CC BY
13
(^торока®
K^jLviребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.5-002-056.3-056.7-084-085-035:575.191 DOI: 10.22141/2224-0551.12.3.2017.104221
Сорокман Т.В., Попелюк О.-М.В., Лозюк 1.Я.
ВДНЗ Укра/ни «Буковинський державний медичний ун1верситет», м. Чернвць Укра/на
Особливост перебку поеднаноТ патологи BepxHix BiAAiAiB шлунково-кишкового тракту та алepгoдepматoзiв у дiтeй
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:324-8. DOI: 10.22141/2224-0551.12.3.2017.104221
Резюме. Актуальтсть. До^дження остантх poKie ceidnamb про те, що одтею з причин виникнен-ня aлеpгoдеpмamoзiв (АД) у dimeü i дорослих е захворювання шлунково-кишкового тракту. Однак чи-мало проблем виникнення даних поеднань доа не виршет. Мета. Встановити частоту та характер ураження верхтх вiддiлiв травного тракту у дтей з АД. Матерiали та методи. На 6cL3i Чертвецько'( обласно'1 дитячо'1 клЫчног лтарт обстежено 40 дтей Ь АД у поеднанш з пamoлoгiею верхтх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту (ВВШКТ) та 20 пaцiенmiв Ь АД без патологи ВВШКТ вком 3—18ротв. Проведено дворазове ^тко-лабораторне обстеження (зaгaльнoклiнiчнi aнaлiзи, cкapифiкaцiйнi проби з неiнфекцiйними алергенами в перюдремки АД), фiбpoгacmpoдуoденocкoпiю, ультразвукове до^дження, рН-метрт, бioхiмiчне до^дження кpoвi (aлaнiнaмiнompaнcфеpaзa, аспартатамнотрансфераза, гамма-глутамлтранспептидаза, лужна фосфатаза, холестерин), iденmифiкaцiя Helicobacter pylori. Ре-зультати. Серед 40 обстежених дтей iз АД у 30 (75 %) було дiaгнocmoвaнo piзнi ураження стравоходу, шлунка й дванадцятипало'1 кишки. У10 (25 %) дтей — функцioнaльнi змни у виглядi дуоденогастраль-ного рефлюксу (70 %) та недocmamнocmi кардП (30 %). Множинний характер рефлюксу вiдзнaчaвcя у 85,7 % дтей iз хротчним гастродуодентом, у 100 % дтей iз езофагтом i виразковою хворобою дванадцятипало'1 кишки. Тнфковатсть Helicobacter pylori становила 72,5 %. Встановлено тдвищення aкmивнocmi aлaнiнaмiнompaнcфеpaзи, аспартатамнотрансферази, гамма-глутамлтранспептидази, лужно'1 фосфатази та холестерину в сироватц кpoвi. Висновки. У дтей iз АД у 75 % випадшв дiaгнocmуеmьcя оргатчна пamoлoгiя верхтх вiддiлiв травного тракту, в зв'язку з чим уам пащентам рекомендуеться здшснити гacmpoенmеpoлoгiчне обстеження.
Ключовi слова: дти; алергодерматози; пamoлoгiя верхтх вiддiлiв шлункового-кишкового тракту
Вступ
Останшми роками все бшьша увага придшяеть-ся удосконаленню дiагностики та лжування по-еднаних захворювань оргашв травлення та шших систем — дихально!, серцево-судинно!, шюрних noKpmiB [1]. Попршення стану еколопчного се-редовища, забруднення атмосфери, застосування нових продукпв харчування та консерванпв при-зводить до загально! алерпзацп населення й виникнення рiзних захворювань iз алерпчним компонентом [2]. Особливий штерес викликае поеднання патологи шлунково-кишкового тракту (ШКТ) з
алергодерматозами (АД) [3]. Бшьшють дослщниюв шдкреслюють единий мехашзм виникнення ще! патологи — iмуноалергiчний [4, 7]. Дшсно, виявлена велика частота ураження оргашв травлення при АД [5, 6]. Морфолопчно у таких пащенпв визначаеться алерпчний процес у слизових оболонках, при цьо-му iмуноалергiчна перебудова слизово! оболонки травного тракту вщповщае такш у слизовш оболон-щ дихальних шляхiв [7, 8]. На цш mдставi i уявля-еться единий мехашзм поеднаних уражень оргашв дихання й травлення. Дослщження останшх роюв свщчать про те, що одшею з причин розвитку АД у
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017 © Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Сорокман Тамша Васил1вна, доктор медичних наук, професор, кафедра педетри та медично!' генетики, Вищий державний заклад УкраТни «Буковинський державний медичний ушверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвц1, 58002, УкраТ'на; е-mail: t.sorokman@gmail.com
For correspondence: Tamila V. Sorokman, MD. PhD, Professor, Department of pediatrics and medical genetics, Higher State Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University', Theatralna sq., 2, Chernivtsi, 58002, Ukraine; е-mail: t.sorokman@gmail.com
дгтей i дорослих e захворювання ШКТ [9—11]. Од-нак чимало проблем виникнення таких поеднань досi не виршено.
Мета дослiдження: встановити частоту й характер ураження верхнгх вщдшв травного тракту у дггей i3 АД.
Мaтерiaли та методи
Проанашзована медична документащя 40 дггей i3 АД у поeднаннi з патолопею верхнгх вщдшв ШКТ (ВВШКТ) та 20 пацieнтiБ i3 АД без патологи ВВШКТ. Вж дггей був вщ 3 до 17 рокв (3—5 роюв — 10 (16,6 %) дггей; 6—10 рокв — 25 (41,6 %) дггей; 11—15 роив — 15 (25 %) дггей; 16—18 роив — 10 (16,6 %) дггей), серед них: хлопчикв—35 (58,3 %), двчаток—25 (41,6 %). Найчас-тше дгти перебували в стат середньо! тяжкосп (50 %), i3 легким ступенем було 37,5 %, i3 тяжким — 12,5 %. Для пщтвердження атотчно! форми захворювання прово-дилися шюрт скарифжацшт проби з нешфекцшни-ми алергенами в перюд ремюц АД: хротчна рецидиву-юча кропив'янка (ХРК) була дгагностована у 7 (21,5 %) хворих, атопГчний дерматит — у 16 (40 %), себорейний дерматит — у 10 (25 %), мжробна екзема — у 7 (21,5 %).
Анамнестично уточнювалися дат стосовно три-валосп захворювання, можливих причин i обста-вин, що передували його виникненню та розвитку, перенесених i супутнгх захворюваннь, а також щодо наявносп чи вщсутносп ремой; придглялась ува-га побутовим умовам життя хворих дггей, режиму та характеру харчування. Вам хворим датям було проведено дворазове клшжо-лабораторне обстеження, що включало консультащ'1 сумГжних фах1вщв (гастро-ентеролопв, хрурпв, стоматолопв), загальноклшГчт аналГзи, фГброгастродуоденоскотю (ФГДС), ультра-звукове дослщження (УЗД), бкшмГчне дослщження кровГ (аланшамшотрансфераза (АлАТ), аспартатамь нотрансфераза (АсАТ), гамма-глутамглтранспептида-за (ГГТП), лужна фосфатаза (ЛФ), холестерин). Для дослщження кислотоутворювально! функщ'1 шлунка використовували внутршньошлункову рН-метрго за методикою В.М. Чорнобрового (1995).
1дентифжац1я Helicobacter pylori (H. pylori) прово-дилася з використанням дГагностично! тест-системи «ХелжоБест-антитгла» (сер1я D-3752) з метою вияв-лення специфГчних ГмуноглобулшГв класГв М, А та G до антигену CagA H. pylori у сироватщ кровГ методом Гмуноферментного аналГзу, бактерюскошчного дослщження бюптатГв Гз тгла, антрального вщдглу шлунка, луковищ дванадцятипало! кишки та стандартно! тест-системи для визначення дезоксири-бонуклешово'1 кислоти H. pylori, CagA-позитивного та VacA-позитивного штамГв H. pylori за допомогою полГмеразно! ланцюгово! реакцГ!.
Верифжац1я клГнГчного дГагнозу щодо пато-логГ1 ВВШКТ проводилася вщповщно до наказГв МГнГстерства охорони здоров'я Украши № 438 вщ 26.05.2010 р. та № 59 вщ 29.01.2013 р.
Для твердження про вГрогГднГсть рГзницГ врахо-вувалася загальноприйнята в медикобГологГчних дослГдженнях величина рГвня ймовГрностГ (р) —
р < 0,05. Результати дослщження представлен кгль-кiстю спостережень у груш, вщсотками або серед-нiм i середньоквадратичним вiдхиленням, точним значенням р. Вiрогiднiсть рiзницi мгж вщносними величинами визначалася методом кутового перетворения Фшера Рф.
Результати та обговорення
Нaйбiльш часто визначався позитивний тест до алергешв пилку (87 %), на другому мгсщ — до хар-чових aлергенiв (43 %). Отримаш результати свщ-чать про значний вплив пилково! i харчово! сенси-бiлiзaцГi на генез поеднання АД i патологи ВВШКТ. Найбгльш часто вщзначалася aлергiя до яловичини, риби та молока. У таких дггей (50 %) часто зазнача-лася поява болю в живот (при вживанш цих про-дукпв), гострi напади свербежу. Термiн появи цих симптомiв — на другому-третьому роцi життя.
Було вивчено амейний анамнез i стан здоров'я дггей. Виявилося, що бiльшiсть !х близьких родичiв (87,5 %) страждали вщ шлунково-кишкових захво-рювань, друге мюце за частотою посщала iшемiчнa хвороба серця (50 %) i трете — бронхiaльнa астма (25 %). Алерпчш змiни на шкiрi були у 47,5 % ро-дичiв. 1з раннього анамнезу варто вщзначити велику частоту ускладнено! вaгiтностi, патолопю пологiв, новонароджених (55 %). Звертае на себе увагу велика частота штучного вигодовування (73 %). Добре вщомо, що штучнi сум^ в дитячому хaрчувaннi е факторами сенсибшзаци з проявами на шюр^ у ШКТ, в органах дихання. У бiльшостi дiтей ознаки АД з'явилися на першому роцi життя (75 %). У цей же перюд були чaстi респiрaторнi захворювання, бронхгти, пневмонп (50 %).
Серед 40 обстежених дггей iз АД у 30 (75 %) було дiaгностовaно рiзнi ураження стравоходу, шлунка i дванадцятипало! кишки (рис. 1). У 10 (25 %) ддтей при ендоскотчному дослщженш не було виявлено запальних змiн слизово! оболонки, але були функцю-нaльнi змши у вигляд дуоденогастрального рефлюксу (ДГР, 70 %) та недостатносп карди (НК, 30 %).
60
хгд вх дпк Е ДГР нк
Рисунок 1. Частота поеднано/ патологИ' верхшх в1дд1л1в шлунково-кишкового тракту в дтей ¡з алергодерматозами (%): ХГД — хрошчний гастродуодент; ВХ ДПК — виразкова хвороба дванадцятипало/ кишки; Е — езофапт; ДГР — дуоденогастральний рефлюкс; НК — недостатнсть кардП
Структура патологИ ВВШКТ в обстежених дггей подана в табл. 1.
При проведеннi ФГДС у ддтей iз АД виявлено рiз-ш змши слизово! оболонки стравоходу та шлунка (рис. 2—4). У 24 ддтей iз АД дiагностовано рiзнi дис-фуикцiонaльнi змiни стравоходу, шлунка та двана-дцятипало! кишки. У цих дггей ддагностувалася НК у поеднанш з оргaнiчною патолопею ВВШКТ (4,10 %), а у 10 (25 %) був ДГР.
Майже в усiх дiтей iз поеднаною пaтологiею реестрували зниження показника рН у стрaвоходi менше 4 (75 % оаб). Множинний характер реф-люксу вiдзнaчaвся у 85,7 % дгтей iз ХГД, у 100 %
Поверхневий Ерозивний Поширений Термжальний Езофапт
О 5 10 15
ЮЛЬКЕСТЬ хворих
Рисунок 2. Характеристика ураження слизовоУ оболонки удтей ¡з алергодерматозами в поеднанш з езофаптом
дггей з езофаптом i виразковою хворобою (ВХ) ДПК, НК.
Дгти також обстежувалися щодо iнфiкованостi H. pylori. Серед 40 дггей i3 патолопею ВВШКТ 29 оаб були шфжоваш H. pylori. Навiть серед дггей, у яких не виявлено патологИ ВВШКТ, були особи, шфжоваш H. pylori (4 i3 10). Загалом шфжовашсть H. pylori становила 72,5 %. Не виключено, що в май-бутньому у цих дгтей вона виявиться, тому вони теж повинш перебувати пГд спостереженням лжаря-га-строентеролога.
СтупГнь засiвання H. pylori (+, ++, +++) зале-жав вщ тяжкостГ ураження; при поеднаному та гли-бокому ураженнi гастродуоденально! зони вш був вище, при функцюнально! патологИ або носГйствГ — нижче.
ПГд час 6ГохГмГчного дослiдження кровГ вмГст за-гального бглка суттево не змшювався, проте спосте-рИалась тенденцГя до зниження кГлькостГ альбумтв та пГдвищення рГвня гамма-глобулГнГв, помГрна ri-пербшрубшем1я за рахунок прямо! фракцш Цито-лГтичний i холестатичний синдроми були виявленГ на пГдставГ значного (бгльше н1ж удвГчГ) пГдвищення активност АлАТ та АсАТ, ГГТП, ЛФ i холестерину в сироватщ кровГ (табл. 2).
Висновки
1. У дгтей Гз АД у 75 % випадюв дГагностуеться оргашчна патологГя верхнГх вщдшв травного тракту (езофапт — 15 %, ХГД — 52,5 %, ВХДПК — 7,5 %)
Рисунок 3. Характеристика ураження слизовоУ оболонки удтей ¡з алергодерматозами в поеднанн1 з хрон1чним гастродуодентом
Рисунок 4. Характеристика ураження слизовоУ оболонки удтей ¡з алергодерматозами в поеднанн з виразковою хворобою ДПК
Таблиця 1. Структура патологИ' верхшх в1ддш1в шлунково-кишкового тракту в обстежених дтей
Нозолопя Езофапт Виразкова хвороба ДПК Гастродуодешт ДГР Недостатшсть кардп
ХРК, n = 7 1 1 3 3 1
АД, n = 16 4 2 8 7 3
СД, n = 10 1 - 6 5 1
МЕ, n = 7 - - 4 4 -
Всього 6 3 21 19 5
I
Примтки: ХРК — хрон1чна рецидивуюча кропив'янка; АД — атоп1чний дерматит; СД — себорейний дерматит; МЕ — м1кробна екзема.
Таблиця 2. Б1ох1м1чн1 показники в обстежених дтей
Показник Д^и, XBopi на АД у поеднанш з патолопею ВВШКТ Дгги, хворi на АД без патологи ВВШКТ
АлАТ, ммоль/год/л 1,21 ± 0,30* 0,57 ± 0,10
АсАТ, ммоль/год/л 0,83 ± 0,20* 0,33 ± 0,20
ГГТП, МО/л 267,0 ± 41,9* 153,0 ± 21,9
ЛФ, МО/л 110,0 ± 11,4* 48,0 ± 2,9
Холестерин, ммоль/л 7,3 ± 0,9* 4,4 ± 0,9
Примтка: * — показники вiрогiднi щодо таких у груп пор1вняння (p < 0,05).
та у 25 % функцюнальш порушення (ДГР — 70 %, НД — 30 %).
2. Ендоскотчно у дггей i3 АД переважають тер-мшальний езофапт, поширений гастрит i дуоденiт, морфологiчно — частше дiагностуeться поверхне-вий гастрит i езофагiт.
3. При поeднаннi АД i ураження ВВШКТ у 60 % випадкiв рееструеться гастроезофагеальний реф-люкс, у 72,5 % виявлена бактерiя H. pylori та майже в уск хворих пщвищеш рiвнi трансамiназ, ГГТП, ЛФ i холестерину.
4. Зважаючи на високу поширенiсть поеднання АД i патологи ВВШКТ, усiм пащентам i3 рiзними клiнiчними формами АД рекомендуеться здiйснити гастроентерологiчне обстеження.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
References
1. Zyatdynova NV, Adel'shyna EN, Malanycheva TH. Frequency and structure of diseases of the digestive system in preschool children. Praktycheskaya medytsyna 2011; 4:103-5. (In Russian).
2. Balabolkyn YY. Age features of allergic pathology in children. Allerholohyya y ymmunolohyya v pedyatryy 2012;2:8-16. (In Russian).
3. Borisova EYu, Lavrova AE, Dolynskaya TY, Ermolyna EV, Tol-kacheva NY. Influence of herpesvirus infection on the formation offood allergy in children with gastroenterological pathology. Vrach-aspyrant 2012;5 (54):82-88. (In Russian).
4. Drynov HY, Ushakova DV, Slastushenskaya YE, Yvany-ushyna OK. Pathogenesis of allergic diseases in patients with pathology of the digestive tract. Kremlevskaya medytsyna 2014;2:34-38. (In Russian).
5. Akashi R, Ishiguro N, Shimizu S, Kawashima M. Clinical study of the relationship between Helicobacter pylori and chronic urticaria and prurigo chronica multiformis: effectiveness of eradication therapy for Helicobacter pylori. J Dermatol. 2011;38(8):761-6. doi: 10.1111/j.1346-8138.2010.01106.x.
6. Lee JW, Lee DH, Lee JI, et al. Identification of Helicobacter pylori in gallstone, bile, and other hepatobiliary tissues of patients with cholecystitis. Gut Liver 2010;4(1):60—7. doi: 10.5009/ gnl.2010.4.1.60.
7. Sanchez-Salguero CA. Hives: The target of itching. Alergol Immu-nopathol. 2016;44(4):283-5. doi: 10.1016/j.aller.2016.06.003.
8. Magen E, Mishal J. Possible benefit from treatment of Helico-bacter pyloriin antihistamine-resistant chronic urticaria. Clinical and Experimental Dermatology 2013;38(1):7-12. doi: 10.1111/j.1365-2230.2012.04467.x.
9. Cheol Min Shin. Extra-Intestinal Manifestation ofHelicobacter pyloriInfection: Allergic Diseases Including Asthma, Atopy and Idiopathic Urticaria. Korean Journal of Medicine 2013;84(6):774-80. doi: 10.3904/ kjm.2013.84.6.774.
10. McLoughlin RM, Mills KH. Influence of gastrointestinal commensal bacteria on the immune responses that mediate allergy and asthma. J Allergy Clin Immunol 2011;127:1097-107. doi: 10.1016/j. jaci.2011.02.012.
11. DionigiPCL, Menez.es MCS, Forte WCN. Aprospective ten-year follow-up of patients with chronic urticaria. Allergologia et Immunopatho-logia 2016;44(4):286-91. doi: 10.1016/j.aller.2015.10.004.
OTpuMaHO 20.04.2017 ■
Сорокман Т.В., ПопелюкА.-М.В., ЛозюкИ.Я.
ВГУЗ Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
Особенности течения сочетанной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта
и аллергодерматозов у детей
Резюме. Актуальность. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что одной из причин возникновения аллергодерматозов (АД) у детей и взрослых являются заболевания желудочно-кишечного тракта. Однако многие проблемы возникновения данных сочетаний до сих пор не решены. Цель. Установить частоту и характер поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей с АД. Материалы и методы. На базе Черновицкой областной детской клинической больницы обследованы 40 детей с АД в сочетании с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВОЖКТ) и 20 пациентов с АД без патологии ВОЖКТ в возрасте 3—18 лет. Проведены двукратное клинико-лабораторное обследование (общеклинические
анализы, тарификационные пробы с неинфекционными аллергенами в период ремиссии АД), фиброгастродуо-де-носкопия, ультразвуковое исследование, рН-метрия, биохимическое исследование крови (аланинаминотрансфе-раза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранс-пептидаза, щелочная фосфатаза, холестерин), идентификация Helicobacter pylori. Результаты. Среди 40 обследованных детей с АД у 30 (75 %) были диагностированы различные поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. У 10 (25 %) детей — функциональные изменения в виде дуоденогастрального рефлюкса (70 %) и недостаточности кардии (30 %). Множественный характер рефлюкса отмечался у 85,7 % детей с хроническим гастродуодени-
том, у 100 % детей с эзофагитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Инфицированность Helicobacter pylori составила 72,5 %. Установлено повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансфера-зы, гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфата-зы, холестерина в сыворотке крови. Выводы. У детей с АД
в 75 % случаев диагностируется органическая патология верхних отделов пищеварительного тракта, в связи с чем всем пациентам рекомендуется осуществить гастроэнтерологическое обследование.
Ключевые слова: дети; аллергодерматозы; патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта
T.V. Sorokman, O.-M.V. Popelyuk, I.Ya. Lozyuk
Higher State Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University", Chernivtsi, Ukraine
The peculiarities of combined pathology of the upper gastrointestinal tract with allergic dermatoses
in children
Abstract. Background. The recent studies indicate that one of the causes of allergic dermatoses (AD) in children and adults is pathology of the gastrointestinal tract. However, many problems of the emergence of these combinations have not yet been resolved. The purpose of the study was to establish the incidence and the nature of lesions of the upper gastrointestinal tract (UGIT) in children with allergic dermatoses. Materials and methods. On the base ofthe Chernivtsi Regional Children's Hospital, 40 children with allergic dermatoses combined with the pathology of the upper gastrointestinal tract and 20 patients with AD, but without the UGIT pathology, aged 3 to 18 years were examined. A clinical and laboratory studies were conducted twice (routine clinical tests, chamber scratch test with non-infectious allergens during AD remission), as well as fibro-gastroduodenoscopy, ultrasound, pH-measuring biochemical blood tests (alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), gamma glutaminetransferase (GGTP),
alkaline phosphatase, cholesterol), identification of H.pylori. Results. It was indicated that out of 40 examined children with AD, 30 (75 %) persons had various lesions of the esophagus, stomach and duodenum. In 10 (25 %) children, the functional changes, such as duodenogastral reflex (70 %) and failure of the cardia (30 %), were detected. A multiple nature of reflux was observed in 85.7 % of children with chronic gastroduode-nitis and in 100 % of children with esophagitis and duodenal ulcer disease. The contamination with H.pylori was detected in 72.5 % of cases. The increased activity of ALT and AST, GGTP, alkaline phosphatase and serum cholesterol was established. Conclusion. In 75 % of children with allergic dermatoses, an organic pathology of the upper gastrointestinal tract was diagnosed, thus, a gastroenterological examination should be recommended to all patients.
Keywords: children; allergic dermatoses; upper gastrointestinal tract pathology
