CC BY
21
¡нфекцм в д1тей
УДК 616.9-053.2:615.37(477)
ЧЕРНИШОВА Л.1.1, БОНААРЕНКО A.B.1, ВИННИКН.П.1, CAMAPIH A.B.1, ЛАП1Й Ф.1.1, ПОЛ1ЩУКO.I.2, ГАМА31НА КО.1, ГЛУШКЕВИЧ Т.Г.3
1НМАПО iменi П.Л. Шупика, 2АУ 1нститут епщемюлогн та iнфекцйнихзахворювань АМН Укра/ни, 3Центральна CEC МО3 Укра'/ни, м. Ки!в
ЧИ nOTPiBHA Н!Б-ВАКЦИНАЩЯ AiTßM В YKPAIHi?
Резюме. Проведет ретроспектив^ та проспективн до^дження частоти ШЬ-тфекщ в популяци дтей вжом до 5рошв м. Киева при гншних метнгтах, рентгенологiчно тдтверджених пневмониях, вивчена частота носшства ШЬу здорових дтей вком до 2 рошв, а також проаналЬзовано вплив вакцинаци проти ШЬ на показник смертностi дтей вжом до 1 року вгд нвазивних захворювань. Ключовi слова: дти, ШЬ-тфекщя, вакцинащя.
Гемофтьна паличка була видлена Р. Пфейфером у 1892 рощ на поживних середовищах i3 додаванням гемоглоб!-ну. Це дало п!дставу назвати видлений м!кроб Haemophilus (i3 гр. haima — кров, philos — любитель). До 1933 року м!-кроб вважався збудником грипу, тому до назви додалося ще H.influenzae.
H.influenzae—грамнегативн! кокобацили. У мазках знахо-дяться поодинц1 або парами, а !нод у вигляд! коротких лан-цюжк1в i груп. При бактерюскопй !х можна сплутати з менш-гококом. М1кроби спор не утворюють, але можуть утворювати капсульн! форми, 1з якими пов'язують патогенн! властивост1. Збудник продукуе ендотоксин, нос!ем якого е капсульн1 по-л!сахариди. За антигенною будовою розр1зняють 6 серотип!в (a, b, c, d, e, f). Пров1дну роль у розвитку патолог1чних стан1в вщграе тип b (Hib). М1кроб викликае захворювання тльки в людини. Джерелом шфекцц е хвор1 з явними або стертими формами хвороби, а також здоров1 носй. Зазвичай м!кроор-ган!зм перебувае у верхнгх дихальних шляхах людини. Збудник передаеться пов!тряно-крапельним шляхом або шляхом прямого контакту 1з рестраторними секретами.
Асимптоматична колотзащя H.influenzae досить поши-рена. Некапсульн! штами видляють 1з носоглотки у 40—80 % дтей. Колотзадя носоглотки мшрооргатзмами типу b е бтьш р!дк!сною, у США до впровадження щеплень проти Hib спостер1галося ностство цього м1кроорган1зму в 4,8 % дней [3]. У не1мун1зованих дней п!двищуеться ризик виник-нення швазивних захворювань, викликаних Hib, при про-лонгованому контакт1 з хворими або нос!ями шфекцй (на-приклад, у домашнх умовах, у родин1). До !нших фактор1в, що спричинюють виникнення 1нвазивних захворювань, в!д-носять !мунодефщити (первинн1, вторинн1 — В1Л-шфекц!я, новоутворення). Точний механ1зм проникнення Hib у кров невщомий.
У США п!сля введения у 1988 рои! щеплень проти Hib знизилася ыльюсть випадюв 1нвазивних форм ц!е! шфекцй i становила менше 1 на 100 000 дней в1ком до 5 роив [3]. Haemophilus influenzae типу b е важливим патогеном у крашах,
як1 розвиваються, де рутинна вакцинацш не е доступною для велико! популяцй дней.
У наш1й кра!н!, як i в !нших незалежних кра!нах, 1з розпа-дом СРСР пог1ршилися можливост! лабораторно! диагностики 1нфекц1й. Використовувався в основному кров'яний агар 1з кров1 людини, у як1й вщсутнт фактор росту Vдля Hib. Кр1м того, у результат! призначення антибютиыв м1кроорган1зм може бути нежиттездатним у культур! Припинили видляти Hib, i дехто нав1ть почав думати, що це новий мкрооргатзм, забувши, що в старих пщручниках в1н називався палич-кою Афанасьева — Пфейфера. У пдручнику Н.1. Н1севич, В.Ф. Учайюна «Инфекционные болезни у детей» (1990), яким ще довго користувалися студенти i л1кар1 Укра!н!, е окремий роздл (майже 5 стор!нок), присвячений 1нфекцй, що викли-каеться Haemophilus influenzae [2]. Описуються р!зн! прояви гемофтьно! шфекц!, але на першому м1сц1 сто!ть гн1йний меншпт. При цьому наголошуеться, що гемофтьт палички видляються в поодиноких випадках. У структур! пневмон1й частота гемофтьно! ¡нфекл!!, за даними цих автор1в, у д1тей в1ком до 2 роив становить близько 5 %. У навчальному по-с1бнику, виданому в Рос!! у 2002 рощ, взагал1 в!дсутн!й роздл 1з гемофтьно! шфекщ! [1].
У дослiджениях у р!зних кра!нах показано, що H.influenzae типу b е причиною багатьох швазивних захворювань, а не лише гншного меншпту. Hib викликае тяжк! пневмонй, сеп-тицем!!, еп!глотит, що також можуть загрожувати життю ди-тини [4]. Майже вс! тяжк! форми Hib-шфекн!! в!дзначаються в дтей в!ком до 5 рок!в. 1з них 60 % — це дти в!ком до 1 року з п!ком захворюваност! у 6—11 м!сяц!в.
Мета — проанал!зувати результати власних досл!джень з вивчення частоти Hib-шфекцй в дтей в!ком до 5 рок!в, кл!-н!чних форм ц!е! шфекцй та впливу Hib-вакцинацй на смерт-н!сть д!тей першого року життя в!д !нвазивних захворювань.
MorepiaA i методи
Для вивчення тягаря Hib-шфекцй проводилися ретро-спективн! та проспективн! досл!дження. Ретроспективн!
2(23) • 2010
ИнфекцН в dimeü
□ N.meningitidis
Я S.pneumoniae
□ Hib
■ iHLUi M/O
□ НевстановленоТ епологм
Рисунок 1. Дан1 за 1999 piK, отриман пд час ретроспективного досл'1дження
дослздження у 1999 рощ проводилися в м. Киев1 в популяцй дЗтей в1ком до 5 рокЗв — 105 000 дЗтей. Ретроспективн1 досль дження проводилися на пздставЗ анал1зу журнал1в реестрацй д1тей, якЗ надзйшли в 1999 роц1 до стацюнарзв м1ста Киева з пздозрою на метнпт. Переглянуто близько 18 тисяч записзв. Також вивчалися протоколи патологоанатом1чних досль джень померлих у 1999 рощ дЗтей в1ком до 5 роив, якЗ проживали в м. Киев! 1з журнал1в бактер1олог1чних лаборатор1й стац1онар1в, де лкувалися дЗти з гн1йним менiнгiтом, отри-мували данi про етiологiю гнiйних меншгтв. Ретроспективнi дослздження проведенi лише при гншному менiнгiтi.
Проспективнi дослздження Hib-менЗнгЗтЗв були розпочатi в 2002 рощ в ки'ЗвськЗй популяцй дЗтей вшэм до 5 рокзв. Дослздження виконувалося за пздтримки мЗжнародно! неурядо-во! оргашзацЗ! «Програма оптимальних технологЗй в охоронi здоров'я (PATH)», за що ми висловлюемо !м щиру подяку. Бактерiологiчнi лабораторй 4 стацiонарiв, де лiкувалися дЗти з гншними менiнгiтами, були забезпеченi спец1альними бак-терiологiчними середовищами з сухою кров'ю барана для виготовлення шоколадного агару, факторами росту для Hib (Х, V), латекс-тестами для визначення антигена Hib, пнев-мококу та менЗнгококу в лiкворi. Усi бактерiологи стащона-рiв пройшли трен1нг щодо виявлення Hib при застосуваннi рiзних метода лабораторних дослзджень. Тренiнг проводила м1жнародний експерт iз лабораторно! диагностики Hib, за-вздувач референт-лабораторй ВООЗ в Лондон Мерi Слек, за що !й велика подяка. Зразки лквору зберiгалися при тем-пературi —70 °С. Усього за 3 роки обстежено л1квор 762 дЗ-тей Зз пздозрою на менiнгiт. У кзнцЗ року проводилися ПЛР-дослздження л1квору на виявлення Hib (157 зразкзв). Дiагноз гн1йного мен1нг1ту встановлювали за критерiями ВООЗ [9, 10]: мутна спинномозкова рздина (СМР) або плеоцитоз (пзд-вищення лейкоцит1в у СМР взд декЗлькох десяткзв до тисяч клЗган у 1 мкл) та наявшсть хоча б одного Зз таких показникЗв: переважання нейтрофшв, пздвищений б!лок (понад 1,0 г/л) або знижена глюкоза (нижче 2,22 ммоль/л).
Роль Hib-Знфекцй у виникненн пневмонiй уд1тей в1ком до 5 рокзв оц1нювали визначенням антигенурй методом латекс-аглютинацй. Обстежено 46 дней Зз рентгенологiчно пздтвер-
дженою пневмошею. Критерiем включення в дослздження була наявшсть на рентгенограмi ЗнфЗльтратЗв або випоту.
Нос1йство Hib i пневмококу в носоглотцЗ вивчено у 264 дней вшом до 2 рокзв, як! проживають у двох районах Киева (Оболонський та Голосйвський). Були обстеженЗ здоров! дЗти, якЗ приходили до пол1кл1н1ки для проведення планових проф!лактичних щеплень (2005 рЗк).
На всЗ дослздження була отримана Знформована згода батькЗв.
Для визначення впливу Hib-вакцинацй на смертнЗсть взд Знвазивних захворювань у дЗтей до 1 року були вивчен дат офщзйно! статистики МОЗ Укра!ни з абсолютно! кЗлькосп та показникзв смертносп взд пневмонй в дЗтей вшэм до 1 року, септицемй i гнЗйного менЗнгЗту на 10 000 живих новонаро-джених Зз 2004 по 2008 роки.
Результата та ix обговорення
Як свздчать результати ретроспективного дослздження, частота гнзйних меншгтв у популяцй дггей взком до 5 рокзв становила 71,4 на 100 тис. вздповздного населення. Леталь-нЗсть взд гнзйних менЗнгЗтЗв становила 25 %, переважали но-вонароджент Слзд зазначити, що 20 гнзйних менЗнгЗтЗв були виявленЗ при ознайомленн з даними мюько! дитячо! прозек-тури. ЦЗ менЗнгЗти входили в дЗагноз сепсису. ЕтЗологЗя б!ль-шосп гнЗйних мен1нг1тЗв, навЗть у ки!вських лзкарнях, була не розшифрована, тобто, якЗ менЗнгЗти потрапляють до ще! групи — невздомо (рис. 1).
Серед розшифрованих за етЗологЗею гншних меншгтв перше мюце займае мензнгокок (рис. 1). Лише в поодино-ких випадках видлялися з лквору Hib та S.pneumoniae. На пздставЗ цього б1льшють ЗнфекцЗонЗстЗв почали вважати, що Hib-шфекщя взагалЗ не юнуе в УкраЗнз Низьку розшифров-ку етЗологй гнзйних менЗнгЗтЗв i практичну вздсуттсть виявлення Знших збудникзв, окр1м менЗнгококу, можна пояснити низькими можливостями бактерЗологЗчних лабораторЗй. В останн роки через брак кровЗ барана в основному при виго-товлент агару для видлення H.influenzae використовуеться кров людини, у якЗй не мютиться факторЗв росту для цього мзкроба. КрЗм того, на чашках ПетрЗ колонй H.influenzae дуже схожЗ на колонй N.meningitidis.
При проведенш проспективних дослзджень Зз покращен-ням лабораторно! диагностики вздсоток нерозшифрованих щодо етЗологй гншних меншгтв зменшився (рис. 2).
Найменший вздсоток нерозшифрованих гншних менЗнгЗтЗв був у 2002 рощ. Як вздомо, гн1йнЗ менЗнгЗти з установ-леним збудником називають бактерЗальними менЗнгЗтами. ЕтЗолог1чна структура бактерЗальних мен1нгЗт1в (з визначе-ною етюлогЗею) у дЗтей взд 1 мюяця до 60 мюяцЗв (34 дитини) у 2002 роцЗ була такою:
— меншгокок — 41,17 %;
— пневмокок — 35,3 %;
— H.influenzae типу b — 17,64 %;
— ЗншЗ мшрооргатзми — 5,89 %.
При використанш сучасних методЗв бактерЗологЗчних дослзджень лзквору було виявлено: менЗнгокок займае перше мюце в етЗологй гншних меншгтв, взд нього не набагато взд-стае пневмокок. Причиною майже кожного п'ятого гнЗйного менЗнгЗту в дЗтей до 5 рокЗв е Hib. Нами простежено також ви-дЗлення серотипЗв менЗнгококу з лквору в дЗтей Зз бактерЗаль-ним мензнгЗтом (рис. 3).
ИнфекцН в dimeü
Рисунок 2. Кльксть нерозшифрованих гнйних меннгтв (м. Ки/в)
1999 2002 2003 2004
□ Серотип а ■ Серотип b ■ Серотип с
Рисунок 3. Динамка видЛення серогруп метнгококу
Hib — 34 %
IhluoT етюлоги Рисунок 4. Частота Н1Ь-пневмон1й серед рентгенолопчно п'щтверджених пневмонй у дтей в1ком до 5 роюв (за даними дослдження Л.1. ЧернишовоI, Н.П. Внник, О.1. Полщук)
0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 Н1Ь-вакцинац1я 1
2004 2005 2006 2007 2008 Роки
Рисунок 5. Смертнсть вщ гнйного менШпту серед дтей до 1 року (на 10 тис. народжених живими)
- 2(23) • 2010
З рис. 3 видно, що в УкраМ в етюлогй менМококових менМтв переважае серотип b, проти якого, на жаль, немае вакцини. В УкраМ зареестровано вакцину для профтакти-ки метнгококово1 шфекцй, що викликаеться серотипами А i С. Але якщо пщрахувати ыльюсть менМококових метнгь тiв, викликаних серотипами А i С (наприклад, за 2004 рк), то сума ix буде доршнювати кiлькосгi менiнгококових метнгь тав, спричинених серотипом В. У такому разi можна ставити питання про впровадження щеплень вiд менiнгококу, що допоможе наполовину зменшити менiнгококовi меншпти в дггей.
Дослiдження поширеносгi носоглоткового носшства Haemophilus influenzae типу b та Str.pneumoniae у дiтей до 2 роив засвщчили: Haemophilus influenzae типу b — 16 (6,06 %), Str.pneumoniae — 12 (4,5 %). Тобто у здорових дней, навiть у домашнк умовах, досить високий показник носiйсгва зазна-чених мiкроорганiзмiв. Для порiвняння: у США до введення щеплення проти Hib (1989 рк) носiйсгво Hib у дтей раннього вiку становило 4,8 % [3]. Привертае увагу, що носiйсгво Hib було вищим, нiж носiйсгво пневмококу. Це може свщчити на користь значно'1 ролi Hib в етiологй домашнix (позалкарня-них) пневмонiй у дiтей раннього вшу в Украiнi. Серед 47 дней до 5 рокiв iз ренггенологiчно пiдгвердженою пневмонiею, якi були пщ нашим спостереженням, у 30 % визначено антиге-нурiю Hib. Тобто кожна третя тяжка пневмотя в dimeü до 5 poKieможе бути пов 'язана з Hib.
Отримаш дат про значения Hib-шфекцй при швазив-них захворюваннях у дней раннього вiку були використат як один з аргумента при виршент питання про впровадження щеплень проти Hib-шфекцй в УкраМ. Вакцинащю проти Hib у свт було розпочато у 1985 рощ в скандинавських кра1нах. Надалi до них приедналися iишi кра1ни бвропи й Америки. У кра1нах, де проводиться щеплення проти Hib, швазивт захворювання, що викликаються цим мкроор-ганiзмом, знизилися майже до нульових показникiв [5, 6]. КлМчна ефективнiсть — 90—100 %. Вакцинацш проти Hib в Украiнi була розпочата наприкшщ 2006 року. Зареестрован в Украiнi вакцини проти Hib — це кон'юговаш вакцини захщ-ного виробництва, що застосовуються багато роюв у бврот й Америщ. Вакцина мiстить очищений псшрибозил-рибп'ол-фосфатний капсулярний полiсаxарид (PRP) Hib. Багатсрч-ний досвiд застосування вакцини у свт довiв 11 ефективнiсть i високу безпечнiсть [6].
Для оцшки ефективностi вакцинацй проти Hib нами було проаналiзованi показники смертностi дней до 1 року вiд швазивних захворювань за дек1лька рокiв. В УкраМ в 2007 рощ причиною смерт дней вiком до одного року стали таю хвороби: пневмотя — 126 дггей, метнгококова шфек-цш — 62 дитини, септицемiя — 62 дитини, ГК1 — 47 дней, гнiйний менiнгiт — 18 дпей. 315 дiтей померли вщ захворювань, вiд яких iснують ефективнi вакцини. Для порiвняння: смертнiсть вiд iнфекцiй, проти яких проводяться щеплення в Украiнi, така: дифтерiя — 2, кашлюк — 3 дитини (2008 рк). Як свщчать наведенi данi, перше мюце серед iивазивниx захворювань в УкраМ займае пневмошя. Пневмонiя залиша-еться серйозною проблемою у крашах, що розвиваються. Там, за даними ВООЗ, щорiчно помирае 3,56 млн дггей пер-шого року життя [7]. Одтею з проблем лжування пневмонiй е швидке формування резистентност збудиикiв до антабю-тиюв [4, 8].
2(23) • 2010
ИнфекцИ' в dimeü
Рисунок 6. Смертнсть вД пневмонП серед д/тей до 1 року (на 10 тис. народжених живими)
На рис. 5—7 подано динамку показника смертносп на 10 000 народжених живими вщ гншних меншгшв, пневмонц i септицемй серед дней до 1 року в УкраМ п1сля впроваджен-ня Н1Ъ-вакцинацй.
Як видно з рис. 5—7, суттеве зниження показника смерт-ностi дней до 1 року (на 10 000 народжених живими) вщ пневмонц, септицемц та гншних менiнгiтiв було зафшсовано пiсля введення вакцинацй проти Hib. Загалом смертнiсть вщ швазивних захворювань знизилася на 25 %. За останн1й р1к, крiм щеплення проти Hib, у л1кування i профтактику швазивних захворювань не було впроваджено нiчого нового, що б могло вплинути на зниження смертносп. Не стало бтьше антибютиюв, не збтьшилася чутливiсть збудниюв до анти-бiотикiв, не було вакцинацц проти пневмококово! шфекцц. Вакцинац1я проти Hib, навпъ незважаючи на складтсть ïï впровадження (охоплення щепленням у деяких рег1онах не перевищувало 47 %), дозволила запоб1гти: 40 важким пнев-мон1ям, 28 септицем1ям, 5 гншним менiнгiтам. Вакцинация проти ШЬ-шфекцц врятувала життя не менше нж 70 д1тям до 1 року в УкраМ (2008 р.).
Таким чином, нашi дослщження показали, що Hib е причиною кожного п'ятого гншного меншпту та кожно'ï треткй тяжко'ï пневмонiï в д1тей вшом до 5 рок1в. Пщтвер-дженням значно'ï ролi Hib при домашнк (позагосштальних) пневмониях е бiльша частота носшства Hib, нiж пневмококу, у носоглотц в здорових дней вшом до 2 роив. Про велике значення Hib в етiологiï пневмонц, септицемц й меншгшв у дтей свщчить показник смертностi вщ цих захворювань,
ЧернышоваЛ.И.1, Бондаренко A.B.1, ВинникН.П.1, Самарин A.B.1, Лапий Ф.!.1, Полищук О.!.2, Гамазина К.О.1, Глушкевич Т.Г.3
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Государственное учреждение Институт эпидемиологии и инфекционных заболеваний АМН Украины, 3Центральная СЭС МЗ Украины, г. Киев
нужна ли н1в-вакцинация детям в украине?
Резюме. Проведены ретроспективные и проспективные исследования частоты Hib-инфекции в популяции детей в возрасте до 5 лет г. Киева при гнойных менингитах, рентгенологически подтвержденных пневмониях, изучена частота носительства Hib у здоровых детей в возрасте до 2 лет, а также проанализировано влияние вакцинации против Hib на показатель смертности детей в возрасте до 1 года от инвазивных заболеваний.
Ключевые слова: дети, Hib-инфекция, вакцинация.
Рисунок 7. Смертнсть вщ септицемП' серед д 'ией до 1 року (на 10 тис. народжених живими)
що суттево знизився шсля впровадження Hib-вакцинацц в УкраМ.
Список лггератури
1. Инфекционные болезни у детей: Учебное пособие / Под ред. В.В. Ивановой. — М.: ООО «Медицинское инфармационное агентство», 2002. — 982с.
2. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник. — М.: Медицина, 1990. — 624с.
3. Red Book, 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. — 26th eel, — P. 293-301.
4. Thomas K.., Lalitha M.K., SteinhoffM.C. Are Haemophilus influenzae Infections a Significant Problem in India? A Prospective Study and Review // Clinical Infectious Diseases. — 2002. — 34. — 949-57.
5. Expanded Programme on Immunization. Immunization schedules in the WHO European Region, 1995//Wkly Epidemiol. Ree. —1995. — 70. — 221-8.
6. Adams W.G, DeaverKA., CochiS.L. etal. DeclineofchildhoodHaemophilus influenzae type b (Hib) disease in the Hib vaccine era // JAMA. — 1993.-269.-221-6.
7. World Health Organization. WHO Recommended Surveillance Standards/Acute Lower Respiratory Infections (aLRTI) and Pneumonia. WHO/ CDS/CSRI/SR/99.2, Geneva, WHO, 1999.
8. Kojouharova M., Gatcheva N., Setchanova L. et al. Epidemiology of meningitis due to Haemophilus influenzae type b in children in Bulgaria: a prospective, population-based surveillance study // Bulletin of the World Health Organization. — 2002. — 80(9).
9. Hib-Pediatric Bacterial Meningitis (Hib-PBM) Surveillance Network. Surveillance Manual. — WHO, 2001. — 50р.
10. Heinz, F.E. Bacterial etiology of serious infections in young infants in developing countries: results of a multicenter study / The WHO young infant study group // The Pediatric Infectious Disease Journal. — 1999. — Vol. 18, № 10, — P. 17-23.
Отримано 21.01.10 □
Chernyshova L.I.1, Bondarenko A.V.1, Vynnyk N.P.1, Samarin D.V.1, LapiyF.I.1, Polishchuk O.I.2, Gamazina K.O.1, Glushkevich T.G.3
National Medical Academy of Postgraduate Education, 2SI «Institute of Epidemiology and Infectious Diseases of Academy of Medical Sciences of Ukraine», 3Central SEI of MH of Ukraine, Kiev, Ukraine
is there need for hib vaccination of children in ukraine?
Summary. Retrospective and prospective studies of Hib infection incidence have been performed in Kiev population of children (up to 5 years) with purulent meningitis and rontgenologically confirmed pneumonias. Incidence of Hib carriage in healthy children up to 2 years has been studied. Hib vaccination impact on index of mortality from invasive diseases in children up to 1 year has been analyzed.
Key words: children, Hib infection, vaccination.
