CC BY
27
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.7./71-002.72./55.35 DOI: 10.22141/1608-1706.3.19.2018.136412
Бець 1.Г.
ДУ «1нститутпатологихребта та суглоб!в 1м. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра'ни», м. Харк1в, Укра'на
Щ Ж ■■■ ■ V ■
Критерп вибору технолопи лiкування ушкоджень
■ и ■ ■ ■ ■
дистальних метаепiфiЗiв кiсток передп^ччя
Резюме. Актуальнсть. Пошкодження дистальних метаеп1ф1з1в юсток передпл1ччя становлять 15 % переломв юсток у дорослих. Близько 53,3 % вимагають репозицИ юсткових уламюв; серед них половина (26,6 %) — це тяжю неставльн переломи типу В \ С (за класифкац/'ею АО), л1кування яких здебльшого пов'язане з хрургчними втручаннями. Решта 46,7 % ушкоджень дистальнихметаеп1ф1з1в юсток передпл1ччя—це переломи без змщення уламюв або при яких величина зсувв не перевищуе допустимих параметров (за критериями якост репозицИ); так/ пошкодження л1кують ¡ммоб1л1зац1йним методом амбулаторно. Однак практика на-дання травматолопчно)' допомоги на амбулаторному етап свдчить про те, що спроби репозицИ уламюв при пошкодженнях даноI локал1зацИ робляться в бльшост пац1ент1в без урахування класиф1кац1йних ознак переломв, / тльки '¡х безусп'шн'ють або вторинне змщення е причиною для направлення пациента в стацюнар (на жаль, у терм1ни 2-4 тижн / бльше). Мета дослдження: на п1дстав1 кл1н1чних досл1джень уточнити й об'ектив1зувати критерП вибору технологий л1кування пошкоджень дистальних метаеп1ф1з1в юсток передпл1ччя. Матерiали та методи. Були проанал1зован1 результати л1кування 100 пац1ент1в, направлених у стационар п'юля невдалих спроб амбулаторного лнкування. 38 пациентам були виконан повторн спроби закритоI репозицИ \ консервативного л1кування в умовах стационару, 45 пациентам було проведено поза-вогнищевий дистракц1йний остеосинтез, 17 пациентам — вдкрита репозиця / наюстковий остеосинтез. Результати. Аналз отриманих результат л1кування дозволив зробити висновки про те, що при пошкодженнях дистальних метаеп1ф1з1в юсток передпл1ччя доцльно вдаватися до повторноI репозицИ з подальшим кон-сервативним л1куванням у стационар'!, що дае позитивна результати лнкування у 84 % випадюв за умови, що показник ризику вторинного змщення не перевищуе 3 бал1в. При ризику вторинного змщення 4-5 бал1в показан/ або вдкрита репозиця уламюв / наюстковий остеосинтез, або позавогнищевий дистракц1йний остеосинтез. При переломах типу А, В \ С, де величина уламюв дозволяла фксувати ¡х за допомогою пластин / гвинтв даметром 3,5 мм а за в/'дсутност/' ¡мпреайно)' деформацИ), ¡снуе можливсть реалзацПзавдань наюсткового остеосинтезу (анатомчна репозиця, над1йна фксаця без додатково) ¡ммобШзацИ, рання функция). Тльки такий результат погружноI ф1ксацИможе виправдати травматичнсть / високий ризик усклад-нень даноIтехнологи. Висновки. Позавогнищевий остеосинтез вдрзняеться унверсальн'ютю / вдповдн'ютю болотним принципам, при цьому дае стабильно позитивна результати л1кування переломв дистальних метаеп1ф1з1в юсток передпл1ччя \ мМмальну юльюсть ускладнень. Ключовi слова: дистальн метаеп1ф1зи юсток передпл1ччя; репозиция уламюв
Травма
Вступ
Ушкодження дистальних метаепiфiзiв исток перед-птччя становлять бтя 90 % перелом1в передптччя i 15 % переломiв исток у дорослих. До сьогодш ильисть незадовтьних результат лкування дано! патологи до-сягае 10—38 %. До 30 % ускладнень вщшчаються тсля звичайних переломiв метафiза променево! истки типу Колеса [1, 2]. Тяжи ушкодження типу В i С (за класи-
фкащею АО) серед переломiв дистальних метаепiфiзiв исток передптччя спостертаються в кожного четвертого постраждалого (24,6 %); зрозумто, що в ще! категори постраждалих позитивш результати л^вання не мо-жуть бути досягнул консервативними методами [3, 4].
При цьому лише в 53,3 % звернень i3 приводу ушкоджень дистальних метаепiфiзiв передптччя вщшча-лись таи змщення вщламив, що вимагали репозици.
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Бець 1.Г., ДУ «1нстатут патологи хребта та суглоб1в iMeHi професора М.1. Ситенка Нацюнально? академн медичних наук Украши», вул. Пушшська, 80, м. Харш, 61024, Украна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: I.G. Betz, State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine'; Pushkinskaya st., 80, Kharkiv, 61024, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
Напевно, iншi 46,7 % постраждалих — це та категор!я, для яко1 може бути достатшм традицiйний обсяг на-дання амбулаторно'' травматолопчно'' допомоги — ль кувальна iммобiлiзацiя у виглядi гшсово'' шини вiд головок п'ясткових исток до лшгьового суглоба у се-редньофiзiологiчному положеннi передплiччя (просу-пiнацiя) термшом на 3—4 тижнi.
Шляхом нескладного анатзу згаданих вище ста-тистичних даних, а саме в!днявши в!д кiлькостi ушко-джень, що вимагали репозицй' (53,3 %), ильисть тяжких переломiв типiв В i С, консервативне лiкування яких апрiорi не може бути успiшним (24,6 %), ми одержимо приблизне число ускладнень лшування зви-чайних переломiв Колеса (бiля 30 %), на яы вказував Anderson. 1з цього може випливати дуже несподiваний i прикрий для травматологiв амбулаторно'' ланки ви-сновок, що вони можуть успiшно лiкувати лише так! переломи «променево! ыстки у типовому мющ», що не потребують репозицй', тобто переломи без змщен-ня вщламшв. Але практика надання травматолопчно'' допомоги населенню Укра'ни вказуе на те, що значна кшьысть пацiентiв з ушкодженнями дано'1 локал!заци тсля надання первинно'1 допомоги залишаеться лшу-ватися на амбулаторному етат незалежно в!д класифь кацiйних ознак переломiв та результапв закрито'1 репозицй' вщламыв.
Пацiенти з ушкодженнями дистальних метаешфь з!в кусток передплiччя направляються до стацюнарних установ другого i третього р!вня здебiльшого шсля не-усшшних спроб закрито'1 репозицй' вiдламкiв i дуже р!дко — за класифшацшними ознаками переломiв первинно; на жаль, таы пацiенти можуть надходити до стацюнару в досить шзш строки (2—4 тижш i пiзнiше).
Тактика стацюнарного лiкування ушкоджень дано! локал!заци на сьогодш виглядае не до кшця визначе-ною.
У стацiонарному травматолопчному вiддiленнi може бути проведена повторна спроба закрито! репозицй' вщламшв та консервативного лiкування; таке рь шення може бути прийняте на основ! обГрунтованого визначення класифшацшних ознак ушкодження та за наявност порушень технологй' консервативного лшу-вання на амбулаторному етат. 1мов!рнють репозицй' й устшного подальшого консервативного лшування тдвищуеться за рахунок бтьш широких можливостей стацюнару пор!вняно з амбулаторною ланкою (ви-конання репозицй' п!д наркозом, застосування адек-ватних засоб!в !ммобшзаци, постшний динам!чний нагляд за пащентом, медикаментозна корекщя стану кшщвки i загального стану постраждалого).
Жрурпчш методи надання допомоги при ушко-дженнях дистального метаетф!за передпл!ччя остан-шм часом удосконалеш новггшми технолопями АО, що передбачають застосування вщкрито'' репозицй' вщламшв та наысткового остеосинтезу за допомогою пластин та гвинпв, у тому числ! малоконтактних пластин !з кутовою стабтьнютю гвинпв та мшьшвазивних технологш (М1РО) [5]. Але при всш прогресивност даних технологш ix використання обмежуеться тим,
що розмiр вщламыв епiфiза повинен дозволяти застосування гвинпв дiаметром 3,5 мм, ушкодження не повинно мати iмпресiйного характеру, фшсатор не повинен призводити до ушкоджень сухожилыв у тсля-операцiйному перiодi за рахунок тертя. Крiм того, висо-ка травматичнiсть цих технологiй обумовлюе значний ризик ускладнень (як раншх iнфекцiйно-некротичних, так i пiзнiх порушень регенераци) та 1'х невiдповiднiсть принципам бюлопчного остеосинтезу, на першорядне значення яких постшно звертають нашу увагу розроб-ники АО.
Значне мюце в лiкуваннi ушкоджень дистальних метаепiфiзiв кусток передплiччя посiдае позавогни-щевий остеосинтез. Але серед питань, що стосуються використання спицевих, стрижневих, спицестриж-невих пристро'в для зовшшньо'1 фiксацií при ушко-дженнях дистальних метаепiфiзiв передптччя, зали-шилось чимало невирiшених (показання, оптимальна конструкщя та схема монтажу, доцтьшсть використання шарнiрних пристро'в для ранньо'1 мобiлiзацií променево-зап'ясткового суглоба). До того ж шде в доступних шформацшних джерелах ми не зустрши бiльш-менш детального розгляду механiзмiв репозицй й утримання кiсткових вщламыв за допомогою поза-вогнищевих пристро'в, тих факторiв, що впливають на яисть репозицй та фiксацií, тощо [4]. Схоже, що iснуе шдГрунтя для того, щоб вважати класифшацшш характеристики переломiв дистальних метаепiфiзiв кiсток передплiччя недостатнiми для впевненого визначення тактики л^вання.
По-перше, причина в тому, що на пiдставi рентгено-логiчних дослiджень оцiнки травматолопв та рентгено-логiв збiгаються ттьки щодо приналежностi перелому до основного типу (А, В, С за класифкащею АО); далi 1'х оцшки не розбiгаються [8].
По-друге, iмовiрно, що багато залежить вiд ушкоджень м'якотканинних утворень: дистального про-менево-лiктьового зчленування, триангулярного комплексу, збереження зв'язив вiдламкiв (особливо дрiбних, iмпресiйних) iз окiстям, капсулою суглоба, зв'язками. Таы ушкодження тяжко дiагностуються навпъ високотехнологiчними методами та не врахо-вуються класифiкацiйно (а тому не вщображаються в дiагнозi).
З приводу сказаного здаеться, що розвиток методiв лшування ушкоджень дистальних метаепiфiзiв исток передплiччя (i особливо хiрургiчних) дещо випередив формування критерив аргументованого вибору методiв лiкування. Мета дано'1 роботи полягае в розробщ но-вих, уточненш й оптимiзацií iснуючих критерив вибору технологiй лiкування переломiв дистальних метаешфь зiв кiсток передплiччя.
Матерiали та методи
На попереднiх етапах дано'1 роботи нами запропо-новаш рентгенологiчнi критери ризику вторинного змщення (РВЗ) исткових вiдламкiв дистальних ме-таепiфiзiв променево'1 кустки при 1'х консервативному лiкуваннi [7]. Бальна оцшка РВЗ формувалася iз суми
балiв, якими оцiнювали найважливiшi з вiдомих рент-генологiчних критерив нестабтьносл переломiв [6].
1. Багатоуламковий характер перелому — 1 бал.
2. Кутова деформатя бiльше 10° — 1 бал.
3. Внутршньосуглобова «сходинка» бiльше 2 мм —
1 бал.
4. Вкорочення променево'1 ыстки бтьше 5 мм —
2 бали.
Найбтьш важливим критерieм, що оцшений у 2 бали, e вкорочення променево'1 кiстки, яке не тдда-еться корекцп' при консервативному лшуванш та най-бiльш вагомо впливае на ынцевий результат [6]. Цим видом залишкового змiщення обумовлена загаль-новiдома багнетоподiбна деформацiя зап'ястка або променева косоруысть. Отже, максимальний ризик вторинного змщення вiдламкiв (або стушнь неста-бiльностi перелому) оцiнюeться 5 балами, мМмаль-ний — 0 балами.
Нами запропонована також бальна оцiнка якостi репозицй' ысткових вiдламкiв дистальних метаепiфiзiв променево'1 ыстки [7]. У визначенш цих критерив ми спиралися на фундаментальнi дослтження C.N. Chen, J.B. Jupiter [8], яы визначили найбiльш вагомi для прогнозу л^вання види залишкових змiщень кiсткових уламыв (незалежно вт технологи' лiкування) та довели, що яысть репозицй' — це один з основних предикторiв результату лшування.
Таким чином, видiлено й оцшено в балах три види найбшьш вагомих для прогнозу лшування гранично допустимих залишкових змщень вiдламкiв тсля репозицй':
1. Кут нахилу суглобово'1 поверхнi променево!' ыст-ки: волярно — до 15°, до тилу — до 5° — 1 бал.
2. Внутршньосуглобова «сходинка» до 2 мм — 2 бали.
3. Вкорочення променево'1 ыстки до 2 мм — 2 бали.
Таким чином, повна втсутнють залишкових змь
щень оцшюеться в 0 балiв, що визначае втмшний результат репозицй'; наявнiсть вказаних трьох видiв змщень, що не перевищують гранично допустимих, оцшюеться 5 балами, що визначае задовтьний результат репозицй' та задовтьний прогноз лшування; пере-вищення зазначених величин змiщень вiдламкiв при-зводить до незадовiльних результатiв лшування.
У класифiкацiйних оцiнках ушкоджень все часть ше використовуеться поняття нестабтьносп пере-ломiв; цей термiн викликае дискуси' серед фахiвцiв. Бажаючи упередити запитання, ми наводимо цитату О.1. Ашкеназ^ який вдало визначае вказаний термш: «Нестабiльнiсть (зап'ясткового суглоба) — це дисощ-ацiя окремих кiсток та ix блокiв внаслiдок ушкоджень сумково-зв'язкового апарату, переломiв, вивиxiв iз по-рушеннями геометри' кiстковиx колон» [9].
Результати лшування пацieнтiв з ушкодженнями дистальних метаепiфiзiв кусток передплiччя оцшювали за допомогою бально'1 системи, що розроблена С.М. 1з-малковим та О.М. Семеныним [10], створено!' авторами тлеспрямовано для оцiнки функци' променево-зап'ясткового суглоба i кисп пiсля лiкування з приводу
ушкоджень дистальних метаепiфiзiв ысток перед-плiччя. Оцiночна шк^а враховуе як суб'ективш, так i об'eктивнi критерй', де шдекс менше 55 балiв визначае незадовтьний результат, 55—69 — задовтьний, 70— 89 — добрий, 90—100 балiв — вiдмiнний.
Таким чином, матерiалом даного дослiдження слу-гували результати лiкування пацieнтiв трьох груп до-слiдження:
1. Консервативне л^вання ушкоджень дистальних метаепiфiзiв кiсток передптччя — 38 хворих.
2. Позавогнищевий остеосинтез при лiкуваннi ушкоджень дистальних метаепiфiзiв кiсток передптч-чя — 45 хворих.
3. Наыстковий остеосинтез при лшуванш ушкоджень дистальних метаепiфiзiв кiсток передплiччя — 17 хворих.
Розподт пацieнтiв за вiком та статтю в означених трьох групах дослтження подано в табл. 1—3.
Для диференщацй' показань до консервативного (в умовах стацюнару) та х^рурпчного л^вання ми ви-користовували критерiй ризику вторинного змщення вiдламкiв, що формувався за п'ятибальною оцiночною шкалою втповтно до критерй'в нестабiльностi ушкоджень. Результати виконаних нами попередшх досль джень вказували на те, що в амбулаторних умовах мож-на очшувати позитивнi результати лiкування лише тих ушкоджень дистальних метаепiфiзiв ысток передптч-чя, де ризик вторинного змщення вiдламкiв не пере-вищуе 2 бали [7].
Лiкувальнi можливост стацiонару об'ективно вищi порiвняно з амбулаторною ланкою надання допомоги, тому що маншуляцй' з репозицй' втламыв проходять у планових умовах, де юнують можливостi бiльш детального обстеження патента, проведення повноцiнноï анестецй' (провiдникова анестезiя або наркоз), можли-вiсть задiяти в процедурi репозицй' необхтну кiлькiсть профiльних фахiвцiв, використання бтьш досконалих засобiв лiкувальноï iммобiлiзацiï, а також наступного динамiчного спостереження i корекцй' стану травмо-ваного сегмента та загального стану пащента. З огляду на вищесказане зроблено концептуальне припущення, що в умовах стацюнару е можливють дещо розширити показання до консервативного л^вання ушкодження дистальних метаепiфiзiв передплiччя, поширивши ix при переломах, що мають ризик вторинного змщення вiдламкiв до 3 балiв [7]. Ушкодження з ризиком вторинного змщення 4—5 балiв пiдлягали xiрургiчному лiкуванню.
Наступним етапом вирiшувалося завдання розмеж-ування показань до х^рурпчного лiкування ушкоджень дистального втдту передплiччя методом вiдкритоï репозицй' та наысткового остеосинтезу або методом по-завогнищево'1 фiксацiï.
На першому етат диферентацй' показань до пере-лiку ушкоджень, що не шдлягали накiстковому остеосинтезу, втнесли багатоуламковi переломи типу С, де розмiр фрагментiв не дозволяв виконати ix фiксацiю за допомогою гвинпв дiаметром 3,5 мм; сюди ж втнесли травматичт iмпресiйнi деструкцй' суглобових повер-
хонь. У цих випадках вважали доцiльним виконання позавогнищево! фшсаци.
Показання до накiсткового остеосинтезу могли бути поставлен при нестабiльних ушкодженнях типу А (за умови неустху спроби закрито! репозицй'), переломах титв В1—В2 (наприклад, переднi та задш ушкодження Бартона), переломах типу С iз достатнiми розмiрами вiдламкiв [11].
Додатковим критерieм для диференцiацií показань до методiв хiрургiчного лiкування слугував штраопе-рацiйний дистракцiйний рентгенологiчний тест (ДРТ), що застосовували в тих випадках, коли показання до накiсткового та позавогнищевого остеосинтезу було тяжко розмежувати за класифшацшними та клшко-рентгенологiчними критерiями. Нашi намiри полягали в тому, щоб до початку операцй' остеосинтезу викона-ти дистракцiю зони переломiв дистальних метаепiфiзiв кiсток передплiччя в положенш утримання, iмiтуючи
максимально наближено просторово-силовi умови позавогнищевого остеосинтезу, i в такому станi викона-ти рентгенографш променево-зап'ясткового суглоба у двох проекщях. У тому разi, якщо дистракцiя в по-ложеннi утримання (яке залежить вiд характеру перелома) забезпечить позитивну картину репозицй вщ-ламыв, виконують дистракцiйний остеосинтез. Якщо шляхом дистракцшного лiгаментотоксису репозищя вiдламкiв не забезпечуеться, може бути прийняте рь шення про вщкриту репозицiю та наюстковий остеосинтез.
Для практичного виршення цього завдання нами був розроблений приставний столик до операцшного столу з рентген-прозорою поверхнею. Вказана поверх-ня може моделюватися з метою надання долонно! або тильно! флекси в зап'ястковому суглобi (положення утримання). Приставний столик оснащений упором для плеча та дистракцшним пристроем. Пiд рентген-
Таблиця 1. Розподл пац1ент1в за вКом та статтю в групi консервативного л'1кування ушкоджень дистальних метаепiфiзiв ксток передпл!ччя в умовах стацюнару
BiKOBi та CTaTeBi групи Чоловши Жшки
Одержан показники^^^^^^^^ 18-44 роки 45-59 pOKiB 60 pOKiB i бiльше 18-44 роки 45-59 роюв 60 pокiв i бiльше
Абсолюты по вкових групах 2 6 3 2 9 16
Вщсоток вщ загально!' ктькост 5,3 15,8 7,8 5,3 23,7 42,1
Абсолюты при розподл за статтю 11 27
Вщсоток вщ загально! ктькост 28,9 71,1
Усього(100%) 38
Таблиця 2. Розподл пац1ент1в за вКом та статтю в rpyni позавогнищевого остеосинтезу при л '/куванш ушкоджень дистальних метаепiфiзiв ксток передпл!ччя
^^^^^^^^ BkoBi та CTaTeBi групи Одepжaнi показники^^^^^^^^ Чоловiки Жiнки
18-44 роки 45-59 роюв 60 роюв i бiльшe 18-44 роки 45-59 ромв 60 роюв i бiльшe
Абсолютнi по вiкових групах 3 2 4 5 12 19
Вщсоток вщ загально! кiлькостi 6,7 4,4 8,9 11,1 26,7 42,2
Абсолютнi при розподл за статтю 9 36
Вiдсоток вщ загально! кiлькостi 20,0 80,0
Усього(100%) 45
Таблиця 3. Розподл пац1ент1в за в'!ком та статтю в групi наюсткового остеосинтезу
при л'/куваннi ушкоджень дистальних метаеп'ф 'з 'т ксток передплччя
Biковi та стaтeвi групи Одержат показники^^^^^^^^ Чоловiки Жшки
18-44 роки 45-59 роюв 60 роюв i бiльшe 18-44 роки 45-59 ромв 60 роюв i бшьше
Абсолютнi по вкових групах 2 3 1 6 5 0
Вiдсоток вiд загально! кшькост 11,8 17,6 5,9 35,3 29,4 0
Абсолютнi при розподiлi за статтю 6 11
Вщсоток вщ загально! кiлькостi 35,3 64,7
Усього(100%) 17
Рисунок 1. Пристрй для виконання дистракц!йного рентгенолопчного тесту при переломах дистальних метаеп!ф!з1в к!стки передпл!ччя
прозорою поверхнею столика знаходиться утримувач для касети з рентген-пивкою; другий утримувач роз-ташований збоку вертикально.
ДРТ виконують в операцiйнiй перед початком опе-раци. Пiсля високо! провщниково! анестези або пiд наркозом через 11—ГУ п'ястковi кiстки проводять спи-цю Кiршнера; И натягують у дузi дистракцiйного пристрою, за допомогою якого i виконують тракцш з на-ступною рентгенографiею зони ушкодження.
Для наисткового остеосинтезу ми користувалися за-днiм (6 випадив) або долонним доступом. Для фшсаци вiдламкiв використовували зубчастi пластини впчиз-няного виробництва [12] та малоконтактш пластини з кутовою стабтьшстю гвинтiв китайського виробництва (розповсюджуються фiрмою ГП:ег1ок-ТТ) — 11 ви-падив [13].
Повогнищевий остеосинтез виконували з викорис-танням стрижневих апаратав однобiчноl фшсаци або апаратiв Ызарова. У 19 випадках застосовано стрижне-вi дистракцiйнi апарати системи «Булфкс», оснащенi дистракцiйним пристроем, з дiаметром стрижнiв 4 мм (рис. 2).
В шших 26 випадках дистракцiйного остеосинтезу застосоваш апарати Iлiзарова.
Результати та обговорення
Вiдмiнних результaтiв у групi консервативного ль кування ушкоджень дистальних метaепiфiзiв кiсток передплiччя в умовах стацюнару було 8 (21 %); у 5 iз 8 випaдкiв у постраждалих вiдмiчaлися переломи типу А.
Добрих результат у дaнiй групi дослiдження було 15 (39 %). Добрi результати були одержат при переломах рiзних титв; майже всi ушкодження з добрими результатами лшування (14 iз 15) об'еднувала та обстави-на, що сумарна бальна оцiнкa залишкового змiщення исткових вщламыв не перевищувала 2 бaлiв.
Задовтьш результати лiкувaння були одержaнi в 9 випадках (24 %) при переломах рiзних титв з оцшкою залишкового змщення 2—3 бали.
Рисунок 2. Одноб1чний стрижневий дистракц'/йний апарат системи «Булфкс» у схем! монтажу «передплiччя — кисть»
Незадовтьних результапв лкування було 6 (16 %), iз яких 3 одержат при переломах типу С. Наявтсть незадовтьних результапв свщчить про неповну вiро-гiднiсть прогностичних критер11'в ризику вторинного змщення та бально'1 оцiнки залишкових змiщень; вi-рогiднiсть цих критерив дорiвнюе 84 %.
Анaлiз результапв лiкувaння 45 пaцiентiв i ушко-дженнями дистальних метaепiфiзiв кiсток передплiччя свiдчить про те, що в дану групу дослiдження увiйшли пащенти з нaйбiльш тяжкими ушкодженнями (позасу-глобових переломiв було 20 %, тяжких внутршньосу-глобових переломiв типу С — 38 %). При цьому результати л^вання були досить високими та стабтьними (вщмшних результапв було 29 %, добрих — 51 %, за-довтьних — 20 %, незaдовiльних не було). У цш гру-т дослiдження сумарна бальна оцiнкa нестабтьносп ушкоджень РВЗ коливалася в межах 3—5 бaлiв, при-чому найвищий бал нестaбiльностi мали 33 % хворих (рис. 3).
Наведет дат говорять про високу утверсальтсть та одночасно надштсть застосовано'' технолог11'.
Неабияким позитивним фактором, характерним для технолог^ позавогнищевого остеосинтезу, е фак-тична вщсутшсть запальних ускладнень. Поодинокi випадки запалення м'яких тканин навколо мiсць встановлення стрижшв та спиць успiшно лтува-лися мiсцевими засобами. Було помiчено, що пiсля четвертого тижня дистракцшного остеосинтезу пе-редплiччя в зош дистальних метaфiзiв набував роз-витку остеопороз; тому граничним рекомендованим строком апаратно'1 фiксaцil вважали 5 тижшв, яких завжди вистачало для одержання такого ступеня зро-щення вщламыв, що дозволяв розпочати реaбiлiтa-цшне лiкувaння.
Пiсля демонтажу aпaрaтiв патентам накладали гiпсовi шини на час загоення мюць проведення спиць або стрижтв; шина знiмaлaся пiд час перев'язок, згодом — для масажу, ЛФК та фiзiопроцедур. Через 2 тижш потреби в тимчасовш зовтшнш iммобiлiзaцil не було.
Наыстковий остеосинтез вважали доцтьним при переломах типiв А, В i С, окрiм таких, де прогнозували неможливiсть фiксацií дрiбних исткових фрагментiв за допомогою гвинтiв дiаметром 3,5 мм. Помилка перед-операцшного планування була причиною невдачi, коли наыстковий остеосинтез був застосований при переломi С 3.3; наслщком була втрата фшсаци та неза-довтьний функцюнальний результат лiкування.
1з переломiв типу В найбiльш успiшно лшувалися нестабiльнi ушкодження Бартона (переднi та задш), а також переломи типу С без тяжко! iмпресiйноí де-струкци (рис. 4).
Загсом подiбний тактико-технологiчний пiдхiд за-безпечив 14 вщмшних та добрих результатiв лшування з 17 випадкiв (82 %). Два задовтьних результати лшу-вання слщ вiднести на рахунок техшчних недолiкiв та неналежно! реабiлiтацií (12 %).
Висновки
1. Пащентам, направленим до травматолопчних стацiонарiв для хiрургiчного лiкування з приводу не-стабшьних ушкоджень дистальних метаепiфiзiв ыс-
ток передплiччя (у тому числi шсля невдалих спроб закрито! репозицп та при вторинному змщенш), в частиш випадкiв доцiльно повторити спроби закрито! репозицп вiдламкiв iз використанням належних засобiв знеболювання та лшувально! iммобiлiзацií'. Для вiдбору дано! групи пащенпв може бути застосований розроблений нами критерш ризику вторин-них змiщень; вiрогiднiсть цього критерш в данш групi спостереження становила 84 %; у ще! частини пащенпв одержано позитивнi результати консервативного лшування. Невдала повторна спроба консервативного лшування формуе показання для хь рургiчного втручання.
2. 45 пащентам групи дослщження для л^вання ушкоджень дистальних метаепiфiзiв исток передптч-чя застосовано позавогнищевий дистракцшний остеосинтез. У групу увшшли постраждалi i найбiльш тяжкими ушкодженнями (позасуглобових переломiв типу А було 20 %, тяжких внутршньосуглобових переломiв типу С — 38 %), при яких сумарний шдекс нестабшь-ностi РВЗ досягав максимального (5 бал1в). Результати лiкування були досить високими та стабтьними (вщ-
Рисунок 3. Фотовдбитки рентгенограм пациента Г. псля травми, псля операцИ та на етапi
реаб!л1тацИ
Рисунок4. Фотов'щбиткирентгенограм пац!ентки Б., 64 роюв, псля травми та псля операцИ (через функц1онально-стаб1л1зуючий ортез HM CAST)
míhhí результати становили 29 %, добрi — 51 %, задо-втьш — 20 %, незадовтьних не було).
Позитивним фактором, характерним для технологи' позавогнищевого остеосинтезу, е втсутшсть ризику запальних ускладнень, малошвазившсть за рахунок вiдповiдностi технологи бюлопчним принципам остеосинтезу. Наведенi даш говорять про ви-соку ушверсальнють та надiйнiсть дано'' технологй' лшування переломiв дистальних метаепiфiзiв кiсток передплiччя.
3. У 17 випадках застосування наысткового остеосинтезу при ушкодженнях дистальних метаепiфiзiв кiсток передплiччя вiдмiчалися 14 вiдмiнних та добрих результапв лiкування. Пiд час передоперацш-ного планування накiстковий остеосинтез вважали доцтьним за вiдсутностi iмпресiйних багатоулам-кових деструкцiй, коли зберiгаеться можливють на-дшно! фшсаци з використанням пластин та гвинпв дiаметром 3,5 мм, за вщсутносп в подальшому потреби в додатковiй iммобiлiзацil, за наявностi мож-ливостi раннього функцюнального лiкування: тiльки за таких умов мета наысткового остеосинтезу може вважатися досягнутою, а травматичнють хiрургiчноl агресй' та високий ризик ускладнень будуть виправ-даними.
Конфлжт штерес1в. Автори заявляють про втсут-нiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано'1 статп.
Список лiтератури
1. Colles fractures. Functional bracing in supination / A Sarmiento, W. Praft, N.C. Berry, W.F. Sinelair // J. Bone Joint Surg. Am. - 1975. - Vol. 33. - P. 895-907.
2. Arora R. Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking plate / R. Arora, M. Lutz, A. Hennerbiechler, D. Karppinger [et al.]// J. Orthop. Trauma. - 2007. - Vol. 21, № 5. - P. 316-322.
3. Страфун С.С. Хiрургiчне лкування нестабльних nереломiв дистального етметаф1зу променевог шстки /
С.С. Страфун // Травма. — 2010. — Т. 11, № 3. — С. 341-347.
4. бвтеев Р.В. Оптим1защя лжування дистального ептетаф1зу променево'1 кстки на ocHoei застосування методу зовншнього черезксткового остеосинтезу: Автореф. дис... канд. мед. наук/Р.В. бвтеев. — Донецьк, 2011. — 23с.
5. Rucoli T.P. Principles of Fracture Management / T.P. Ruedi, R.E. Buckley, C.G. Moran // AO Publishing. — 2007. — Vol. 1. — 635p.
6. Корж Н.А. Справочник травматолога / Н.А. Корж,
B.А. Радченко. — К., 2012. — 494 с.
7. Бэц И.Г. Консервативное лечение повреждений дистальних метаэпифизов костей предплечья в условиях стационара // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2011. — № 1. — С. 30-34.
8. Chen C.N. Management of Distal Radial Fractures /
C.N. Chen, J.P. Jupiter// J. Bone Joint Surg. Am. — 2007. — Vol. 89. — P. 2051-2062.
9. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава / А.И. Ашкенази. — М.: Медицина, 1990.
10. Патент 2309671 РФ МПК 7 А61В 5/11, А61В 6/00. Способ оценки функции кисти при переломе дис-тального метаэпифиза лучевой кости и определения тактики лечения / С.Т. Измалков, О.М. Семенкин (РФ). — № 2005137774; Заявл. 10.06.2007; Опубл. 10.11.2007. — 7с.
11. Тимошенко С.В. Хiрургiчне лжування нестабыьних переломiв променево'1 кстки та ix на^дшв: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.21 «травматологiя та ортопедiя»/С.В. Тимошенко. — К., 2010. — 24с.
12. Лоскутов О.б. Стабыьно-функцюнальний остеосинтез переломiв променевоi шстки у дистальному вiддiлi / О.б. Лоскутов, В.Б. Макаров//Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004. — № 2. — С. 57-59.
13. Rein S. Results of dorsal or volar plate fixation of AO type C3 distal radius fractures: a retrospective study / S. Rein, H. Schikore, W. Scheiders, M. Amlong, H. Zwipp // J. Hand Surg. Am. — 2007. — Vol. 32, № 7. — P. 954-961.
Отримано 20.03.2018 ■
Бец И.Г.
ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Критерии выбора технологий лечения повреждений дистальных метаэпифизов костей предплечья
Резюме. Актуальность. Повреждения дистальных метаэпифизов костей предплечья составляют 15 % переломов костей у взрослых. Около 53,3 % требуют репозиции костных отломков; среди них половина (26,6 %) — это тяжелые нестабильные переломы типа В и С (по классификации АО), лечение которых по большей части связано с хирургическими вмешательствами. Остальные 46,7 % повреждений дистальных метаэпифизов костей предплечья — это переломы без смещения отломков или при которых величина смещений не превышает допустимых параметров (по критериям качества репозиции); такие повреждения лечат иммобилизационным методом амбулаторно. Однако практика оказания травматологической помощи на амбулаторном этапе свидетельствует о том, что попытки репозиции отломков при повреждениях данной локализации предпринимаются у большинства пациентов без учета классификационных признаков переломов, и только их безуспешность или вторичное смещение являются причиной для направления пациента в стационар (к сожалению, в сроки 2—4 недели и более). Цель исследования: на основании клинических исследований уточнить и объективизировать критерии выбора технологий лечения повреждений дистальных метаэпифизов костей предплечья. Материалы и методы. Были проанализированы результаты лечения 100 пациентов, направленных в стационар после неудачных попыток амбулаторного лечения. 38 пациентам были выполнены повторные попытки закрытой репозиции и консервативного лечения в условиях стационара, 45 паци-
ентам был произведен внеочаговый дистракционный осте-осинтез, 17 пациентам — открытая репозиция и накостный остеосинтез. Результаты. Анализ полученных результатов лечения позволил сделать выводы о том, что при повреждениях дистальных метаэпифизов костей предплечья целесообразно прибегать к повторной репозиции с дальнейшим консервативным лечением в стационаре, которое дает положительные результаты лечения в 84 % случаев, при условии, что показатель риска вторичного смещения не превышает 3 баллов. При риске вторичного смещения 4—5 баллов показаны или открытая репозиция отломков и накостный остеосинтез, или внео-чаговый дистракционный остеосинтез. При переломах типа А, В и С, где величина отломков позволяла фиксировать их при помощи пластин и винтов диаметром 3,5 мм (и при отсутствии импрессионных диструкций), существует возможность реализации задач накостного остеосинтеза (анатомическая репозиция, надежная фиксация без дополнительной иммобилизации, ранняя функция). Только такой результат погружной фиксации может оправдать травматичность и высокий риск осложнений данной технологии. Выводы. Внеочаговый остеосинтез отличается универсальностью и соответствием биологическим принципам, при этом дает стабильно положительные результаты лечения переломов дистальных метаэпифизов костей предплечья и минимальное количество осложнений. Ключевые слова: дистальные метаэпифизы костей предплечья; репозиция отломков
I.G. Betz
State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharklv, Ukraine
Criteria for choosing the technologies for treating injuries of the distal metaephyphysis of the forearm bones
Abstract. Background. Injuries of the distal metaepiphysis of the forearm bones are 15 % of bone fractures in adults. About 53.3 % require reposition ofbone fragments; half of them (26.6 %) are severe unstable fractures type B and C (according to AO classification), whose treatment is mostly associated with surgical interventions. The remaining 46.7 % of injuries of the distal metaepiphysis of the forearm bones are fractures without dislocation of fragments or those in which the value of dislocation does not exceed the permissible parameters (according to the quality criteria of repositioning). These injuries are treated outpatiently using immobilization method. However, the practice ofproviding trauma care at the outpatient stage indicates that attempts to reposition fragments in this localization are made in the majority of patients without taking into account the classification features of fractures, and only unsuccessful attempts to fix fragments (sometimes repeated) or secondary dislocation are the reason for sending the patient to a hospital (unfortunately, within 2—4 weeks or more). The purpose of the study was to clarify and objectify the criteria for choosing technologies for treating injuries of distal metaepiphysis of the forearm bones on the basis of clinical research. Materials and methods. Treatment outcomes were analyzed in 100 patients sent to the hospital after unsuccessful attempts of outpatient treatment. Thirty eight patients underwent
repeated closed reposition and conservative treatment in hospital, 45 persons — extrafocal distraction osteosynthesis. Results. Analysis of treatment outcomes made it possible to draw conclusions that in the injuries of the distal metaepiphysis of the forearm bones, it is advisable to perform repeated reposition with further conservative treatment in the hospital, which provides positive results in 84 % of cases given that the risk of recurrent dislocation does not exceed 3 points. When the risk of recurrent dislocation is 4—5 points, either an open reposition of fragments and osteosynthesis, or an external osteosynthesis are indicated. With fractures type A, B and C, where the amount of fragments allowed fixing them with plates and screws of 3.5 mm (and in the absence of impression distraction), it is possible to perform bone osteosynthesis (anatomical reposition, reliable fixation without additional immobilization, early function). Only such a result of internal fixation can justify the traumatism and high risk of complications of this technology. Conclusions. External osteosynthesis differs in terms of universality and compliance with biological principles, while it gives stably positive results in the treatment of fractures of the distal metaepiphysis of the forearm bones, in the absence of complications.
Keywords: distal metaepiphysisof the forearm bones; fragment reposition
