CC BY
29
УДК 616.248:616.3-037-053.2 БОЛЬБОТЮ.К., КАЛ1ЧЕВСЬКА М.В.
A3 «Анпропетровська медична академм МОЗ Укра!ни»
ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ПАТОЛОГИ' ВЕРХНЬОГО BiAAiAy ТРАВНОГО ТРАКТУ У А^ЕЙ i3 БРОНХiАЛЬНОЮ АСТМОЮ
Резюме. Маmерiалu i методи. Обстежено 120 дтей iз бронхiальною астмою, з них у 78 виявлена супут-ня патолог1я верхтх вiддiлiв травного тракту. Уам дтям проведено загальноклжчне та лабораторно-н-струментальне обстеження. На пiдставi аналiзу первинног медичног документаци (медичних карт стацю-нарногохворого (ф-003/о) та кторшрозвитку дитини (ф-112))ретроспективно виставлена оцшка даних анте-, пери- i постнатального першду, даних клжчних проявiв атопита супутньог соматичног патологи. Результати. На пiдставi проведеного регресшного аналЬзу видыеш фактори ризику розвитку хротчног гастродуоденальног патологи у дтей 1з бронхiальною астмою: стать дитини, тривалкть захворюван-ня, тяжксть перебку та рiвень контролю симптомiв астми, а також тривалкть грудного вигодову-вання, харчова сенсибшзащя, шфекщя Н.ру1оп, наявтсть патологи травног системи в батьшв дитини. Розроблено клька моделей прогнозування ризику розвитку хротчних захворювань верхтх вiддiлiв травного тракту (у тому чиЫ й деструктивних) у даного контингенту хворих, заснованих на клшко-ла-бораторних показниках. Наведет прогностичш моделi мають достатнш рiвень чутливостi, простi у використанш i можуть бутирекомендоват дляроботи лтарям первинног ланки. Ключовi слова: дти, бронхiальна астма, патология верхтх вiддiлiв травного тракту, фактори ризику.
Останшми роками в усьому свт, у тому чи^ в Укра!ш, вщзначаеться тенденцiя до збшьшення за-хворюваносп на бронх1альну астму (БА) та и бшьш тяжкого переб^, незважаючи на постшне вдоско-налення методiв дiагностики, л^вання та про-фшактики [1]. Протягом останшх роюв науковщ всього свггу працюють над виршенням проблеми досягнення та утримання контролю БА. Одним iз факторiв, що може перешкоджати повному контролю над симптомами, називають наявшсть коморбщ-но! патологи, у тому чи^ патологи травного тракту. Тюний анатомiчний зв'язок оргашв дихання i трав-лення, функщональна взаeмодiя й вщносна стль-нiсть нервово-гуморальних механiзмiв регулящ! !х дiяльностi пояснюють високу частоту (50—100 %, за нашими даними — 65 %) поеднаних порушень функцш цих систем [2—4].
Таким чином, ранне виявлення супутньо! патологи у дiтей з БА та ращональна 11 корекцiя можуть сприяти покращанню контролю симптомiв, що, у свою чергу, дозволить знизити потребу в засобах ба-зисно! протизапально! терапи та препаратах симптоматично! ди.
Тому метою нашого дослiдження було побудува-ти модель прогнозування ризику розвитку патологи верхшх вщдшв травного тракту (ВВТТ) у дггей iз БА
на шдставГ вивчення особливостей nepe6iry захво-рювання.
Матер1али та методи досл1дження
Обстежено 120 дiтей та шдлггюв i3 БА вiком вiд 6 до 18 роюв. Дiaгноз «бронх1альна астма» встановлено вiдповiдно до рекомендацш Протоколу дiaгноcтики та лiкyвaння бронхГально! астми у дiтей, затвердже-ного МОЗ Укра!ни (наказ МОЗ Укра!ни № 767 вгд 27.12.2005 р.). Як критери контролю БА використо-вувалися рекомендаци Глобально! iнiцiaтиви щодо боротьби з БА (GINA) перегляду 2009 року. Рiвень контролю ощнювався за даними тесту контролю БА у дггей (the Childhood Asthma Control Test — C-ACT) i даними сшрометри. Для ощнки ознак, асоцшова-них Гз пiдвищеним ризиком несприятливого пере-бпу БА, також враховувалась частота госшталГзащ!
Адреси для листування з авторами:
Больбот Юрш Кононович E-mail: bolbot [email protected] КалГчевська Марина ВолодимирГвна E-mail: [email protected]
© Больбот Ю.К., КалГчевська М.В., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
через загострення БА за ocTaHHi 12 мюящв. Критери включення дiтей у дослщження: встановлений дГа-гноз БА; bík 6—18 pokíb; iнформована згода на досль дження. Критери виключення: приступний перiод БА; наявнiсть загострення шшо! (негастроентеро-лопчно!) супутньо! хрошчно! патологи.
Всi хворi були розподглеш на 2 групи. До I групи включено 78 дiтей, у яких при клшжо-ендоскошч-ному обстеженш виявлена патолог1я ВВТТ, у тому числГ хронiчний гастрит — у 78,2 %, хрошчний ду-одешт — у 71,8 %, виразкова хвороба дванадцятипало! кишки — у 24,4 %, гастроезофагеальна реф-люксна хвороба — у 37,2 %, поеднана патологiя — у 76,9 % дггей. Дiагноз встановлювався вщповщно до рекомендацiй Протоколiв дiагностики та лiкування захворювань органiв травлення у дiтей, затвердже-них Мшютерством охорони здоров'я Укра!ни (наказ МОЗ Укра!ни № 438 вiд 26.05.2010 р.). У II групу увiйшли 42 дитини з БА без патологи ВВТТ.
З метою виявлення патологи ВВТТ у дггей iз БА усiм дiтям проведено фiзикальне та загальноклшГч-не лабораторне обстеження, ендоскотчне досль дження стравоходу, шлунка i дванадцятипало! кишки (ФЕГДС, Pentax LH-150P (Японш)), УЗД органiв черевно! порожнини. На пiдставi аналiзу первинно! медично! документащ! (медичних карт стащонар-ного хворого (ф-003/о) та юторш розвитку дитини (ф-112)) ретроспективно оцiнено данi анте-, пери- i постнатального перiоду, данi клшчних проявГв ато-т! та супутньо! соматично! патологи.
Для iдентифiкацГl шфекщ! H.pylori у дiтей Гз БА в обох групах проводилося визначення H.pylori IgA методом 1ФА з використанням тест-наборГв DAI фГрми Microwell Elisa (США), при позитивному результат якого додатково проводився дихальний «Хелж-тест» (ТОВ «АМА», Санкт-Петербург, РосГя).
Статистичну обробку отриманих результата проводили за допомогою методГв варГацшно! статистики та регресГйного аналГзу, реалГзованих у па-кетГ прикладних програм Statistica 6.1. Для ощнки вГрогГдностГ вщмшностей м1ж групами використо-вувалися непараметричнГ критери: для кглькюних даних — U-критерГй Манна — У!тш i критерГй Колмогорова — Смирнова, для якюних даних — критерГй узгодженостГ Шрсона х1-квадрат (х2). Для оцГнки вГрогГдностГ виникнення певних подГй у групах ви-користовували показники вщносного ризику (RR), а також вГдношення шансГв (OR).
Результати та ix обговорення
Середня тривалГсть захворювання на БА у дГтей Гз супутньою патолопею ВВТТ становила 6,80 ± 0,46 року, у той час як у дГтей Гз БА без патологи шлун-ково-кишкового тракту (ШКТ) — 3,90 ± 0,48 року (р < 0,05). При цьому тривалГсть захворювання на БА понад 3 роки вщзначалась у 83,3 % дГтей I групи та у 52,4 % дГтей II групи (p < 0,01). У цглому при тривалостГ захворювання до 3 роив частота уражень ВВТТ становила 39,4 %, у той час як при бгльше
нiж 3-р1чному стаж1 хвороби — 84,4 % (OR = 4,54, RR = 2,59, %2 = 11,61, р = 0,0014).
Вплив тяжкост1 переб1гу БА на частоту виявлення патологи ШКТ визначався в першу чергу необ-хвдшстю тривало! гормонально! базисно! терапи, що мала м1сце у 82 % дггей I групи 1 у 62 % дггей II групи ДО = 2,8, RR = 1,33, х2 = 4,88, р = 0,027).
Тяжкють перебпу БА 1 тривалють захворювання визначали не тгльки частоту, але 1 стутнь уражень слизово! ШКТ. Функц1ональна диспеп^ зустр1ча-лась тгльки при штермиуючш та легк1й персистуюч1й БА, у той час як у дггей 1з середньотяжкою та тяжкою персистуючою БА у 52,9 % д1агностували деструк-тивн1 ураження слизово! ВВТТ. Частота деструктив-них уражень слизово! оболонки ШКТ зростала при збгльшент тривалост1 захворювання на БА понад 3 роки ДО = 3,65, RR = 2,62, х2 = 4,3, р = 0,038), а також при середньотяжкому та тяжкому переб1гу БА ДО = 13,84, RR = 10,04, х2 = 7,5, р = 0,0071).
6 даш, що персистенцiя шфекци Н.ру/оп може бути одним 1з фактор1в, що обтяжують переб1г БА та гастродуоденально! патологи [4—6, 10]. У нашому до-сл1дженн1 у 56,8 % дггей наявн1сть Н.ру/опЧнфекцп супроводжувалась деструктивними ураженнями слизово! оболонки шлунка та дванадцятипало! кишки, у той час як за вщсутносп дано! шфекщ! частота деструктивних уражень спостериалася тгльки в 31,7 % випадк1в, а змши слизово! оболонки в основному носили поверхневий характер (OR = 2,82, RR = 1,8, х2 = 3,99, р = 0,045). З шшого боку, пер-систенцiя Н.ру/оп сприяла пог1ршенню контролю захворювання за рахунок збгльшення числа гост-тал1зац1й у стац1онар у зв'язку з загостренням БА пор1вняно з д1тьми, у яких даний мжрооргашзм не був знайдений (2,27 ± 0,13 випадку/р1к 1 1,73 ± 0,10 випадку/р1к вщповщно, р < 0,01).
За наявносп патологи ВВТТ контроль симпто-м1в астми був пршим. Повний контроль симптом1в захворювання на фон1 базисно! терап!! вщзначав-ся тгльки у 16,7 % дней I групи, у той час як у дней II групи — у 52,4 % випадюв (OR = 5,5, RR = 1,75, X2 = 15,17, р = 0,0007).
Вагомий внесок у вщсутнють досягнення контролю БА робили показники частоти денних 1 шчних симптом1в захворювання: у I груш вони становили вщповщно 5,03 ± 0,27 етзоду 1 2,36 ± 0,17 етзоду на м1сяць (р < 0,01), а в II — 3,86 ± 0,60 1 0,88 ± 0,14 етзоду на мюяць (р < 0,01). Потреба у використанш шгаляцшних р2-агонют1в коротко! д!! (сальбутамо-лу) законом1рно була вищою у дггей 1з патолог1ею ВВТТ — 8,87 ± 0,45 раза на мюяць (проти 5,29 ± 0,82 раза на мюяць у дггей II групи, р < 0,01). Обмеження ф1зично! активност1 зустр1чалось 1з приблизно од-наковою частотою у вс1х д1тей 1 становило 19,5 % у груш дггей 1з патолопею ВВТТ 1 16,7 % у груш пор1в-няння. Частота госштал1защй за останш 12 мюящв становила 1,21 ± 0,11 у дггей I групи та 0,93 ± 0,23 у дггей II групи (р < 0,01), що свщчить про пщви-щений ризик несприятливого переб1гу БА у дггей 1з супутньою патолог1ею ВВТТ.
Л^вання патологи ВВТТ у хворих на БА супро-воджувалось збшьшенням кшькосп дiтей iз повним контролем над симптомами БА. Так, безпосередньо пiсля закшчення лiкування повний контроль мав мюце у 35 % дiтей I групи, а через 6 мюящв — у 47 % хворих. Позитивна динамжа параметрiв контролю симптомiв БА вщзначалася перш за все за рахунок зниження частоти денних симптомiв, зменшення додаткового використання р2-агонюпв коротко! д!! та нiчних симптомiв.
Наведенi данi наочно демонструють негативний вплив супутньо! патологи ВВТТ на перебп БА у дь тей та вказують на необхщнють !"! цiлеспрямованого виявлення та своечасного лжування.
З огляду на це нами було проведено регресшний аналiз i побудована модель прогнозування ризику розвитку патолог!! ВВТТ у дiтей iз БА. Прогнозуючi якостi моделi ощнювались шляхом порiвняння зна-чень, розрахованих за !"! допомогою, iз даними про-веденого дослiдження. Серед факторiв ризику розвитку патолог!! ВВТТ у д!гей iз БА були вщбрат такi: стать дитини, тривалють захворювання, тяжкiсть пе-ребiгу та рiвень контролю симптомiв БА, тривалють грудного вигодовування, наявнiсть сенсибiлiзац!! до харчових алергенiв у дитини, шфекц!я Н.ру1оп, наяв-нiсть патологГ! травно! системи у батькiв дитини, що пiдтверджуеться й даними лiтератури [7—10].
Найбшьш зручною в практицi лжаря первинно! ланки е модель iз використанням 2 показникiв: на-явност iнфекц!! Н.ру1оп i харчово! сенсибшзац!! у дитини. З 42 пащенпв iз БА без патолог!! ВВТТ позитивний результат правильно прогнозовано в 73,8 %, з 78 випадюв наявносп супутньо! патолог!! ВВТТ у д!гей iз БА правильний прогноз становив 73,1 %. Загальна кшькють випадюв коректного прогнозу для дано! моделi становить 73,3 %. Формула розрахунку для дано! моделi мае такий вигляд:
г = -0,389 + 20,977 • Х1 + 0,987 • Х2,
де Z — ризик розвитку патологГ! ВВТТ у д!гей iз БА; XI — наявнють iнфекцГ! Н.ру1оп у пащента (е — 1 бал, немае — 0 балiв); Х2 — наявнiсть сенсибiлiзац!! до харчових алергешв (е — 1 бал, немае — 0 балiв). Для випадюв, коли дiагностика шфекц!! Н.ру1оп утруднена або неможлива, е сенс використовувати альтернативну скориговану прогностичну модель, що включае такi параметри, як тривалють захворювання на БА, стутнь тяжкосп БА, рiвень контролю симптомiв БА, а також наявнють харчово! сенсибь лiзацГ! в дитини. Для ще! моделi частка правильно прогнозованих позитивних результатiв наявносп патолог!! ВВТТ у д!гей Гз БА становила 84,6 % (66 iз 78 випадкiв), частка правильно прогнозованих не-гативних результатiв — 45,2 % (19 Гз 42 випадюв), загальний показник коректного прогнозу становив 70,8 %. Формула розрахунку для ще! моделi така:
г = -1,481 + 0,191 • Х1 + 0,231 • Х2 -- 0,076 • Х3 + 1,303 • Х4,
де X1 — тривалють захворювання на БА (у роках); X2 — стутнь тяжкост! БА (штерм!гуюча — 1 бал, легка персистуюча — 2 бали, персистуюча серед-ньо! тяжкостi — 3 бали, тяжка персистуюча — 4 бали); X3 — рiвень контролю БА (контрольова-на — 1 бал, частково контрольована — 2 бали, не-контрольована — 3 бали); X4 — наявнють харчово! сенсибГлГзацГ! (е — 1 бал, немае — 0 балiв). У тих випадках, коли значения Z понад 0,5, можливо прогнозувати, що у хворого на БА е супутня патолог оргашв травлення.
Не менш важливим, н!ж прогнозування наяв-ност! супутньо! патологГ! ВВТТ у хворого на БА, е визначення ризику наявносп деструктивних ура-жень слизово! оболонки ШКТ. Для виявлення деструктивних уражень ВВТТ у д!гей iз БА нами до-датково запропонована модель прогнозування за клшко-лабораторними даними, що включае такi параметри: стутнь тяжкосп перебiгу бронх!ально! астми та наявнють шфекци H.pylori. Для ще! моде-лi частка правильно прогнозованих позитивних ре-зультатiв вщсутносп деструктивних уражень ВВТТ дiтей iз БА становила 92,0 % (46 iз 50 випадкiв), част-ка правильно прогнозованих негативних результа-пв — 42,9 % (12 iз 28 випадкiв), хибнопозитивний результат прогнозу отримано для 4 дiтей (8,0 %), загальний показник коректного прогнозу становив 74,4 %. Формула розрахунку для ще! моделi вщпо-вщно набувае вигляду:
Z = -4,649 + 1,043 • X1 + 1,277 • X2,
де Z — ризик розвитку деструктивних уражень слизово! оболонки ВВТТ у д!гей iз БА; X1 — стутнь тяжкост! переб!гу БА (штермиуюча — 1 бал, легка персистуюча — 2 бали, персистуюча середньо! тяж-косп — 3 бали, тяжка персистуюча — 4 бали); X2 — наявнють шфекц!! H.pylori у пащента (е — 1 бал, немае — 0 балiв). Формула розрахунку ймовiрностi ризику розвитку деструктивних уражень слизово! оболонки ВВТТ для ще! моделi не вщрГзняеться вщ наведених вище, при значенш Z понад 0,5 юнуе ризик наявностi деструктивних уражень.
Висновки
1. Наведенi данi свщчать, що за наявностi супутньо! патологГ! верхнк вщдшв травного тракту бронхiальна астма в дiтей мае б!льш тяжкий перебiг i супроводжуеться бiльш низьким рiвнем контролю симптомiв.
2. Найб!льш вагомими фактором розвитку патолог!! верхнк вщдшв травного тракту, у тому числ! й деструктивних уражень, у д!тей !з бронх!альною астмою е стать дитини, тривалють захворювання, тяж-к!сть переб!гу ! р!вень контролю симптом!в астми, тривал!сть грудного вигодовування, харчова сенсиб!-л!зац!я в дитини, шфекщя Helicobacter pylori, а також наявн!сть патолог!! травно! системи в батьк!в дитини.
3. Запропоноват прогностичт модел! дозволя-ють !з високим ступенем в!рог!дност! прогнозувати
розвиток патологи верхнк вщдшв травного тракту у дггей i3 бронхiальною астмою, при цьому вони е простими у використанш i можуть бути рекомендовав для практично! дiяльностi лiкарiв первинно! ланки.
Список л1тератури
1. Беш Л.В. Вивчення ефективностi застосування покроко-вого алгоритму лжарськог тактики у дтей з неконтрольованою бронхiальною астмою/Л.В. Беш, В.О. Боднарчук// Здоровье ребенка. — 2010. — № 3 (24). — С. 8-13.
2. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка при бронхиальной астме разной степени тяжести/Л.М. Михалева, Т.Г. Бархина, В.Е. Голованова [и др.]// Фундаментальные исследования. — 2011. — № 11—3. — С. 545-549.
3. Пищевая аллергия и состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с атопической бронхиальной астмой / И.И. Балаболкин, В.А. Филин, Ю.А. Разина [и др.] // Иммунология, аллергология, инфектология. — 2007. — № 2. — С. 40-48.
4. De Brosse C.W, Rothenberg M.E. Allergy and eosinophil-associated gastrointestinal disorders (EGID) / C.W. De Brosse, M.E. Rothenberg// Curr. Opin. Immunol. — 2008. — № 20(6). — Р. 703-8. doi: 10.1016/j.coi.2008.07.010.
5. Helicobacter pylori infection and gastroesophageal reflux in asthmatic children / S. Asilsoy, A. Babayigit, D. Olmez [et al.] // J. Trop. Pediatr. - 2008. - Vol. 54, № 2. - P. 129-32. PMID: 18039679
6. Helicobacter pylori infection and pediatric asthma / A. Karimi, K. Fakhimi-Derakhshan, F. Imanzadeh [et al.] // Iran J. Microbiol. - 2013. - № 5(2). - P. 132-5. PMID: 23825730.
7. Roberts G. Food allergy and asthma - what is the link?/ G. Roberts, G. Lack [et al.] // Paeditric Respirator Reviews. - 2003. - № 4. - P. 205-212. doi: 10.1016/S1526-0542(03)00058-7.
8. Summary and Recommendations: Classification ofGastrointes-tinal Manifestations Due to Immunologic Reactions to Foods in Infants and Young Children/Sampson H.A., Anderson J.A. [et al.]// Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. - 2000. - № 30(1). -P. S87-S94.
9. Vieira W. The impact of asthma on the gastrointestinal tract (GIT) / W.A. Vieira, E. Pretorius // J. Asthma Allergy. - 2010. -№ 3. - P. 123-130. doi: 10.2147/JAA.S10592.
10. Zhou X. Association between Helicobacter pylori and asthma: a meta-analysis / X. Zhou, J. Wu, G. Zhang// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2013. - № 25(4). - P. 460-8. doi: 10.1097/ MEG.0b013e32835c280a. PMID: 23242126.
OTpuMaHO 09.01.15 ■
Больбот Ю.К., Каличевская М.В. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Резюме. Цель: построить модель прогнозирования риска развития патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой.
Материалы и методы. Обследовано 120 детей с бронхиальной астмой, из них у 78 выявлена сопутствующая патология верхних отделов пищеварительного тракта. Всем детям проведено общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование. На основании анализа первичной медицинской документации (медицинских карт стационарного больного (ф-003/о) и историй развития ребенка (ф-112)) ретроспективно дана оценка данных анте-, пери- и постнатального периодов, данных клинических проявлений атопии и сопутствующей соматической патологии.
Результаты. На основании проведенного регрессионного анализа выделены факторы риска развития хронической гастродуоденальной патологии у детей с бронхиальной астмой: пол ребенка, длительность заболевания, тяжесть течения и уровень контроля симптомов астмы, а также продолжительность грудного вскармливания, пищевая сенсибилизация, инфекция Н.ру/оп, наличие патологии пищеварительной системы у родителей ребенка. Разработано несколько моделей прогнозирования риска развития хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (в том числе и деструктивных) у данного контингента больных, основанных на клинико-лабораторных показателях. Представленные прогностические модели имеют достаточный уровень чувствительности, просты в использовании и могут быть рекомендованы для работы врачам первичного звена.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, патология верхних отделов пищеварительного тракта, факторы риска.
Bolbot Yu.K, Kalichevska M.V.
State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
RISK FACTORS FOR PATHOLOGY OF THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA
Summary. Objective: to create a model for predicting the risk of upper gastrointestinal diseases in children with bronchial asthma.
Material and Methods. The study included 120 children with bronchial asthma, 78 of them had concomitant pathology of the upper gastrointestinal tract. All children underwent general clinical, laboratory and instrumental examination. Based on the analysis of primary medical records (patient's medical card (F-003/o) and child's records (F-112)), we have evaluated retrospectively the data of ante-, peri- and postnatal periods, clinical manifestations of atopy and concomitant somatic pathology.
Results. In terms of the regression analysis, there were determined risk factors for chronic gastroduodenal pathology in children with bronchial asthma: child's sex, disease duration, severity of asthma symptoms and level of their control, as well as duration of breastfeeding, food sensitization, H.pylori infection, the presence of digestive pathology in child's parents. Several models for predicting the risk of chronic diseases of the upper gastrointestinal tract (including destructive ones) in this group of patients were developed, based on clinical and laboratory parameters. These prognostic models have a sufficient level of sensitivity, easy to use and can be recommended for primary care physicians.
Key words: children, bronchial asthma, pathology of upper gastrointestinal tract, risk factors.
