CC BY
40
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.717.4-001.5-089.2-06 DOI: 10.22141/1608-1706.5.19.2018.146653
Бець 1.Г.
ДУ «1нститут патологи хребта та суглоб!в 1м. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра!ни», м. Харк1в, Украина
Особливост лкування ушкоджень
■ ■ ■ ■■ ■
дистального метаешфiзу плечово! кiстки
Резюме. Актуальнсть. Серед ушкоджень дистальних метаеп1ф1з1в довгих юсток переломи дистальних в1ддн лв плечово! юстки займають особливе мсце, являючи одне з найбльш складних завдань лнкування переломов. Становлячи досить значну частину вах внутр!шньосуглобових переломв (19 %), вони часто призводять до неможливост самообслуговування через вельми скромн функциональна результати лнкування та високе число ускладнень, яких, за рзними даними, нал1чувалося до 67 %. Ще в 50-х роках минулого столгття спроби х1рургич-ного вдновлення анатом'!'дистального суглобового юнця плечово! юстки при його багатоосколкових ушкоджен-нях вважалися приреченими на невдачу; функциональна результати лнкування вдповдали анатомчним. Значн зм1нивцьомупитанн пов'язаи зявищем технологийнаюсткового остеосинтезу, розробленихАО: малоконтактн премодельован пластини та гвинти з кутовою стабльнстю радикально змнили прогнози хрурпчного лнкуван-ня в кращу сторону. Однак технологизалишаються досить агресивними \ травматичними, '¡хважко пов'язати з бюлог/'чними принципами лнкування переломв, яким останнми роками придляеться так багато уваги тими ж розробниками АО. З це причини мае мсце значна юльюсть ускладнень, як раннх (гнйно-некротичних), так / пзнх(пов'язаних¡зненад1йнютю ф1ксацИуламюв/ порушеннямирегенерацП). Цобставинивикликаютьнеобх1д-нсть ще раз переглянути можливост традицйних технологий (скелетного витягнення, ¡ммобл1зац1йного методу та позавогнищевого остеосинтезу), чтко визначити ¡х роль \ мсце в л1куванн1 переломв дистального суглобового юнця плеча, тим бльше, що, незважаючи на !х поэрну архаичность, вони / сьогодн реально застосовуються для цих цлей. Мета. Пор1вняльний аналз ефективност реально застосовуваних технологий консервативного та хрурпчного лнкування / на його основ\ — уточнення тактико-технолопчних принцип1в лнкування переломов дистального метаеп1ф1за плечовоI юстки. Матерiали та методи. Материалом досл1дження стали результати лнкуван-ня 37 пац1ент1в р1зно! стат та р1зних вкових груп, при л1куванн1 яких застосовано вдкриту репозицю / наюстко вий остеосинтез (п = 15), позавогнищевий остеосинтез (п = 11), скелетне витягнення (п = 5), ф1ксац1йний метод (п = 6). Результати. Аналз даних показав, що вдмнних анатом1чних \ функцональних результат можна досягти переважно методом наюсткового остеосинтезу. Але використання вдкрито!репозицИ¡з заднього хрурпчного доступу з перетином л1ктьового вдростка та ф1ксац1я уламюв за допомогою малоконтактних премодельованих пластин \ гвинтв ¡з кутовою ст1йюстю виправдан тльки тод1, коли цим реально досягаеться вдновлення анато-мИ ушкодженого сегмента \ можливсть ранньо! функцц лшьового суглоба за в^дсутност необхдно! зовншньо! ¡ммоб'лвацИ В ¡нших вариантах результати лнкування не перевищують таких при використанн позавогнищевого остеосинтезу та скелетного витягнення та не виправдовують високо! травматичност / високого ризику ускладнень наюсткового остеосинтезу. Висновки. Позавогнищевий остеосинтез, скелетне витягнення та ф1ксац1йний метод, незважаючи на гадану застарлсть, можуть бути методами вибору при л1куванн1 ушкоджень дистального метаеп1ф1за плечовоI юстки за умови ¡х уважного \ мотивованого використання. Ключовi слова: дистальний метаеп1ф1з плечово!юстки; переломи; л1кування; тактика / технологи
Вступ
Переломи дистального метаеmфiза плечово! юстки — це тяжка травма, лшування яко! i дотепер е не-виршеною проблемою травматолопчно! науки. Щ ушкодження зус^чаються у 0,5—3,0 % постраждалих iз переломами исток, а серед ушх внутршньосуглобо-вих переломiв таы, що локалiзуються в зош лштьового суглоба, становлять близько 19 % [1, 4, 7].
nopiBMHO невелика кшьысть постраждалих з ушкодженнями дано! лoкалiзацi! потребують особливо! уваги. Це пов'язане з тим, що бтьшють постраждалих — це люди молодого BiKy з високою трудовою та сощальною активнютю, яку необхщно вщновити. Та при цьому лшування пеpелoмiв дистального метаеш-фiза плечово! ыстки е одним i3 найскладшших завдань л^вання пеpелoмiв дистальних метаепiфiзiв довгих
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцп: Бець 1.Г., ДУ «1нститут патологи хребта та cymo6iB iM. проф. М.1. Ситенка НАМН УкраТни», вул. Пушкшська, 80, м. Харш, 61024, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: I. Bets, State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine'; Pushkinkaya st, 80, Kharkiv, 61024, Ukraine; e-mail: [email protected]
исток (ДМЕДК). Це пов'язане з особливостями да-ного сегмента верхньо! кiнцiвки: складною анатомiч-ною будовою, поеднанням в бiомеханiцi лштьового суглоба одночасно! функцп трьох суглобiв, високим функцiональним навантаженням та ш. Спостережен-ня доводять, що незадовтьш результати лiкування переломiв у зош лiктьового суглоба дуже часто при-зводять до втрати можливостi самообслуговування та швалщизаци. I на жаль, незадовшьш результати лшу-вання внутршньосуглобових ушкоджень дистального метаепiфiза плечово! ыстки чи не найчисленнiшi, серед внутршньосуглобових вони становлять вiд 8,3 до 67 % [1, 2, 5].
В юторичному аспект шкаво, що тривалий час спроби хiрургiчного вiдновлення анатоми дистального суглобового ыльця плечово! кiстки при його склад-них багатоуламкових ушкодженнях та, вщповщно, функци лiктьового суглоба вважалися безперспектив-ними. Достатньо зазначити, що юнувала технологiя лiкування, яка мала назву «bag of bones» (лантух з ыст-ками), коли шяких зусиль щодо репозици вiдламкiв не прикладали; пiсля нетривало! iммобiлiзацií починали функщональне лiкування; позитивним результатом вважалося функцiонально вигiдне положення передплiччя та наявнiсть будь-яких рухiв у лiктьовому суглобi [8, 9].
Позитивш змiни в цьому питанш зумовленi появою технологiй накiсткового остеосинтезу, розроблених АО. Щ технологи знаходяться в динамiцi постiйного розвитку та вдосконалення, використовуються пре-модельованi пластини з кутовою стабiльнiстю гвин-пв [11]. При цьому спостерiгаеться загальна спря-мованiсть розробок на зменшення травматичностi хiрургiчних втручань, збереження кровопостачання та спроможност ушкоджених тканин до репаративно! регенераци, зменшення вiрогiдностi раншх (шфекцш-но-некротичних) та пiзнiх (пов'язаних iз порушення-ми регенерацГ!) ускладнень. Але складнiсть ушкоджень дано! локалiзацií (порiвняно з iншими ушкодження-ми ДМЕДК) обумовлюе досить скромнi результати цих зусиль. Вiздначимо, що оптимальним i практично единим загальноприйнятим доступом до дистального метаепiфiза плечово! ыстки е заднш доступ iз остеото-мiею лiктьового виростка. У зв'язку з цим постае пи-тання: при яких ще локалiзацiях внутршньосуглобових ушкоджень лише заради хiрургiчного доступу потрiбна остеотомiя сумiжного сегмента та транспозищя мап-стрального (лiктьового) нерва? Ti ж самi особливостi анатоми та бiомеханiки лiктьового суглоба накладають свiй вiдбиток i на можливост застосування iнших тех-нологiй лшування, таких як позавогнищевий остео-синтез, скелетне витягнення тощо. Зовнiшня фшсащя мае прямi показання при тяжких вщкритих ушкодженнях; вона може бути ефективною також при бтясугло-бових переломах типу А; деяы можливостi несуть в собi комбшаци внутрiшнього репозицiйного остеосинтезу iз позавогнищевим [3, 8].
Вищеописане обумовлюе необхщшсть детального аналiзу кожного ушкодження дистального метаепiфiза
плечово! кiстки з метою розробки обГрунтованого плану л^вання.
З метою обГрунтування показань для консервативного та хiрургiчного лшування внутршньо-суглобових ушкоджень дистального метаепiфiза плечово! кiстки зроблено спроби перейти вщ яысно-суб'ективно! характеристики змщень кiсткових вiдламкiв (незначне або значне змщення) до бiльш об'ективно! ыльысно! характеристики. Мабуть, слiд вважати, що таы спроби вдалися лише частко-во, бо з восьми кшшко-рентгенолопчних критер11'в, що визначають показання до хiрургiчного лiкування внутрiшньосуглобових ушкоджень дистального ме-таепiфiза плечово! кiстки, лише три мають цифровi позначення («сходинка» мiж фрагментами суглобо-во! поверхш або щiлина мiж ними понад 3 мм; рота-цiйне змщення понад 35° фрагментiв виросткiв (колон) навкруг будь-яко! осi) [5, 6].
З цього приводу можна викласти, що вимоги до якосп репозицГ! вiдламкiв (змщення не бiльше 3 мм) поставлеш дуже високi; з причин iмпресiйних ушкоджень та «викрошення» губчасто! кiстки по лiнiях зла-му виконати таы вимоги бувае проблематично навггь при вiдкритiй репозицГ!. В той же час другий кшьыс-ний критерш (ротацiйне змiщення колон не бтьше 35°) виглядае порiвняно з першим дуже заниженим, бо навряд чи таке змiщення величиною 30° можна вважати не вартим уваги. Iншi клштэ-рентгенолопч-нi критери «не переведенi на мову математики», але яснi й переконливi: наявшсть внутрiшньосуглобових вiльних кiстково-хрящових фрагментiв, грубi пору-шення форми лiктьово! ямки, наявшсть вщкритого перелому або ушкоджень мапстральних судинно-не-рвових утворень диктують необхщшсть хiрургiчного втручання. Загальний погляд на спроби розмежувати показання до консервативного та хiрургiчного лшу-вання не дае вщчуття закiнченостi та переконаностц фактично, сформульованi показання до хiрургiчного лiкування майже не залишають мiсця для консервативного, а це теж збентежуе.
Повертаючись до означеного рашше, звернемо ува-гу на те, як полярно протягом порiвняно нетривалого часу змiнилися тактичш принципи лiкування ушкоджень дистального суглобового юнця плеча: вiд тех-нiки «bag of bones» («лантух iз кiстками») до закликав тотального хiрургiчного вiдновлення такими механiс-тично-зрозумтими методами, як вiдкрита репозицiя та металоостеосинтез.
Необх^дно прослiдкувати, чим же заповнений той розрив мiж описаними вище полярними тактичними позищями.
Дшсно, пустоти мiж ними не юнуе, хоча i пере-лiк запропонованих технологш дуже короткий. Тому, зважаючи на непросту ситуацш у проблемi лiкування ушкоджень дано! локалiзацi!, виглядае необачною та передчасною повна вщмова вiд таких методiв, як скелетне витягнення та зовшшня фшсащя.
Свого часу широко застосовуваний метод постш-ного скелетного витягнення, заснований на розробках
Таблиця 1. Розподл пац1ент1в групи дослдження «Переломи дистального метаеп1ф1за
плечовоI кстки» за статтю та вКом
Отримаш значення Чоловши Жшки
BiKOBi групи, роки
18-44 45-59 60 i вище 18-44 45-59 60 i вище
Абсолюты по вкових групах 3 5 2 9 11 7
% вщ загально! кшькосп 8 14 6 23 30 19
Абсолюты при розподл за статтю 10 27
% вщ загально! ктькост 28 72
Всього 100 % 37
провГдних представниив харивсько! ортопедо-травма-толопчно! школи М.П. Новаченка, Ф.6. Ельяшберг, обшмав травматичнi ушкодження бiльшостi сегментiв i локалiзацiй опорно-рухово! системи, в тому числi ушкодження дистального метаепiфiза плечово! истки у дГгей i дорослих.
У дитячш травматологiчнiй практицi при позасу-глобових ушкодженнях дистального метаепiфiза плеча за типом «зелено! плочки», що зустрiчаються досить часто, скелетне витягнення в комбшацГ! з елементами закрито! ручно! репозицГ! протягом тривалого часу i до-тепер дае позитивнi результати лiкування.
Позасуглобовi ушкодження дистального метаеш-фiза плеча у дорослих теж можуть успiшно лшуватися методом скелетного витягнення. При цьому зрозумто, що репозицiйнi можливостi методики не можна порiв-няти з технолопями вiдкрито! репозицГ!. Але навпъ при неповнiй репозицГ! внутрiшньосуглобових фрагменпв реальна можливiсть раннiх згинально-розгинальних р^в передплiччя на розвантаженому та розтягнутому лктьовому суглобi значно пiдвищуе функцюнальш результати лiкування. Здаеться, що основною причиною того, що скелетне витягнення сьогодш нашвзабуте, е зниження якост життя пацiентiв; та, незважаючи на це, дана технологiя може бути методом вимушеного вибору в багатьох непростих ктшчних ситуацiях.
З урахуванням вищесказаного та спираючись на ре-зультати власних дослГджень, що виконанi рашше [1], нами проведено аналiз власного ктшчного матерiалу, а саме результат лiкування 37 пацiентiв iз травматич-ними ушкодженнями дистальних метаепiфiзiв плечово! истки.
Мета дослдження: порiвняльний аналiз ефектив-ностi реально застосовуваних технологiй консервативного та мрурпчного лiкування та на його основi — уточнення тактико-технологiчних принципiв лiкування переломiв дистального метаепiфiза плечово! истки.
Матерiали та методи
Групу дослiдження «Переломи дистальних метает-фiзiв плечово! истки» становили 37 пащенпв обох статей та рiзних вшових груп. Статево-вiковий склад груп дослГдження поданий у табл. 1.
Класифшацшна характеристика переломiв у паць енпв групи дослiдження «Ушкодження дистального метаепiфiза плечово! кiстки» проводилась за класифь кацiею АО та наведена в табл. 2.
Наступна табл. 3 демонструе зв'язок мГж статево-вь ковими показниками та характером ушкоджень у пащ-ентiв дано! групи дослГджень.
У пащенпв групи дослiдження «Ушкодження дистального метаепiфiза плечово! истки» для л^вання застосованi так! методи:
1. Внутршня фiксацiя, що включае як технологiю стабiльно-функцiонального остеосинтезу АО Гз засто-суванням пластин i гвинтiв, так i репозицiйний остео-синтез; обидвi технологГ! могли застосовуватись як у поеднанш з гшсовою iммобiлiзацiею, так i без не! (за-лежно вiд стабiльностi системи «фшсатор — кiстка») — 15 випадив.
2. Позавогнищевий остеосинтез iз використанням стрижневих фiксаторiв, який ми бути застосований як iзольовано, так i у поеднаннi з внутршньою репози-цiйною фiксацiею, — 11 випадив.
Таблиця 2. Класифшацйна характеристика перелом'в у пац1ент1в групи дослдження «Ушкодження дистального метаепiфiза плечовоi ^стки»
Вид перелому А В С
Абсолютна ктьюсть 8 9 20
% вiд загальноГ кiлькостi 22 24 54
Тип перелому А1 А2 A3 В1 В2 В3 С1 С2 С3
Абсолютна кшьюсть 2 4 2 3 5 1 5 12 3
% вiд загальноГ кiлькостi 5 11 5 8 14 3 14 32 8
Всього 100 % 37
Таблиця 3. Класиф1кац1йн1 ознаки перелом1в у статево-вкових п'щрозд'шах групи дослщження «Ушкодження дистального метаеп!ф!за плечовоI ^стки»
Отриман значення Чоловши Жшки
Вiковi групи, роки
18-44 45-59 60 i вище 18-44 45-59 60 i вище
Абсолютна ктькють ушкоджень у статево-вкових групах 9 5 3 11 6 3
Типи переломiв у статево-ви кових групах А В С А В С А В С А В С А В С А В С
Абсолютна ктькють 2 5 2 2 0 3 0 1 2 1 1 9 2 2 2 1 0 2
3. Скелетне витягнення (у дистракцшно-функцю-нальному варiантi) — 5 випадив.
4. Фiксацiйний метод — 6 випадив.
У табл. 4 протюстровано взаемозв'язок статево-вь кових показниив, класифiкацiйних ознак переломiв i застосованих технологiй лiкування у груш дослщження «Ушкодження дистального метаепiфiза плечово! истки».
Результати та обговорення
При aнaлiзi клiнiчного матерiалу встановлено, що у склaдi групи дослiдження «Ушкодження дистального метaепiфiзa плечово! кiстки» помггао переважали жш-ки — 72 %, а серед жшок найбтьш численну групу з 11 пащентав (30 %) становила вiковa група 45—59 рокiв.
Клaсифiкaцiйнa характеристика переломiв у дaнiй групi дослiдження свщчить про домiнувaння ушко-джень типу С, абсолютна ильисть яких (20) переважа-ла сумарну кiлькiсть ушкоджень типу А i В (17). Серед переломiв типу С 12 iз 20 ушкоджень (32 % вщ загаль-но! кiлькостi) були переломи типу С2. При анал1з1 кль нiчного мaтерiaлу вщзначалося, що переломи типу А розподтяються порiвняно рiвномiрно по всiх вiкових групах; переломи типу В (5 iз загально! кiлькостi 9) сконцентрувалися у чоловтв молодшо! вiково! групи (18-44 роки).
Переломiв типу С у чоловшв загсом спостертало-ся 7, у жшок — 13, i якщо в групi чоловiкiв вони роз-подiлялися порiвняно рiвномiрно по вшових групах, то серед жшок — 9 iз 13 переломiв типу С мали жшки вшом 18-44 роки.
Як зазначено вище, у лiкувaннi пaцiентiв групи досль дження «Ушкодження дистального метaепiфiзa плечово! истки» застосовано 4 основних методи. Але реально лку-вання переломiв дистального метaепiфiзa плечово! кустки не вкладалося у рамки iзольовaного використання одше! технологи у конкретного пащента, бо у чaстинi випадив застосовано комбшацй рiзних технологiй. Наприклад, некоректно вважати, що наистковий остеосинтез вико-ристано «у чистому вигляд!», якщо з причини ненадш-ностi внутршньо! фксацй у пiсляоперaцiйному перiодi знадобилася додаткова iммобiлiзaцiя (тобто фiксaцiйний метод). Реально подабш умови складаються нерщко, i в
дaнiй груп1 дослщження к нaлiчувaлось 5.
Ще один приклад щодо технологiй внутр1шньо! фш-сацй: одна справа — наистковий остеосинтез за допо-могою пластин i гвинт1в 1з кутовою стабтьшстю, зaднiм х1рург1чним доступом з перетином лктьового виростка; iншa справа — репозицшний остеосинтез виросткових переломiв типу В !з 61чних розтин1в, за допомогою спиць або гвинт1в (таких випадив 4 у дaнiй груш дослщження).
Таблиця 4. Взаемозв'язокстатево-вковихпоказниюв, класиф1кац1йнихознакперелом'!в i застосованих технолопй л!кування у пац1ент1в групи дослiдження «Ушкодження дистального
метаепiфiза плечовоI кстки»
Отримаш значення Чоловiки Жшки
Вiковi групи, роки
18-44 45-59 60 i вище 18-44 45-59 60 i вище
Абсолютна ктькють ушкоджень у статево-вкових групах 9 5 3 11 6 3
Типи переломiв у статево-вкових групах i ¡х абсолютна ктькють А В С А В С А В С А В С А В С А В С
2 5 2 2 0 3 0 1 2 1 1 9 2 2 2 1 0 2
Застосоваы методи л^-вання Внутршня фксащя 1 3 1 2 3 1 2 1 1
Позавогнищевий остеосинтез 3 1 1 1 3 2
Скелетне витягнення 1 1 2 1
Фксацмний метод 1 1 1 1 1 1
Такий остеосинтез належить до розряду репозицiйного, тому завжди пов'язаний iз додатковою зовнiшньою ш-мобшзащею (гiпсовими пов'язками та шинами, косин-ковими ортезами або апаратами зовшшньо! фiксацii, що теж можна вважати комбiнацiями технологiй).
Випадкiв застосування скелетного витягнення у данш групi дослщження було 5. У всiх випадках вико-ристовувалась схема i технолопя, яку коректно назвати дистракцiйно-функцiональною. Маеться на уваз^ що спиця витягнення проводиться через лштьовий ви-росток (уявно перетинаючи поздовжню вiсь плечово'х' кiстки пiд кутом 90°); за першi двi-три доби сила поздо-вжньо! тракцii доводиться до 4,5—6 кг, та за результатами рентген-монггорингу прикладаються зусилля для вщновлення анатомii у межах можливостей технологи (корекщя напрямку осьовоi' тракцii, iнодi — спроби до-датковоi' ручно! корекци положення вiдламкiв).
Пiсля друго1-третьо1 доби на витягненнi кожного дня змшюють кут розгинання передплiччя на 15—20°, вщ прямого кута до (приблизно) 120°, i у зворотному (згинальному) напрямку. Строки лiкування на скелетному витягненш становили 4—6 тижшв, пiсля чого переходили до функцюнального лiкування з використан-ням косинкового ортезу.
У 6 випадках застосовано фшсацшний метод лшу-вання: у 3 випадках використана гшсова iммобiлiзацiя на 3 тижш (переломи без змiщення типу В) та у 3 випадках — iммобiлiзацiя на косинковому ортезi в шку-рабельних або асощальних осiб.
Результати лiкування оцшювалися за методикою М. ВгоЬегу, В. Моггеу [10], де ураховувався не тльки об'ем руив у лiктьовому суглоб^ а й наявнiсть больо-вого синдрому, характеристика стабтьносп суглоба та силовi показники кiнцiвки.
Оцiнка результат лiкування пацiентiв групи досль дження «Ушкодження дистального метаепiфiза плечо-во! ыстки» надана в табл. 5.
Висновки
У результата анал1зу анатомiчних i функцiональних результатiв лiкування 34 пащенпв групи дослiдження «Ушкодження дистального метаепiфiзу плечово1 ыстки» встановлено таке:
1. Вщмшних анатомiчних i функцiональних резуль-TaTiB лiкування переломiв дистального метаепiфiза плечово! истки можливо досягнути переважно шляхом наисткового остеосинтезу за технолопями АО. Але щ методи мають застосовуватись за дуже зваженими по-казаннями й у суворш вiдповiдностi до технологiчних вимог, бо в шшому рaзi висока травматичнють згаданих методiв може призвести до незворотних ускладнень, як гншно-некротичних, так i пов'язаних iз порушеннями регенерацй' (2 випадки незaдовiльних результапв).
Накютковий остеосинтез може вважатися устш-ним i повною мiрою виконати свою роль лише при вщсутносп необхiдностi додатково! iммобiлiзaцil тс-ля операци. В iнших випадках при високому ризику ускладнень результати застосування накюткового остеосинтезу не крaщi за результати позавогнищевого (5 випадыв зaдовiльних результaтiв).
2. Зовнiшня позавогнищева фiксaцiя мае показання при вщкритих (4 випадки) та вогнепальних (1 випадок) ушкодженнях дистального метaепiфiзa плечово! истки, а також може устшно застосовуватись при переломах типу А. При переломах типу С вона може бути застосована у неоперабельних пащенпв, але при цьому можна розраховувати лише на задовтьш результати лшування. Дуже вагомою перевагою позавогнищевого остеосинтезу е його мала травматичнють та повна вщ-повщнють вимогам бюлопчно! фшсаци, завдяки чому технологiя практично позбавлена ризику гншно-не-кротичних ускладнень та дисрегенерацш.
3. Уважне та мотивоване використання скелетного витягнення у дистракцшно-функцюнальному вaрiaнтi може зробити цей метод прийнятним для того, щоб у вимушених ситуaцiях нaявностi протипоказань до хь рургiчного лiкувaння досягти як мшмум зaдовiльних результaтiв лiкувaння, а у 40 % — добрих.
4. 1ммобшзацшний метод при ушкодженнях дистального метaепiфiзa плечово! кютки може бути за-стосований при переломах без змщення та в ошб зi зниженою свiдомiстю i сощальною вiдповiдaльнiстю; застосування iммобiлiзaцiйного методу у кращому ви-падку може гарантувати лише задовтьний результат лiкувaння. При цьому ми вважаемо, що порiвняно невисока частка пащенпв нашо! групи дослщження
Таблиця 5. Оцнка результатов л1кування пац1ент1в групи дослiдження «Ушкодження дистального метаепiфiза плечовоI юстки» залежно вд застосованоI тактики
(строки однки — вд 6 м!сяц!в до 2 рок!в)*
——^^^^ Результати Технологи л1кування ——— Вщмшно Добре Задовшьно Незадовтьно Всього
Внутршня фксащя 3 4 5 2 14 (41 %)
Зовншня позавогнищева фкса^я 0 6 5 0 11 (32 %)
Скелетне витягнення 0 2 3 0 5 (15 %)
1ммоб^зацмний метод 0 0 2 2 4 (12 %)
Всього 3 (9 %) 12 (35 %) 15 (41 %) 4 (12 %) 34(97 %)
Примтка: * — один пащент 1з пдгрупи внутршньоI ф!ксацИ та двое з пдгрупи '¡ммоб'ш'/зац'/йного л!кування випали з нагляду.
(12 %), яким застосовано iммобiлiзацiйний метод л1-кування переломiв дистального метaепiфiзa плечово! к1стки, реальна лише для умов спецiaлiзовaних стаць онaрiв, адже значна ильысть постраждалих 1з такими травмами залишаеться лшуватися на амбулаторному етaпi надання травматолопчно! допомоги, де 1ммо6ш-зaцiйний метод е основним.
Конфлжт iнтересiв. Автор заявляе про вщсутшсть конфл1кту штерешв при п1дготовц1 дано! стaттi.
Список л^ератури
1. Бэц Г.В. Общие тактические принципы лечения переломов дистальных метаэпифизов длинных костей / Г.В. Бэц [и др.]// Ортопедия, травматология и протезирование. - 2016. - № 1. - С. 109-114.
2. Жабин Г.И. Оскольчатые переломы мыщелков плеча у взрослых (классификация и показания к выбору фиксатора) / Г.И. Жабин и др. // Травматология и ортопедия России. - 2003. - № 1. - С. 38-41.
3. Клепин А.А. Клинико-морфологическая оценка стабильного остеосинтеза переломов головчатого возвышения плечевой кости и их последствий у взрослых /А.А. Клепин и др. //Гений ортопедии. — 2014. — № 1. — С. 77-82.
4. Мателенок Е.М. Лечение внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости у взрослых /
Е.М. Мателенок // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1999. — № 4. — С. 42-47.
5. Мателенок Е.М. Определение показаний для оперативного и консервативного лечения при внутрисуставных переломах мыщелка плечевой кости / Е.М. Мателенок // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 4. — С. 99-104.
6. Мателенок Е.М. Способ напряженного остеосинтеза переломов дистального конца плечевой кости / Е.М. Мателенок, С.Р. Михайлов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 1. — С. 45-48.
7. Скороглядов А.В. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости/ Сороглядов А.В, Литвина Е.А., Морозов Д.С. // Лечебное дело. — 2008. — № 3. — С. 63-71.
8. Шищук В.Д. Место стержневой наружной фиксации (СНФ) в лечении переломов плечевой кости / В.Д. Шищук. — Харьков, 1994. — 161 с.
9. Atalar A.C. Functional results of the parallel-plate technique for complex distal humerus fractures / A.C. Atalar [et al.] // Acta Orthop. Traumatol. Turc. — 2009. — Vol. 43, № 1. — P. 21-27.
10. Broberg M.A, Morrey B.F. // J. Bone Jt. Surg. — 1986. — Vol. 68-A, № 5. — P. 669-674.
11. Muller M.E. Manual of internal fixation / M.E. Muller, M. Allgover, R. Schneider. — New York, London, 1992. — 750p.
Отримано 22.09.2018 ■
Бец И.Г.
ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. Н.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Особенности лечения повреждений дистального метаэпифиза плечевой кости
Резюме. Актуальность. Среди повреждений дистальных метаэпифизов длинных костей переломы дистальных отделов плечевой кости занимают особое место, представляя одну из наиболее сложных задач лечения переломов. Составляя достаточно значительную часть всех внутрисуставных переломов (19 %), они часто приводят к невозможности самообслуживания из-за весьма скромных функциональных результатов лечения и высокого числа осложнений, которых, по различным данным, насчитывалось до 67 %. Еще в 50-х годах прошлого столетия попытки хирургического восстановления анатомии дистального суставного конца плечевой кости при его многооскольчатых повреждениях считались обреченными на неудачу; функциональные результаты лечения соответствовали анатомическим. Значительные изменения в этом вопросе связаны с появлением технологий накостного остеосинтеза, разработанных АО: малоконтактные премоделиро-ванные пластины и винты с угловой устойчивостью радикально изменили прогнозы хирургического лечения в лучшую сторону. Однако технологии остаются весьма агрессивными и травматичными, их трудно увязать с биологическими принципами лечения переломов, которым в последние годы уделяется так много внимания теми же разработчиками АО. По этой причине имеет место значительное количество осложнений, как ранних (гнойно-некротических), так и поздних (связанных с ненадежностью фиксации отломков и нарушениями регенерации). Эти обстоятельства вызывают необходимость еще раз пересмотреть возможности традиционных технологий (скелетного вытяжения, иммобилиза-ционного метода и внеочагового остеосинтеза), четко определить их роль и место в лечении переломов дистального суставного конца плеча, тем более, что, несмотря на их кажущуюся архаичность, они и на сегодняшний день реально применяются для этих целей.
Цель. Сравнительный анализ эффективности реально применяемых технологий консервативного и хирургического лечения и на его основе — уточнение тактико-технологических принципов лечения переломов дистального метаэпифиза плечевой кости. Материалы и методы. Материалом исследования послужили результаты лечения 37 пациентов обоего пола и различных возрастных групп, при лечении которых применены открытая репозиция и накостный остеосинтез (n = 15), внеочаговый остеосинтез (n = 11), скелетное вытяжение (n = 5), фиксационный метод (n = 6). Результаты. Анализ результатов показал, что отличных анатомических и функциональных результатов можно достичь преимущественно методом накостного остеосинтеза. Но использование открытой репозиции из заднего хирургического доступа с пересечением локтевого отростка и фиксация отломков при помощи малоконтактных премоделированных пластин и винтов с угловой устойчивостью оправдано только тогда, когда этим реально достигается восстановление анатомии поврежденного сегмента и возможность ранней функции локтевого сустава при отсутствии необходимости внешней иммобилизации. В других вариантах результаты лечения не превышают таковых при использовании внеочагового остеосинтеза и скелетного вытяжения и не оправдывают высокой травматичности и высокого риска осложнений накостного остеосинтеза. Выводы. Внеочаговый остеосинтез, скелетное вытяжение и фиксационный метод, несмотря на кажущуюся устарелость, могут быть методами выбора при лечении повреждений дистального метаэпифиза плечевой кости при условии их внимательного и мотивированного использования.
Ключевые слова: дистальный метаэпифиз плечевой кости; переломы; лечение; тактика и технологии
I.H. Bets
State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine ", Kharkiv, Ukraine
Features of treatment of distal metaepiphyseal humerus injuries
Abstract. Background. Among the injuries of distal metaepiphisys of long bones, distal humerus fractures take a special place, representing one of the most difficult tasks of fracture treatment. Compounding a significant part of all intra-articular fractures (19 %), they often lead to the impossibility of self-service due to very low functional results of treatment and a high number of complications, which according to various data were up to 67 %. In the early 1950s, attempts of surgical anatomical restoration of the distal articular end of the humerus in its multi-fragmentary fracture were considered doomed to failure; the functional results of the treatment corresponded to the anatomical ones. Significant changes in this issue are associated with the emergence of bone osteosynthesis technologies developed by AO: low-contact pre-modulated plates and angular-resistant screws radically changed the prognosis of surgical treatment for the better. However, techniques remain very aggressive and traumatic, they are difficult to reconcile with the biological principles of fracture treatment, which in recent years has been given so much attention by the very AO developers. For this reason, a significant number of complications occur, both early (purulent-necrotic) and late (associated with unreliability of fragment fixation and disorders of regeneration). These circumstances make it necessary to revise once again the possibilities of traditional techniques (skeletal traction, immobilization method and external osteosynthesis), to clearly define their role and place in the treatment of fractures of the distal articular end of the humerus, especially since, despite their seeming
archaic nature, they are actually used today for these purposes. The objective is a comparative analysis of the effectiveness of the actually applied technologies of conservative and surgical treatment and, on its basis, clarification of tactical and technological principles of treatment in distal metaepiphyseal humerus fractures. Materials and methods. The material of the study was the results of treatment in 37 patients of both sexes and different age groups, with the use of internal osteosynthesis (n = 15), external osteosynthesis (n = 11), skeletal traction (n = 5), fixation method (n = 6). Results. Analysis of the results of treatment demonstrated that excellent anatomical and functional results can be achieved predominantly by the method of osteosynthesis. But the use of an open reposition from the posterior surgical access with olecranon osteotomy and the fixation of the fragments with low-contact pre-modulated plates and angular-resistant screws is justified only when this really helps to restore the anatomy of the damaged segment and the possibility of an early recovery of the elbow function, without external immobilization. In other cases, the results of treatment do not exceed those for external osteosynthesis and skeletal traction, and do not justify high traumatism and high risk of complications. Conclusions. External osteosynthesis, skeletal traction and fixation method can be the methods of choice for treating injuries of distal humerus metaepiphysis, provided they are carefully and motivated.
Keywords: distal humerus metaepiphysis; fractures; treatment; management and techniques
