CC BY
24
На допомогу практикуючому лкарю AW vy'Aj Г_ь~ г rnj г
To Help Practitioner Мнфектология
УДК 616.831.9-002-053.2:576.31
ПИПА Л.В., СВ1СТ1ЛЬНИК Т.В., СВ1СТ1ЛЬНИКР.В., БАРТКО В.С. Внницький на^ональний медичний унверситет iM. М.1. Пирогова
МОРФОЛОПЧЫ ОСОБЛИВОСТ БАКТЕРiАЛЬНИХ МЕННГПВ, ВИКЛИКАНИХ ГРАМПОЗИТИВНОЮ ТА ГРАМНЕГАТИВНОЮ
ФЛОРОЮ У д1ТЕЙ
Резюме. Стаття присвячена вивченню принципiв дагностики бактер'альних ме^нгтв у дтей / морфо-лопчних порушень залежно вд тривалост хвороби та виду збудника. Виявленi клiнiчнi та морфолопч-нi особливост перебiгу гострого ме^нпту у дтей залежно вд приналежност етюлопчного чинника до грампозитивно! або грамнегативноI флори. При морфолопчномудослiдженнi померлих вд меннптуд'1-тей встановлено, що у бльшост випадюв поряд '¡з ураженням мозкових оболонок спостергаються пато-логiчнi змни з боку речовини головного мозку при в'щсутност! клiнiчних проявiв енцефал'¡ту. Ключовi слова: бактер'альний менiнгiт, патоморфологiчнi змiни, дiти.
Вступ
Хвороби центрально! нервово! системи (ЦНС) шфек-цшно! природи займають друге мюце серед причин пер-винно! швалщизацй населения, поступаючись лише су-диннш патолога головного мозку [8, 15, 21]. Незважаючи на сучасш досягнення в лкуванш меншгтв i3 застосуван-ням сучасно! етюлопчно!, патогенетично! терапй, леталь-нiсть вщ них залишаеться досить високою (10—60 %) i за останш 20 роив суттево не змшилась [12]. Бактер]альш меншпти (БМ) входять до першо! десятки причин смер-та, пов'язано! з шфекцшними хворобами [18]. У 60—70 % дней формуються стшп наслщки перенесено! нейрош-фекцй у вигляд р]зномаштних синдром1в (затримки розу-мового розвитку, гщроцефального, судомного та ш), бть-ш]сть з яких призводить до сгiйко! швалщизацй хворих, що мае важливе сощальне значення [1, 12, 18].
Згщно з даними МОЗ Укра!ни, щор]чно в кра'!иi на гншш меншпти (ГМ) хворiе вщ 800 до 1200 дней, леталь-нють при цьому становить 4—15 % [7]. Бактерiальнi гншш менiнгiти переважають серед гострих нейроiнфекцiй у дь тей, при цьому до 95 % випадюв етюлопчним чинником е меншгокок, гемофiльна паличка i пневмокок [1, 10,16].
У розвинутих кра!нах частота гншних менiигiтiв у дтей вюэм вщ 1 мюяця до 4 роив у середньому становить 5 на 100 тис. населення за рк: та р]зко пщвищуеться серед ново-народжених — вщ 20 до 100 на 100 тис., при цьому до 80 % уск випадюв неонатальних меншгтв припадае на недо-ношених дней [28]. Велика частота меншгтв серед дней зусщчаеться в африканських кра!нах — до 50 на 100 тис. дней i смертнiсгь сягае понад 50 % [14, 17].
Головним збудником бакгерiальних менiнгiтiв у нашш кра'!иi е менiнгокок (Neisseria meningitidis), який становить 60—70 % уск випадав БМ у дтей. На меншгококову ш-фекцiю щор]чно хворiе до 2000 людей, ]з яких 75—80 % —
це дти, у 100—200 оаб хвороба закшчуеться летально [3, 7, 8, 14].
За даними ВООЗ, меншгококова шфекщя рееструеть-ся бiльше н]ж у 150 кра!нах свиу. Серед дослщжень збуд-ниюв менiнгококу частота меншгтв, викликаних менш-гококом В, становила 62—85 %, менiнгококом А — 2—4 %, меншгококом С — 11—32 % [3, 10]. Найбтьш високий рiвень захворюваностi на меншгококову шфекщю спо-стерiгаеться в кра!нах «меншптного поясу» — Субсахарнiй Африщ, де домiнуе менiнгокок серогрупи А i показник коливаеться вщ 100—800 на 100 тис. населення за рш при летальносп до 20 %. Серогрупи В i С домшують переважно в шших кра!нах i на континентах, де захворювашсть дор]в-нюе 1—3 на 100 тис. населення [6, 11].
Другим за частотою е пневмококовий меншпт, на част-ку якого припадае вщ 13 до 40 % уах етiологiчних форм гншних меншгтв, що являе значну проблему через висо-ку летальнiсгь — 22—60 % [1—3, 12], яка не змшилася про-тягом дек1лькох десятилиъ [4, 18, 19]. У наш час виявлено 84 серотипи пневмококу i вш вони е патогенними для лю-дини. В клЫчнш практиц серотипи 1, 2, 12, 19 найчаспше викликають ураження ЦНС [3]
В Украш пневмококовий меншпт визначаеться в 12— 16 % випадав, хворшть на нього переважно дти перших роюв життя [8, 11]. Меншпти пневмококового характеру визначають половину вск випадав вторинних меншгтв та третину — первинних. Найвища частота пневмококово-го меншпту зареестрована у дней в1ком до 5 рокв (0,52 на 100 тис. населення), але залишаеться високою й у дтей вкюм
© Пипа Л.В., Свютшьник Т.В., Свютшьник Р.В., Бартко В.С., 2013 © «Актуальна шфектологш», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
5—14 роив (0,41 на 100 тис. населения) та серед oci6 старше 15 роив (0,44 на 100 тис. населения) [10, 22]. Як у Швтчнш бврош, так i у США, частота пневмококового меншпту у дней вшом до 1 року становить 197 на 100 тис. населення. Щорiчно рееструеться 2600—6200 випадав пневмококового меншпту Один i3 трьох випадав пневмококового мен1нг1ту е вторинним, а саме отогенним, у 20 % виявляеться легеневе вогнище, у 8 % хворих мае мiсце ураження параназальних синус1в i в 40 % хворих на меншпт первинного вогнища не виявляеться [20]. S.pneumoniae також е частою причиною меншпту у пащент1в i3 травмою голови i лiквореею [18].
S.pneumoniae чутливий до антибiотикiв групи пенщи-лЫв та цефалоспоринiв, хоча в останш роки з'явились резистентнi штами до антибютиюв указаних груп. Однак, як у дтей, так i у дорослих, тяжюсть хвороби та наслщки менiнгiту, викликаного чутливими до пенщилшу штама-ми, подiбнi до таких, що викликаються резистентними штамами [2, 3, 19].
За останне десятирiччя в усьому свiтi збiльшилась увага до проблем гемофiльних менiнгiтiв [12]. Меншпт, виклика-ний гемофiльною паличкою типу В (Hib-менiнгiт), займае за частотою трете мюце в етюлопчнш структурi БМ, що становить вщ 5 до 25 % випадав [24]. Хворiють переважно новонародженi та дти. У дтей в1ком 4—5 роюв Hib-менiнгiт стойъ на другому мсщ в етюлоги менiгiтiв (10—50 %) [3, 24].
Haemophilus influenzae b вщноситься до роду Haemophilus, смейства Pasteurellaceae. Збудник являе собою полiморф-ну грамнегативну паличку, яка утворюе капсулу. На основi капсульного лiпополiсахариду визначають 6 серотипiв (a, b, c, d, e, f), iз яких серотип b е найбiльш частим збудником менiнгiту [3, 10, 12].
Захворювашсть на ШЬ-меншпт у дтей в1ком до 5 роюв на початок планово! вакцинаци коливалась вщ 23 випадав на 100 тис. дтей на рк: у розвинутих кранах бвропи i до 60 на 100 тис. у кранах, що розвиваються [9, 18]. Шдачно в свiтi рееструвалось 370 тис. випадюв Hib-менiнгiту, з яких близько 100 тис. летальних [8—10, 16].
1нфекцц ЦНС у новонароджених i дней першого року життя вщносяться до одних iз найбiльш тяжких i несприят-ливих за сво'1ми наслщками захворювань. Захворювання на неонатальний гашний менiигiт, за даними рiзних автор1в, становить 0,1—0,5 на 1000 новонароджених [12]. За етюло-пчною структурою збудники, що викликають неонатальний менiигiт, значно вхщзняються за етiологiею, нiж у дней бiльш старшого вку Лидером залишаеться Streptococcus B (39—50 %), E.coli (18—26 %), шш1 грамнегативнi збудники (8—12 %), Str. pneumoniae (6 %), Lmonocitogenes (5—7 %), Hib (3 %) [22, 24].
Сучасна лабораторна AiarnocrnKa 6aKTepiaAbHoro MeHiHriTy (рекомендацп цiльовоí групи EFNS, 2008)
Первинна мета при обстеженнi хворих iз пщозрою на БМ — пщтвердження диагнозу та iдентифiкацiя етюло-пчного чинника. Пацiенти з БМ мають бути швидко го-спiталiзованi з призначенням люмбально! пункцй', якщо вщсутт протипоказання до ii проведення.
м _ ^
lO
Рисунок 1. МРТ коронарного Т1-зр'1зу: псля контрастного пдсилення спостергаеться пдви-щення сигналу вд оболонок юркового шару мозку (стрлки), що е ознакою меннпту та субдуральноí емпеми [23]
Бажано перед люмбальною пункщею обстежити хворого методом швидко! BÍ3yam3a^i мозку, але початок ан-тибаю^ально! терапй' не повинен бути вщстроченим бтьше н1ж на 3 години з моменту звернення пащента до медичного закладу.
За допомогою сканування головного мозку можна ви-явити ускладнення менiнгiту (рис. 1).
При неускладненому менiнгiтi КТ i МРТ можуть бути нормальними. Сканування з контрастом може по-казати пaтологiчне збтьшення основних цистерн i суб-арахнощального простору (залучення конвекситально!' поверхнi, серпу, мозочка, основи черепа) через наявшсть запальних випотав [17, 18].
У кожному випадку перед початком aнтибiотикотерaпi'í мае бути взято зразок кровi на культуральш дослщження. Лабораторне дослщження л1квору найбтьш чiтко встанов-люе диагноз БМ, i при виборi aнтибiотикa та тривалосп терапй' треба керуватися саме мiкробiологiчною диагностикою. Згщно з останшми рекомендациями EFNS, збудники БМ можуть бути вiрогiдно прогнозованими завдяки в1ку пащен-та, наявносп провокуючих фактор1в, супутньо'! патологи та iмунологiчного статусу (табл. 1). У табл. 1 подано дат щодо етюлопчних чинниюв БМ залежно вщ вку дитини.
S.pneumoniae i N.meningitidis е найбтьш частими еть олопчними агентами гострого БМ у дорослих i дней (близько 80 % уск випадав). Друге рангове мiсце займа-ють L.monocytogenes i Staphylococci. Грамнегативш бактерй' (E.coli, Klebsiella, Enterobacter iPs.aeruginosa) становлять мен-ше н!ж 10 % уск випадав. Меншпт, викликаний капсуляр-ним штамом H.influenzae meningitis, був лщером серед причин меншгтв у новонароджених i дггей молодшого вку але став рщюсним тсля впровадження мушзаци вщ Hib-iнфекцii'. В iмунокомпрометовaних пащенпв нaйбiльш частим чинником менiнгiту е S.pneumoniae, L.monocytogenes
Таблиця 1. Ет1олопчн1 чинники гострого БМ залежно вд в/ку* [18]
ETiOflOmHMÜ HMHHMK BiK Клiнiчнi установи
rpyna Streptococci B (S.agalactiae) rpawrneraTMBHi: Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus) Новонароджеы В^гпення (материнства i дитинства) або вдома
S.pneumoniae, N.meningitidis (and H.influenzae in unimmunised) Д™ BiKOM до 1 року, д^и Набутi в cycnmbCTBi Здоровi
S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes Дорослi Набутi в cycnrnbcmi lмyнокомпетентнi
L.monocytogenes, S.pneumoniae, rpaM-HeraTMBHi Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter), Ps.aeruginosa Дорослi Набyтi в сyспiльствi Старший вк Пригнiчення iмyнiтетy
St.aureus, St.albus, rpaMHeraTMBHi — Enterobacteriaceae, Ps.aeruginosa Дороол або дiти lнфiкyвання через шунт. Про-никаючi поранення мозку
TpaMHeraTMBHi — Enterobacteriаceae, St. (aureus or albus), Ps.aeruginosa Дорослi або д^и Нозокомiальнi (пiсля нейрохiрyргií)
Прим/тка: * — внесено в список у кожнй категорП в'щпов'щно до частоти.
i грамнегативн бацили, включаючи Ps.aeruginosa. Лктерь озний меншпт е високоймовiрним у старших та муносу-пресивних пащенпв i може проявлятися як ромбенцеф^т.
Iдентифiкацiя етiологiчного чинника залежить вщ забарвлення (табл. 2) i культурального дослщження, що завжди повинно перевiрятиcь у недавно отриманих зраз-ках. Забарвлення за Грамом використовуеться найбтьш широко i мае бтьшу прогностичну цiннicть, але меншу чyтливicть. Цдентифшащя бактер1й при забарвленнi за Грамом залежить вщ баю^ально! концентрацй' i певного збудника. Культура бактерiй у лiкворi — традицiйний золо-тий стандарт для пщтвердження БМ та чгтко! щентифшаци збудника. Чyтливicть культурального методу коливаеться вщ 50 до 90 % при БМ [3, 4, 9, 18]. При БМ iмовiрнicть позитивного мкробюлопчного результату лжвору е найви-щою при проведенн його перед антибiотикотерапiею.
В останн роки для виявлення компонент бактерш у лiкворi використовуеться деылька швидких методов, що заcнованi на баю^альному виявленнi антигену—зycтрiч-ний електрофорез, коаглютинацiя, латексна аглютинащя й ELISA. Цi методи були значною мiрою доповненi суча-сними молекулярними дагностичними технологiями, го-ловним чином ПЛР, що натепер мае чутлив^ь 87—100 % i cпецифiчнicть 98-100 % [9, 18].
1нш1 д1агностичт маркери БМ [18]:
A. Пщвищення С-реактивного проте'1ну у дтей (чутли-вicть 96 %, cпецифiчнicть 93 %, негативне предикативне значення 99 %).
B. Збтьшення лактату лквору (чyтливicть 86-90 %, cпецифiчнicть 55-98 %, негативне предикативне значення 94-98 %).
C. Високий рiвень феритину л1квору (чутливють 9296 %, cпецифiчнicть 81-100 %).
Пщвищений тиск л1квору, висока кшьюсть полморф-нонуклеарних лейкоцит1в 1 пщвищена концентрац1я бтка разом з1 зниженим сшввщношенням р1вня глюкози л1к-вору до плазми (< 0,3) — характерш знахщки при БМ. Щ зм1ни можугь вщр1знятися при меншптах, викликаних р1з-ними етюлопчними агентами (табл. 3).
При л1стерюзному мен1нг1т1 зм1ни л1квору можуть бути щентичш хрон1чному туберкульозному або грибковому меншпту [18].
Немае необхщносп повторювати люмбальну пункц1ю при БМ, як тльки диагноз пiдгверджено 1 вщповщь на л1кування позитивна. Однак дослщження л1кворограми доцльно повторити у таких випадках: частково л1кован1 пац1енти, сумшвний диагноз; слабка кл1н1чна реакция на лкування при вщсутносп 1нших причин; ванкомщин-л1кован1 пац1енти; т1, яю отримують дексаметазон; хвор1 з грамнегативним мен1нг1том; мен1нг1т, ускладнений л1кворним шунтом; для проведення штратекально! анти-бютикотерапи [18].
Матерiал i методи
Нами проведено дослщження етюлопчно! структури гншних мен1нг1т1в у д1тей Подльського регюну за пер1од 2004—2012 рр. Обстежено 98 дней 1з гн1йними меншптами в1ком вщ 1 м1с. до 14 роив, як! лжувались у Хмельницькй 1нфекц1йн1й л1карн1.
Встановлення етюлопчного збудника БМ проводилось до 2007 року бактерюлопчним методом. Почи-наючи з 2007 року, у зв'язку з наказом МОЗ Украши вщ 02.04.2007 р. № 159 «Про порядок оргашзаци дозорного епщемюлопчного нагляду за бактер1альними мен1нг1тами та рентгенолопчно пщтаердженими пневмониями в перюд впровадження мушзаци проти ШЪ-шфекцй», Хмельниць-
Таблиця 2. Чутлив/сть i специф/чн/сть р/зних метод1в забарвлення для 'щентиф'/кацй збудника в л1квор1
Забарвлення лшвору Чутливiсть, % Специфiчнiсть, % Позитивне предикативне значення,% Негативне предикативне значення,%
Gram 50-99 > 99 95-100 95-100
Acridine orange 80-96 > 99 89 91
Wayson 90 98 91* 98*
Таблиця 3. Зм1ни л1квору при MeHiHriTax [18]
Характеристика Гострий БМ Вiрусний меншпт/ енцефалiт Хрошчний меншпт (туб.) Нормальний лшвор
Мутний, гшйний Чистий Чистий, опалесцентний Чистий
Тиск, мм вод.ст. > 180 > 180 > 180 < 180*
Цитоз, кттин/мм3 1,0-10,0 5-1000 25-500** 0-5 (0-30 у новонарод.)
Нейтрофти, % > 60*** < 20 < 50*** 0-15
Бток, г/л > 0,5 < 1,0 > 0,5 0,15-0,5
Глюкоза, ммоль/л < 2,5 2,5-4,5 < 2,5 2,5-4,5
Стввщношення цукру, лквор/кров < 0,3 > 0,5 < 0,5 0,6
Примтки: * — може досягати 250 мм вод.ст. удорослихз високою вагою; ** — пдвищений цитоз при туберкульозному MeHiHriri зустр'маеться в мунокомпетентних та БЦЖ-вакцинованих осб невдовз! ni-сля початкупротитуберкульозноi терапП; *** — вщомо, що нейтрофшьна в'щпов'щь на туберкульозний мeнiнriт може виникати в гострий пер'юд i у В1Л-па^ен^в. Лiмфоциraрний плейоцитоз при БМ спо-стер'гаеться у хворих, як були попередньо лiковaнi антиботиками.
ка область увшшла в програму дослщжень лквору у дней вюэм вщ 0 до 5 роив, хворих на БМ, що проводились у 6 областях Украши.
Дослщження проводилось бактерюлопчним методом, методом латекс-аглютинацй та ПЛР i3 використанням набору реагенлв «Ампт Сенс Neisseria ssp., Haemophilus ssp., Streptococcus ssp.» виробництва ФГУН Центрального нау-ково-дослщного шституту Роспотребнадзора (м. Москва, Рооя) у Центральнiй сангтарно-епщемюлопчнш станцй Украши (м. Кшв). З 2007 року показник бактерюлопчного пщтвердження гн1йних менiнгiтiв у дтей значно покра-щився i протягом останн1х 2,5 року становив 69 % (у 40 i3 58 хворих), що у 7,6 раза бтьше, шж за перiод з 2004 по 2006 р.
Морфолопчш дослщження проводились у Державному патологоанатомiчному ^mpi Украши (м. Хмельниць-кий) та у Вiнницькому обласному патологоанатсмчному бюро. Морфологiчнi методи включали макроскошчш та мiкроскопiчнi дослщження.
Результати та обговорення
Етюлопчний чинник виявлено у 58 ошб, iз них у 49 — прижиттево (84,5 %), у 9 — посмертно (15,5 %), що вщо-бражено на рис. 2.
Даш рис. 2 свщчать, що головним збудником серед бактерiальних менiнгiтiв залишаеться меншгокок, який визначався у 31 хворого (63,2 %). Друге рангове мюце в етюлопчнш структурi гн1йних менiнгiтiв у дней Хмельницько'' областi посщае пневмокок, який визначався у 12 хворих (24,5 %), трете мюце подлили стафтокок i гемофтьна паличка, ят визначались у 6 хворих (по 6,12 % вщповщно).
Методом ПЛР встановлено етiологiчний чинник хво-роби у 37 ошб (75,5 %), методом латекс-аглютинацй' — у 5 ошб (10,2 %), методом бактерюлопчного дослщження лквору — у 23 ошб (57,5 %) та кровi — у 9 ошб (18,3 %). У 17 хворих (34,7 %) спостерйали збй верифшацй збудниюв бактерiологiчним та муногенетичним методами дослщ-жень.
Залежно вщ забарвлення збудниюв за Грамом хворi роз-подлились таким чином (рис. 3): грамнегативш збудники
визначали у 34 хворих (69,4 %), грампозитивш збудники — у 15 хворих (30,6 %), тобто грамнегативна флора в 2,3 раза переважае в етюлопчнш структур гншних меншгтв (69,4 та 30,6 % вщповщно). Це можна пояснити вшэвою структурою хворих дггей (серед хворих на гншш менiнгiти пере-важали дти першого року життя).
Особливостi та вщмшносл клiнiко-морфологiчних зм1н при гнiйних меншптах, викликаних грампозитивною та грамнегативною флорою
Механiзм пошкоджуючо! дй у кожного виду бактерiй досить шдивщуальний i визначаеться специфiчними факторами патогенносл збудника, як! активно дшть на органiзм людини. Вщомо, що вивтьнення ендотоксину грамнегативних бактерiй та продукщя у вщповщь !мунни-ми клттинами цитокЫв (TNF-a, IL-1, IL-6) е основними факторами патогенносл збудниюв при бактерiальних ш-фекц1ях i впливу к на розвиток шфекцшно-токсичного шоку та запально'' реакцй' [5].
Грампозитивш бактерй переважно не мютять ендотоксину, але мають полщукридну капсулу та екзотоксин, як також здатш до стимуляцй iмунiтету та продукцй цитокш1в i е основними факторами патогенносл при данiй бак-терiальнiй шфекцй. Формування абсцес1в спричиняють пептидоглiкани, як! е хемоатрактантами лейкоцилв [9].
З огляду на це для вивчення морфолопчних особли-востей у ЦНС при БМ, особливо з боку нервових клгтин та rail при р1знш тривалостi хвороби та залежно вщ забарвлення збудника за Грамом, нами проведено детальне вивчення 17 летальних випадив гншних менiнгiтiв у дтей, як! померли в медичних закладах Хмельницько! i Вшниць-
■ Меншгокок
■ Стрептокок
□ Стафтокок
□ Hib
□ Протей
□ Ентеробактер
Рисунок 2. Етолопчна структура БМ у дтей Хмельницькоi област за перод 2004-2012 рр.
Грампозитивш 30,6 %
Грамнегативш 69,4 %
St.aureus, 20 %
St.pneumoniae 80 %
N.meningitidis, 91,1 %
H.influenzae b, 8,9 %
Рисунок 3. Етюлопчна структура збудниюв залежно вд забарвлення за Грамом
ко! областей за перюд 2004—2011 рр. i в яких було виявлено етюлопчний чинник хвороби.
Залежно вщ виявленого збудника i забарвлення його за Грамом хворi дослщжувано! групи розподщились таким чином: у 6 оаб (35,3 %) етiологiчним чинником хвороби виявилися грампозитивнi збудники, в 11 ошб етюлопч-ним чинником хвороби виявилися грамнегативш збудники (64,7 %). Серед грампозитивних збудниюв видлялись Staphylococcus aureus (2 випадки), Staphylococcus epidermidis (2 випадки), Streptococcus pneumonia (2 випадки), серед грамнегативних збудниюв — Proteus vulgaris виявлено у 2 випадках, Neisseria meningitidis — в 7 випадках, Enterobacter cloacae — в 1 випадку та E.coli — в 1 випадку В 1 померло! дитини (5,9 %) збудник встановлено прижиттево, у 16 дь тей (94,1 %) — посмертно. Виявлений збудник вважали за етiологiчний чинник гн1йного меншпту при одночасному виявленнi його в кровi та лiкворi, з мозкових оболонок або тльки в лквор^ однак рiзними методами дослщження.
Патоморфолопчш змiни, викликанi грампозитивними збудниками хвороби:
— при рiзнiй тривалостi хвороби визначали збере-ження чiткостi меж м1ж шрою та бтою речовиною в уах померлих, що свщчить про помiрний набряк речовини головного мозку з помiрним або незначним ураженням пщиркових структур;
— наприкiнцi другого тижня та в пiзнiшi терм1ни спо-стерiгали формування абсцесiв, яи виявлялись як макро-скопiчно, так i мiкроскопiчно, що значно ускладнювало переб^ захворювання;
— ураження судин головного мозку виявлялось iз перших дшв i збер1галось у подальшi терм1ни хвороби, що призводило до порушення мкроциркулящ! з наступним нейрональним пошкодженням, некрозом речовини мозку та шших ускладнень.
Пamоморфологiчнi змши, викликат грамнегативними збудниками хвороби:
— у переважнш бтьшосп спостережень виявлено розмитють або вiдсутнiсть меж м1ж арою та бтою речовиною мозку, яи виявлялись з перших дшв хвороби, що свщчить про швидкий та значний розвиток набряку мозку з ураженням пщиркових структур, на що також вказуе драглиспсть, легке руйнування та розповзання речовини мозку при його видаленш Даш змши були не характер-ними для меншгококового менiнгiту, що можна пояснити швидким розвитком захворювання з менiнгококцемiею та смертю вщ if ускладнень (полюрганна недостатнiсть та ДВЗ-синдром), де набряк та значш змши з боку головного мозку не встигають розвинутись;
— ураження судин, переважно деструктивного характеру, розвиток рiзноманiтних за розмiром крововиливiв, як в оболонки, так i в речовину головного мозку, виявлялись
також iз перших днiв хвороби i значно ускладнювали 11 пе-ребiг;
— ураження епендими шлуночюв iз розвитком вент-рикулiту, що спостертлось бтьше н1ж у половини померлих, продовжувало прогресувати, формуючи гщроцефаль-ний синдром;
— залучення до запального процесу пщыркових структур та стовбуру головного мозку у вигляд гнiйних нашару-вань, 1х шфтыращ! i розвитку крововилив1в у цi структури;
— значш змши з боку нейроципв у вигляд некрозу, на-бухання та дистрофй;
— при нейроiнфекцiях, викликаних грамнегативною флорою, формування абсцес1в не спостер1галось в жодно-му випадку.
Висновки
1. При наявносп в клЫчнш картинi ГМ тривало! лихоманки, порушення свщомосп, стiйкого судомного синдрому, високого вмюту бтка в лiкворi та повiльнiй його санацй слщ думати, що етюлопчним чинником, з бiльшою вiрогiднiстю, е грампозитивний збудник.
2. При меншптах, викликаних грампозитивними збудниками, необхщно враховувати можлив^ь раннього формування абсцес1в, некрозiв, блоку лiкворних шлях1в i з перших дн1в хвороби слщ призначати комбшовану анти-бактерiальну терапiю з потужною дею на кокову флору.
3. Виражена вогнищева симптоматика, особливо зi сторони черепно-мозкових нервiв, лейкоцитоз iз рiзким зсувом лейкоцитарно! формули вшво, виражений нейтро-фiльний цитоз у лiкворi (понад 90 %) характерш для менш-гiтiв, викликаних грамнегативною флорою.
4. При баш^альному меншгт, викликаному грамнегативною флорою, з перших дн1в хвороби слщ постш-но контролювати гемостаз, проводити ангiопротективну та гемостатичну терап1ю з метою профтактики мiкро- та макрокрововиливiв, а також своечасно! диагностики розвитку вентрикулиу.
5. Клiнiчнi особливосл перебiгу ГМ у д1тей залежно вщ належносп етiологiчного чинника до грампозитивно! або грамнегативно! групи дозволяють диференц1йовано призначати емпiричну етiотропну терапш до отримання результатiв бактерiологiчного дослщження.
6. Проведенi морфологiчнi дослщження свщчать, що при менiнгiтах ознаки енцефалиу в переважно! бтьшос-тi клЫчно не визначаеться i, вщповщно, не проводиться ефективна i вчасна нейропротективна терап1я.
Список лiтератури
1. Актуальные проблемы инфекционных заболеваний у детей/ Н.В. Скрипченко, М.В. Иванова, Т.П. Иванова [и др.] // Педиатрия. — 2007. — Т. 86, № 1. — С. 101-113.
2. Белошицкий Г.В. Клинико-эпидемиологические особенности пневмококковых менингитов/Г.В. Белошицкий, И.С. Королева// Эпидемиология и инфекционные заболевания. — 2007. — № 2. — С. 20-23.
3. Лобзин Ю.В. Менингиты и энцефалиты / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко, Ю.Н. Громыко — СПб.: Фолиант, 2006. — 128с.
4. Майская М.Ю. Патоморфогенез экспериментального криптококкоза головного мозга: автореф. дис... канд. мед. наук:
спец. 14.00.15. «Патологическая анатомия»/М.Ю. Майская. — СПб., 2007. — 15с.
5. Маньков М.В. Патоморфогенез гнойных бактериальных менингитов у детей/М.В. Маньков, РА. Насыров// Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. — № 3. — С. 59-61.
6. Матвеев В.А Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика менингококковой инфекции у детей. Возможности УЗ-исследований при выявлении контингента, особо угрожаемого по развитию молниеносной менингококкемии: учеб.-метод. пособ. [для инфекционистов, реаниматологов, педиатров]/ В.А Матвеев, Г.Я. Хулуп. — Минск: БелМАПО, 2007— 48с.
7. Метнгококова тфекцы та бактершт метнгти: клтка, дiагностика та штенсивна терапы: метод. рекоменд. /[В.В. Ко-ноненко, А.О. Руденко, С.О. Крамарев та н.]. — К..: 1н-т етдем. та нфекц. хвороб im. Л.В. Громашевського, 2004. — 32 с.
8. Пипа Л.В. Огляд останнХ практичнихрекомендацт Свро-пейськоi федераци неврологiчних товариств (EFNS) по дшгнос-тищ та веденню хворих на бактерiальний метнгт /Л.В. Пипа, Р.В. Свстыьтк, В.А. Полщук [та н.]// Мiжнародний невроло-гiчний журнал. — 2011. — № 8. — С. 82-89.
9. Платонов А.Е. Заболеваемость гнойными менингитами у детей в возрасте до 5 лет в регионах России / А.Е. Платонов, М.К.. Николаев // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007. — № 3. — С. 10-17.
10. Сорокина М.Н. Бактериальные менингиты у детей / Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. — М.: Медицина, 2003. — 320с.
11. Харламова Ф.С. Менингококковая инфекция у детей / Ф.С. Харламова //Лечащий врач. — 2008. — № 1. — С. 8-11.
12. Цинзерлинг В.А. Инфекционные поражения нервной системы: руководство [для врачей многопроф. стац.] / ВА. Цинзерлинг, М.Л. Чухловина. — СПб.: Элби-СПб, 2005. — 448с.
13. A mechanism for neurodegeneration induced by group B Streptococci through activation of the TLR2/MyD88 pathway in microglia / S. Lehnardt, P. Henneke, E. Lien [et al.]// The Journal of Immunology. — 2006. — Vol. 177. — P. 583-592.
ПыпаЛ.В., Свистильник Т.В., СвистильникР.В., Бартко В.С. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ, ВЫЗВАННЫХ
ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ И ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ФЛОРОЙ У ДЕТЕЙ
Резюме. Статья посвящена изучению принципов диагностики бактериальных менингитов у детей и морфологических нарушений в зависимости от длительности заболевания и вида возбудителя. Выявлены клинические и морфологические особенности течения гнойных менингитов у детей в зависимости от принадлежности этиологического фактора к грамположительной или грамотрицательной флоре. При морфологическом исследовании умерших от менингита детей выявлено, что в большинстве случаев наряду с поражением мозговых оболочек наблюдаются патологические изменения со стороны вещества головного мозга при отсутствии клинических проявлений энцефалита.
Ключевые слова: бактериальный менингит, патоморфологи-ческие изменения, дети.
14. Branco R.G. Meningococcal disease and meningitis/ R.G. Bran-co, C.F. Amoretti, R.C. Tasker // J. Pediatr. (Rio J.). — 2007. — Vol. 83. — P. 46-53.
15. Brown G.C. Mechanisms of inflammatory neurodegeneration: iNOS andNADPHoxidase/ G.C. Brown//Biochemical Society Transactions. — 2007. — Vol. 35, № 5. — P. 1119-1121.
16. Community-Acquired bacterial meningitis in adults/ D. van de Beek, J. de Gans, A R Tunkel [et al] // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 44-53.
17. Dhamija R.M. Bacterial meningitis (Meningoencephalitis): A review/ R.M. Dhamija, J. Bansal// J. Indian Academy ofClinicalMedicine. — 2006. — Vol. 7, № 3. — P. 225-235.
18. EFNS guideline on the management ofcommunity-acquired bacterial meningitis: report ofan EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults/A. Chaudhuri, P. Martinez-Martin, P.G. Kennedy [et al.]//Eur. J. Neurol. — 2008. — Vol. 15, №. 7 — P. 649-59.
19. Melatonin is neuroprotective in experimental Streptococcus pneumoniae meningitis/ J. Gerber, M. Lotz,, S. Ebert [et al.]// Journal ofInfectiousDiseases. — 2005. — Vol. 191. — P. 783-790.
20 Ostergaard C. A Streptococcus pneumoniae meningitis / CA. Ostergaard//Dan. Med. Bull — 2007. — Vol. 54, № 3. — P. 189-20)9.
21. Risk of recurrent childhood arterial ischemic stroke in apopula-tion-basedcohort: the importance ofcerebrovascular imaging/H.J. Ful-lerton, Y.W. Wu, S. Sidney [et al.]//Pediatrics. — 2007. — Vol. 119. — P. 495-501.
22. Robbins J.B. Surveillance for bacterial meningitis by means of polymerase chain reaction / J.B. Robbins, R. Schneersonn, E.C. Gotschlich//Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 40. — P. 26-27.
23. Role ofimaging in the diagnosis ofacute bacterial meningitis and its complications/D.C. Hughes, A. Raghavan, S.R. Mordekar [et al.]// Postgrad. Med. J. — 2010. — Vol. 86. — P. 478-485.
24. Sensitivity of the bacterial meningitis score in 889 children with bacterial meningitis / F. Dubos, F. De la Rocque, C. Levy [et al.]// J. Paediatrics. — 2008. — Vol. 152. — P. 378-382.
OmpuMaHO 09.09.13 □
PypaL.V., Svistilnik T. V., SvistilnikR.V., Bartko V.S. Vinnytsya National Medical University named after M.I. Pyrogov, Vinnytsya, Ukraine
MORPHOLOGICAL FEATURES OF BACTERIAL MENINGITIS CAUSED BY GRAM-POSITIVE AND GRAM-NEGATIVE FLORA IN CHILDREN
Summary. The article deals with the study of the principles of diagnosis of bacterial meningitis in children and morphological disorders, depending on the duration of the disease and the type of pathogen. We identified clinical and morphological characteristics of the clinical course of purulent meningitis in children depending on the belonging of the etiological factor to grampositive or gram-negative flora. Morphologic study of children who died of meningitis found that in most cases, along with the lesion of the meninges, we observed pathological changes in the brain substance in the absence of clinical signs of encephalitis.
Key words: bacterial meningitis, pathological changes, children.
