CC BY
27
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.717.46-001.5-089.168 DOI: 10.22141/1608-1706.3.20.2019.172095
Кyрiнний 1.М., Страфун О.С.
ДУ «1нститут травматолог!! та ортопеда НАМН Укра!ни», м. Ки!в, Укра!на
Результати лкування хворих Í3 переломами дистального eniMeTa0i3a плечовоТ кiстки та Тх нaслiдкaми
Резюме. Актуальнсть. Переломи дистально! частини плечово! кстки становлять лише 2 % вд ycix перелом1в ксток скелета в дорослих та 30 % вд ycix перелом'в длянки Актового суглоба. Метою досыдження було проаналiзyвати результати лкування хворих Í3 переломами дистального епiметафiза плечово! кстки та !х наслдками залежно вд тяжкост та давност перелому. Матеряали та методи. З 2011 по 2018 рк спостергали 132 хворих i3 переломами дистального епiметафiза плеча. Середнй вiк пац^ент'т становив 39,6 ± 15,1 року, чоловiкiв було дещо бльше, пж жiнок (53,8 та 46,2 % вдповдно). Усм хворим виконували вдкриту репози^ю та металоостеосинтез перелом'т плечово!юстки пластинами з кутовою ставльистю. Вiддаленi результати лiкyвання вивчен у 95 хворих, що становило 71,97 % вд загально! клькосft. Усх па^енлв ретроспективно розподлили на дв'1 групи. Першу групу становили 44 (46,32 %) па^енти з св'жими переломами. Другу групу — хвор iз застарлою травмою (бльше 2 мюя^в), несправжнми суглобами та неправильно консолдованими переломами дано! локалiзацii' (51 патент — 53,68 %). В середньому хвор з I групи були обстежен через 19,2 ± 7,1 мсяця псля операцИ, а в груп II — через 16,3 ± 5,2 мсяця. Результати. Переважна кльксть перелом'т та остеотомйАктового вдросткузрослисярентгенолог'чно та клiнiчно (90,91% в першiй груп та 86,27% в другй групi) без змщень по рiвню суглобово! поверхн (> 2 мм) та без кутових деформа^й (> 10'). У бльшост хворих iз першо! групи зрощення було констатоване протягом 4 мюя^в псля операцИ, тодi як у хворих друго! групи цей час у середньому становив 6 мюя^в. В обох групах спостергали 26 усклад-нень (27,37 %). Середнй результат лiкyвання за Mayo Elbow Performance Score (MEPS) становив 88,48 ± ± 15,12 бала в груп I та 83,94 ± 16,89 бала в II груп, а 86,36 % па^енлв I групи та 78,43 % у II груп мали вiдмiннi або добр результати мкування. Якщо розглядати суб'ективну о^нку оперативного втручання патентами, то вона практично повнстю збгаеться з результатами, отриманими за MEPS, — 76 хворих з обох груп (80,0 %) залишились задоволен оперативним втручанням. Висновки. Результати оперативного лнкування у хворих iз наслдками перелом'т дистального епiметафiза плеча не мали в'рог'дних вдмнностей вд св'жих випадюв, проте залежали як вiд тяжкост попередньо! травми, так i вд наявно!деформацИ незрощення або ж ступе-ня вираженост згинально-розгинально!контрактури, що спостергалася на початку лiкyвання. Ключовi слова: переломи; плечова кстка; лiктьовий вдросток; оперативне втручання
Актуальнгсть
Переломи дистально! частини плечово! ыстки становлять 2 % вщ ушх переломiв исток скелета в дорослих та 30 % вщ ушх переломiв дтянки лштьового суглоба [5, 7, 10, 11]. Зпдно зi статистичними даними у Великобритани переломи дистального епiметафiза (ДЕМ) плеча трапляються з частотою 5,7 на 100 000 населення [10], тсда як у Сполучених Штатах Америки !х фшсують iз частотою 43 переломи на кожш 100 000 ошб, що призводить до приблизно 130 000 переломiв
дистального вщдту плечово! ыстки щороку, i ыльысть !х продовжуе зростати [4]. Пов'язано це з тим, що частота переломiв ДЕМ плечово! ыстки мае два шки: перший — у молодих ошб внаслщок високоенергетично! травми, а другий — серед лггньо! популяци з виражени-ми остеопоротичними змшами [6].
1сторично цей тип переломiв лшували консервативно, хоча багато авторiв повщомляють, що це призво-дило до значних порушень функци лктьового суглоба [6, 15]. Еволющя в дизайш iмплантатiв i в хiрургiчнiй
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Страфун Олександр Серпйович, кандидат медичних наук, старший науковий ствробгтник вщдшу м1крох1рурги та реконструктивноТ хфурги верхньоТ кшцшки, ДУ «1нститут травматологи та ортопеди НАМН УкраТни», вул. Бульварно-Кудрявська, 27, м. КиТв, 01601, УкраТна; e-mail: [email protected], конт. тел.: +38 (068) 100-28-55 For correspondence: Oleksandr Strafun, PhD, Senior Research Fellow at the Department of Microsurgery and Reconstructive Surgery of the Upper Extremity, State Institution "Institute of Traumatology and Orthopaedics of the NAMS of Ukraine", Bulvarno-Kudriavska st., 27, Kyiv, 01601, Ukraine; e-mail: [email protected], phone +38 (068) 100-28-55
техшщ стала основою суттевого полiпшення результа-тiв лiкування. На сьогодш металоостеосинтез е золотим стандартом л!кування хворих iз переломами ДЕМ плечово! истки. Наистковий остеосинтез двома пластинами забезпечуе найбтьшу стабтьшсть перелому та до 86 % добрих та вщмшних в!ддалених результатiв лiкування [6, 11].
Л!кування переломiв дано! локалiзацii спрямоване на збереження функци лiктьового суглоба, що вима-гае вiдновлення найбiльш функцюнально значимого дiапазону згинально-розгинальних рухiв у межах в!д 30 до 130 градушв. Зменшення обсягу рухiв серйозно обмежуе застосування травмовано! кiнцiвки в щоден-нiй дiяльностi i призводить до втрати працездатност та можливост самообслуговування у хворих похилого вшу [6]. Л!кування переломiв ДЕМ плечово! истки е складним завданням внаслщок того, що здебiльшого (до 96 %) таи злами е багатофрагментарними та вну-трiшньосуглобовими (за класифкащею АО — типи В i С) [12]. Окрiм того, складна анатом!я дистального в!д-дiлу плечово! истки та лктьового суглоба е фактором, що ускладнюе виконання хiрургiчних втручань та е одшею з передумов виникнення низки ускладнень при остеосинтезi, таких як м!гращя iмплантатiв, вторинне змiщення фрагментiв, незрощення, формування не-справжнiх суглобiв, контрактури лктьового суглоба. Так, за даними лггератури, вiдсоток ускладнень при лкуванш переломiв ДЕМ плеча досягае 35—48 % [5, 6, 8-14].
Мета роботи — визначення впливу тяжкост та дав-ностi травми на результати л!кування хворих iз переломами ДЕМ плечово! истки та !х наслщками.
Матерiали та методи
У клшщ м1крох1рурги та реконструктивно-вщнов-лювально! хирург!! верхньо! кiнцiвки ДУ «1нститут травматологи та ортопед!! НАМН Укра!ни» в перiод iз сiчня 2011 по сiчень 2018 року прооперовано 132 хворих !з переломами ДЕМ плеча. Середнш в1к пацiентiв становив 39,6 ± 15,1 року, чоловшв було дещо бiльше, н1ж ж1нок (53,8 та 46,2 % вщповщно). ус1м хворим виконували вщкриту репозицiю та металоостеосинтез переломiв плечово! кустки двома чи одшею, залежно в!д тяжкост перелому, пластинами з кутовою стабтьнютю.
Вщдалеш результати л!кування були вивчеш в 95 хворих (71,9 % в!д загально! илькоси). Щ хвор! були включен! для подальшого ретроспективного анал!зу та розподтеш на дв1 групи. Першу групу становили 44 (46,3 %) пащенти з1 свгжими переломами (термш в!д травми до оперативного втручання в клшщ не пере-вищував 1 мюяця). У другу групу включено 51 пащен-та (53,68 %) з1 застартою травмою (давнютю б!льше 2 мюящв, у середньому 30,7 ± 55,8 мюяця в!д травми до операци). Як правило, у пащенпв II групи спостериа-ли несправжн! суглоби та неправильно консолщоваш переломи дано! локал!защ!.
Тяжисть перелому ДЕМ плечово! истки визначали за класиф!кац!ею АО. Розпод!л хворих у групах за тяж-к1стю наведений в табл. 1. Окр!м того, в груп! I було 4
пащенти з так званим «флотуючим лшгем», коли перелом ДЕМ плечово! истки поеднувався з переломами проксимальних епiметафiзiв променево! та лiктьово! кiсток.
Пiд час остеосинтезу особливу увагу придтяли точ-нiй репозици уламкiв суглобових поверхонь лшгьового суглоба, оскiльки доведено, що змщення суглобових поверхонь бiльше 2 мм призводить до значних пере-вантажень суглоба та, як наслщок, до раннього розвит-ку остеоартрозу [3]. Критерiем успiшно! прецизiйно! штраоперацшно! репозицГ! було змiщення фрагментiв до 1 мм.
В 57 випадках (60 % хворих) використовували кла-сичний заднш доступ з остеотомiею олекранона. В iнших випадках використовували один або одночасно два бокових доступи до мед1ально! чи латерально! «колони» плечово! истки.
Характер оперативних втручань у першш груш хворих вщповщав рекомендащям Асощац!! остеосинтезу — переважно вщкрита репозицiя та МОС однiею чи двома пластинами, залежно вщ характеру перелому. У пащенпв iз наслщками високоенергетичо! травми та первинним дефщитом истково! тканини внаслiдок вiдкритого перелому чи компреси уламив виконували автопластику дефекпв спонгiозною кiстковою тканиною з крила клубово! кiстки.
Дещо вiдрiзнялася тактика лiкування пацiентiв iз переломами capitullum humeri та блока плечово! истки (В3.1, В3.2, В3.3 за АО): остеосинтез перелому головки плечово! истки виконували спецiалiзованими мкрогвинтами дiаметром 1,7—2,3 мм iз шляпкою (7 хворих — 7,4 %) чи модифтэваними гвинтами Герберта Twin-Fix дiаметром 2,7 мм (яи найчастiше застосо-вували при монофрагментарних переломах у взаемно перпендикулярних площинах) (8 пацiентiв — 8,4 %). У 5 хворих (5,3 %), у яких перелом головки плечово! истки поеднувався з переломом зовшшньо! колони ДЕМ плеча, остеосинтез здшснювали за допомогою задньо! пластини з гвинтами дiаметром 3,5 мм.
Характер оперативних втручань у II груш пащенпв залежав вщ того, з якими наслiдками консервативного чи оперативного л^вання переломiв пацiенти надходили до нашого вщдтення. При неправильно консолiдованих переломах виконували остеотомш надвиростив з усуненням деформацш ДЕМ плечово! кiстки. Найчастiше спостериали консолiдацiю ДЕМ iз кутом деформаци, вiдкритим допереду, та ротацiйне змщення. Пiсля остеотоми та корекци деформаци виконували остеосинтез одшею або двома пластинами. У хворих iз несправжшми суглобами проводили вщ-криту репозицш, економну резекцiю фрагментiв та автопластику дефекпв спонгiозною истковою тканиною з крила клубово! истки. Особливi труднощi викликало лiкування пащенпв iз несправжнiми суглобами плечово! истки тсля переломiв в епiфiзарнiй зонi. Такi випадки потребували не лише истково! пластики для замщення дефектiв, але й стабiльного остеосинтезу двома пластинами в дуже складних умовах, а також ш-дивщуально! реабiлiтацiйно! програми.
Таблиця 1. Загальна характеристика хворих обох груп
Показник Значення
Середнм BiK хворих (роки) 39,6 ± 15,1
Чоловки, кiлькiсть (%) 51 (53,7)
Переломи за класифка^ею АО, ктькють (%)
Переломи типу А 23 (24,2)
А1 5(5,3)
А2 13 (13,7)
А3 5(5,3)
Переломи типу В 35 (36,8)
В1 7 (7,4)
В2 8 (8,4)
В3 20 (21,1)
Переломи типу С 37 (38,9)
С1 11 (11,6)
С2 13 (13,7)
С3 13 (13,7)
Група I. XBopi, яких лкували в гострому перiодi топя травми (до 1 мiсяця), ктькють (%) 44 (46,3)
Середнм вк хворих (роки) 45,7 ± 14,5
Чоловки, ктькють (%) 17 (38,6)
Середнм час вщ травми до операци (днi) 14,9 ± 11,1
Переломи за класифiкацiею АО, ктькють (%)
Переломи типу А 6 (13,6)
Переломи типу В 19 (43,2)
Переломи типу С 19 (43,2)
Група II. Застар^ випадки, па^енти, якi надiйшли через 2 мюящ i бiльше пiсля травми (або оперативного втручання), ктькють (%) 51 (53,7)
Середнм вiк хворих (роки) 34,3 ± 13,7
Чоловки, кiлькiсть (%) 34 (66,8)
Середнм час вiд первинно! травми до операци в нашому закладi (мюяцО 30,7 ± 55,8
Переломи за класифiкацiею АО, ктькють (%)
Переломи типу А 17 (33,3)
Переломи типу В 16 (31,4)
Переломи типу С 18 (35,3)
Асоцмована патологiя лiктьового суглоба при надходженн у вiддiлення (хворi групи II), кiлькiсть (%)
Ушкодження л^ьового нерва 5(9,8)
Незрощення 17 (33,3)
Несправжнш суглоб 24 (47,1)
Неправильне зрощення (з кутом > 10°) 10 (19,6)
Загальна ктькють пащен^в 95
В ycix групах пащентав оперативнi втручання проводились i3 мiнiмальною травматизацiею м'яких тканин, значну увагу придiляли видiленню та захисту нервових cтовбyрiв (переважно лiктьового нерва), тсля остео-синтезу рану промивали розчинами антисептиков для видалення залишыв остеогенних клiтин, що потрапи-ли в м'яы тканини дiлянки лштьового суглоба iз зони перелому. Весь цей комплекс заxодiв, на нашу думку, покращуе загоення рани, створюе кращi умови для зростання перелому (внаслщок збереження локально! мiкроциркyляцiï) та запобтае розвитку гетеротопiчноï оcифiкацiï в данш зонi.
Пicляоперацiйна реабiлiтацiя проводилася за роз-робленою нами методикою iз застосуванням змiнниx гiпcовиx шин. Першi 2—3 тижнi пicля операцй' пацi-енти виконували один цикл згинання та розгинання в лiктьовомy cyглобi з поверненням на шч оперовано!' ыншвки в шину з повним або максимально можливим розгинанням у лштьовому cyглобi. Тобто вдень лiкоть був зiгнyгий пiд гострим кутом на косиночнш пов'язцi, yночi фiкcyвали кшщвку в гiпcовiй лонгетi в поло-женнi розгинання лiктьового суглоба. На фош спаду пicляоперацiйного набряку та зменшення больово-го синдрому патентам через 5—7 тижнiв дозволялось збтьшувати кiлькicть циклiв «згинання — розгинання». У частини хворих починаючи з 3-5-го дня пicля оперативного втручання замють косинки застосову-вали гiпcовy лонгету в положеннi згинання шд кутом 105-115 градyciв. Пащентав iнcтрyктyвали носити зги-нальну шину протягом дня, зшмаючи il лише для вико -нання запланованих циктв згинально-розгинальних руив. На шч xворi одягали гiпcовy шину в положенш повного розгинання лiктьового суглоба [2].
Шсляоперацшна реабiлiтацiя пicля МОС несправ-жнix cyглобiв епiфiзiв плечово!' ыстки передбачала обов'язкове застосування 2 гшсових шин (у положен-ш згинання та розгинання). В таких випадках активно застосовували iнтенcивнy протинабрякову та протиза-пальну терапiю.
Результати лшування хворих були оцiненi в термши вiд 3 мicяцiв до 5 роыв пicля оперативного втручання. На контрольних оглядах оцiнювали амплпуду та без-
болicнicть руив у лштьовому cyглобi. А фiнальнy ощн-ку здiйcнювали за шкалою Mayo Elbow Performance Score (MEPS). О^м того, серед пащенпв проводили опитування для встановлення ïx суб'ективно1 думки щодо ycпiшноcтi оперативного втручання.
Результати та обговорення
Як уже зазначалося вище, 71,9 % iз 132 пащентав — 95 хворих вдалося обстежити у вiддаленомy шсляопе-рацшному перiодi. В середньому xворi з першо1 групи були обcтеженi через 19,2 ± 7,1 мicяця тсля операцй', а в другш груш — через 16,3 ± 5,2 мюяця. Переважна кiлькicть переломiв та остеотомш лiктьового вщрост-ку зрослася рентгенолопчно та клiнiчно (90,91 % — в першш грyпi та 86,27 % — в другш груш) без змщень по рiвню суглобово!' поверхш (> 2 мм) та без кутових деформацш (> 10°). У бтьшосп хворих iз першо1 групи зрощення було констатоване протягом 4 мicяцiв пicля операцй', тодi як у хворих друго1 групи цей час у середньому становив 6 мюящв.
В обох групах спостертали 26 ускладнень (27,4 %), детальна iнформацiя по яким наведена в табл. 2, про-те лише третина з них потребувала повторних опера-тивних втручань. Зокрема, це були випадки незрощень плечово!' кicтки та лштьового вiдроcткy, що в першiй та другш групах виникли в 11 пащентав (11,58 %). 1н-фекцшш ускладнення, як включали загоення тсля-операцiйниx ран вторинним натягом, були зафшсоваш у 2 хворих (2,11 %) обох груп. В наших спостереженнях не було виявлено жодного випадку глибоко! шфекцй' та розвитку оcтеомiелiтy. Гетеротопiчна оcифiкацiя була виявлена у 3 хворих (6,81 %) першо'1' групи та одного пащента (1,96 %) друго'1' групи.
В обох групах спостер^али пicляоперацiйнi компре-ciйно-iшемiчнi нейропатй' лiктьового нерва (загалом у 9 пацiентiв iз двох груп — 9,47 %). Здебтьшого причиною ïx виникнення була первинна травма, i у двох — оперативне втручання. При неефективносп консервативно!' терапй' протягом 3-6 мюяшв ми здшснювали в цих хворих невролiз або невролiз та транспозицш лiктьового нерва пiд час видалення металофiкcаторiв з дiлянки лштьового суглоба. Також у двох пащентав
Таблиця 2. Ускладнення, що розвинулися у хворих ¡з переломами дистального еп1метафза плечово'/' юстки тсля л'!кування в нашому в1дд1ленн!
Вид патологи Група I, ктькють (%) Група II, ктькють (%) Загалом, ктькють (%)
Незрощення ДЕМ 3 (6,81) 5(9,8) 8 (8,42)
Незрощення олекранона 1 (2,27) 2 (3,92) 3 (3,16)
noBepxHeBi Ыфекцшы ускладнення 1 (2,27) 1 (1,96) 2 (2,11)
Гетерототчна осифка^я 3(6,81) 1 (1,96) 4(4,21)
Компресшно-шеммчна нейропатiя л^ьового нерва 3(6,81) 6 (11,76) 9(9,47)
Загалом ускладнень 11 (25,0) 15 (29,41) 26 (27,37)
Повторнi операцй 4 (9,09) 7 (13,73) 11 (11,58)
Всього 44 51 95
(2,11 %) був транзиторний тсляджгутовий парез про-меневого нерва, що минув протягом 3 мюящв консервативно! терапи. Загалом повторш операци з приводу ускладнень, що розвинулись тсля остеосинтезу дис-тального еп!метаф!за плечово! к!стки, ми виконали в 4 хворих першо! групи (9,09 %) та в 7 пащентав (13,73 %) друго! групи.
Обсяг активних рух!в по дуз! в л!ктьовому сугло-б! шсля операци в груп! I у середньому становив 105,5 ± 28,2° !з середн!м обсягом згинання в лктьово-му суглоб! 123,2 ± 12,7° (в1д 100 до 135°) ! розгинанням 8,6 ± 15,2° (в!д 0 до 20°). У II груп! згинально-розгиналь-ний обсяг рух!в п!сля операци становив у середньому 100,4 ± 23,4° !з середн!м обсягом згинання лктьово-го суглоба 109,1 ± 18,2° (в!д 85 до 125°) ! розгинанням 18,8 ± 15,6° (в1д 0 до 40°). Слд зазначити, що практично в усгх випадках вдавалося в!дновити повний або практично повний обсяг пронацшно-сушнацшних рух!в у променево-лктьовому суглоб!. В!рог!дно! р1зниц1 в результатах лкування першо! та друго! груп не виявлено.
На пом!рш 6ол1 в д1лянц1 шсляоперацшно! рани скаржилися восьмеро (18,18 %) пащенлв у перш!й гру-т ! 12 хворих (23,53 %) у другш груп!, ! жоден пащент в обох групах не повщомляв про сильний або постшний 61ль.
Середн!й результат л!кування за MEPS становив 88,5 ± 15,1 бала в першш груп! та 83,9 ± 16,9 бала в дру-
гш груп! (табл. 3), а 86,36 % пащенлв I групи та 78,43 % II групи мали вщмшш або добр! результати л!кування. Якщо розглядати суб'ективну ощнку оперативного втручання пац!ентами, то вона практично повшстю зб!гаеться з результатами, отриманими за MEPS: 76 хворих з обох груп (80,0 %) залишились задоволеш опе-ративним втручанням. В!рог!дно! р1зниц1 результат!в лкування за MEPS в обох групах не було встановлено.
Основними завданнями при лкуванш перелом!в дистального ешметаф!за плечово! к!стки е досягнен-ня зрощення в анатомiчнiй позици та вщновлення функц!! л!ктьового суглоба. Це вимагае вщновлення форми дистального вщдту плечово! к1стки ! стаб!льно! фксаци фрагмент!в перелом!в для ранньо! та щадно! реабiлiтацi!. Незважаючи на стр!мкий прогрес остан-н1ми десятир!ччями, в деяких випадках вкрай тяжко досягнути прийнятних результапв л!кування, особливо за наявност багатофрагментарних перелом!в ДЕМ плечово! ыстки або ж при ускладненнях попереднього л!кування (незрощення, неправильне зрощення ! т.п.) [4, 5, 6, 8].
Сучасна тактика лкування перелом!в дистального еп!метаф!за плечово! ыстки базуеться на теори «три-кутника», де латеральний та мед!альний надвиростки плечово! к1стки е несучими «колонами», а етф!з плечово! ыстки — основою «трикутника». Тому остео-синтез плечово! к!стки мае супроводжуватися не лише
Таблиця 3. Результати л '1кування ycixхворих в обох групах за MEPS та згщно iз суб'ективною
оц!нкою патентом
Середнм юнцевий результат лкування уах 95 хворих в обох групах за MEPS 86,1 ± 16,1
Вiдмiнних (> 90 балiв), ктькють (%) 50 (52,6)
Добрих (75-89 балiв), ктькють (%) 28 (29,5)
Задовтьних (60-74 балiв), ктькють (%) 13 (13,7)
Незадовтьних (< 60 балiв), кiлькiсть (%) 4(4,2)
Ставлення уах 95 па^ен^в до проведеного лкування та функцп верхньо! кiнцiвки в обох групах
Задоволенi 76 (80,0)
Частково вдоволен 3(3,2)
Незадоволенi 16 (16,8)
Середнм кiнцевий результат лiкування 44 хворих I групи за MEPS 88,5 ± 15,1
Вiдмiнних (> 90 балiв), кiлькiсть (%) 26 (59,1)
Добрих (75-89 балiв), кiлькiсть (%) 12 (27,3)
Задовiльних (60-74 балiв), кiлькiсть (%) 4 (9,1)
Незадовiльних (< 60 балiв), кiлькiсть (%) 2(4,6)
Середнм кiнцевий результат лiкування 51 хворого в II груп за MEPS 83,9 ± 16,9
Вiдмiнних (> 90 балiв), кiлькiсть (%) 24 (47,1)
Добрих (75-89 балiв), кiлькiсть (%) 16 (31,4)
Задовтьних (60-74 балiв), кiлькiсть (%) 9 (17,7)
Незадовтьних (< 60 балiв), кiлькiсть (%) 2(3,9)
прецизшним вiдновленням суглобово! поверхш еш-фiза (головка плечово! ыстки та !! блок), але й стабшь-ним остеосинтезом надвиросткiв («колон») до дiафiза плечово! кiстки. На сьогодш загальновизнаним методом лшування пeрeломiв дистального вщдту плечово! ыстки е стабiльний остеосинтез двома пластинами, що розташоваш паралельно або ж у перпендикуляр-них площинах, що дозволяе отримати добрi клiнiчнi результати навль у пацiентiв зi складними внутрш-ньосуглобовими переломами [4, 8, 12, 15]. Важливим е застосування поперечного компресшного гвинта при реконструкци головки плечово! кiстки та !! блоку, що дозволяе перевести перелом типу С у перелом типу А.
Важливими аспектами е адекватний гемостаз, про-мивання рани, уникання компресшного видавлюван-ня в рану ысткового мозку як профилактика форму-вання гeтeротопiчних осифiкатiв. Попри обговорення можливосл лiкування таких пацiентiв апаратами зо-внiшньо! фiксацi! чи скелетним витягом [1] вважаемо наыстковий стабшний остеосинтез та прeцeзiйну ре-позицш (залишковi змiщeння до 1—2 мм) та шсляопе-рацiйну дозовану рухову рeабiлiтацiю базовими моментами в досягненш добрих функцiональних рeзультатiв при лшуванш пeрeломiв типу В i С.
Частота пiсляопeрацiйних ускладнень при лкуван-нi пeрeломiв дистального eпiмeтафiза плеча (особливо типу С), як ми вже зазначали, може досягати 35—48 %. У нашому дослщженш в пeршiй групi було отримано 25,0 % ускладнень та 29,4 % ускладнень в другш груш (загалом 27,4 %).
1нфекцшш ускладнення спостeрiгались нами в 1 хворого (2,3 %) першо! групи та в 1 пащента (1,9 %) друго! групи (2,1 % серед усгх 95 хворих), що дещо мен-ше, нiж вказуеться в лггературних джерелах для закри-тих титв пeрeломiв — в середньому 4 % [10, 15]. У той же час ризик шфекцшних ускладнень значно зростае при лкуванш вщкритих пeрeломiв ДЕМ плеча, коли вш може сягати 15,7 % i в подальшому потребувати в!д 1 до 6 рeвiзiйних операцш (в середньому 2,5) [13].
Незрощення прооперовано! кiстки, за даними р!з-них авторiв, коливаеться, вiд 2 до 10 % (в середньому на рiвнi 8 %) [13—15], у нашому дослщженш !х було 8,4 %. Вкрай неприемним ускладненням л^вання перело-мiв дистального вщдту плечово! кiстки е незрощення лшгьового вiдростку, остeотомiя якого нeобхiдна для адекватного доступу до зони перелому. За даними ль тератури, частота такого ускладнення коливаеться в межах 8—12 % [13, 14] (в нашому дослщженш таы ви-падки теж траплялися, проте лише в 3,2 % хворих).
Грiзним ускладненням будь-якого оперативного втручання в ортопед!! та травматолог!! е ушкодження нервових стовбур1в. Зпдно з лiтeратурними даними, при остeосинтeзi дистального eпiмeтафiза плечово! ыстки таке ускладнення можливе в 7,7—16 % випадыв [5, 8, 13, 15]. В нашому дослщженш не було жодного випадку ушкодження нервового стовбура шд час остео-синтезу плечово! ыстки, проте було 2 випадки (2,1 %) тсляджгутового парезу променевого нерва та 9 випад-
ыв (9,47 %) компресiйно-iшемiчноi нейропати лктьо-вого нерва. J. Beazley ! сп!вавтори пов!домляють про значно збтьшену частоту неврит!в л!ктьового нерва в шсляоперацшному пер!од! у груп! хворих, де одномоментно з металоостеосинтезом виконували його тран-спозицш, пор!вняно з групою пац!ент!в, де лктьовий нерв лишали на мющ (33 проти 9 %, р = 0,0003). Автори д!йшли висновку, що немае члко! переваги для тран-спозици л!ктьового нерва п!д час операци з остеосин-тезу ДЕМ плечово! ыстки. У той же час в груп! пащен-т1в, яы мали компрес!ею лктьового нерва до операци, транспозиц!я покращуе його в!дновлення [6].
Гетеротоп!чна осифкащя п1сля х!рург!чного лку-вання дистальних перелом!в плечових к!сток може ви-никати у хворих !з частотою в!д 4 до 49 %, анал!з даних низки закордонних досл!джень св!дчить про те, що гетерототчна осиф!кац!я в середньому виявляеться у 8,6 % прооперованих пащенлв ! здеб!льшого не спри-чиняе вираженого функционального деф!циту лктьо-вого суглоба [5, 8, 13, 15]. В нашому досл!дженш було 4 випадки (4,2 %) гетерототчно! осифкаци в дтянщ л!ктьового суглоба. Т. Dasheng та сп!вавтори також отримали низьку частоту гетеротоп!чно! осиф!кац!! (4 %), яку вони пов'язують !з рутинним застосуванням целекоксибу тсля оперативного втручання [8]. Проте дана методика профтактики формування гетерото-п!чних осиф!кат!в може мати обмежене застосування в пащенлв !з виразковою хворобою шлунку. Ми схиляе-мося до думки, що основним моментом у профтактищ гетерототчно! осифкаци е запоб!гання м!грац!! остео-генних кл!тин !з к!сткового пулу в м'яы параартику-лярн! тканини, що можна досягнути шляхом ощадного ставлення до параартикулярних тканин п!д час оперативного втручання та промивання операцшно! рани для вилучення остеогенних клиин. 1ншим фактором, що сприяе зменшенню гетеротоп!чних осиф!кат!в, на нашу думку, е проведення ощадно! п/о реабштаци.
Серед наших пащенлв 17 хворих (17,9 %) були неза-доволен! обсягом рух!в у лктьовому суглоб!, що значно обмежував функц!ональну активн!сть травмовано! верхньо! ынщвки. Одна з причин цього, на нашу думку, полягала в тому, що пащенти порушували або не виконували рекомендований режим шсляоперацшно! реабштаци. Ранш та безболюш функц!ональн! вправи п1сля операци е ключовими для отримання достатньо-го д!апазону рух!в у л1кт1.
Таким чином, ми вважаемо, що прецизшна репози-ц1я при операц!ях на ДЕМ, особливо в групах перело-м1в В ! С за класифкащею АО, е запорукою отримання доброго функцюнального результату. При репозици е важливим контроль збереження осьових та ротацшних компонент!в, що визначаеться за класичними параметрами трикутника Гютера. Стаб!льна ф!ксац!я дае можливють ранньо! дозовано! активно! реабiлiтацi!, не призводить до перевантажень суглобових поверхонь та тканин навколо суглоба ! е профтактикою розвитку остеоартроз!в. ММмальна травматизац!я тканин п1д час втручань та ощадливий режим п!сляоперац!йно! реабштаци дозволили нам значно зменшити частоту
гетеротопiчних осифiкацiй тканин дтянки лшгьово-го суглоба та отримати добрий обсяг pyxiB у бшьшосл прооперованих хворих.
Висновки
1. Результати оперативного лшування у хворих i3 наслiдками переломiв ДЕМ плеча не мали вiрогiдниx вiдмiнностей вщ свiжиx випадкiв, проте залежали як вщ тяжкостi попередньо! травми, так i вiд наявно! де-формаци, незрощення або ж ступеня вираженост зги-нально-розгинально! контрактури, що спостер^алася на початку лiкyвання.
2. Найбтьш частими ускладненнями при лiкyваннi переломiв та !х наслiдкiв у данш локалiзацil були незрощення ДЕМ (8,42 %) та компресiйно-iшемiчна нейро-патiя лiктьового нерва (9,47 %).
3. Передумовою yспiшного результату при л^ванш переломiв дано! локалiзацil е прецизiйна репозицiя (зi змiщенням внутршньосуглобових фрагментiв не бть-ше 1—2 мм), стабтьний остеосинтез та дозована активна шсляоперацшна реабiлiтацiя.
Конфлжт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiктy iнтересiв при шдготовщ дано! статтi.
Список лiтератури
1. Бець I.T. Особливостi лжування ушкоджень дисталь-ного метаетф1зу плечовоИ шстки // Травма. — 2018. — Т. 19, № 5. — С. 122-127.
2. Куршний 1.М., Страфун О.С., Долгополое О.В., Герасименко А.С. Рухова реабштащя хворих тсля операцн з приводу тслятравматичноi контрактури лктьового суглоба//Клшчнахiрургiя. — 2017. — № 11. — С. 65-69.
3. Макаров В.Б., Левадный Е.В., Страфун А.С. Математическое моделирование контактных напряжений и объема движений в локтевом суставе при переломе блока плечевой кости со смещением // Травма. — 2015. — Т. 16, № 5. — С. 12-19.
4. Antuna S, Barco R. Essentials In Elbow Surgery: A Comprehensive Approach to Common Elbow Disorders. — Springer-VerlagLondon, 2014. — 166p.
5. Asfuroglu Z.M., inan U, Omeroglu H. Open reduction and internal fixation in AO type C distal humeral fractures using olecranon osteotomy: Functional and clinical results // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. — 2018 Mar. — 24(2). — P. 162-167.
6. Beazley J.C., Baraza N., Jordan R, Modi C.S. Distal Humeral Fractures-Current Concepts // Open. Orthop. J. — 2017. — 11. — P. 1353-1363.
7. Cronlein M., Lucke M, Beirer M, Pforringer D, Kirchhoff C, Biberthaler P., Braun K.F., Siebenlist S. Polyaxial locking plates in treating distal humeral fractures: a comparative randomized trial for clinical outcome // BMC Musculoske-let Disord. — 2017, Dec 28. — 18(1). — P. 547.
8. Dasheng Tian , Juehua Jing, Jun Qian, Jianming Li. Comparison of two different double-plate fixation methods with olecranon osteotomy for intercondylar fractures of the distal humeri of young adults // Exp. Ther. Med. — 2013. — 6(1). — P. 147-151.
9. Govindasamy R., Shekhawat V., Banshiwal R.C., Ver-ma R.K. Clinico-radiological Outcome Analysis of Parallel Plating with Perpendicular Plating in Distal Humeral Intra-articular Fractures: Prospective Randomised Study // J. Clin. Diagn. Res. — 2017Feb. — 11(2). — RC13-RC16.
10. Kural C, Ercin E, Erkilinc M, KaraaliE, BilgiliM.G., Altun S. Bicolumnar 90-90plating of AO 13C type fractures // Acta Orthop Traumatol Turc. — 2017 Mar. — 51(2). — P. 128-132.
11. Pantalonea A., Vannia D., Guelfia M., Belluatib A., Sa-linia V. Double plating for bicolumnar distal humerus fractures in the elderly//Injury. — 2017 Oct. — 48, Suppl. 3. — P. 20-23.
12. Patel J., Motwani G., Shah H., Daveshwar R. Outcome after internal fixation of intraarticular distal humerus (AO type B & C) fractures: Preliminary results with anatomical distal humerus LCP system // J. Clin. Orthop. Trauma. — 2017 Jan — Mar. — 8(1). — P. 63-67.
13. Savvidou O.D., Zampeli F., Koutsouradis P., Chlo-ros G.D., Kaspiris A, Sourmelis S., Papagelopoulos P.J. Complications of open reduction and internal fixation of distal humerus fractures//EFORT Open Rev. — 2018. — Vol. 3(10). — P. 558-567.
14. Schmidt-Horlohea K.H., Bonkb A., Wildea P., Becke-ra L., Hoffmanna R. Promising results after the treatment of simple and complex distal humerus type C fractures by angular-stable double-plate osteosynthesis // Orthop. Traumatol. Surg. Res. — 2013 Sep. — 99(5). — P. 531-41.
15. Steinitz A, Sailer J., Rikli D. Distal humerus fractures: a review of current therapy concepts // Curr. Rev. Musculoskelet Med. — 2016 Jun. — 9(2). — P. 199-206.
OmpuMaHO 04.04.2019 ■
Куренной И.Н., Страфун А.С.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев, Украина
Результаты лечения больных с переломами дистального эпиметафиза плечевой кости
и их последствиями
Резюме. Актуальность. Переломы дистальной части плечевой кости составляют лишь 2 % от всех переломов костей скелета у взрослых и 30 % от всех переломов области локтевого сустава. Целью исследования было проанализировать результаты лечения больных с переломами дистального эпиметафиза плечевой кости и их последствиями в зависимости от тяжести и давности перелома. Материалы и методы. С 2011 по 2018 год наблюда-
ли 132 больных с переломами дистального эпиметафиза плеча. Средний возраст пациентов составил 39,6 ± 15,1 года, мужчин было несколько больше, чем женщин (53,8 и 46,2 % соответственно). Всем больным выполняли открытую репозицию и ме-таллоостеосинтез переломов плечевой кости пластинами с угловой стабильностью. Отдаленные результаты лечения изучены у 95 больных, что составило 71,97 % от общего количества. Всех
пациентов ретроспективно разделили на две группы. Первую группу составили 44 (46,32 %) пациента со свежими переломами. Вторую группу — больные с устаревшей травмой (более 2 месяцев), ложными суставами и неправильно консолидированными переломами данной локализации (51 пациент — 53,68 %). В среднем больные из I группы были обследованы через 19,2 ± 7,1 месяца после операции, а в группе II — через 16,3 ± 5,2 месяца. Результаты. Подавляющее количество переломов и остеото-мий локтевого отростка срослось рентгенологически и клинически (90,91 % — в первой группе и 86,27 % — во второй группе) без смещений по уровню суставной поверхности (> 2 мм) и без угловых деформаций (> 10°). У большинства больных из первой группы сращение было констатировано в течение 4 месяцев после операции, в то время как у больных второй группы это время в среднем составило 6 месяцев. В обеих группах наблюдали 26 осложнений (27,37%). Средний результат лечения по Mayo
Elbow Performance Score (MEPS) составил 88,48 ± 15,12 балла в группе I и 83,94 ± 16,89 балла во II группе, а 86,36 % пациентов I группы и 78,43 % во II группе имели отличные или хорошие результаты лечения. Если рассматривать субъективную оценку оперативного вмешательства пациентами, то она практически полностью совпадает с результатами, полученными по MEPS, — 76 больных из обеих групп (80,0 %) остались довольны оперативным вмешательством. Выводы. Результаты оперативного лечения у больных с последствиями переломов дистального эпиметафиза плеча не имели достоверных отличий от свежих случаев, однако зависели как от тяжести предыдущей травмы, так и от имеющейся деформации, несращения или степени выраженности сгибательно-разгибательной контрактуры, которая наблюдалась в начале лечения.
Ключевые слова: переломы; плечевая кость; локтевой отросток; оперативное вмешательство
I.M. Kurinnyi, O.S. Strafun
State Institution "Institute of Traumatology and Orthopaedics of the NAMS of Ukraine ", Kyiv, Ukraine
Results of treatment of patients with distal
Abstract. Background. Distal humerus fractures are only 2 % of all fractures of the skeletal bones in adults and 30 % of all fractures in the area of the elbow joint. The purpose of the study was to analyze the results of treatment in patients with fractures of the distal epimethaphysis of the humerus and their consequences, depending on severity of injury. Materials and methods. From 2011 to 2018, 132 patients with distal humerus fractures were observed. The average age of patients was 39.6 ± 15.1 years; there were slightly more men than women (53.8 and 46.2 %, respectively). All patients were operated with open reposition and osteosynthesis of humerus with angular stability plates. Long-term treatment outcomes were evaluated in 95 (71.97 %) persons. All patients were divided into two groups. The first group consisted of 44 individuals (46.32 %) with fresh fractures. The second group included patients with old trauma (more than 2 months), false joints and malunions of this localization (51 persons, 53.68 %). On average, patients in the first group were examined 19.2 ± 7.1 months after surgery, and in the second group — 16.3 ± 5.2 months after. Results. Most fractures and olecranon osteotomies consolidated clinically and
humerus fractures and their consequences
radiologically (90.91 % patients in the first group and 86.27 % in the second group) without displacements along the articular surface (> 2 mm) and without angular deformations (> 10°). In the majority of patients of the first group, consolidation occurred within 4 months after the operation, while in patients of the second group, this time on average was 6 months. In both groups, 26 complications were observed (27.37 %). The average Mayo Elbow Performance Score was 88.48 ± 15.12 points in group I and 83.94 ± 16.89 points in group II; 86.36 % of patients in group I and 78.43 % in group II had excellent or good treatment results. Considering the subjective evaluation of the operation by patients, 76 persons from both groups (80.0 %) were satisfied with surgical intervention. Conclusions. The results of operative treatment in patients with the consequences of distal humerus fractures had no significant differences from fresh cases, but depended on the severity of the previous injury, the presence of deformation, nonunion or severity of elbow joint contracture, which was observed at the beginning of treatment.
Keywords: fractures; humerus; olecranon; surgical intervention
