CC BY
46
УДК: 617.76-006.328-089.12
ОСОБЛИВОСТ1 Х1РУРГ1ЧНОГО ВИДАЛЕННЯ СФЕНООРБ1ТАЛЬНИХ
МЕН1НГ1ОМ
М.С. ГУДИМ1, Д.В. ЩЕГЛОВ1, А.А. ОБЛИВАЧ2
1 ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорештенохiрурrii НАМН Украши»,
м. Кшв
2 Кшвська мюька клiнiчна лiкарня швидко! медично! допомоги
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Мета роботи — вивчити особливост1 х1рург1чно1 техшки та проанал1зувати результати лтування пащентгв 1з сфеноорбтальними мешнгюмами (СОМ).
Mamepia^u та методи. Проведено ретроспективний анал1з результатгв комплексного об-стеження та х1рург1чного лтування 35 пащентгв (30 ж1нок, 5 чолов1к1в) 1з СОМ, госп1тал1-зованих та прооперованих у в1дд1ленн1 нейрох1рурги № 2 Кигвськог м^ьког клшчног лтарш швидког медичног допомоги у перюд з 2000 до 2015 р. Ус1 пащенти мали ментгюми крила клинопод1бно1 шстки з поширенням на орб1ту. Анал1зували так показники, як в1к, стать, гострота зору до i тсля операци, тривал1сть симптом1в до операци, екзофтальм, очний б1ль та iнвазiя кавернозного синуса. Вивчено висновки операцшних протоколiв. Проаналiзовано результати лтування та спостереження в тсляоперацшному перiодi.
Результати. Середнш вы пацiентiв становив 48,3року вд 31 до 69рок1в). Дооперацшний зоровий дефщит мав м^це у 20 пацiентiв. Чотирнадцять (40 %) хворих вiдзначали перюрбi-тальний быь до операцИ П'ять nацiентiв не мали екзофтальму, 14—мали м'який екзофтальм (< 4 мм), 16 — виражений екзофтальм (> 4 мм). Тотальног резекци пухлини досягнуто у 13 (37 %) пацiентiв, майже тотальногрезекцИз невеликими залишками в кавернозному синуЫ, перюрбт або верхнш орбтальнш щыиш — у 16 (46 %), субтотальног резекци — у 6 (17 %). Шсляоперацшну гтестезт тршчастого нерва вiдзначено у 9 (25,7 %) пацiентiв, повний па-ралiч окорухового нерва тсля операцИ — в 1 (3 %), частковий паралiч окорухового нерва — у 2 (5,7 %). Установлено, що дооперацшний вiзуальний дефщит був единим клШчним параметром, який впливав на тсляоперацшний вiзуальнийрезультат (р = 0,03). Середня тривал^ть спостереження становила 20,2 мю. У 13 (37,1 %) пацiентiв вiдзначено продовжений рют тсля субтотального видалення, в одного з них виявлено атипову мешнгюму. Ш^ть пацiентiв отримували променеву тератю у випадку рецидиву, рештi пацiентiв проведено повторну опе-рацЮ. В тсляоперацшний перюд 65 % пацiентiв вiдзначили полтшення зору до нормального
р1вня. Значний регрес екзофтальму спостерггали у 83,3 % хворих. Бгль в оцг регресував у всгх випадках. НейропатЮ тртчастого нерва спостер1гали у 25,7 % пацгентгв.
Висновки. Радикальне видалення ураженог шстки сприяе ширшт резекци ураженог твер-дог мозковог оболонки та Iнтрадурального компонента пухлини, що дае змогу забезпечити тривалий контроль над ростом пухлини. У наш1й сери 1з середшм термтом спостереження 20,2 м1с у 62,8 % пацгентгв не в1дзначено рецедиву пухлини або продовженого росту з гг за-лишкгв.
Ключов1 слова: меншгюма, сфеноорбпальна меншгюма, пухлина орбпи, основа черепа.
За даними НД1 очних хвороб iMern Гельм-гольца, поширення пухлин орбпи становить 27-30 випадмв на 100 тис. населення. У 80,3 % спостережень вони е доброякюними, у 94,5 % — первинними [1]. Частка меншгюм становить до 4 % вщ уах штраорбпальних пухлин (до 10 % у бшьш раншх публшащях) [1, 17, 20, 31, 32].
Сфеноорбпальш меншгюми (СОМ) тра-дицшно вщносять до вторинних орбпальних пухлин, оскшьки вони виникають на великому крилi клиноподiбноi кiстки, звiдки поши-рюються на орбiтy, з частим гшеростозом та iнвазiею оточуючих кiсток пухлиною [5, 6, 18,21]. Для гшеростозу при сфеноорбiтальних менiнгiомах характерним е широке поширення на основу черепа, бiчнy та латеральну стш-ки орбiти, верхню орбiтальнy щшину (ВОЩ), зоровий канал (ЗК). Пперостоз та iнтрадy-ральне поширення пухлини може спричинити стиснення зорового нерва (ЗН), окорухових черпно-мозкових нервiв, внутршньо'' сонно'' артерп (ВСА) та часто швазувати кавернозний синус. Цi чинники обмежують агресивне хь рyргiчне видалення, а критична близькють до ЗН — застосування променево'' терапп [9, 15]. Через штрадуральне поширення, залучення юсток основи черепа та орб^и тотальна ре-зекцiя при СОМ часто неможлива, що призво-дить до високо'' частоти рецидивiв — 35-50 % [9, 31]. Критичним у лшуванш СОМ е максимально безпечне тотальне видалення пухлини та буршня ппертрофованих кiсток основи черепа [3].
Гудим Максим Степанович лiкар-нейрохiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярног нейрорентгенохiрургii НАМН Укра'ти» Адреса: 04050, м. Кшв, вул. Платона Майбороди, 32 Тел.: (044) 483-32-17 E-mail: gudym316@gmail.com
Мета роботи — вивчити особливосп хь рурпчно1 техшки та проаналiзувати результата лшування пащенпв iз сфеноорб^альними менiнгiомами.
Матер1али та методи
Проведено ретроспективний аналiз резуль-татiв комплексного обстеження та хiрургiчного лiкування 35 пацieнтiв (30 жшок, 5 чоловiкiв) iз СОМ, госпiталiзованих та прооперованих у вщдшенш нейрохiрурrii № 2 Кшвсько1 мюько! клЫчно1 лiкарнi швидко'' медично'' допомоги у перюд з 2000 до 2015 р. Ус пацieнти мали меншпоми крила клиноподiбноi кютки з поши-ренням на орб^. Хворих з менiнгiомами нахи-леного паростка та оболонки ЗН у дослщження не залучали.
УЫм хворим до операцп проводили загаль-ноклiнiчний i невролопчний огляд, офталь-мологiчне обстеження, комп'ютерну (КТ) або магнiтно-резонансну томографiю (МРТ) головного мозку та орбпи.
Аналiзували такi показники, як вш, стать, гострота зору до i пiсля операцп, тривалiсть симптомiв до операцп, екзофтальм, очний бшь та iнвазiя кавернозного синуса. Хiрур-пчш записи та операцiйнi протоколи вико-ристано для визначення локалiзацii пухлини, гшертрофп клиноподiбноi кiстки (ступiнь п-пертрофп клиноподiбноi кiстки вважали зна-чним, якщо вона була бшьш шж удвiчi тов-стiшою, шж звичайна клиноподiбна кiстка, i помiрною, при меншiй товщинi за даними до-операцiйних знiмкiв), залучення ЗК, залишюв пухлини в перiорбiтi та кавернозному синуса
Пiсляоперацiйну КТ проводили в першi два днi шсля операцп для виключення усклад-нень. Контрольну МРТ виконували через 46 мiс. У разi ввдсутносп рецидиву або продовженого росту МРТ проводили через 2-3
Рисунок. Комп'ютерна томографiя: А — сфеноорбтальна ментгюма iз поширенням у скроневу ямку; Б — контрольна комп'ютерна томографiя на 2-гу добу тсля одномоментного видалення метнгюми та ендоваскулярного виключення супутньог артерiальног аневризми
правог внутршньог сонног артери
роки. При субтотальному видаленш застосо-вували променеву тератю у разi продовжено-го росту. Тривалють катамнезу становила вщ 1 до 11 роюв.
Статистичну обробку даних проводили з використанням комп'ютерно! програмно! сис-теми Statistica for Windows (верая 8.0). Крите-рiем статистично! значущост отриманих ви-сновкiв вважали загальноприйняту в медицинi величину р < 0,05.
Х1рург1чна техн1ка
Проводили стандартний лобно-скроневий розрiз шюри, м'язiв та фасцп. У випадках пухлинно! швазп скроневого м'яза ii ретельно видаляли до нормально! м'язово! тканини. 1з двох фрезевих отворiв формували стандартне кiсткове вiкно та тдшмали кiстку, пiсля чого рiжучим буром видаляли велике крило та про-довжували доступ до дна середньо! черепно! ямки (СЧЯ). Потсм проводили обережну трак-цiю лобно! частки та бурiння даху орб^и. Видалення кiстки продовжували в бiчному на-прямку для видалення задньобоково! стiнки орбiти та декомпресп ВОЩ. Задньолатераль-ну стiнку орб^и видаляли аж до низу орбь тально! щiлини у разi пухлинно! швазп. Дах ЗК вiдкривали буром тд рясним зрошенням та обережно видаляли переднш нахилений
вiдросток. Пюля видалення кiстки, пухлину вiддiляли вщ окiстя орбiти. У випадках, коли частина пухлини мщно проростала перюрб^ i спроби 11 малотравматичного видшення були неефективними, ми не прагнули до радикально! резекцп ще'1 частини, а агресивно 11 коагу-лювали.
Наступним етапом вiдкривали тверду мозкову оболонку (ТМО) для видалення вну-тршньодурально! частини пухлини. У разi поширення пухлини у ЗК i стиснення нерва серпоподiбну зв'язку надсiкали i вiдкривали оболонку ЗН для видалення пухлини.
Для реконструкци ТМО ми використову-вали фасщю скроневого нерва або широку фасщю стегна. За потреби проводили рекон-струкцiю орбiти титановою пластинкою.
КлШчний приклад
Жiнка 44 рокiв звернулася iз скаргами на нечiткiсть зору лiвого ока та прогресую-чий екзофтальм протягом останшх 10 мю. Комп'ютерна томографiя виявила СОМ iз гiпертрофieю лiвоi клиноподiбноi кiстки, ор-б^ально! стiнки та основи СЧЯ (рисунок). Також виявлено аневризму ВСА праворуч, яку виключено з кровооб^ ендоваскулярно. До операцп гострота зору — 0,8 без дефщиту поля зору. Проведено лiвобiчну лобно-скро-
неву кранiотомiю i субтотальну резекшю та пластику орбiти. Шсляоперацшна КТ засвщ-чила субтотальне видалення пухлини. Паць ентка вiдзначила регрес зорових проблем.
Результати
У перюд з 2000 до 2014 р. виконано 42 операцп у 40 пащенпв i3 СОМ. Пять пащенпв було виключено з дослщження через вщсут-шсть даних щодо ïx подальшого спостережен-ня. Таким чином, загальна кшьюсть пацieнтiв становила 35. Середнш вiк пацieнтiв — 48,3 року (вщ 31 до 69 роюв). Характеристики хворих наведено в таблищ.
Дооперацiйний зоровий дефщит мав мiсце у 20 пащенпв, з них у 13 (65 %) вщзначено вiзуальне полiпшення до нормального рiвня в пiсляоперацiйний перюд, у 3 (20 %) — попр-шення зорового дефiциту. Тривалють зорово-го дефiциту менше шж 6 мiс зафiксовано у 8 пащенпв, понад 6 мiс — у 12. П'ять пащенпв не мали екзофтальму, 14 — мали м'який екзо-фтальм (< 4 мм), 16 — виражений екзофтальм (> 4 мм). У 25 (83,3 %) iз 30 пашенпв спосте-р^али майже повний регрес екзофтальму (02 мм) у тсляоперацшний перiод. Чотирнад-цять (40 %) пашенпв вiдзначали перюрбталь-ний бшь до операцп, в уах пашенпв вiн ре-гресував в тсляоперацшний перюд. Уперше прооперовано 29 патенпв, повторно — 6. Клиноподiбна кiстка була значно гшертрофо-вана у 30 (85,7 %) хворих, помiрно гшертро-фована — у 5 (14,2 %).
Пухлина швазувала ЗК, спричинивши стис-нення ЗН у 9 (25,7 %) пашенпв. У результат! пухлинно'' швазп перюрб^и вона була частко-во там залишена з достатньою коагуляцieю у 15 (42,8 %) пашенпв та повнютю вилучена — у 20 (57,1 %). Пухлинну iнвазiю кавернозного синуса виявлено у 10 (28,5 %) пашенпв.
Тотально'' резекцп пухлини досягнуто у 13 (37 %) пашенпв, майже тотально'' резекцп з невеликими залишками в синусi, перюрб^, або ВОЩ — у 16 (46 %), субтотально'' резекцп — у 6 (17 %).
Пiсляоперацiйну гiпестезiю трiйчастого нерва спостершали у 9 (25,7 %) пашенпв. У 1 (3 %) патента вiдзначено повний паралiч око-рухового нерва шсля операцп, у 2 (5,7 %) — частковий паралiч окорухового нерва.
Установлено, що дооперацшний вiзуаль-ний дефiцит був единим клшчним параметром, який впливав на тсляоперацшний вГзу-альний результат (р = 0,03).
Середня тривалють спостереження становила 20,2 мю.
У 13 (37,1 %) пашенпв вiдзначено продо-вжений рiст пухлини iз невеликих залишко-вих пухлин, в одного з них виявлено атипову меншгюму. Шють пацiентiв також отримали променеву тератю пiсля рецидиву пухлини, решт пацiентiв проведено повторну операшю в середньому через 12 мс пiсля першо''.
Обговорення
Л^ературш повiдомлення вказують на по-лшшення вiзуальноï функцп пiсля операцп у 37-75 % пашенпв iз дооперацшним зоровим дефiцитом [2, 4, 8, 12, 18, 23, 26, 28]. Нашi даш свiдчать, що тяжкий дооперацшний зоровий дефшит е чинником ризику для вщнов-лення зору в тсляоперацшний перюд, жоден з шших дослщжуваних чинникiв (вш патента, тривалiсть симптомiв, ступшь екзофтальму, орбiтальний бiль або попередня операшя) на прогнозування зорово'' функцп не вплива-ли [11]. У деяких пашеппв iз зоровим дефь цитом не вiдзначено полшшення, незважаючи на вiдносно коротку тривалють ïx дефiциту. Поширення пухлини в ЗК е несприятливою ознакою щодо вщновлення зорово'' функцп [4, 12, 29, 30].
Декомпреаю ЗН широко пропагують у xi-рургп СОМ [3, 8, 12, 17, 18, 22, 28]. Нашi даш свщчать на користь meï стратеги. Доцшьним е максимальне видалення пухлини з орб^аль-но' дiлянки.
За даними л^ератури, в хГрургГ' СОМ най-поширенiшими е два пiсляоперацiйниx невро-логiчниx ускладнення — гiпестезiя тршчастого нерва та окоруховий паралiч. Повщомляють про гiпестезiю трiйчастого нерва в тсляоперацшний перюд у 3,0-21,0 % патенпв [8, 12, 18, 25, 27, 28]. Серед наших спостережень чут-ливють на обличчi була зниженою в 23,1 % випадюв, в бiльшостi з цих пашенпв гшес-тезiя була м'якою i обмежувалася V1- i V2-дiлянками. Висока частота в нашш серГ' може бути наслiдком агресивного буршня навколо верхньо'' очно'' ямково'' щшини i круглого отво-
Таблиця. Клшчт особливостг пацгентгв 1з сфеноорбтальними менгнггомами та гх вплив на
тсляоперацтну гостроту зору
Показник Кiлькiсть пац1ент1в Нормальний зiр / полшшення тсля операцп (п = 25) Поганий зiр або поНршення тсля операщ*1 (п = 10) Р
Вш менше шж 49 рокiв 20 14 6 0,73
Вiк понад 49 роюв 15 11 4 -
Чоловiча стать 5 4 1 0,56
Жiноча стать 30 21 9 -
Дооперацшний зоровий дефiцит вiдсутнiй 15 12 3 0,03
Дооперацшний зоровий дефшит помiрний або значний 20 13 7 -
Тривалють симптомiв менше нiж 6 мю 8 4 4 0,09
Тривалiсть симптомiв понад 6 мю 12 6 6 -
Екзофтальм вiдсутнiй або менше шж 4 мм 19 16 3 0,42
Екзофтальм понад 4 мм 16 9 7 -
Бшь в оцi 14 9 5 0,19
Бшь в оцi вiдсутнiй 21 16 5 -
Гiпертрофiя клиноподiб-но! кiстки помiрна 5 3 2 0,08
Гiпертрофiя клиноподiб-но! кiстки виражена 30 22 8 -
Поширення пухлини на зоровий канал 9 6 3 0,28
Пухлина на зоровий канал не поширюеться 26 19 7 -
Залишкова пухлина в перюрбт 15 13 2 0,49
Залишкова пухлина в перюрбт вщсутня 20 12 8 -
Залучення кавернозного синуса 10 9 1 0,61
Кавернозний синус штактний 25 16 9 -
ру. Жоден пащент не вщзначив появи невралги перюд — вщ 1,8 до 14,2 % [8, 12, 18, 25-28]. тршчастого нерва пюля операцп. Частота по- Серед наших хворих постiйний окоруховий па-яви окорухового паралiчу в тсляоперацшний ралiч мав мiсце в 3 (8,7 %) випадках. На нашу
думку, видалення пухлини в кавернозному синус i ВОЩ слщ проводити максимально без-печно, щоб звести до мЫмуму ризик постш-ного окорухового паралiчу.
У лiтературi про високу частоту рециди-вГв (27-50 %) повiдомлено в декшькох серiяx [13, 26, 31]. I. Sandalcioglu та спiвавт. повщо-мили про частоту рецидивiв 56,3 % Гз серед-шм перюдом спостереження 68 мю. P. Ringel та ствавт. виявили прогресування залишково'' пухлини у 39 % патенпв з медГаною спостереження 4,5 року. G. Mariniello та ствавт. по-вщомили про 42,3 % рецидивГв, якГ виникли протягом вщносно тривалого часу (в серед-ньому — 9,7 року). Вони також показали, що вищий стутнь резекцп за Simpson корелював з бшьшою частотою рецидивГв.
U. Schicki та ствавт. повщомили про 7 (10,4 %) рецидивГв у 67 патенпв у середньо-му за 24 мю. У нашш серп 13 (37,1 %) Гз 35 патенпв мали продовжений рют Гз невеликих залишюв протягом середнього перюду спостереження 20,2 мю. Подальше спостереження мае важливе значення для аналГзу вщдале-них результат, особливо тсля субтотально'' резекцп.
Видалення ппертрофовано'' клиноподГбно'' кютки навколо анатомГчних отворГв потребуе безпечно'' техтки буршня. Незважаючи на роз-виток технолопй у х1рурги основи черепа, агре-сивне видалення пухлин зГ значним кютковим поширенням пов'язане з труднощами [24]. F. Ringel попереджае про ризик декомпресГ' гшер-трофовано'' юстки навколо конуса орбГти, проте достатне видалення ппертрофовано'' клинопо-дГбно'' юстки можливе в бшьшосп випадюв.
Ми переконат, що агресивне видалення задньолатерально'' i верхньо'' стшки орбГти е обов'язковим для максималГзацп декомпресп вмюту орбГти, зокрема зорового нерва. Дея-кГ автори також наголошують на важливосп раннього видалення склетння ЗК у випадках метнгюм, яю спричиняють стиснення ЗН [7, 10, 14, 30], щоб звести до мшмуму травмати-зашю нерва внаслщок штраоперацшно'' мат-пуляци. 1нтраорбГтальний компонент пухлини може щшьно вростати в оюстя орбГти, проте ми не намагалися провести радикальну резек-щю у разГ ïï щшьного проростання. На нашу
думку, такий пщхщ е важливим чинником для мГтмГзацп косметичних та невролопчних тс-ляоперацшних ускладнень. Бшьшють наших спостережень Гз рецидивами свщчать про те, що вони розвинулися з rid частини пухлини, яка поширювалася на кавернозш синуси, а не на перюрбГту.
Щодо пластики ТМО, то ми використову-вали пластику дурального дефекту широкою фасшею стегна та фастею скроневого м'яза [19] з подальшим накриттям желатиновою губкою. Ми не вщзначили ускладнень у тсляоперацшний перюд (зокрема лшворей або формування псевдометнгоцеле), якГ б потре-бували проведення повторно'' операцп.
Висновки
ХГрурпчне ведення патенпв Гз сфеноор-бГтальними меншгюмами передбачае вщнов-лення скомпрометовано'' функцп зорового нерва, тривалого контролю за ростом пухлини та задовшьний косметичний ефект тсля операцп. Шсля операцп 65 % пашенпв вщзначили полшшення зору до нормального рГвня. Значний регрес екзофтальму в тсляоперацшний перюд спостерГгали у 83,3 % хворих. Бшь в от регресував у вах випадках. У тсляоперацшний перюд 25,7 % патенпв вщзначали нейропатГю тршчастого нерва.
У нашш серп тотально'' резекцп досягнуто в 37 % випадюв, майже тотально'' з невеликими залишками в кавернозному синус або верхнш орбггальнш щшит — в 46 %. Радикальне видалення уражено" кютки сприяе ширшш резекцп уражено'' твердо'' мозково'' оболонки та штра-дурального компонента пухлини, що дае змо-гу забезпечити тривалий контроль над ростом пухлини. У нашш серп Гз середтм термшом спостереження до 20,2 мю у 62,8 % патенпв не вщзначено рецедиву пухлини або продовже-ного росту Гз ïï залишюв.
Проста техтка герметизацп твердо'' моз-ково'' оболонки без використання штучних середниюв показала хорошГ результати щодо запобГгання можливим ускладненням. Орбь тальна реконструктя була задовшьною в уах випадках, а косметичт результати — вщмш-ними.
Список лiтератури
1. Офтальмоонкология / А.Ф. Бровкина, В.В. Вальский, Г.А. Гусев [и др.]. — М.: Медицина, 2002. — 424 с.
2. Петренко Н.Э. Косметический доступ к удалению опухоли орбиты / Н.Э. Петренко, Н.Э. Полищук // Бюл. Укр. асоц. нейрохирургов. — 1998. — № 5. —
C. 132-133.
3. Полищук Н.Э. Метод хирургического лечения новообразований, локализованных в вершине орбиты / Н.Э. Полищук, Н.М. Сергиенко, Н.Э. Петренко // Офтальмол. журн. — 2000. — № 6. — С. 75-77.
4. Cristante L: Surgical treatment of meningiomas of the orbit and optic canal: a retrospective study with particular attention to the visual outcome / L. Cristante // J. Acta Neurochir (Wien). — 1994. — Vol. 126. — P. 27-32.
5. Cushing H. Meningiomas. Their classification, regional behaviour, life history, and surgical end results / H. Cushing, L. Eisenhardt. — Springfield, IL, 1938. — 323 p.
6. Dolenc V. Direct microsurgical repair of intracavern-ous vascular lesions / V. Dolenc // J. Neurosurg. — 1983. — Vol. 58. — P. 824-831.
7. Effect of early optic canal unroofing on the outcome of visual functions in surgery for meningiomas of the tuberculum sellae and planum sphenoidale / K. Noza-ki, K. Kikuta, Y. Takagi [et al.] // J. Neurosurg. —
2008. — Vol. 62. — P. 839-846.
8. En plaque sphenoid wing meningiomas: recurrence factors and surgical strategy in a series of 71 patients / G. Mirone, S. Chibbaro, S. Schiabello [et al.] // J. Neurosurg. — 2009. — Vol. 65. — P. 100-109.
9. Large sphenoid wing meningiomas involving the cavernous sinus: conservative surgical strategies for better functional outcomes / K.M. Abdel-Aziz, S.C. Froe-lich, E. Dagnew [et al.] // J. Neurosurg. — 2004. — Vol. 54. — P. 1375-1384.
10. Lee J. A surgical technique for the removal of clinoi-dal meningiomas / J. Lee, B. Sade, B. Park // J. Neurosurg. — 2006. — Vol. 59. — P. 108- 114.
11. Long-term results with exophthalmos in a surgical series of 30 sphenoorbital meningiomas / P. Scarone,
D. Leclerq, F. Heran, G. Robert // J. Neurosurg. —
2009. — Vol. 111. — P. 1069-1077.
12. Management of meningiomas en plaque of the sphenoid wing / U. Schicki, J. Bleyen, A. Bani, W. Hassler // J. Neurosurg. — 2006. — Vol. 104. — P. 208-214.
13. Meningioma: analysis of recurrence and progression following neurosurgical resection / R. Mirimanoff, D. Dosoretz, R. Linggood [et al.] // J. Neurosurg. — 1985. — Vol. 62. — P. 18-24.
14. Meningiomas involving the optic nerve: technical aspects and outcomes for a series of 50 patients / N. Margalit, J. Lesser, J. Moche, C. Sen // J. Neurosurg. — 2003. — Vol. 53. — P. 523-533.
15. Optimizing radiotherapy of orbital and paraorbital tumors: intensity-modulated X-ray beams vs. intensity-modulated proton beams / R. Miralbell, L. Cella, D. Weber, A. Lomax // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2000. — Vol. 47. — P. 1111-1119.
16. Reconstruction after resection of sphenoid wing me-ningiomas / D. Leake, C. Gunnlaugsson, J. Urban, L. Marentette // Arch. Facial Plast. Surg. — 2005. — Vol. 7. — P. 99-103.
17. Recurrent spheno-orbital meningioma / J. Maroon, J. Kennerdell, D. Vidovich [et al.] // J. Neurosurg. — 1994. — Vol. 80. — P. 202- 208.
18. Ringel F. Microsurgical technique and results of a series of 63 spheno-orbital meningiomas / F. Ringel, C. Cedzich, J. Schramm // J. Neurosurg. — 2007. — Vol. 60. — P. 214-222.
19. Sade B. Non-watertight dural reconstruction in meningioma surgery: results in 439 consecutive patients and a review of the literature. Clinical article / B. Sade, S. Oya, J. Lee // J. Neurosurg. — 2011. — Vol. 114, N 3. — P. 714-718.
20. Shields J. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture. Part 1 / J. Shields, A. Shields, R. Scartozzi // J. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 111. — P. 997-1008.
21. Sincoff E.H. Orbitosphenoid meningiomas // Lee J.H. (ed): Meningiomas / Sincoff E.H., Delashaw J.B. — London, Springer-Verlag, 2008. — P. 379-388.
22. Sphenoid wing meningioma en plaque: a clinical review / S. Honeybul, G. Neil-Dwyer, D. Lang [et al.] // Acta Neurochir (Wien). — 2001. — Vol. 143. — P. 749-758.
23. Sphenoid wing meningioma en plaque: report of 37 cases / Y. Li, J. Shi, Y. An [et al.] // J. Chin. Med. — 2009. — Vol. 122. — P. 2423-2427.
24. Sphenoid wing meningiomas with osseous involvement / F. Roser, M. Nakamura, C. Jacobs [et al.] // J. Surg. Neurol. — 2005. — Vol. 64. — P. 37-43.
25. Spheno-orbital meningiomas: interdisciplinary surgical approach, resectability and long-term results / I. Sandalcioglu, T. Gasser, C. Mohr [et al.] // J. Cranio-maxillofac Surg. — 2005. — Vol. 33. — P. 260-266.
26. Spheno-orbital meningiomas: outcome after micro-surgical treatment: a clinical review of 30 cases / S. Honig, C. Trantakis, B. Frerich [et al.] // J. Neurol. Res. — 2010. — Vol. 32. — P. 314-325.
27. Spheno-orbital meningiomas: surgical approaches and outcome according to the intraorbital tumor extent / G. Mariniello, F. Maiuri, D. Strianese [et al.] // J. Zentral Neurochir. — 2008. — Bd. 69. — S.175-181.
28. Sphenoorbital meningiomas: surgical limitations and lessons learned in their long-term management / R. Shrivastava, C. Sen, P. Costantino, R. Della Rocca // J. Neurosurg. — 2005. — Vol. 03. — P. 491-497.
29. Strategy of craniofacial reconstruction after resection of spheno-orbital «en plaque» meningiomas / S. Gaillard, P. Pellerin, P. Dhellemmes [et al.] // J. Plast. Re-constr Surg. — 1997. — Vol. 100. — P. 1113-1120.
30. Surgical management of clinoidal meningiomas / J. Lee, S. Jeun, J. Evans, G. Kosmorsky // J. Neurosurg. — 2001. — Vol. 48. — P. 1012-1021.
31. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment / A. Adegbite, M. Khan, K. Paine, L. Tan // J. Neurosurg. — 1983. — Vol. 58. — P. 51-56.
32. The surgical management and outcomes for sphe-no-orbital meningiomas: a 7-year review of multi-disciplinary practice / P. Cannon, S. Rutherford, P. Richardson [et al.] // J. Orbit. — 2009. — Vol. 28. — P. 371-376.
33. Watertight dural closure: is it necessary? A prospective randomized trial in patients with supratentorial crani-otomies / M. Barth, J. Tuettenberg, C. Thomé [et al.] // J. Neurosurg. — 2008. — Vol. 63. — P. 352-358.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ СФЕНООРБИТАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ
М.С. ГУДЫМ1, Д.В. ЩЕГЛОВ1, А.А. ОБЛЫВАЧ2
1 ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
2 Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
Цель работы — изучить особенности хирургической техники и проанализировать результаты лечения пациентов со сфеноорбитальными менингиомами (СОМ).
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения 35 пациентов (30 женщин, 5 мужчин) с СОМ, госпитализированных и прооперированных в отделении нейрохирургии № 2 Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи в период с 2000 по 2015 г. Все пациенты имели менингиомы крыла клиновидной кости с распространением на орбиту. Анализировали такие параметры, как возраст, пол, острота зрения до и после операции, продолжительность симптомов до операции, экзофтальм, глазная боль и инвазия кавернозного синуса. Изучены заключения операционных протоколов. Проанализированы результаты лечения и наблюдения в послеоперационный период.
Результаты. Средний возраст пациентов составил 48,3 года (от 31 до 69 лет). Доопераци-онный зрительный дефицит имел место у 20 пациентов. Четырнадцать (40 %) больных отмечали периорбитальную боль до операции. Пять пациентов не имели экзофтальма, 14 — имели мягкий экзофтальм (< 4 мм), 16 — выраженный экзофтальм (> 4 мм). Тотальная резекция опухоли достигнута у 13 (37 %) пациентов, почти тотальная резекция с небольшими остатками в кавернозном синусе, периорбите или верхней орбитальной щели — у 16 (46 %), субтотальная резекция — у 6 (17 %). Послеоперационная гипестезия тройничного нерва отмечена у 9 (25,7 %) пациентов, полный паралич глазодвигательного нерва после операции — у 1 (3 %), частичный паралич глазодвигательного нерва — у 2 (5,7 %). Установлено, что дооперационный визуальный дефицит был единственным клиническим параметром, влияющим на послеоперационный визуальный результат (р = 0,03). Средняя продолжительность наблюдения составила 20,2 мес. У 13 (37,1 %) пациентов отмечен продолженный рост менингиомы после субтотального удаления, у одного из них выявлена атипичная менингиома. Шесть пациентов получили лучевую терапию после рецидива, остальным проведена повторная операция. В послеоперационный период 65 % пациентов отметили улучшение зрения до нормального уровня. Значительный регресс экзофтальма наблюдали у 83,3 % больных. Боль в глазу регрессировала во всех случаях. Нейропатии тройничного нерва отмечены у 25,7 % пациентов.
Выводы. Радикальное удаление пораженной кости способствует более широкой резекции пораженной твердой мозговой оболочки и интрадурального компонента опухоли, что позволяет обеспечить длительный контроль над ростом опухоли. В нашей серии со средним периодом наблюдения 20,2 мес. у 62,8 % пациентов не отмечено рецидива опухоли или продолженного роста из ее остатков.
Ключевые слова: менингиома, сфеноорбитальная менингиома, опухоль орбиты, основание черепа.
Knimqm Binia.ik'ii
FEATURES OF THE SURGICAL REMOVAL OF SPHENOORBITAL MENINGIOMAS
M.S. GUDYM1, D.V. SCHEGLOV1, A.A. OBLYVACH2
1 SO «Scientific-practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
2 Kyiv City Clinical Hospital of Emergency Medical Care
Objective — to investigate peculiarities of surgical techniques and outcome in patients with sphe-noorbital meningioma (SOM).
Materials and methods. A retrospective analysis of surgical treatment in 35 patients (30 women, 5 men) with SOM, that were hospitalized in the department of neurosurgery N 2 in Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital from 2000 till 2015. All patients have meningioma of sphenoid wing that spread into orbit. Considered following clinical data: age, sex, visual acuity before and after an operation, duration of symptoms before surgery, proptosis, eye pain and cavernous sinus invasion. We studied operating protocols, results of treatment and observation in the postoperative period.
Results. The average age of patients was 48.3 year (range 31-69 years). Preoperative visual deficiency was present in 20 patients. Fourteen patients (40 %) noted the eye pain before surgery. Five patients had no proptosis, 14 — mild proptosis (< 4 mm) and 16 — severe proptosis (> 4 mm). Total tumor resection was achieved in 13 (37 %) patients. Almost total resection with a small piece of the tumor in cavernous sinus, periorbita or superior orbital fissure in 16 (46 %) patients and subtotal resection in 6 (17 %) patients. Postoperative trigeminal hypoesthesia was observed in 9 patients (25.7 %). In 1 (3 %) patient we observed complete oculomotor nerve palsy after surgery. Two (5.7 %) patients had partial oculomotor nerve palsy. Statistical analysis of the results showed that only preoperative visual deficit was the only significant clinical parameters that influence the postoperative visual outcome (p = 0.03). The average follow-up was 20.2 months. In 13 (37.1 %) patients seen continued growth in one of these cases revealed atypical meningioma. Six patients also received radiation therapy at the time of relapse, other patients with prolonged growth had reoperations. In the postoperative period 65 % of patients with SOM noted improvement in vision to normal levels. Regression of proptosis in the postoperative period was observed in 83.3 % of patients. Preoperative eye pain regressed in all cases. 25.7 % of patients noted the trigeminal neuropathy after surgery.
Conclusions. Radical removal of invaded bone, affected component of the dura matter and intradural part of the tumors, can provide long-term control of the tumor growth. In our series the average time of observation was 20.2 months, 62.8 % of patients seen no residual tumor or its prolonged growth.
Key words: meningioma, sphenoorbital meningioma, orbitaltumor, skull base.
