CC BY
31
I
Орипнальы дозддження
Original Researches
Травма
УДК 616.717.4-001.5-089.168(047.44) DOI: 10.22141/1608-1706.1.20.2019.158665
Лоскутов O.G.1, Доманський А.М.1, Жердев I.I.2, Лушня С.Л.1
1ДЗ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Укра!ни», м. Днiпро, Укра!на
2КЗ «Днiпропетровська обласна l<лiнiчналiкарня iM. I.I. Мечникова, м. Днiпро, Укра'на
л я яшм ш
Ана^з результапв жрурпчного л^ування переломiв дистального BiAAiAy плечовоТ кiстки
Резюме. Внутрiшньосуглобовi переломи дистального вд^лу плечово! кстки, незважаючи на значну юльк'ють р'зномантних сучасних методiв лкування, залишають високу питому вагу незадов'<льних результат — 15-40 %, /' хвор'1 визнаютьсяiнвалiдами у 18-20 % випадюв. Консервативн методи лiкування не дають можливост розпочати ранню функцональну активнсть у зв'язку з виникаючою нестаб'1льн'ютю уламюв та сприяють розвитку контрактур у лiктьовому суглоб'1. Проведений ретроспективний аналз результат лкування хворих /'з переломами дистального вiддiлу плечово! кстки показав незадов'1льн'1 результат, пов'язан з д/'агностичним, тактичними /' технчними помилками, у 22 % хворих. Стабiльно-функцiо-нальний остеосинтез перелом'т дистального вiддiлу плечово! кстки з можлив/'стю активного раннього вдновлення функцИ' лктьового суглоба сприяють зниженню термiнiв непрацездатност та дають пози-тивнi результати в 78 % хворих.
Ключовi слова: лiктьовий суглоб; контрактури; стабльно-функцснальний остеосинтез; ускладнення; вд-новлення функцИ'Актового суглоба
Вступ
Внутрiшньосуглобовi переломи дистального вщщ-лу плечово! ыстки становлять 0,5—5 % вшх переломiв у дорослих i приблизно 30 % переломiв у дтянщ лш-тьового суглоба [5]. Незважаючи на значну ыльысть рiзноманiтних сучасних методiв лшування дано! патологи, все ще залишаеться високою питома вага не-задовшьних результапв (15—40 %), i хворi визнаються швалщами у 18—20 % випадыв [3, 7]. У вщдаленому шсляоперацшному перiодi основними причинами незадовтьних результатiв е контрактури, котрi спо-стерiгаються в до 82 % випадыв, та розвиток гетеро-тотчно! осифiкацii' у 28,2—49 % пащенпв [1, 2, 4—6, 8]. Усе вищевикладене свщчить про актуальнiсть дано! проблеми i пiдтверджуе необхiднiсть проведення подальших дослiджень для полiпшення результатiв лшування хворих iз цiею патологiею, що може бути досягнуте шляхом удосконалення iснуючих методик остеосинтезу та розробки нових способiв вiдновного лiкування.
Мета: провести ретроспективний аналiз результа-пв оперативного лiкування хворих iз переломами дистального вщдту плечово! ыстки.
Матерiали та методи
У вiддiленнi травматолог]! лiкарнi iм. 1.1. Мечникова з 2011 по 2016 р. пролюэваш 53 пащенти з внутршньосугло-бовими переломами дистального вщдту плечово! ыстки. Вгк хворих коливався вщ 20 до 75 роив (медана — 43,5 року), чоловiкiв було 29 (54,7 %), жшок — 24 (45,3 %). По-бутова травма була в 46 (86,8 %) випадках, виробнича — у 7 (13,2 %). Переломи були розподтеш згщно з класифша-щею АО/ASIF. Тип А вiдмiчався в 7 (13,2 %), тип В — у 11 (20,8 %), тип С — у 35 (66,0 %) пащентав.
Аналiз мехашзму травми дозволяе зробити ви-сновок, що для виникнення внутршньосуглобового перелому дистального вщщлу плечово! ыстки до-статньо помiрноi дп травмуючого фактора. Бшьшють хворих (73,6 %) отримали травму в результатi падш-ня з висоти власного росту. У 44 (83,0 %) постражда-
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Лушня Святослав Леонщович, кандидат медичних наук, асистент кафедри травматологи та ортопеди, ДЗ «Днтропетровська медична академ1я МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, УкраТна; факс: (0562) 31-22-51; е-mail: [email protected]; конт. тел.: +38 (066) 776-54-34
For correspondence: Svyatoslav Lushnya, PhD, Assistant at the Department of Traumatology and Orthopedics, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine', Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; fax: (056) 55-37-54; e-mail: [email protected]; contact phone: +38 (066) 776-54-34
лих переломи були закритi, у 9 (17,0 %) — вщкрип, I та II тип за Gustilo.
До вибору тактики лкування шдходили шдивщу-ально в кожному випадку: враховувались тяжкiсть супутнiх захворювань, життева активнiсть хворого, давнiсть травми, характер травмуючого агента, тяж-кють пошкодження м'яких тканин у дшянщ лклъо-вого суглоба. Проводились загальнокшшчне обсте-ження пацiентiв i рентгенографiя у двох проекцiях. Для бшьш детально! оцiнки ступеня деструкцп кют-ково! тканини та подальшого вибору тактики оперативного лшування виконували комп'ютерну томо-графiю, що дае можливють вивчити стан елементiв лштьового суглоба в повному обсязi i в рiзних бага-топлощинних проекщях.
При виборi операцiйного доступу для лшування дотримувалися таких вимог: повна вiзуалiзацiя лш-тьового суглоба, можливють проведення маншуля-цiй на обох вщдшах виростка з його суглобовими по-верхнями, а також на обох колонах плечово! кiстки незалежно вiд типу ушкодження, безпека щодо не-рвiв i судин. Цим вимогам вщповщае заднiй сере-динний доступ з остеотомiею лiктьового вщростка.
Для фшсацп переломiв використовувались спищ Кiршнера, гвинти дiаметром 3,5 мм, 1/3 трубчаст i реконструктивнi пластини, премодельоваш LCP-пластини з кутовою стабiльнiстю. Залежно вiд типу перелому за класифшащею AO/ASIF використовувались рiзнi способи остеосинтезу, що наведеш на рис. 1. При переломах типу А, що характеризуються позасуглобовим характером, для фшсацп викорис-товували спицi або гвинти, якщо характер перелому був вщривний. У разi косих позасуглобових перело-мiв iз доброю якiстю кютки проводили остеосинтез гвинтами або накюткову фiксацiю пластиною. При багатоуламкових переломах застосовували фшса-цiю двома пластинами. При внутршньосуглобових переломах типу В одше! з колон виконували остеосинтез гвинтами або пластинами. При складних вну-трiшньосуглобових переломах типу С застосовували вщкриту репозицiю i фiксацiю перпендикулярними пластинами (у фронтальнш i сагiтальнiй площинi).
При аналiзi рис. 1 можна зробити висновок, що в бшьшосл хворих використовували накiстковий ме-
Таблиця 1. Результати л1кування переломудистального в'щд'шу плечовоi к!стки залежно
вД типу перелому
Результат Тип А (n = 7) Тип В (n = 11) Тип С (n = 32) Усього (n = 50)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Вщмшний (80 i вище балiв) 2 28,6 3 27,3 4 12,5 9 18,0
Добрий (70-79 батв) 4 57,1 2 18,2 16 50,0 22 44,0
Задовiльний (50-69 балiв) 1 14,3 3 27,3 4 12,5 8 16,0
Незадовiльний (менше 50 балiв) - - 3 27,3 8 25,0 11 22,0
Примтка: при Bcix пор!вняннях м!ж р!зними типами перелому p > 0,05 за двостороншм точним критер!ем Фiшера.
Рисунок 1. Розподл хворих залежно вД виду остеосинтезу i типу перелому
талоостеосинтез iз фшсащею двох колон плечово! кютки. При багатоуламкових переломах дистального вщдту плечово! кютки першим етапом вщнов-лювалась суглобова поверхня, вщламки провiзорно фшсувались кiстковою цапкою або спицями, шсля чого вводились мiжфрагментарнi гвинти паралельно суглобовiй поверхш блока плечово! кiстки. Другим етапом виконувалась фiксацiя метафiза до дiафiза за допомогою спиць. Остаточний етап полягав у фшса-цГ! перелому двома пластинами, як це подано в кль шчному прикладi (рис. 2).
Важливу роль у вщновленш функци лiктьового суглоба вщграе правильно пiдiбрана комплексна реабш-тацшна терапiя в пiсляоперацiйному перiодi. У 39,6 % хворих проводилась гшсова iммобiлiзацiя, особливо при фiксацil' перелому спицями i гвинтами. У 60,4 % пащенпв пiсля виконання стабтьного остеосинтезу з фiксацiею двох колон не проводили iммобiлiзацiю в шсляоперацшному перiодi. Реабiлiтацiйнi заходи починали з 2-3-го дня пiсля операци, збiльшуючи штен-сивнiсть iз зменшенням больового синдрому.
Хворим рекомендували починати актив-нi i пасивнi рухи в лiктьовому, плечовому i променевозап'ястковому суглобах, при цьому напо-лягали, що рухи мають бути безболюними. З другого тижня у 9 (17,0 %) хворих призначали механотера-пш, що значно покращувало реабштацш. Фiзiоте-рапевтичнi процедури не призначали з огляду на за-грозу розвитку гетеротошчно! осифiкацi!.
Результати та обговорення
Результати лшування були оцiненi в 50 (94,3 %) пащенпв за шкалою ASES. Цей тест дозволяе ощ-нити виражешсть больового синдрому, амплiтуду pyxiB у лiктьовому суглобi, стан суглоба, силу кшщв-ки i повсякденну життеву активнiсть. Максимальна кшьысть балiв (100) за цiею шкалою вщповщае нормальному стану лiктьового суглоба. Сума балiв 80 i бшьше — вiдмiнний результат; 70—79 — добрий; 50—69 — задовшьний; менше 50 — незадовiльний результат (табл. 1).
Добрi i вщмшш результати при оцiнцi (бiльше 70 балiв) отриманi в 31 хворого (62,0 %); задовшьш — у 8 (16,0 %) i незадовшьш — у 11 (22,0 %) пащенпв.
Незадовшьш результати були пов'язаш з помил-ками пiд час лшування. Всi помилки були розподь ленi на три групи: дiагностичнi, тактичнi й технiчнi.
ПГд дiагностичними помилками розумГли непра-вильне уявлення про характер перелому — 3 хворГ з вертикальними переломами головки Г блока плечо-во! кютки, тактика лГкування котрих була змшена пГсля виконання хворим КТ лГктьового суглоба. До тактичних помилок вГдносили неправильний вибГр методу остеосинтезу без урахування характеру перелому вГдповГдно до робочо! класифГкацГ! (5 хворих). До техшчних помилок вГднесенГ помилки, допущеш при виконаннГ остеосинтезу внутрГшньосуглобових переломГв дистального вщдшу плечово! кГстки. ТакГ помилки сталися в 7 хворих, що призвело до вираже-ного обмеження рухГв у лГктьовому суглобь
Ускладнення при лГкуваннГ внутрГшньосуглобових переломГв дистального вГддшу нами розподше-нГ на 4 групи. Нагноення шсляоперацшно! рани — одне з найбшьш грГзних ускладнень, здатних звести
Рисунок 2. Рентгенограми хвороi з переломом типу С2 до (а, б) i псля остеосинтезу (в, г),
функцональний результат через 1 piK (f, д)
нашвець усi попереднi зусилля. Ретельна подготовка шкiрних покривiв, застосування антибактерiальних препарапв, контрольований гемостаз, активне дре-нування шсляоперацшно! рани й уважне ставлення до деталей оперативного втручання при розведенш шшри i видiленнi м'яких тканин повинш зроби-ти ризик шфекцшних ускладнень при даному ввдд ушкодження верхньо! кiнцiвки не вищим, нiж при будь-якiй iншiй вщкритш репозицп. Пiсля обробки шкiри в операцшнш в обов'язковому порядку ви-користовувалася антисептична операцiйна плiвка. Ускладнення вiдзначено в 1 хворого (2 %). Утом-ний перелом, м^ращя металофiксаторiв — ускладнення, що виникають за наявностi мiкрорухомостi уламшв у зонi перелому в результат нестабiльного остеосинтезу, при невиконаннi хворим рекоменда-цiй лiкуючого лiкаря. Уникнути цього ускладнення дозволяють проведення передоперацшного плану-вання, ретельний пiдбiр металофiксаторiв, виготов-лених за сучасними технолопями, неухильне ви-конання технiки остеосинтезу, дотримання хворим рекомендацш лiкаря. Дане ускладнення вiдмiчалось у 2 хворих (4 %). Нейропапя лiктьового нерва може розвинутися як у результат безпосередньо само! травми, так i в результат оперативного втручання, при якому необхщна мобiлiзацiя лiктьового нерва шд час оперативного доступу до лштьового сугло-ба. Ускладнення розвинулося у 2 хворих (4 %). Од-шею з причин утворення гетеротошчних осифша-тiв вважаемо нестабшьну фiксацiю вiдламкiв, при котрiй виникае мшрорухомють у зонi перелому, що е наслщком неправильного передоперацiйного планування. У груш ризику перебувають хвор^ якi страждають вiд деформуючого остеоартрозу. Дане ускладнення вщзначено у 6 хворих (12 %) i призве-ло до розвитку виражено! контрактури лштьового суглоба.
Таким чином, анатомiчна репозицiя, стабшь-на фiксацiя улампв в комбiнацi! з атравматичною техшкою i раннiм початком реабiлiтацi! в шсля-операцiйному перiодi сприяють усшшному лшу-ванню переломiв дистального вщдшу плечово! кiстки.
Висновки
1. Переломи дистального вщдшу плечово! кiстки, особливо внутршньосуглобов^ становлять особливi труднощi для дiагностики i вибору тактики лкуван-ня. Незважаючи на значну кшьысть рiзноманiтних сучасних методiв лiкування дано! патологи, все ще залишаеться високою питома вага незадовшьних ре-зультатв (15—40 %), i хворi визнаються швалщами у 18—20 % випадшв.
2. Консервативнi методи лiкування не дають мож-ливостi точного зютавлення суглобово! поверхнi та розпочати ранню функцюнальну активнiсть у зв'язку з виникаючою нестабшьшстю уламкiв та сприяють розвитку контрактур у лштьовому суглобь
3. Ретроспективний аналiз результатiв лшування хворих iз переломами дистального вщдшу плечово! кiстки з використанням рiзних методик фiксацi! показав незадовiльнi результати, пов'язаш з дiа-гностичним, тактичними i технiчними помилка-ми, у 22 % хворих, що зб^аеться з даними шших авторiв.
4. Стабшьно-функцюнальний остеосинтез пере-ломiв дистального вщддлу плечово! кiстки з мож-ливiстю активного раннього вiдновлення функцп лiктьового суглоба сприяе зниженню термМв не-працездатностi та дае позитивш результати в 78 % хворих.
Конфлжт штереив. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список лiтератури
1. Артемьев А.А. Малоинвазивные методики в лечении сложных внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости / А.А. Артемьев, Н.И. Нелин,
B.В. Нахаев, М.С. Бесараб //Материалы науч.-практ. конф. с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности». — Курган, 2009. —
C.16-17.
2. Голка Г.Г. Опыт применения пластин с угловой стабильностью в лечении внутрисуставных переломов / Г.Г. Голка, В.В. Паламарчук, К.А. Булавин, А.И. Бело-стоцкий, В.В. Суховицкий // Травма. — 2010. — Т. 11, № 4. — С. 421-425.
3. Морозов Д.С. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости: Автореф. дис... канд. мед. наук/Д.С. Морозов. М, 2009. 22с.
4. Носивец Д.С. Анализ ошибок и осложнений при лечении переломов дистального метаэпифиза плечевой кости / Д.С. Носивец, Л.Ю. Науменко // Матерiали ВсеукрашськоИ наук.-практ. конф. «Сучасш теоретичш та практичш аспекти травматологи та ортопеда». — Донецьк, 2013. — С. 41-45.
5. Сравнительный анализ напряжений при различных вариантах системы «кость-шарнирный однопло-скостной аппарат внешней фиксации» в области локтевого сустава /Л.Ю. Науменко [и др.]// Ортопедия, травматология и протезирование. — 2007. — № 1. — С. 39-43.
6. Zlotolow D.A., Catalano L.W.I., Barron O.A., Glickel S.Z. Surgical exposures of the humerus // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2006. — № 2. — P. 754-765.
7. Gregory J. Galano, Christopher S. Ahmad, William N. Levine. Current Treatment Strategies for Bicolumnar Distal Humerus Fractures // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2010. — № 18. — P. 20-30.
8. Theuse of hinged external fixation to provide additional stabilization for fractures of the dista lhumerus / C.R. Deuel [et al.] //J. Orthop. Trauma. — 2007. — Vol. 21, № 5. — P. 323-329.
Отримано 16.11.2018 ■
Лоскутов А.Е.1, Доманский А.Н.1, Жердев И.И.2, Лушня СЛ.1
1ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
2ГУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, г. Днепр, Украина
Анализ результатов хирургического лечения переломов дистального отдела плечевой кости
Резюме. Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости, несмотря на значительное количество разнообразных современных методов лечения, оставляют высокий
удельный вес неудовлетворительных результатов — 15—40 %, и больные признаются инвалидами в 18—20 % случаев. Консервативные методы лечения не дают возможности начать раннюю функциональную активность в связи с возникающей нестабильностью отломков и способствуют развитию контрактур в локтевом суставе. Проведенный ретроспективный анализ результатов лечения больных с переломами дистального отде-
ла плечевой кости показал неудовлетворительные результаты, связанные с диагностическим, тактическими и техническими ошибками, у 22 % больных. Стабильно-функциональный осте-осинтез переломов дистального отдела плечевой кости с возможностью активного раннего восстановления функции локтевого сустава способствует снижению сроков нетрудоспособности и дает положительные результаты у 78 % больных. Ключевые слова: локтевой сустав; контрактуры; стабильно-функциональный остеосинтез; осложнения; восстановление функции локтевого сустава
O.E. Loskutov1, A.N. Domanskyi1, I.I. Zherdev2, S.L. Lushnya1
1State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine 2Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine
Analysis of the results of surgical treatment for distal humerus fractures
Abstract. Intra-articular distal humerus fractures, despite a significant number of diverse modern treatments, lead to a high proportion of unsatisfactory results — 15—40 %, and patients are recognized as invalids in 18—20 % of cases. Conservative methods of treatment do not allow early functional activity in connection with the emerging instability of the debris and contribute to the development of elbow contractures. The retrospective analysis of treatment outcomes in patients with distal humerus fractures
revealed unsatisfactory results associated with diagnostic, tactical and technical errors in 22 % of patients. The stable functional osteosynthesis of distal humerus fractures with the possibility of active early recovery of the elbow function contributes to a reduction in the incapacity period and yields positive results in 78 % of patients.
Keywords: elbow joint; contractures; stable functional osteosynthesis; complications; restoration of the elbow joint function
