CC BY
20
®
ребенка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
k vj
Z^fM
УДК 616.94-022.7-085-053.2 ЧЕРНИШОВА Л.1.
Нацюнальна медична академм п'слядипломно! осв'пи ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки!в
nHEBMOKOKOBi ЗАХВОРЮВАННЯ — ПРОБЛЕМА,
ЩО МА8 Pi0EHHß
Резюме. Уcmammiрозглянуто етдемюлогт пневмококовихзахворюваньу ceimi в цлому та в УкраМ зо-крема, зроблено акцент на необхiдноcmi застосування пневмококових вакцин 1з метою ix профлактики. Ключовi слова: пневмококовi захворювання, вакцина, Синфлорикс™.
Завдяки масовим щепленням зменшилася за-хворювашсть на контрольоваш вакцинами ш-фекцп i смертнiсть вiд них, хоча при зниженш охоплення щепленнями ще бувають спалахи цих iнфекцiй у рiзних кра'шах. Натомiсть на першi ролi виходять шфекцп, що не викликають не те що етдемп, а навиъ спалахи. Так, убивцею номер один дггей до 5 роюв називають пневмокок. Пневмокок викликае iнвазивнi захворювання — пневмонiю, меншпти, септицемiю, що можуть нести смертельну небезпеку, швалщизувати дь тей. Streptococcus pneumoniae — головний збудник позалжарняно! пневмонп. Вважаеться, що понад 40 % смертей дггей 0—5 роюв спричиненi пневмо-коками. Пневмококи — причина 80 % бактерiемп у дп"ей до 4 роюв [1]. Незважаючи на значнi до-сягнення медицини, смертшсть вед пневмококо-вого меншпту навiть у кра'шах бвропи становить 38 %, а у кра'шах, що розвиваються, може досяга-ти бiльше н1ж 60 % [2]. Окр1м високо! смертностi перенесений меншпт супроводжуеться неспри-ятливими под1ями, що можуть впливати на яюсть подальшого життя дитини. Зпдно з проведеним метааналiзом, у якому дослвджувалися несприят-ливГ наслiдки тсля перенесеного бактерiального менiнгiту у бiльше н1ж 18 000 дiтей у р1зних кра!-нах свиу, саме меншпти пневмококово! етюлогп бшьш часто призводили до ускладнень — у 34,7 % випадках. Наступними за кшьюстю ускладнень були меншпти, яю викликаються гемофшьною паличкою типу b (Hib), — 14,5 % випадкiв та ме-ншгококовГ менiнгiти — 9,5 % випадюв. Най-бшьш частими ускладненнями тсля перенесеного менiнгiту були втрата слуху, рухов1 порушення, порушення поведшки та розлади в когштивнш сферi дiтей [3].
Пневмокок — причина також нешвазивних ш-фекцiй — пневмонп без бактерiемri i гострого се-реднього отиту, якi, хоча i не е причиною смерп, але за частотою належать до сощально значимих захворювань у дггей. Бiльше половини випадкiв гострого середнього отиту викликаш змiшаною iнфекцiею — вiрусною та бактерiальною. Серед бактерiальних збудникiв гострого отиту пневмокок знаходять у 20—50 % випадюв, у 30 % — не-типовану гемофiльну паличку (NTHi). Таким чином, щ два збудники можуть бути причиною до 80 % випадюв гострих середшх отитiв. Серед гемофгльних паличок видiляють 5 серотитв. Вважаеться, що Hib ввдповвдае за близько 95 % ш-вазивних захворювань, якi викликае гемофгльна паличка. Вакцинацiя за вiком проти гемофгльно! шфекцп типу Ь була розпочата в нашш кра!ш у 2006 рощ зпдно з Нащональним календарем ще-плень та призвела до зниження кглькосп швазив-них захворювань у дггей молодшого в^. Також е нетипована гемофiльна паличка, яка частше спричиняе неiнвазивнi захворювання — середш отити, синусити, пневмонп [4].
Найбгльшу стурбованiсть робiтникiв системи охорони здоров'я викликае частота призначення антибютиюв при отитах — бгльше шж 80 % хво-рих iз середнiм отитом у кра'шах бвропи отриму-ють антибактерiальнi засоби [5]. У наш час, коли резистентшсть до антибютиюв стае глобальною проблемою, запобпання захворюваностi на го-стрий середнiй отит як найбгльш часто! причини призначення антибiотикiв у дггей повинно спри-
© Чернишова Л.1., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
яти зменшенню застосування антибактерiальних препаратiв у дiтей.
Пневмококовi захворювання виникають про-тягом року з шдвищенням частоти в сезон рес-пiраторних вiрусних iнфекцiй. Пневмокок може колошзувати (заселяти) слизовi оболонки верхшх дихальних шляхiв дитини i не викликати захво-рювання.
Розрiзняють за антигенною структурою поль сахаридно! капсули близько 90 серотитв пневмо-коюв, але бiльшiсть (80—90 %) швазивних пнев-мококових захворювань у дггей молодше 5 рокiв викликають 10—15 серотитв S.рneumoniae [6, 7].
В Укра!т швазивш захворювання також ма-ють високу поширенiсть i займають значне мю-це в структурi причин смертностi дiтей. Щорiчно рееструеться близько 90 000 пневмонiй (0—17 ро-кiв). Пневмонiя стала в бшьшосп кра!н провщ-ною причиною смерт дiтей до 5 роюв [8]. У 2010 роцi серед причин смертност дiтей до 5 роюв пневмонiя займала в Укра!ш трете мiсце (12 %) тсля вроджених аномалiй (28 %) i недоношеностi (16 %). Для порiвняння: на свiтовому рiвнi, за да-ними звiту ВООЗ, пневмонiя у 2010 рощ зайняла перше мюце (18 %) як причина, що не дала дггям дожити до 5 роюв [9]. Нами тдраховано, що в Укра!т кожнi 3 дт ми втрачаемо через пневмо-нiю 1 дитину вiком до 4 роюв.
За даними ЦСЕС МОЗ Укра!ни, у 2011 рощ захворювашсть на бактерiальнi менiнгiти серед населення Укра!ни знизилася в 1,7 раза порiв-няно з 2007 роком, коли була впроваджена ШЬ-вакцинащя, але все ще залишаеться значною. У 2011 роцi було зареестровано 657 випадюв бак-терiальних (гнiйних) менiнгiтiв. За iнформацiею голови робочо! групи МОЗ Укра!ни, заввдувача бактерюлопчно! лабораторп ЦСЕС МОЗ Укра-!ни Т.Г. Глушкевич, при проведенш етдемю-логiчного нагляду за бактерiальними меншпта-ми серед дiтей до 5 роюв у 7 дозорних областях Укра!ни у 2011 роцi було зареестровано 86 ви-падкiв гншних менiнгiтiв, 8 iз яких закшчили-ся летально. Тобто майже кожний 10-й випадок бактерiального (гнiйного) меншпту призводить до смертi.
На жаль, даних стосовно етюлогп позалжарня-них пневмонш в Укра!ш немае. Для встановлення збудника пневмонп необхiдно робити поав кровi на стерильнiсть, який у рутиннш дiагностичнiй практицi майже не застосовуеться. Найбшьш до-ступним матерiалом для дослiдження збудника е лжвор. Але використання недостатньо яюсних середовищ для вирощування пневмококу, вщсут-нiсть можливостi застосовувати найбiльш шфор-мативнi методики, такi як детекщя антигенiв у ре-акцп латекс-аглютинацп, виявлення нуклешових кислот пневмококу за допомогою полiмеразноI ланцюгово! реакцп (ПЛР) призводить до отри-мання занижених даних щодо частоти пневмоко-ково! шфекцп.
бдиним дослiдженням, що дало змогу отри-мати реальнi данi про частоту пневмококових меншгтв, було дослщження, проведене за техшчно! шдтримки ВООЗ у 2002—2004 роках у дггей вiком до 5 роюв у мюп КиёвГ [18]. Вперше в Укра!ш були проведенi популяцшш дослiдження бактерь альних менiнгiтiв. Тобто були включен вс дгти до п'ятирГчного вГку, яю госпiталiзувалися в стащо-нари з тдозрою на меншпт i яю були прописан в мюп Киевь Bei лабораторп стацiонарiв, у яю могли надходити дгти з тдозрою на меншпт, були оснащеш сучасними яюсними середовищами для вирощування культур мiкроорганiзмiв, латекс-тестами. Кр1м того, бшьшють зразюв лжвору до-слiджувалась методом ПЛР. Було встановлено, що серед розшифрованих бактерiальних менiнгiтiв у дiтей пневмококи займають друге мюце (35,3 %), трохи вщстаючи вщ менiнгококу (41,17 %). Також було показано, що частота пневмококових ме-ншгтв в популяцп дiтей до 5 роюв становить не менше 6,27 випадку на 100 000 дп"ей до 5 роюв. У 2002 рощ, коли була найбшьша розшифровка еть ологп менiнгiтiв, частота пневмококових меншп-пв була 11,3 випадку на 100 000 дп"ей вжом до 5 роив [10]. Для пор1вняння: середня частота пневмококових меншгтв у кра'шах Захщно! бвропи серед дп"ей вжом до 2 роюв становить 8,7 випадку на 100 тис. дитячого населення [11]. У США до впровадження в медичну практику пневмококово! кон'юговано! вакцини (ПКВ) частота пневмококових меншгтв у дп"ей до 2 роив становила 10,2 випадку на 100 тис. дп"ей [12]. Результати популя-цшних дослщжень можна екстраполювати на регiони i на Укра!ну в щлому. Знаючи популящю дiтей вжом до 5 роюв в Укра!ш (а це приблизно 2 500 000), можна тдрахувати щорГчну кшьюсть пневмококових менiнгiтiв. Тобто в Укра!ш у дiтей вжом до 5 роюв може бути вщ 156 до 282 випадюв пневмококових меншгтв щор1чно.
З огляду на те, що частота пневмококових меншгтв в Укра!ш не вГдрГзняёться вед шших кра-!н, е тдстави думати, що частота пневмококових пневмонш також не вiдрiзняеться. Зпдно з даними ряду дослвджень Streptococcus pneumoniae е найбiльш поширеним бактерiальним збудником, що викликае пневмонiю у дггей молодше 5 роюв та може бути ввдповщальним за =30 % уих випад-юв пневмонiй [14]. У 2011 рощ, зпдно з даними Центру статистики МОЗ, у дп"ей до 6 роюв було зареестровано 45 000 випадюв пневмонш, трети-на яких може бути пневмококово! етюлогп.
Серед нешвазивних захворювань в Укра!ш значне мюце займае гострий середнiй отит. У 2011 рощ, за даними Центру статистики МОЗ, у дггей до 6 роюв були зареестроваш 125 944 гострих середшх отити. Данi про етюлопю гострого середнього отиту в дггей поодиною i не дають змогу орiентувати-ся загалом по Украшь Однак, спираючись на даш [15], що 80 % гострих середшх отпив викликають-ся пневмококом i нетипованою гемофiльною па-
Ha допомогу neäiaTpy I To Help the Pediatrician
личкою, можна припустити, що в Украш щорiчно гострих середшх отпив тако! етюлогИ може вини-кати не менше 100 тисяч випадюв.
Слiд зауважити, що на сьогодш даних про се-ротипи пневмококу, якi циркулюють у дггей в Украшу немае.
Висока поширешсть пневмококових захворювань серед дггей молодше 5 рокiв, тяжюсть перебь гу iнвазивних захворювань, що супроводжуються ускладненнями та високою смертшстю, частота застосування антибiотикiв як препарата першоï лшИ для лiкування гострих середшх отипв разом зi збгльшенням антибiотикорезистентностi збуд-никiв роблять вакцинопрофглактику пневмококових захворювань значимою для суспгльства та системи охорони здоров'я уих краш.
Iсторiя застосування пневмококових вакцин з метою профглактики пневмококових захворювань налiчуе близько 30 роюв. Першою була по-люахаридна пневмококова вакцина (ППВ), що була створена у 80 роках, але ж не застосовуеться в педiатричнiй практищ у зв'язку з недостатньою iмунною вщповвддю у дiтей молодше 2 роюв. По-дальшi науковi розробки та дослiдження привели до створення пневмококових кон'югованих вакцин, коли в процес кон'югацп з бглком-ноием (правцевий або дифтерiйний анатоксини, що не е активними тсля процесу кон'югацп) вдалося досягнути адекватноï iмунноï вiдповiдi на анти-гени серотитв пневмококу в дггей молодшого вiку. Перша семивалентна ПКВ була введена до Календаря вакцинацп США у 2000 рощ. Поим були створен ПКВ10 i ПКВ13. У 2009 роцi була створена десятивалентна ПКВ, кон'югована на активному бглковому носИ — протет D нетипо-вано! гемофГльно! палички. НаявнГсть активного бглка НТ Hib у складГ вакцин дозволила збгльши-ти ефектившсть проти збудниюв гострого серед-нього отиту в дггей.
Систематичний огляд та метааналГз даних щодо поширеностг серотипгв пневмококу, що викликають швазивш пневмококовГ захворювання у дггей молодше 5 роюв, передбачае, що охоплення серотитв пневмококу в кожному гео-графГчному регют для ПКВ10 + NTHi (Синфлорикс™) становить 70—84 %, для ПКВ13 — близько 74-88 % [13].
Ефектившсть першоï ПКВ7 у рамках ушвер-сальноï масовоï вакцинацп у США дозволила у дгтей молодшого вжу на 95 % знизити частоту пневмококових захворювань, якг викликанг серотипами пневмококу, що входять до складу вакцини. Кр1м того, було продемонстровано зниження частоти захворювань серед невакци-нованих груп населення, що вгдбулося завдяки зменшенню носшства та передач! збудника в по-пуляцп в цглому [15].
У зв'язку з труднощами в дгагностищ збудни-ка негнвазивних захворювань частота гнвазивних пневмококових захворювань використовуеться
як показник захворюваност на пневмококовi захворювання в популяцп. Резyльтати, що 6ули отриманi y подвiйномy слшому рандомГзовано-му дослiдженнi FinIP, проведеному у Фшляндп у бiльше нГж 47 000 дiтей молодше двох роюв, про-демонстрували високу ефектившсть у запобпан-нi iнвазивним пневмококовим захворюванням — 100 % випадюв, що викликаш штамами, яю входять до складу вакцини, при застосуванш схе-ми вакцинацп ПКВ10 + NTHi (Синфлорикс™) 3 + 1, та 92 % ефективносп при використаннi схеми 2 + 1. Щ результати, крiм тдтвердження високо! ефективностi ПКВ10 + NTHi (Синфлорикс™) у профглактищ пневмококових захворювань, важливi для системи охорони здоров'я як уперше отримаш дат практично однаково'1 ефек-тивносп двох режимiв проведення вакцинацп — 3 + 1 (3 дози на першому рощ життя з ревакци-нащею на другому рощ) та схеми 2 + 1 (2 дози на першому рощ життя з проведенням ревакцинацп на другому рощ) [16].
Ефектившсть ПКВ10 + NTHi (Синфлорикс™) у захворюванш гострим середшм отитом у дГтей була продемонстрована в дослвдженш POET, у якому спостерпалося зниження частоти отпив на 57,6 %, яю викликаш серотипами пневмококу, що входять до складу вакцини, та на 33,6 % зменшилась кгльюсть усГх випадюв гострих середшх отипв незалежно вед збудника, який 1х ви-кликав [17].
BèCHOBKè
Таким чином, в Украшу як i у свт, у структурГ шфекцшно'1 захворюваностГ i смертностГ проввд-не мГсце займають ГнвазивнГ шфекцп (пневмонп, меншпти), в етюлогп яких значну роль вщграе пневмокок. На тдставГ устшного мГжнародного досвГду впровадження вакцинацп проти пневмококових захворювань можна передбачити очжу-ваний вплив на захворювашсть тсля введення ушверсально'1 масово'1 вакцинацп у нашГй крашь
Список ëiTepaTypè
1. Бремя пневмококковых заболеваний в России // Вопросы современной педиатрии. — 2ÚÚ9. — Т. S, № 2. — С. 1Ú4-1ÚS.
2. O'Brien et al. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates // Lancet. — 2ÚÚ9. — 374. — S93-902.
3. Edmond et al. Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis // Lancet Inf. Dis. — 2Ú1Ú. — 1Ú. — 317-32S.
4. Cripps A.W., Otczyk D.C., Kyd J.M. Bacterial otitis media: a vaccine preventable disease?// Vaccine. — 2ÚÚ5. — 23. — 23Ú4-1Ú.
5. Arguedas A. et al. Otitis media across nine countries: Disease burden and management // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. — 2Ú10. — 74. — 1419-24.
6. PneumoADIP: Summary report of Stage 1/Version 1 analysis for SAGE meeting, 2ÚÚ7.
7. Hausdorff et al. Epidemiological differences among pneumococcal serotypes//Lancet Infect. Dis. — 2ÚÚ5. — 5. — S3-93.
S. Survellance Report Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2Ú1Ú—12 Global., regional and national causes of child mortality in 2ÚÚS—2S Global immunization Data 2ÚÚ4.
9. Word health statistic Report 2012 http://www.who.int/gho/ publications/world_health_statistics/EN_WHS2012_Brochure.pdf.
10. Cripps A.W., Otczyk D.C., Kyd J.M. Bacterial otitis media: a vaccine preventable disease?// Vaccine. — 2005. — 23. — 2304-10.
11. Jefferson T., Ferroni E., Curtale F. et al. Streptococcus pneumoniae in western Europe serotype distribution and incidence in children less then 2 years old // Lancet Infect. Dis. — 2006. — V. 6, № 7. — P. 405-410.
12. Hsu H.E., Shutt K.A., Moore M.R. et al Effect ofpneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis// N. Engl. J. Med. — 2009. — V. 360, № 3. — P. 244-256.
13. Pneumococcal vaccines / WHO position paper 2012, Weekly epidemiological record No. 14, 2012, 87, 129-144.
14. Susanna Esposito et al. Antibiotic Therapy for Pediatric Community-acquired Pneumonia // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2012. — 00. — e78-85.
15. CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2005. — 54. — 893-7.
16. Arto A. Palmu et al. Effectiveness of the ten-valent pneumococcal Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV10) against invasive pneumococcal disease: a cluster randomised trial, Published online November 16, 2012 http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(12)61854-6)
17. Prymula et al. Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus influenzae: a randomised double-blind efficacy study // Lancet. — 2006. — 367. — 740-8.
18. Чернишова Л.1., Бондаренко А.В., Винник Н.П. та in. Чи потрбна Hib вакцинацЯ дтям в Украт?// Здоровье ребенка. — 2010. — № 2(23). — С. 120-123.
Отримано 28.02.13 Стаття пщготовлена за пщтримки ООО «ГлаксоСмтКляйн ФармасьютКалс Украна»
SNFL/10/UA/29.04.2013/7503 □
Чернышева А.И.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.А. Шупика, г. Киев
ПНЕВМОКОККОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ — ПРОБЛЕМА, КОТОРАЯ ИМЕЕТ РЕШЕНИЕ
Резюме. В статье рассмотрена эпидемиология пневмококковых заболеваний в мире в целом и в Украине в частности, сделан акцент на необходимости применения пневмококковых вакцин с целью их профилактики.
Ключевые слова: пневмококковые заболевания, вакцина, Синфлорикс™.
Chernyshova L.I.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Kyiv, Ukraine
PNEUMOCOCCAL DISEASE IS A FEASIBLE PROBLEM
Summary. The paper deals with the epidemiology of the pneumococcal diseases in the world and in Ukraine particularly, emphasizes the necessity of pneumococcal vaccines application for the prevention of the pneumococcal diseases.
Key words: pneumococcal diseases, vaccine, Synflorix™.
