CC BY
16
Лкарю, що практикуе ичл о н ЛО
To General Practitioner iрэвмз
УДК 616.718.5/.6-001.5-089.84 DOI: 10.22141/1608-1706.4.19.2018.142107
Бець 1.Г.
ДУ «1нститут патологи хребта та суглобв 1м. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра!ни», м. Харк1в, Укра1на
ж ■ W ■ ■ ■ ■
Дискуаиш питання xipypri4Horo лiкування
пеpеломiв pilon
Резюме. Одйею з ознак сучасного розвитку травматологи е значне поширення технолопй заглибного остео-синтезу, i розробки АО вже набули свтового значення. Але з ряду об'ективних причин цей процес мае не тльки позитивн, але й негативн наслдки. Велика кльксть раннх гнйно-некротичних ускладнень i пзнх пору-шень регенерацИ' пов'язана зi значною травматичнстю вдкритоÏ репозицИ' ксткових в^амюв i накстковим (внутршньокютковим) остеосинтезом, коли ушкодження тканини внаслдок операцйноÏ травми ставляться на межувиживання. Особливонаочноцепроявляетьсяпривисокоенергетичнй травмiдистальногов'!дд^лугомлки (pilon), де ускладнення досягають 54 %. Переваги заглибного остеосинтезу можна вважати реа^зованими тльки в тому випадку, коли досягнуто анатом'чну репозицию i над^йну фксац/ю юсткових в^амюв, що виклю-чають необхiднiсть додатковоÏ iммобiлiзацiÏ, що передбачае ранне функцональне лнкування без ризику вто-ринного змщення. Однак так результати при ушкодженнях pilon (зокрема, при багатоосколкових i,мпресйних деструкц/ях дистального метаепiфiза гомлки) застосуванням наксткового остеосинтезу технчно не можуть бути досягнут'1. Так ситуацИ' необхдно прогнозувати на етап передоперацйного планування i приймати оперативн ршення, осюльки сумнвний результат занурювальноÏ фксацц' не виправдовуе високого ризику ускладнень i значних матерально-технчних зусиль. Альтернативою наюсткового остеосинтезу значною м/рою може бути позаосередковий остеосинтез, що характеризуется унверсальнстю, мало'шазивн'ютю, вдповдн'ютю бюлопчних принципв, а тому не мае тяжких незворотних ускладнень. Вдносна обмеженсть репонуючих мож-ливостей цих технолопй може бути значною м'рою обумовлена використанням функцонального ремоделю-вання суглобових поверхонь на пiдставi застосування сучасних методов функционального ортезування. Мета дослiдження: пдвищити ефекктивн'ють та зменшити кльксть ускладнень х/рурпчного л!кування перелом'¡в pilon шляхом використання ф/золопчних малотравматичних технолопй. Матералом для роботи е ана^з результат л!кування 42 хворих i:з в/'дкритими та закритими ушкодженнями pilon вах основних типв у постраждалих обох статей i р/знихвковихгруп. Передопера^йне планування та подальша тактика х/рурпчного л!кування залежали вд наявност або вдсутност вдкритого ушкодження, результат дистракцйного рентгенолопчного тесту, характеру ушкодження малогом'лково)'юстки. Основним методом фiксацiÏ був позаосередковий остеосинтез за допомогою одностороннх стрижневих апара~пв р/зних типв, що використовуються в необхiдних схемах монтажу. Внаслдок л!кування отримано 31 % вдм/нних, 36 % добрих, 28 % задовльних i 5 % незадовльних результа~пв. Результати л!кування вказують на на^йнють технолога щодо профлактики тяжких iнвалiдизуючих ускладнень за-вдяки ÏÏ вдповдност болопчним принципам.
Ключовi слова: ушкодження pilon; накстковий остеосинтез; ускладнення; позаосередковий остеосинтез; болопчнi принципи фiксацiÏ
Вступ
Проблема лкування переломiв дистального метает-фiза гомтки останшм часом видтяеться iз загального ряду питань лiкування ушкоджень оргашв опорно-рухо-во! системи [1, 2], але и не можна вважати виршеною до юнця хоча б iз тае! причини, що ктьюсть тяжких ускладнень при переломах типу С досягла 54 % [7].
Тактичш та технолопчш ршення, що пропонують-ся сьогодш з цього приводу, мютять низку nporapÎ4; щ дискусшш питання потребують чггкого визначення та виршення.
Автори останньо1 вп-чизняно!' монографй', присвя-чено1 гострим ушкодженням гомшковостопного сугло-ба, О.А. Тяжелов та Л.Д. Гончарова [6] сформулювали
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Бець 1.Г., ДУ «1нстатут патологи хребта та суглоб1в iMeHi професора М.1. Ситенка Нацюнально? академн медичних наук Украши», вул. Пушшська, 80, м. Харш, 61024, Украна; e-mail: [email protected]
For correspondence: I.G. Betz, State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine'; Pushkinskaya st., 80, Kharkiv, 61024, Ukraine; e-mail: [email protected]
завдання, що мають виршуватися одночасно при лшу-ванш переломiв pilon:
1. Вiдновлення опороспроможностi сегмента (що при осколковому характерi ушкодження само по собi досить проблематично).
2. Вщновлення конгруентностi суглобових повер-хонь (що вирiшуeться iндивiдуально у кожному конкретному випадку, зважаючи на можливост хiрурга та особливост ушкодження).
3. Головне завдання — вщновлення функцп' сугло-ба, може бути здшснене тiльки за умови виршення двох попереднiх питань.
З огляду на вищенаведене здаеться необхщним ще раз переглянути питання, що e основним (чи першо-черговим) завданням при лшуванш переломiв pilon.
1з нашо1 точки зору, при вщсутносп опороспро-можност гомiлки (наприклад, при незрощеннi в дистальному метафiзi великогомiлковоï кiстки) пи-тання артрозу гомiлковостопного суглоба (пов'язане з неповною репозицieю фрагментiв суглобово!' по-верхнi) вiдходить на другий план. Врештьрешт, при наявностi опороспроможност люди користуються кiнцiвкою i шсля артродезу гомiлковостопного суглоба.
Тому, беручи до уваги вищезазначене та не прини-жуючи важливостi вщновлення анатомп' суглобово!' поверхнi великогомiлковоï ыстки, ми пропонуемо вважати першочерговим завданням лшування пере-ломiв pilon вщновлення опороспроможностi гомт-ки.
Стосовно вщкрито!' репозицп' фрагментiв су-глобово!' поверхш нам видаеться не зовсiм вдалим ставити прийняття цього рiшення у залежшсть вiд «можливостей xiрурга», бо достатня кваифшащя xi-рурга е обов'язковою умовою будь-якого оперативного втручання. Але ми вважаемо, що така травматична й агресивна операщя може бути виправдана тшьки анатомiчною репозицieю та надiйною фшса-цieю вiдламкiв, що не потребуе додатково!' iммобi-лiзацiï у шсляоперацшному перiодi. Оскiльки така можливiсть юнуе далеко не при всix типах внутрш-ньосуглобових переломiв (навiть при високш кваль фiкацiï фаxiвця та адекватному техшчному забезпе-ченнi), то тактичне ршення повинно прийматися дуже зважено, шдивщуально, виходячи з особливос-тей ушкодження [5].
Наступне питання пов'язане з тим, що класифша-щя ушкоджень AO/ASIF не враховуе переломiв ма-логомiлковоï кiстки, тодi як у xiрургiчнiй тактицi 11 ушкодження вiдiграють важливу роль.
Взагат, щодо необxiдностi вiдкритого вщновлен-ня анатомп' суглобово!' поверxнi слiд визначитися, чи завжди належить ïï вщновлювати будь-що та за будь-яких умов чи, може, юнують iншi варiанти тактичних рiшень? I як дiяти в таких випадках, коли (користу-ючись теxнiчним термiном) об'ект вщновленню не пiдлягаe?
Альтернативнi варiанти тактичних рiшень xiрур-гiчного лшування ушкоджень pilon пов'язанi iз за-
стосуванням теxнологiй позаосередкового остео-синтезу. В одному варiантi використовуеться ефект дистракцшного лiгаментотаксису, коли при дис-тракц11' гомiлковостопного суглоба дрiбнi кiстковi вiдламки та дiлянки iмпресiйноï деструкщ!' можуть бути репонованi через збережеш зв'язки з окiстям, зв'язки та капсулу суглоба. До такого варiанту репо-зиц11' i фiксацiï не виникае запитань щодо штраопе-рацшно!' травми, тому що вона мМмальна, бо тех-нологiя повнiстю вщповщае принципам бiологiчноï фiксацiï. У свою чергу, це сприяе мiнiмiзацiï ризику ускладнень (особливо тяжких гнiйно-некротичниx); окрiм того, позаосередковий остеосинтез вирiзня-еться значною унiверсальнiстю [4].
Але на цьому шляху виникае низка питань.
По-перше, засобами первинно!' клiнiчноï та про-менево!' дiагностики неможливо встановити особ-ливосп ушкодження м'якотканинних утворень у травматичному осередку. З ще1 причини важко про-гнозувати можливостi дистракцiйного лтаментотак-сису, бо сумнiвно, що кiстковi вiдламки, що частко-во або повнютю внаслiдок травми втратили зв'язок iз окiстям, зв'язками та капсулою суглоба, можуть бути репоноваш через цей мехашзм [9].
По-друге, позаосередковий остеосинтез перед-бачае певнi строки iммобiлiзацiï суглоба (у варiантi мостоподiбноï транссуглобово!' фiксацiï), що може сприяти розвитку контрактур.
По-трете, засновниками системи АО декларуеться значне зниження якосп життя пацieнтiв в процесi ль кування методами позаосередкового остеосинтезу, що не задовольняе «...вибагливого европейського пащен-та...» i з причини чого «...апарати зовнiшньоï фiксацiï бiльше полюбляють лшар^ нiж ix пацieнти» [8].
Bd згаданi питання е лопчними, i здаеться, що вони шдкреслюють позитивнi якостi накiсткового остеосинтезу, що широко застосовуеться при ушко-дженнях pilon. Але дшсно загрозлива ктькють тяжких ускладнень спонукае повернутися до розгляду тактико-технолопчних особливостей лшування цих тяжких травматичних деструкцiй.
Мета роботи: пiдвищити ефективнiсть та змен-шити кiлькiсть ускладнень xiрургiчного лшування ушкоджень pilon шляхом застосування фiзiологiчниx малотравматичних теxнологiй.
Матерiали та методи
Робота заснована на аналiзi результапв лiкування 42 пацieнтiв з ушкодженнями дистальних метаеш-фiзiв кiсток гомшки (pilon). Серед ушкоджень було 27 закритих i 15 вщкритих переломiв. У меxанiзмаx травми переважали падшня (або стрибок) з висоти (27 випадыв), прямий удар збоку (7 випадшв), до-рожньо-транспортнi пригоди (8 випадшв).
Характеристика постраждалих за вшом i статтю подана в табл. 1.
Структура травматичних ушкоджень дистальних метаепiфiзiв кiсток гомшки (переломiв pilon) у пацi-енпв групи дослiдження наведена в табл. 2.
Передоперацшне планування i тактика xipypri4-ного лiкування вiдкритих ушкоджень pilon була обу-мовлена двома факторами:
1. Наявнють вiдкритого ушкодження вимагала на-дання хiрургiчноï допомоги в ургентному порядку.
2. Тяжы ушкодження ысткових та м'яких тканин, потенцшно iнфiкованих внаслiдок контакту рани i3 зовнiшнiм середовищем, потребували якщо не ви-ключити, то мiнiмiзувати використання заглибних металоконструкцiй.
Загальна тактика вщкритих переломiв pilon прин-ципово не вiдрiзнялася вiд тако1 при переломах ш-ших локалiзацiй — радикальна первинна хiрургiчна обробка рани та позаосередковий остеосинтез; однак при ушкодженнях pilon вона мала сво1 особливос-тi, якi полягали в тому, що при ушкодженнях pilon ршення щодо видалення тканин приймалися дуже обережно i компромiсно, з певним ризиком пору-шень життездатност у найближчому майбутньому. В цих умовах набувае великого значення максимальна мехашчна та хiмiчна санацiя з використанням ваку-ум-апаратiв та великих об'емiв миючих i антисептич-них розчишв. При оцiнцi життездатностi тканин у сумшвних випадках переважала тактика збереження; наявш рани не розширювали для вiзуального контролю репозицй'. Додатковi розтини виконували тшь-ки з метою дренування «кишень» при вщшаруваннях тканин. Рацiональна орiентацiя в раш, бережливе ставлення до тканин, правильне дренування дуже важливi при цих делшатних операцiях.
Основним способом фшсацп' був позаосередковий остеосинтез за допомогою однобiчних стрижневих зовнiшнiх фiксаторiв (СЗФ) зi стрижнями з кошч-ною рiзьбою, дiаметром 5 i 6 мм, затискачами Бека або «Булфшс» (три ступеня свободи); могли вико-ристовуватись балки зовшшшх опор дiаметром 10 i 12 мм або балки «Булфшс» з дистракторами.
Зазвичай фшсатори розташовувались по перед-ньовнутрiшнiй поверхнi гомiлки (контралатераль-но до великогомшково!' кiстки), з можливими ва-рiацiями щодо мiсць розташування стрижнiв, за-лежно вiд локалiзацiï ран i дiлянок вiдшарування тканин.
Залежно вiд типу переломiв pilon апарати монту-вали в схемах «гомшка — гомiлка» (при позасугло-бових ушкодженнях типу А, якщо дозволяли розмiри вщламыв) або «гомiлка — ступня» (при внутрш-ньосуглобових ушкодженнях В i С тишв). Мюцями встановлення стрижнiв на ступнi були надп'яткова, п'яткова та I плюснева кютки.
Отже, хiрургiчне лiкування вщкритих переломiв pilоn виконувалось нами в один етап, в ургентному порядку. Наша переконашсть у необхiдностi прове-дення хiрургiчного втручання в найкоротшi строки заснована на мiркуваннi, що травматична порожни-на з вщламками кiсток i розтрощеними м'якими тканинами в гематом^ маючи сполучення iз зовнiшнiм середовищем при вщсутносп надiйноï жорстко!' iм-мобiлiзацiï (наприклад, на системi скелетного витя-жшня або в гiпсовiй шинi), шд час рухiв змiнюе свiй
Таблиця 1. Розподл постраждалих за bîkom i статтю в rpyni дослдження «Ушкодження pilon»
^----BiKOBi та CTaTeBi групи Показники ^^^^^^ Чоловiки Жшки
18-44 роки 45-59 роюв 60 i бшьше рокiв 18-44 роки 45-59 рокiв 60 i бшьше ромв
Абсолютнi при розподiлi за bîkom 13 10 6 6 4 4
Вiдсоток вiд загальноï ктькосп 30 24 13 13 10 10
Абсолютнi при розподiлi за статтю 29 13
Вщсоток вiд загальноï кiлькостi 69 31
Всього (100 %) 42
Таблиця 2. Структура травматичних ушкоджень дистальних метаепiфiзiв юсток гомшки
(ушкоджень pilon) у грyni дослдження
Типи переломiв Показники по типах переломiв Позасуглобов^ тип А Частково внутршньосугло-бов^ тип В Внутршньо-суглобовi, тип С Сума
Загальна кiлькiсть 12 14 16 42
Вiдсоток вщ загальноï кiлькостi 29 33 38 100
Кiлькiсть закритих переломiв 8 8 11 27
Вiдсоток вiд загальноï кiлькостi 19 19 26 64
Ктьюсть вiдкритих переломiв 6 5 4 15
Вiдсоток вiд загально'| кiлькостi 14 12 10 36
Всього (100 %) 42
внутршнш тиск, виштовхуючи гематому назовш та втягуючи всередину шфшований субстрат; це фор-муе щеальш умови для розвитку iнфекцiйного про-цесу, перешкодити якому може тшьки хiрургiчна об-робка, рацiональне дренування та надшна зовнiшня фiксацiя у поеднанш з антибактерiальною та судин-ною терапiею.
При закритих переломах pilon тактика i технолопя хiрургiчного лiкування суттево вiдрiзнялася вiд тако1 при вiдкритих ушкодженнях; вона була двоетапною. Метою першого етапу була не тшьки i не стшьки подготовка ушкоджених тканин до хiрургiчного втру-чання, скiльки обстеження та ретельне передопера-цiйне планування.
Ушм пацiентам iз закритими ушкодженнями pilon монтували систему скелетного витяжшня; спицю витяжiння намагалися провести якомога точшше через центр обертання блока надп'ятково!' кiстки, що мало забезпечувати центровану осьову тракцш гомiлки. Здшснювали витяжiння наро-щенням сили тракци' вiд 4 до 7 кг протягом 12—24 годин, шсля чого виконували рентгенографш на системi витяжшня в двох проекщях. Результати рентгенографй були основним джерелом шформа-ци' («дистракцшний тест») для передоперацiйного планування, оскшьки таким чином забезпечува-лись об'ективш уявлення про репозицiйнi можли-востi дистракцiйного лiгаментотаксису в кожному конкретному випадку.
Важливють такого тесту пiд час передоперацшно-го планування при ушкодженнях pilon шдкреслюе А.В. Бавовнiков: «На першому етапi лiкування ске-летним витяжшням шляхом контрольно!' рентгенографй' «висвгтлюеться» картина перелому...» [3].
Дещо подiбне описали М.Е. Мюллер iз спiвавт. [9]: «Репозицiя може бути забезпечена використан-ням дистрактора, що призводить до «падшня на мю-це» фрагментiв, без додатково!' девп-аизацй'».
Другим досить дiевим фактором репозицй' вш-ламкiв pilon е анатомiчна репозицiя та фiксацiя вш-ламыв малогомiлковоï кiстки, з приводу чого той же М.Е. Мюллер писав: «Ця операщя сама по собi призводить до на диво хороших результапв репозицй' вiдламкiв дистального вщдшу великогомiлковоï кiстки».
Отже, тактика «бюлопчного остеосинтезу» [8] у даному випадку заснована на трьох моментах:
1. Дистракцшний лиаментотаксис iз використан-ням однобiчних позаосередкових апаратiв.
2. Остеосинтез малогомшково!' кiстки при наяв-ностi ïï ушкоджень.
3. За показаннями — вшкрита репозицiя та репо-зицiйний остеосинтез основних фрагменпв метаеш-фiза великогомiлковоï кiстки.
Вщповщно, сформовано три можливих варiанти тактильних дш з хiрургiчноï репозицй' вшламыв дис-тальних метаепiфiзiв кiсток гомшки:
1. У випадку, коли за результатами рентгенографй' на системi витяжшня констатовано повну анатомiч-
ну репозицш вiдламкiв, виконували дистракцiйний остеосинтез «у чистому виглядЬ».
2. Якщо при контрольнш рентгенографй' взае-мовiдносини вщламыв pilon залишались незадо-вiльними та зберталося змiщення вiдламкiв мало-гомшково!' кiстки, то першим етапом хiрургiчного втручання виконували репозицiю та остеосинтез малогомшково!' кiстки, а потiм — дистракцшний остеосинтез.
3. Якщо шсля цього при штраоперацшнш рентгенографй' виявлено суттеве змщення крупних вщ-ламшв метаепiфiза великогомiлковоï кiстки, то виконували 1'х вiдкриту репозицiю та репозицiйний остеосинтез iз невеликих розтишв.
Результати та обговорення
Використання позаосередкового дистракцiйного остеосинтезу за допомогою однобiчних стрижневих апаратiв як базового методу лшувально!' iммобiлiза-цй' при вщкритих переломах pilon обумовлена тим, що показання для ше1 технологи' не залежать вiд стану ушкоджених тканин; за сво'1'ми технолопчними характеристиками (простота, доступнiсть, нетрива-лий час операцй') позаосередковий остеосинтез СЗФ цшком адекватний для ургентних умов.
Тому вш 15 пацiентiв групи дослщження з вiдкри-тими переломами pilon були проопероваш в ургент-ному порядку з використанням позаосередкового дистракцшного остеосинтезу СЗФ. Внутрiшнiй ре-позицiйний остеосинтез у поеднаннi з позаосеред-ковим застосували лише двiчi: в обох випадках при переломах «вщкритих зсередини», за вiдсутностi роз-трощення та значного забруднення тканин був вико-наний остеосинтез внутршньо!' кiсточки.
Основним суттевим первинним результатом за-стосування дано1 хiрургiчноï технологи' при вщкри-тих переломах pilon було загоення ран та вщновлення життездатносп ушкоджених тканин, без прогнос-тичних вагомих гнiйно-некротичних ускладнень.
У двох випадках при переломах 43С2 i 43С3 з ушкодженнями м'яких тканин (вщповщно 103 та 104) вщзначали осередки сухого поверхневого некрозу шыри, що були загоеш шляхом мюцевого ль кування, без пластики шыри. Яшсть репозицй в ушх випадках була цiлком задовшьною; це пояснюеться тим, що при вщкритих переломах у бiльшостi ви-падкiв е можливiсть вiзуального чи пальпаторного контролю взаемовiдносин вiдламкiв через рану, що вже мае мюце.
При закритих переломах pilon застосована нами двоетапна тактика давала можливють поглибленого обстеження постраждалих, корекцН супутньо!' пато-логй' та ретельного передоперацiйного планування.
У вщповщносп з принципами фiзiологiчного лiку-вання, бiологiчноï фiксацiï та розробленими нами на цш основi трьома варiантами хiрургiчноï репозицй' i стабшзаци' вiдламкiв дистальних метаепiфiзiв кюток гомiлки проведено лiкування 27 пашенпв групи до-слiдження iз закритими ушкодженнями pilon.
Рисунок 1. Фотовдбитки рентгенограм пац!ентки А. при надходженн до стацюнару
Рисунок 2. Фотовдбитки рентгенограм па^ентки А. тсля операци
При вщламкових внутршньосуглобових переломах типу В1, В2, С1 у 8 випадках iз 13 вдалося анатомiчно вiдновити суглобову поверхню велико-гомшково! кiстки; в останнiх 5 випадках мало мюце залишкове змiщення вщламшв суглобово! поверхнi у виглядi сходинки заввишки близько 2 мм.
При внутршньосуглобових багатоуламкових переломах з елементами iмпресi'! суглобово! поверхнi, а саме переломах типу В2, С2 i С3 (усього 14 випад-кiв), у 6 пацieнтiв шляхом дистракцшного лиамен-тотаксису у поеднанш з накiстковим остеосинтезом малогомшково! ыстки досягнуто анатомiчне ремоде-лювання дистальних метаепiфiзiв. У 8 випадках ана-томiю суглобово! поверхнi вдалося вщновити част-ково, досягнувши задовiльних просторових вщносин кiсткових елементiв, що формують гомшковостоп-ний суглоб.
Клiнiчний приклад
Пащентка А., 43 роки, через падшня з висоти травмувала дистальну частину лiво! гомiлки (рис. 1).
Пащентщ А. змонтовано систему постшного скелетного витяжiння, а пiсля обстеження на другу добу проведено операцш закритого дистракцшного позаосередкового остеосинтезу за допомогою СЗФ (рис. 2).
На рис. 3 (фотовщбитки рентгенограм через 5 мюящв шсля травми) можна спостерiгати перелом дистального метафiза кiсток лiво! гомшки пацi-ентки А.
Перелом зрiсся та знаходиться на стадп шстко-во! перебудови. Шдлина суглобово! поверхнi, яку видно на профшьнш рентгенограмi пiсля операци (рис. 2), тепер не прослщковуеться. Ознаки шс-лятравматичного артрозу помiрнi. Функцiя лiвого гомiлковостопного суглоба задовшьна, пацieнтка ходить, засобами додатково! опори не користу-еться.
У данiй статп ми не описуемо детально технологи' шсляоперацшного лiкування та функцюнально! реабiлiтацiï i3 застосуванням функцюнально-стабь лiзуючих ортезiв тому, що робота присвячена диску-сiйним питанням хiрургiчного лшування ушкоджень pilon; до того ж, це неможливо зробити в межах од-нiеï журнально! публiкацiï, тому згадаш питання ста-нуть темою наступно! статтi.
Для оцiнки результапв лiкування ми скориста-лися оцшною шкалою A. Sands. Ця модифшащя враховуе суб'ективнi (бiль, можливiсть виконання функцюнальних тестiв) та об'ективнi показники (рентгенолопчш) [10]. Вiдповiдно, результати лшу-вання переломiв pilon можуть бути вщмшними, до-брими, задовiльними та незадовтьними. Результати лiкування оцiнювали в строки вщ 5 мiсяцiв до 2 роыв пiсля травми; вони вщображеш в табл. 3.
Рисунок 3. Фотовдбитки рентгенограм па^ентки А. через 5 м!сяц!в тсля травми
Таблиця 3. Результати л1кування пац1ент1в групи дослдження з ушкодженнями pilon
Тип ушкоджень Результати Кшьюсть спостережень
Вщмшш Добрi Задовшьш Незадовшьш
Ушкодження типу А 7 3 2 0 12
Ушкодження типу В 6 4 3 1 14
Ушкодження типу С 0 8 7 1 16
Абсолютна ктькють 13 15 12 2 42
Вщсоток у rpyni дослщження 31 36 28 5 100
Висновки
1. У rpyni дослщження було 2 випадки поверхне-вого некрозу шыри, 5 випадыв запалення м'яких тканин у мюцях встановлення стрижнiв, 1 випадок псевдоартрозу в зош метафiза, 1 випадок — фiброз-ний анкiлоз гомшковостопного суглоба, що кшьыс-но становить 21 % у груш дослщження, що суттево менше порiвняно з ктькютю та тяжкiстю ускладнень наысткового остеосинтезу.
2. Внаслiдок застосування описано!' тактики лшу-вання ушкоджень pilon отримано 95 % позитивних результапв, з яких 67 % добрих i вщмшних; 64 % до-брих i задовiльних результатiв вiдмiчалося при переломах типу С.
3. Результати лiкування пацiентiв групи дослщження свiдчать про надiйнiсть запропоновано! технологи' щодо профiлактики iнвалiдизуючих ускладнень, зокрема при вщкритих високоенергетичних ушкодженнях pilon, за-вдяки вiдповiдностi методики бюлопчним принципам.
Конфлiкт iHTepeciB. Автор заявляе про вщсутшсть конфлiкту штерешв при пiдготовцi дано! статтi.
Список л^ератури
1. Анкин Л.Н. Травматология. Европейские стандарты /Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. — М., 2005. — 438 с.
2. Бабовников В.Г. Лечение переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости / В.Г. Бабовников, А.В. Бабовников, И.Б. Цыпурский//Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. — 2003. — № 1. — С. 42-46.
3. Бабовников А.В. Оперативное лечение переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости: автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.21«Травматология и ортопедия» / А.В. Бабовников / Московский государственный медико-стоматологический университет. — М, 2003. — С. 7.
4. Труфанов И.И. Малоинвазивное лечение переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости: автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматология и ортопедия»/И.И. Труфанов. — Запорожье, 2013. — 24 с.
5. Анатомо-биомеханические особенности голеностопного сустава // А.А. Тяжелов, М.Ю. Карпинский, Мусса Дж. Махмуд [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2003. — № 3. — С. 42-45.
6. Тяжелов А.А. Острые повреждения голеностопного сустава /А.А. Тяжелов, Л.Д. Гончарова. — Харьков — Донецк, 2012. — С. 174-177.
7. Interarticular «pilon» fractures of the tibia / D.L. Helfet, K. Koval, J. Pappas [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1994. — Vol. 298. — P. 221-228.
8. Muller M.E. Manual of internal fixation / M.E. Muller, M. Allgover, R. Schneider. — New York — London, 1992. — 750 p.
9. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнайдер, Х. Вилленеггер. — Springer-Verlag: Ad Marginem, 1996. — 750 c.
10. Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures / A. Sands, L. Gruic [et al.] // Clin. Orthop. — 1998. — № 347. — P. 131-137.
Отримано 27.05.2018
Бец И.Г.
ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Дискуссионные вопросы хирургического лечения переломов рИоп
Резюме. Одним из признаков современного развития травматологии является широкое распространение технологий погружного остеосинтеза, и разработки АО уже обрели мировое значение. Но по ряду объективных причин этот процесс имеет не только положительные, но и отрицательные последствия. Большое количество ранних гнойно-некротических осложнений и поздних нарушений регенерации связано со значительной травматичностью открытой репозиции костных отломков и накостным (внутрикостным) остеосинтезом, когда повреждения ткани в результате операционной травмы
ставятся на грань выживания. Особенно наглядно это проявляется при высокоэнергетичной травме дистального отдела голени (pilon), осложнения которой достигают 54 %. Преимущества погружного остеосинтеза можно считать реализованными только в том случае, когда достигнуты анатомическая репозиция и надежная фиксация костных отломков, исключающие необходимость дополнительной иммобилизации, предусматривающей раннее функциональное лечение без риска вторичного смещения. Однако такие результаты при повреждениях pilon (в частности, при многооскольчатых им-
прессионных деструкциях дистального метаэпифиза голени) применением накостного остеосинтеза технически не могут быть достигнуты. Такие ситуации необходимо прогнозировать на этапе предоперационного планирования и принимать оперативные решения, поскольку сомнительный результат погружной фиксации не оправдывает высокий риск осложнений и значительные материально-технические усилия. Альтернативой накостному остеосинтезу в значительной мере может служить внеочаговый остеосинтез, характеризующийся универсальностью, малоинвазивностью, соответствием биологическим принципам, а потому не имеющий тяжелых необратимых осложнений. Относительная ограниченность репонирующих возможностей этих технологий может быть в значительной степени обусловлена использованием функционального ремоделирования суставных поверхностей на основе применения современных методов функционального ортезирования. Цель работы: повысить эффективность и уменьшить количество осложнений хирургического лечения переломов pilon путем использования физиологических мало-
травматичных технологий. Материалом работы является анализ результатов лечения 42 пациентов с открытыми и закрытыми повреждениями pilon всех основных типов, у пострадавших обоих полов и разных возрастных групп. Предоперационное планирование и последующая тактика хирургического лечения зависели от наличия или отсутствия открытого повреждения, результатов дистракционного рентгенологического теста, характера повреждения малоберцовой кости. Основным методом фиксации служил внеочаговый остеосинтез при помощи односторонних стержневых аппаратов различных типов, используемых в необходимых схемах монтажа. В результате лечения получено 31 % отличных, 36 % хороших, 28 % удовлетворительных и 5 % неудовлетворительных результатов. Результаты лечения указывают на надежность технологии в отношении профилактики тяжелых инвалидизирующих осложнений благодаря ее соответствию биологическим принципам. Ключевые слова: поражение pilon; накостный остеосинтез; осложнения; внеочаговый остеосинтез; биологические принципы фиксации
I.G. Betz
State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkiv, Ukraine
Discussion questions in surgical treatment of pilon fractures
Abstract. One of the features of the modern development of traumatology is the widespread use of internal osteosynthesis technologies, and the developments of the AO have already acquired global significance. But for a number of objective reasons, this process has not only positive, but also negative consequences. A large number of early infectious complications and late disturbances of regeneration is associated with a significant injury rate in open repositioning of bone fragments and osteosynthesis (intraosseous), when damage due to a surgical trauma puts soft tissues on the brink of survival. This is particularly noticeable in the high-energy trauma of the distal tibia (pilon), where complications reach about 54 %. The advantages of internal osteosynthesis can be realized only when anatomic repositioning and reliable fixation of bone fragments are achieved, which eliminates the need for additional immobilization providing early functional treatment without the risk of secondary dislocation. However, such results with pylon injuries (in particular, with multifragmentary impression fractures of the distal tibia) can not be achieved technically using bone osteosynthesis. These situations should be predicted at the stage of preoperative planning, and surgical decisions to be made, since the controversial outcome of internal fixation does not justify the high risk of complications and significant logistical efforts. An alternative to external osteosynthesis to a large
extent may be external osteosynthesis, which is universal, minimally invasive, consistent with biological principles and, therefore, doesn't cause severe irreversible complications. The relative limitations of the repositioning capabilities of these technologies can be largely achieved by functional remodeling of joint surfaces based on the use of modern methods of functional orthosis. The goal is to increase the efficiency and to reduce the number of complications of surgical treatment in pilon fractures using physiological, minimally invasive technologies. The material of the work is analysis of treatment outcomes in open and closed pylon trauma of all the main types in 42 patients of both sexes and different age groups. Preoperative planning and subsequent surgical treatment depended on the presence or absence of an open wound, the results of a distraction X-ray test, the nature of damage to the fibula. The main method of fixation was external osteosynthesis with single-sided rod devices of various types used in the necessary schemes of mounting. Following therapy, 31 % of excellent, 36 % of good, 28 % of satisfactory and 5 % of unsatisfactory results were obtained. Treatment outcomes indicate the reliability of this technology for the prevention of severe disabling complications due to its compliance with biological principles. Keywords: pilon damage; external osteosynthesis; complications; external osteosynthesis; biological fixation principles
