-инфекции у ревматологических больных с НПВП-гастропатией. Эффективность стандартной схемы лечения у ревматологических больных с НПВП-гастропатией не достигает значений, рекомендованных международными соглашениями.
Summary
IMPROVEMENT OF THE THERAPY OF NSAID-GASTROPATHY IN RHEUMATIC PATIENTS Zhdan V.N., Babanina M.Yu., Kitura Ye.M., Volchenko G.V., Shylkina L.N., Tkachenko M.V. Keywords: NSAID gastropathologies, H. pylori therapy, rheumatoid arthritis, osteoarthritis.
Diseases and injuries of the musculoskeletal system rank one of the leading positions in the structure of the overall incidence rate of the population in most European countries, including Ukraine. The therapy of gastropathy induced by NSAIDs is not only an urgent problem, but also a challenge because the majority of patients are unable to discontinue NSAIDs due to the high risk of exacerbation of the underlying disease for which the patient takes them systematically. The purpose of the study is to evaluate the clinical efficacy of the 10-day sequential and standard anti-helicobacter therapy in rheumatic patients with NSAID-gastropathy. The study involved 28 patients with rheumatoid arthritis, osteoarthrosis and gout in combination with NSAID-gastropathy who underwent the course of treatment at the rheumatological department of M. Sklifosofskiy Poltava Regional Clinical Hospital. The course of 10-day sequential anti-helicobacter therapy in 92.0% of cases enables to achieve eradication of H.Rulori infection in rheumatic patients with NSAID-gastropathy. Effectiveness of standard treatment regimens in patients with rheumatic NSAID-gastropathy does not reach the values recommended by international protocols.
