CC BY
83
УДК 616-006.328:616-031.25:616.715.22-089
ОСОБЛИВОСТ1 Х1РУРГ1ЧНИХ ВТРУЧАНЬ ПРИ МЕН1НГ1ОМАХ НАВКОЛОСЕЛЯРНО1
ЛОКАЛ1ЗАЦ11
З.М. НИКИФОРАК1, В.М. КЛЮЧКА1, А.О. МУМЛСВ1, М.С. КВАША1, В.В. КОНДРАТЮК1, В.Я. ШУТКА2
1 ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши», м. Ки'в 2 Буковинський державний медичний ушверситет, м. Чершвщ
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 07.11.18 *Date of acceptance — 14.11.18
*Дата подачi рукопису — 07.11.18 *Дата ухвалення — 14.11.18 *Дата подачи рукописи — 07.11.18 *Дата одобрения к печати — 14.11.18
Мета роботи — вдосконалити х1рург1чну тактику в хворих 1з мешнгюмами навколоселяр-ног локал1заци (МНСЛ) та методики видалення цих пухлин.
Mamepia^u та методи. Вивчено особливост1 х1рург1чного лжування 137 хворих 1з МНСЛ. Ос1б чолов1чог стат1 було 40 (29,2 %), жточог стат1 — 97 (70,8 %). Середнш в1к становив (51,8 ± 0,9) року. Критери в1дбору: ментгюми горбка турецького с1дла, малого крила основног ктки, переднього нахиленого в1дростка, мед1альних в1дд1л1в великого крила та латеральног сттки печеристог пазухи. При вибор1 доступу враховували розм1р пухлини, локал1зац1ю та сп1вв1дношення з оточуючими невральними структурами.
Результати. Найближч1 результати лжуванняМНСЛ були задовшьними. Тотального видалення вдалося досягнутиу 57 (41,6 %) хворих, субтотального — у 77 (56,2 %), парщального — у 3 (2,2 %). У93 (67,9 %) пащентгв з поширеннямМНСЛ у канал зорового нерва виконано к1сткову декомпрест зорового нерва. Функщя зорового нерва полтшиласяу 38 (27,7 %) хворих. Тяжюсть стану за шкалою Карновського 70 бал1в i нижче до операцИ зафжсовано у 27 (19,7 %) хворих, тсля операцИ — в 11 (8,0 %), 80 балiв та вище — вiдповiдноу 110 (80,3 %) та 126 (92,0 %).
Висновки. Запорукою устшного хiрургiчного втручання при МНСЛ е вибiр адекватного хiрургiчного доступу. На вибiр доступу впливають топографiя новоутворення, розмiри та напрямок росту. При поширент МНСЛ в канал зорового нерва необхiдно провести шсткову декомпрест зорового нерва.
Ключовi слова: меншпома; навколоселярна локалiзацiя; хiрурriчне л^вання; декомпре-ая зорового нерва.
DOI 10.26683/2304-9359-2018-4(26)-65-73
Перелт скорочень
ДЗН Декомпреая зорового нерва
КДЗН Кюткова декомпреая зорового нерва
КТ Комп'ютерна томографiя
МНСЛ Менiнгiома навколоселярно'1 локалiзацii
МРТ Магштно-резонансна томографiя
ПКЕ Передня клиноiдектомiя
ПНВ Переднiй нахилений вщросток
ФТОЗ Фронтотемпороорбiтозигоматичний доступ
Меншгюма — це позамозкова, найчасть ше доброякiсна первинна пухлина головного мозку, яка походить з мозкових оболонок [1]. На частку меншгюм припадае 13-25 % вщ ycix первинних внутрiшньочерепних ново-утворень [1]. Поширешсть симптоматичних менiнгiом (мають кл^чш прояви) в популя-цп становить 2,0 випадки на 100 тис. насе-лення, асимптоматичних — 5,7 на 100 тис. населення [2]. За топографiею меншгюми розподшяють на супра- i сyбтенторiальнi, сyпратенторiальнi — на конвекситальш, па-расагiтальнi та базальш. Серед базальних менiнгiом увагу нейрохiрyргiв приверта-ють менiнгiоми навколоселярно'1 локалiзащi (МНСЛ). На частку МНСЛ припадае 20-25 % вщ загально'1 кiлькостi iнтракранiальних ме-нiнгiом [3, 4]. Ця група менiнгiом мае осо-бливостi будови клиноподiбноi (основной os sphenoidale) кiстки, в проекцп рiзних частин яко'1 розташованi зони похщного росту пух-лини. До МНСЛ, на думку рiзних авторiв, вiдносять менiнгiоми тiла клиноподiбноi юстки, горбка та дiафрагми турецького сщ-ла, переднього нахиленого вiдростка (ПНВ), медiальних вiддiлiв великого та малого кри-ла клиноподiбноi кiстки, а також печеристо'1
Никифорак Зтовт Михайлович нейрохiрург
ДУ «1нститут нейрохiрургii iMeHi акад. А.П. Ромода-нова НАМН Украти», вiддiлення позамозкових пухлин Адреса: 04050, м. Кшв, вул. Платона Майбороди, 32 Тел. роб.: (044) 483-96-95 Тел. факс: (044) 483-94-13 E-mail: [email protected]
пазухи. Основними клшчними виявами меншпом ще'1 локалiзащi е зоровi порушення, спричинеш не лише об'емною дiею пухлини на штрадуральну дшянку зорового нерва, а i компресiею його в дiлянцi зорового каналу (45-60 %). МНСЛ мають тенденщю до по-ширення в зоровий канал незалежно вщ 1'х розмiрiв [5-8].
Менiнгiоми навколоселярно'1 локалiзащi становлять серйозну проблему для нейрохь рургiв, оскiльки складнiсть анатомо-топогра-фiчних взаемовiдносин з оточуючими моз-ковими, нейроваскулярними структурами, важкодоступнiсть та глибинне розмщення часто унеможливлюють радикальшсть хiрур-гiчного видалення.
Важливим моментом хiрургiчного л^-вання хворих iз МНСЛ е усунення компресп зорового нерва шляхом частково'1 резекцп сть нок зорового каналу вздовж уае'1 його довжи-ни, без ушкодження джерел кровопостачання зорового нерва та хiазми. Ймовiрнiсть вщнов-лення зорово'1 функцп у пацiентiв з МНСЛ, як поширюються в зоровий канал, залежно вщ особливостей пухлини, вихщно'1 гостроти зору та хiрурriчноi тактики становить вщ 25 до 91 % [9-11].
Результати дослщжень, присвячених хь рургп МНСЛ, е суперечливими. Неоднознач-нiсть найближчих результатiв лшування таких хворих спричинена невеликою кшьюстю проведених дослiджень. Дискутабельним е питання щодо можливостi вiдновлення функцп зорового нерва в раннш пiсляоперацiйний
Таблиця. Розподт спостережень за топографгчною ознакою
Топограф1чний вар1ант мешнгюми К1льк1сть спостережень
Абс. %
Горбок турецького ciдлa 26 19,0
Мале крило клиноподiбноï кicтки та переднiй нахилений вщросток 50 36,5
Медiaльнi вiддiли великого крила клиноподiбноï кicтки та латеральна стшка печеристо'1 пазухи 61 44,5
Усього 137 100,0
перюд [5, 6, 12]. Це спонукало нас до прове-дення дослiдження.
Мета роботи — вдосконалити хiрурriчну тактику в хворих iз менiнгiомами навколосе-лярно! локалiзащi та методики видалення цих пухлин.
Матер1али та методи
Дослiдження грунтуеться на аналiзi кшшч-них особливостей, даних нейровiзуалiзуваль-них методiв обстеження та найближчих ре-зультатiв хiрургiчного лiкування 137 хворих з МНСЛ, яю перебували на лiкуваннi в ДУ Институт нейрохiрурrii iменi акад. А.П. Ромода-нова НАМН Украши» у перiод з 01.01.2010 р. до 31.12.2015 р.
Навколоселярними ми вважали меншпо-ми горбка турецького сщла, малого крила кли-ноподiбноi кiстки, ПНВ, медiальних вщдшв великого крила клиноподiбноi кiстки та лате-рально! стiнки печеристо'1' пазухи (таблиця). Значну частину матерiалу становили хворi iз менiнгiомами медiальних вщдшв великого крила клиноподiбноi юстки та латерально! стiнки печеристо'1 пазухи (61 (44,5 %)).
Критерп вщбору хворих: вiк старше 18 ро-кiв; навколоселярна локалiзацiя пухлини; хво-рi прооперованi в одному медичному закла-дi — ДУ «1нститут нейрохiрургii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши» у перiод з 2010 до 2015 р.; верифшований пстолопчний дiагноз — менiнгiома. Критерп вилучення: вiк молодше 18 роюв; iнша гiстологiя; проо-перованi в шших установах; причина леталь-
носп iнша; тяжка полiорганна недостатнiсть; вщмова брати участь у дослiдженнi.
У дослщженш переважали особи жшочо! стат — 97 (70,8 %). Bïk пацieнтiв становив вiд 29 до 75 роюв, cереднiй bïk оаб чоловь чо! cтaтi — (51,5 ± 1,8) року, жшочо! стат — (51,9 ± 1,1) року.
Розподш хворих на МНСЛ за пстолопч-ним типом представлено на рис. 1. Вщзначено переважання меншпом 3i змiшaною структурою (9530/0, 9537/0 Gr I) — 62 (45,3 %) спо-стереження.
Розмiри пухлини, особливосп ïï топографа та стввщношення i3 оточуючими судинно-не-вральними структурами ощнювали за даними комп'ютерно! (КТ) та магштно-резонансно! томографп (МРТ), виконаних як у рутинних режимах, так i з контрастним пiдcиленням. Для встановлення залучення в пухлинний рют мaгicтрaльних судин виконували церебральну селективну aнгiогрaфiю та/або мультистраль-ну КТ чи МР-анпографш. Для оцiнки ради-кaльноcтi хiрургiчного втручання та ступеня декомпресп зорового каналу вciм пащентам в рaннiй пicляоперaцiйний перiод проводили МСКТ та/або МРТ. Обов'язковим був офталь-молопчний огляд до та тсля операцп.
Ведення бази даних дослщження, бaзовi розрахунки похiдних показниюв, частотну характеристику ознак, побудову дiaгрaм проводили за допомогою програмного забезпечення Microsoft Excel 2016 (лiцензiя № 01631-5513027986-27852). yci розрахунки здшснюва-ли засобами Statsoft Statistica 8.0 (лiцензiя № STA862D175437Q).
Рис. 1. Розподгл хворих за г1столог1чним типом метнгюми
Результати
Тотального видалення вдалося досягнути у 57 (41,6 %) хворих, субтотального — у 77 (56,2 %), парщального — у 3 (2,2 %). З огляду на особливосп росту пухлини, й поширення, взаемозв'язок з магютральними судинами, че-репно-мозковими нервами i тканиною мозку видалення меншгюм горбка турецького сiдла проводили iз застосуванням субфронтального (п = 24) та фронтотемпороорб^озигоматично-го (ФТОЗ) доступу (п = 2). Радикальносп 1-11 ступеня вдалося досягти в обох хворих, в яких застосували ФТОЗ-доступ, i у 15 (62,5 % вщ пацiентiв ще! топографiчноi групи) хворих при використаннi субфронтального доступу.
Найчаспше менiнгiоми малого крила клиноподiбноi кiстки та ПНВ видаляли iз застосуванням птерiонального (п = 23) та ФТОЗ-доступу (п = 19), значно рщше — iз субфронтального доступу (п = 8). Найчаспше радикальностi 1-11 ступеня вдавалося досягти при використанш ФТОЗ-доступу (у 14 пащен-тiв), рiдше — при субфронтальному (у 2) та птерюнальному (у 10) достут.
Для видалення меншгюм медiальних вщ-дшв великого крила клиноподiбноi кiстки та латерально'1 стiнки печеристо'1 пазухи засто-совували птерiональний (п = 48) та ФТОЗ-доступ (п = 13). Радикальшсть оперативного втручання при ФТОЗ-достут була дещо ви-щою, нiж при птерiональномy
У 93 (67,9 %) пащенпв вiдзначено поши-рення МНСЛ в канал зорового нерва (у 23 (88,5 %) пацiентiв з меншгюмою горбка турецького сiдла, у 34 (68,0 %) — з меншгюмою малого крила клиноподiбноi юстки та ПНВ, у
36 (59,0 %) — з меншгюмою медiальних вщ-дiлiв великого крила клиноподГбно'' кiстки i латерально'' стiнки печеристо'' пазухи).
При виконаннi декомпресп зорового нерва (ДЗН) спочатку проводили резекщю ла-теральних вiддiлiв великого та малого крила клиноподГбно'' юстки до рiвня початкових вiддiлiв верхньо'' очно'' щiлини. Екстраду-ральну ДЗН проводили як етап до видалення пухлини. Шсля звшьнення твердо'' мозково'' оболонки над дахом орбiти та полюсом скро-нево'' частки проводили резекщю даху та ла-теральних вщдшв орбiти. Потiм виконували резекщю малого крила та основи ПНВ. На-ступне розсГчення меншгоорбГтально'' зв'язки сприяло мобшзацп ПНВ. Важливим моментом була щентифшащя зорового каналу, пГс-ля цього проводили резекщю його верхньо'' та латерально'' стшок (даху i зорово'' розтр-ки). Ми намагалися розширити об'ем юст-ково'' декомпресГ' зорового нерва (КДЗН) до максимально можливого шляхом проведен-ня передньо'' клино'щектомп (ПКЕ). Спочатку проводили внутрГшню декомпресiю ПНВ бором 2-3 мм у дiаметрi з дрГ6ним алмазним напиленням. Це потребувало ретельносп ви-конання та масивно'' Григацп для запобiгання перегрГванню зорового нерва, що збшьшува-ло тривалють втручання. Проводили видшен-ня ПНВ вщ твердо'' мозково'' оболонки та його видалення (рис. 2).
УЫ хворГ, проопероваш з приводу МНСЛ, перед випискою зГ стащонару проходили контрольне офтальмологГчне обстеження. У хворих з меншгюмами горбка турецького сщ-ла частота позитивно'' динамГки функцп зорового нерва була найбшьшою — 50 % (рис. 3).
А
/ ж« ЖУ' №
А ^ ш
• « ф / ■
Рис. 2. Ментгюма навколоселярног локалгзаци (малого крила клиноподгбног юстки та пере-днього нахиленого вгдростка): А — дооперацШна МРТ; Б — штраоперацШне фото (видглення зорового нерва та внутршньог сонног артери); В — тсляоперацШна МРТ; Г — тсляоперацШна мультистральна комп'ютерна томографгя, 3D-реконструкцiя
(виконано декомпресЮ зорового нерва)
У разi меншгюми малого крила клиноподiб-но'1 кютки та ПНВ пащенпв з поганою дина-мшою було найбшьше — 10 (20 %).
Ефективнють л^вання хворих загалом оцшювали, порiвнюючи величину iндексу Карновського до та тсля операцп. Тяжкiсть стану за шкалою Карновського 70 балiв i ниж-че до операцп зафксовано у 27 (19,7 %) хворих, тсля операцп — в 11 (8,0 %), 80 балiв та вище — вiдповiдно у 110 (80,3 %) та 126 (92,0 %).
У 12 (8,8 %) хворих виникла лшворея (в 2 випадках — орбггальна, у решт випадкiв — назальна). У 16 (11,5 %) спостереженнях спо-стерiгали минущу сенсорну або сенсомотор-ну афазiю. У 10 (7,7 %) випадках виникли або
прогресували психiчнi розлади. У 15 (10,9 %) хворих розвинулася iшемiя в шсилатеральнш щодо пухлини пiвкулi з появою гемiпарезу (в
2 випадках — стшкого, у рештi випадмв —
3 регресом). Зоровi порушення прогресували у 7 (5,1 %) хворих (з розвитком амаврозу в хворого, який до операцп мав грубi зоровi порушення), окоруховi — у 9 (6,6 %), у 6 з них — стшю (офтальмопарез (4,4 %), оф-тальмоплепя (2,2 %)). Цi ускладнення були пов'язат безпосередньо з травмою (тракщею) нервiв пiд час видалення пухлини. В 2 випадках тсляоперацшне обмеження вiдкривання рота було спричинене дисфункщею скронево-нижньощелепного суглоба, вщновлення функ-ц^' вiдбулося протягом 2 мю пiсля реабштацп.
У раннiй пiсляоперацiйний перюд померли 4 (2,9 %) хворих. Причинами летальносп були: тромбоемболiя легенево'1 артерп (2 хворих), гостре порушення мозкового кровообiгу за iшемiчним типом унаслiдок вазоспазму в басейш внутршньо'1 сонно'1 артерп з набря-ком мозку (1 хворий), загострення iшемiчноi хвороби серця з розвитком шфаркту мiокарда (1 хворий).
Обговорення
Устшнють хiрургiчного втручання у хворих з МНСЛ визначаеться насамперед адекватно обраним та вдало виконаним хiрургiчним доступом [4, 13, 14]. На його вибiр впливають таю чинники, як локалiзацiя пухлини, напрям п росту та розмiри. Так, менiнгiоми крила основно'1 кiстки, латерально'1 стiнки кавернозного синуса, зовшшшх вiддiлiв середньо'1 че-репно'1 ямки i латеральних вiддiлiв очно'1 ямки зазвичай призводять до стиснення зорових нервiв збоку та зверху. Малошвазивний тд-хiд до таких пухлин забезпечуе птерюнальна трепанацiя при невеликих розмiрах пухлини. Проте виконання ФТОЗ-доступу в поеднаннi з КДЗН та ПКЕ дае змогу на ранньому етапi вiзуалiзувати важливi нейроваскулярнi струк-тури та уникнути 1'х травматизацй при вели-
ких розмiрах меншпоми [4, 15, 16]. Труднощi можуть виникати через велику кiлькiсть ана-томiчних варiантiв ще'1 складно'1 зони.
Пухлини, розташоваш переважно медь альшше вiд зорових нервiв, такi як пухлини тша клиноподiбноi кiстки i горбка турецького сiдла, стискають зоровi нерви медiально i/або зверху та часто з двобiчним поширенням [8, 10, 12]. 1х зазвичай видаляють крiзь однобiч-ний (двобiчний у разi великих розмiрiв) суб-фронтальний доступ.
Виявлеш особливостi проведених хiрур-гiчних втручань дають змогу стверджувати, що оцiнка радикальностi оперативного втручання залежно вщ застосованого доступу не е достатньо об'ективною, оскшьки на ради-кальнiсть втручання також впливають щшь-нiсть пухлини, стутнь залучення артерiаль-них судин i черепно-мозкових нервiв [4, 7, 8]. Проте результати статистичного аналiзу результапв оперативних втручань з приводу МНСЛ свщчили про сильну кореляцiю мiж радикальнiстю операцп та хiрургiчним доступом.
Часте поширення МНСЛ у канал зорового нерва зумовлюе розвиток зорових порушень рiзноi вираженостi. Результати нашого досль дження продемонстрували кращi показники вщновлення функцп зорових нервiв у груш
Рис. 3. Динамта зорових порушень залежно в1д топограф1чного вар1анта метнгюми навко-
лоселярног локалгзацИ
хворих, в яких виконано КДЗН з ПКЕ при ви-сокш радикальностi втручань.
Вибiр методу проведення КДЗН злишаеть-ся дискутабельним питанням. Так, прихиль-ники екстрадурального пщходу i КДЗН на ранньому етапi хiрургiчного втручання наво-дять данi про кращий клшчний результат [8, 15, 16]. Автори вважають, що рання мобшза-щя зорового нерва дае змогу безпечно маншу-лювати поблизу вiд нього пщ час видалення пухлини. Додатковою перевагою е розширен-ня хiрургiчного коридору [15, 16]. Це мае важ-ливе значення при видаленш великих пухлин з вираженим латеральним поширенням i залу-ченням кавернозного синуса. Ширший пiдхiд дае змогу проводити маншуляцп з вигiднiших траекторш, забезпечуе кращу вiзуалiзацiю внутр^ньо! сонно'1 артерп та 11 гiлок. Iншi автори [3, 7, 10] вщзначають важливiсть видалення пухлини з медiальних вiддiлiв КДЗН для забезпечення гарного результату гостроти зору, вказуючи на те, що ця частина не може бути видалена екстрадурально. На нашу думку, вибiр способу КДЗН мае грунтуватися на принцип шдивщуального пiдходу. Крiм того, екстрадуральна декомпреая не завжди бувае достатньою, iнодi потрiбно И доповнювати штрадуральною. На необхiднiсть проведення iнтрадуральноi декомпресп у наших хворих впливали розмiри пухлини, п вiдношення до зорового нерва, можливють дисекцп пухлини в зош п контакту з ним. 1нтрадуральну де-компресiю проводили в тих випадках, коли до операцп вважали, що пухлина не поширюеть-ся в канал i екстрадуральну КДЗН не плану-вали.
Рання декомпреая без ч^ко! вiзуалiзацii площини дисекцп може призвести до пору-шення кровопостачання зорового нерва ^ як наслiдок, — до його iшемiчного пошкоджен-ня, що в бшьшосп випадкiв спричиняе не-зворотну слшоту. З нашого досвiду зазвичай проспше починати дисекцiю вiд хiазми i в на-прямку входу нерва в зоровий канал. Це забез-печуе бшьшу простоту дисекцп, а також дае
змогу краще вiзуалiзувати i зберегти джерела кровопостачання зорового нерва та xia3M^ але лише за умови, що зоровий нерв уже мобь лiзований завдяки КДЗН.
У низщ публiкацiй [3, 5, 7] пов'язують ре-цидиви базальних менiнгiом з нерадикальним видаленням пухлини iз зорового каналу, не-можливiстю вiзуалiзацiï матриксу пухлини по його стшках тд час хiрургiчного втручання. У нашш серiï тотальне видалення пухлини до-сягнуто в 54 (56 %) випадках, субтотальне — в 40 (41%), але це не вщображуе повною мь рою ефективнiсть вiзуалiзацi'ï та манiпуляцiй з ураженою твердою мозковою оболонкою в каналi зорового нерва. КДЗН, проведена в по-вному обсязi, дае змогу малотравматично змь щати зоровий нерв та видаляти як саму менш-гiому, така i зону ïï вихiдного росту (матрикс) у каналi зорового нерва, тобто досягати максимально високоï радикальносп за Simpson. Таким чином, аналiз наших спостережень свiдчить на користь того, що КДЗН i видалення пухлини iз зорового каналу ввдграють важливу роль не лише в досягненш оптимального клшчного результату, а i в збшьшенш радикальносп хiрургiчного втручання.
На думку багатьох автсрв [4, 8, 11, 12], на результат л^вання впливають вш пацiента, розмiр пухлини, ступшь зорових порушень у дооперацшний перiод, тривалiсть симптомiв. За даними нашого дослщження, вщновлення зорових функцш пiсля операцiï корелювало з тривалютю зорових порушень у дооперацiйний перюд, ïx виразнiстю та проведенням КДЗН.
Висновки
Ключовим моментом у xiрургiï МНСЛ е вибiр адекватного xiрургiчного доступу. На вибiр доступу впливають топографiя новоут-ворення, розмiри та напрямок росту.
Поширення МНСЛ у канал зорового нерва зумовлюе необхщшсть проведення кiстковоï декомпресiï зорового нерва. Перевагу вщда-ють раннiй екстрадуральнш декомпресiï.
References
1. Bondy M, Ligon BL. Epidemiology and etiology of intracranial meningiomas: a review. J. Neurooncol. 1996 Sep;29(3):197-205. Review. PubMed PMID: 8858525.
2. Longstreth WT Jr, Dennis LK, McGuire VM, Drang-sholt MT, Koepsell TD. Epidemiology of intracranial meningioma. Cancer. 1993 Aug 1;72(3):639-48. Review. PubMed PMID: 8334619.
3. Kutin MA, Kadashev BA, Kalinin PL, et al. Assessment of optic nerve decompression efficiency in resection of sellar region meningiomas via intradural subfrontal approach. Zh. Vopr. Neirokhir. im NN Burdenko [in Russian] 2014;78(4):14-30. PubMed PMID: 25406806.
4. Al-Mefty O, Ayoubi S. Clinoidal meningiomas. Acta Neurochirurgica Supplementum [Internet]. Vienna: Springer, 1991;92-7. Available from: http://dx.doi. org/10.1007/978-3-7091-9183-5_16
5. Nimmannitya P, Goto T, Terakawa Y, et al. Characteristic of optic canal invasion in 31 consecutive cases with tuberculum sellae meningioma. Neurosurg. Rev. 2016;39(4):691-7. doi: 10.1007/s10143-016-0735-6. Epub 2016 Apr 27. PubMed PMID: 27118377.
6. Mathiesen T, Kihlstrom L. Visual outcome of tubercu-lum sellae meningiomas after extradural optic nerve decompression. Neurosurgery. 2006;59(3):570-6;dis-cussion 570-6. PubMed PMID: 16955039.
7. Taha AN, Erkmen K, Dunn IF, et al. Meningiomas involving the optic canal: pattern of involvement and implications for surgical technique. Neurosurg. Focus. 2011;30(5):E12. doi: 10.3171/2011.2.F0CUS1118. PubMed PMID: 21529168.
8. Mortazavi MM, Brito da Silva H, Ferreira M Jr, et al. Planum sphenoidale and tuberculum sellae me-ningiomas: operative nuances of a modern surgical technique with outcome and proposal of a new classification system. World Neurosurg. 2016;86:270-86. doi: 10.1016/j.wneu.2015.09.043. Epub 2015 Sep 25. PubMed PMID: 26409085.
9. Kalinin PL, Kutin MA, Fomichev DV, et al. Changes
in visual and oculomotor impairments after endoscop-ic endonasal transsphenoidal removal of pituitary adenomas (Rus). Vestn. Oftalmol. (Rus). 2009;125(4):23-7. PubMed PMID: 19824443.
10. Nozaki K, Kikuta K, Takagi Y, et al. Effect of early optic canal unroofing on the outcome of visual functions in surgery for meningiomas of the tubercu-lum sellae and planum sphenoidale. Neurosurgery. 2008;62(4):839-44; discussion 844-6. doi: 10.1227/01. neu.0000318169.75095.cb. PubMed PMID: 18496190
11. Mariniello G, de Divitiis O, Bonavolonta G, Maiuri F. Surgical unroofing of the optic canal and visual outcome in basal meningiomas. Acta Neurochir. (Wien). 2013;155(1):77-84. doi: 10.1007/s00701-012-1485-z. Epub 2012 Sep 4. Erratum in: Acta Neurochir (Wien). 2013;155(1):85-6. PubMed PMID: 22945895.
12. Mortini P, Barzaghi LR, Serra C, et al. Visual outcome after fronto-temporo-orbito-zygomatic approach combined with early extradural and intra-dural optic nerve decompression in tuberculum and diaphragma sellae meningiomas. Clin. Neurol. Neu-rosurg. 2012;114(6):597-606. doi: 10.1016/j.clineu-ro.2011.12.021. Epub 2012 Jan 4. PubMed PMID: 22225973.
13. Hakuba A, Tanaka K, Suzuki T, Nishimura S. A combined orbitozygomatic infratemporal epidural and subdural approach for lesions involving the entire cavernous sinus. J. Neurosurg. 1989;71(5 Pt 1):699-704. PubMed PMID: 2809723.
14. Dolenc VV. A combined epi- and subdural direct approach to carotid-ophthalmic artery aneurysms. J. Neurosurg. 1985;62(5):667-72. PubMed PMID: 3989589.
15. Lehmberg J, Krieg SM, Meyer B. Anterior clinoidec-tomy. Acta Neurochir (Wien). 2014;156(2):415-9; discussion 419. doi: 10.1007/s00701-013-1960-1. Epub 2013 Dec 10. Review. PubMed PMID: 24322583.
16. Froelich SC, Aziz KM, Levine NB, et al. Refinement of the extradural anterior clinoidectomy: surgical anatomy of the orbitotemporal periosteal fold. Neurosurgery. 2007;61(5 Suppl 2):179-85; discussion 185-6. doi: 10.1227/01.neu.0000303215.76477.cd. PubMed PMID: 18091231.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ МЕНИНГИОМАХ ОКОЛОСЕЛЛЯРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
З.М. НИКИФОРАК1, ВН. КЛЮЧКА1, АО. МУМЛЕВ1, М.С. КВАША1, ВВ. КОНДРАТЮК1, В.Я. ШУТКА2
1 ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
2 Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
Цель работы — усовершенствовать хирургическую тактику у больных с менингиомами околоселлярной локализации (МОСЛ) и методики удаления этих опухолей.
Материалы и методы. Изучены особенности хирургического лечения 137 больных с
МОСЛ. Лиц мужского пола было 40 (29,2 %), женского пола — 97 (70,8 %). Средний возраст составил (51,8 ± 0,9) года. Критерии отбора: менингиомы бугорка турецкого седла, малого крыла основной кости, переднего наклоненного отростка, медиальных отделов большого крыла основной кости и латеральной стенки кавернозного синуса. При выборе доступа учитывали размер опухоли, локализацию и соотношение с окружающими невральными структурами.
Результаты. Ближайшие результаты лечения МОСЛ были удовлетворительными. Тотального удаления удалось достичь у 57 (41,6 %) больных, субтотального — у 77 (56,2 %), парциального — у 3 (2,2 %). У 93 (67,9 %) пациентов с распространением МОСЛ в канал зрительного нерва проведена костная декомпрессия зрительного нерва. Функция зрительного нерва улучшилась у 38 (27,7 %) больных. Тяжесть состояния по шкале Карновского 70 баллов и ниже до операции зафиксирована у 27 (19,7 %) больных, после операции — у 11 (8,0 %), 80 баллов и выше — соответственно у 110 (80,3 %) и 126 (92,0 %).
Выводы. Залогом успешного хирургического вмешательства при МОСЛ является выбор адекватного хирургического доступа. На выбор доступа влияют топография новообразования, размер и направление роста. При распространении МОСЛ в канал зрительного нерва необходимо проведение костной декомпрессии зрительного нерва.
Ключевые слова: менингиома; околоселлярная локализация; хирургическое лечение; декомпрессия зрительного нерва.
FEATURES OF SURGICAL INTERVENTIONS FOR AROUND-SELLAR MENINGIOMAS
Z.M. NYKYFORAK1, V.M. KLIUCHKA1, AO. MUMLIEV1, M.S. KVASHA1, V.V. KONDRATIUK1, V.YA. SHUTKA2
1 Romodanov Neurosurgery Institute NAMS of Ukraine, Kyiv
2 Bukovinian State Medical University, Chernivtsi
Objective — to improve surgical tactics in patients with around-sellar meningiomas (ASM) and removal of these tumors.
Materials and methods. The features of surgical treatment of 137 patients with ASM were studied. Male population was 40 (29.2 %), female — 97 (70.8 %). The average age was (51.8 ± 0.9) years. Selection criteria: meningiomas of the Turkish sella, the small wing of the sphenoid bone and the anterior clinoidal process, the medial parts of the large wing of the sphenoid bone and the lateral wall of the cavernous sinus. When choosing an approach, the size of the tumor, the localization and the relationship with the surrounding neural structures were taken into account.
Results. The results of the treatment of ASM were satisfactory. Total removal was achieved in 57 (41.6 %) patients, subtotal — in 77 (56.2 %), partial — in 3 (2,2 %). In 93 patients (67.9 %) with the spread of ASM in the optic canal, bone decompression was performed. The function of the optic nerve improved in 38 (27.7 %) patients. The Karnofsky score of 70 points and below before the operation was recorded in 27 (19.7 %) patients, after surgery — in 11 (8.0 %), 80 points and above — respectively 110 (80.3 %) and 126 (92.0 %).
Conclusions. The key to a successful surgical intervention under ASM is the adequate surgical approach. The choice of approach is influenced by the topography of tumors, size and direction of growth. The spreading ASM to the optic nerve ca^l requires the bone decompression of the optic nerve.
Key words: meningioma; around-sellar localization; surgical treatment; optic nerve decompres-
