CC BY
35
1
{^¿¿//ребёнка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
УДК 616.98:579.843.95]:616.211/.216-002.1-02-053.2
ЛЕЖЕНКО Г.О., ПАШКОВА O.G. Запорзький державний медичний унверситет ПАНТЮШЕНКО Л.1.
КУ «Запор/зыка обласна клнчна дитяча мкарня» ЗОР
РОЛЬ Haemophilus influenzae
Я Я Я W ■■ ■■■ ■ W
У ФОРМУВАНН11НФЕКЦ1ИНО1 ПАТОЛОГИ В Д1ТЕИ
Резюме. У poöomi проведет анал1з та узагальнення сучасних поглядiв на роль Haemophilus influenzae у формувант шфекцшно'1 патологи в dimeü. Також наведений власний doceid у визначент частоти поши-рення Haemophilus influenzae при патологи дихальних шляхiв у дтей та визначення чуmливocmi тарезис-meнmнocmi даного патогену до анmибакmeрiальних прeпараmiв. ОбГрунтовано доцтьшсть застосування цефалоспоришв II—IIIпоколЫня в лжувант тфекцШ, викликаних Haemophilus influenzae, у дтей. Ключовi слова: Haemophilus influenzae, антибютикорезистентшсть, цефподоксиму проксетил, цефу-роксиму аксетил.
Наприкшщ XX столГття в багатьох кра!-нах вщзначено зростання шфекцш, викликаних H.influenzae, ускладнення перебпу рашше вщомих захворювань, появу нових клтчних форм i3 леталь-ним кшцем. Захворювашсть на шфекцп, що викли-канi H.influenzae, у США й Канадi становила вщ 40 до 100 випадюв на 100 000 дГтей до 5-рiчного вiку. У европейських кра!нах у довакцинальний перюд показник захворюваностi на Hib-менiнгiт становив 11,5—30,3 на 100 000 у дггей вжом до 5 роив [35].
Уперше гемофiльна паличка була видГлена з мокротиння хворих на грип у 1889 р. М.1. Афана-сьевим, а потiм у 1892 р. Р. Пфейффером i С. Кта-сато, що й визначило ii назву (паличка Афанасьева — Пфейффера), вона була помилково прийнята за етюлопчну причину грипу. У 1920 р. Вшслоу i спiвавт., якi вiдкрили необхщшсть для росту мжро-органiзму еритроцитарних факторiв, була перейме-нована в Haemophilus («любляча кров»). У 1933 р. була вщкрита вiрусна природа грипу, проте назва influenzae збереглася. Мжробюлопчш та Гмунолопч-нi властивосп H.influenzae були вiдкритi М. Пттман у 1930 р. У 1933 р. ФотергГлл i Райтом була виявлена залежнiсть захворюваностi на гемофГльну iнфекцiю вщ вiку [33]. Рщ Haemophilus належить до сiмейства Pasteurellaceae i являе собою дрiбнi (1 х 0,3 мкм) полiморфнi нерухомi споронеутворюючi палички овощно! форми. Потребу в ростових факторах, що мютяться в еритроцитах, вщображае назва роду (вщ гр. haima — кров, philos — любити). БактерГ! роду Haemophilus е факультативними анаеробами [35].
На сьогодш вщомо 9 видГв гемофiлiв, що викли-кають захворювання у людини (табл. 1) [13, 31].
Основним збудником захворювань у людини е Haemophilus influenzae. Штами Haemophilus influenzae можуть бути капсульними або безкапсульними (не-типоваш — nontypeable Haemophilus influenzae, NTHi). Капсульш штами подГляються на 6 сероти-пГв залежно вГд складу цукрГв, що входять у капсулу: а, b, с, d, e, f [36]. НайбГльш частий збудник захворювань — H.influenzae серотип b. За здатнютю фер-ментувати триптофан, сечовину та декарбоксилю-вати орнГтин у межах виду H.influenzae розрГзняють 8 бГотипГв (I—VIII). За результатами дослщжень, на рГзних територ1ях домшують рГзнГ бГотипи (I i II, I i IV тощо) [40]. При цьому рГзш бГотипи ма-ють зв'язок Гз певними типами шфекцш. За даними Л.Г. Борошно! (2007), на слизовш носоглотки здо-рових дГтей зустрГчаються переважно штами всГх не-типованих бГотипГв. У той же час штами H.influenzae, видГлеш при первинно-локалГзованих та швазивних ГнфекцГях, мали рГзнГ бГоварГанти. 1нвазивш форми, у тому числГ менГнгГт, сепсис, остеомГелГт, були викликаш бГотипами I, II, рГдше III та IV. Первин-но-локалГзованГ форми шфекцп, таю як середнш отит та шшГ ЛОР-шфекцГ!, кон'юнктивГт, кератит, ендофтальмГт, хронГчнГ запальнГ захворювання ле-гень були викликанГ I, II, III бГотипами, а також VII,
© Леженко Г.О., Пашкова О.6., Пантюшенко Л.1., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Таблиця 2.1нфекц1йн1 захворювання, що викликаються H.influenzae
Таблиця 1. Види роду Haemophilus i викликан1 ними хвороби
Види Хвороби
H.influenzae Пневмоыя, синусит, отит, кон'юнктив^, меншпт, етглотит, целюл^, бактер1емт
H.parainfluenzae Бактерieмiя, ендокардит, опортунютичн iнфекцií
H.haemolyticus Опортунiстичнi iнфекцií
H.parahaemolyticus Опортунiстичнi шфекци
H.aphrophilus Ендокардит, опортунютичш iнфекцií
H.paraphrophilus Пiдгострий бактерiальний ендокардит, абсцес головного мозку, опортунютичн iнфекцií
H.paraphrohaemolyticus Фарингiт, тонзилiт, синусит, бронх^ й абсцеси легень
H.segnis Бактерieмiя, телонефрит, ендокардит, менiнгiт
H.ducreyi М'який шанкр
1нфекцм BiKOBa група Штами
lнвазивнi: — менiнгiт — етглотит — пневмонiя — септичний артрит — остеомiелiт — целюлiт — бактерiемiя Дiти до 4 рокiв — 90 % Дiти старшого вту та дорослi — 10 % Тип b — 90 % Нетипованi — 10 % Типи e та f — 1 %
Сепсис Новонароджеш та породiллi Нетипован — > 90 %
Неiнвазивнi: — середнш отит — синусит — кон'юнктив^ — загострення хронiчного бронхiту Дiти та дорослi Нетипован — > 90 %
рщше VIII [2, 21]. Бшьшють штамiв Hib належить до 6ioTHny I, а нетиповаш штами — до бютишв II та III. Бiотип 3 (Haemophilus aegyptius) е збудником бра-зильсько! геморапчно! гарячки. Бютип IV частiше викликае шфекци в акушерськш та гiнекологiчнiй практицi, перинатальш та неонатальнi iнфекцiйнi захворювання.
Нетиповаш штами Haemophilus influenzae коло-шзують слизовi верхнiх дихальних шлях1в у 75—80 % здорових людей. У деяких випадках даш штами можуть виявлятися на кон'юнктивi та слизових статевих шляхiв. Доведено, що дгти, у яких на пер-шому роцi життя виявляються нетипованi штами H.influenzae, мають бiльш високий ризик розвитку гострого отиту [28].
Зпдно з даними Л.Г. Бороншо!, частота носо-глоткового носiйства гемофшьно! палички в дiтей вiком вщ 4 мюящв до 4 рокiв становить 2,2 %; у дь тей бшьш старшого вiкy (4—8 роив) — 26—37,7 %; у дорослих, якi перебувають у стацiонарi, — вщ 20 до 87 % [2]. У Франци при дослщженш здорових д1-тей, якi вщвщували органiзованi колективи, частота видшення H.influenzae становила 43 % [32], у досль дженнях, проведених Л.С. Страчунським iз спiвавт. (2002), даний показник був 44 % [17]. За шшими даними, частота назофарингеального носшства гемофшьно! палички в дгтей вiком вщ 3 до 12 роюв була
дещо нижчою i становила у Швейцари 39,1 % [34], у Пакистан — 28,6 % [36], в Коста-Рищ — 27,9 % [36]. У дослщженнях, проведених О.1. Полiщyк та 1.Г. Маркович у 2005 рощ, установлено, що рiвень носiйства Hib серед здорових дгтей м. Киева був вщ 6,8 до 16,7 % [14].
Джерелом i резервуаром шфекци е тшьки люди-на. Ворота шфекци — слизова оболонка носоглотки. Передача Haemophilus influenzae вщбуваеться повиряно-краплинним шляхом, у маленьких дгтей шлях передачi може бути контактним. 1нкубацш-ний перiод невщомий. Збудник може тривалий час персистувати в дшянщ вор!т шфекци у вигляд1 латентно! безсимптомно! шфекци. Наявшсть супутн1х в1русних iнфекцiй або тдвищення мжробно! маси збiльшyе ризик переходу шапарантного носшства Haemophilus influenzae в машфестш форми [7, 33].
Основш нозолог1чн1 форми, що викликаються H.influenzae, наведеш в табл. 2.
Бшьшють неiнвазивних iнфекцiй викликаеться нетипованими штамами, для яких наявнiсть протешу Р2 зовшшньо! мембрани е основним фактором в!рулентност! [28].
Найбшьш патогенним е штам H.influenzae типу b (Hib), до складу капсули якого входить пол!рибо-зилрибiтолфосфат (ПРФ), що мютить як мономер пентозу (рибозу), на вщмшу вщ шших тип1в, що мгс-
тять гексозу. Це, ймов1рно, i е найбшьш важливим фактором в1рулентност1, бо захищае мжрооргашзм в!д фагоцитозу, опсошзавд! й комплементопосе-редкованого л1зису. На його частку припадае понад 95 % ус1х iнвазивних захворювань у дiтей i половина хвороб у дорослих, викликаних бактер1ями роду Haemophilus, у тому числ1 бактерiемiя, менiнгiт, етглотит. Низька частота розвитку швазивних шфек-ц1й у дiтей перших двох мгсящв життя обумовлена наявшстю материнських антитiл до ПРФ. 1з ростом популяц!! людей, як1 мають антитiла до ПРФ, частота швазивних шфекцш знижуеться [1, 31].
H.influenzae тип b — основний збудник бактерь альних менiнгiтiв у США (близько 11 000 випадюв щор1чно). Захворюванiсть на Hib-менiнгiт у дгтей в1ком до 5 роюв до початку планово! вакцинац!! в ряд! кра!н варiювала в1д 23 випадюв на 100 000 дгтей на р1к у розвинених кра!нах бвропи до 60 на 100 000 у кра!нах, що розвиваються. До введення вакцина-ц!! проти Hib-шфекцп у св1т1 щор1чно рееструвало-ся 370 000 випадк1в Hib-меншгиу, !з них близько 100 000 !з летальним к1нцем (в основному в кра!нах, що розвиваються, на частку яких припадало 97 % випадк1в !з летальним кшцем). В Укра!ш, за дани-ми анал1зу, проведеного експертами ВООЗ у 2002— 2003 рр., захворювашсть на Hib-меншпт становить 4—12 випадюв на 100 тис. дитячого населення в1ком до 5 рок1в, або 79—237 випадюв на р1к [3, 9]. Загаль-ноприйнято, що тшьки серовар b викликае шва-зивш шфекци. Тим часом описано безл1ч випадк1в !нфекц1й, викликаних !ншими сероварами i нетипо-ваними за капсулою штамами ргзних б1отип1в [35].
Нетиповаш штами Haemophilus influenzae е другим за поширешстю (тсля Streptococcus pneumoniae) збудником позалжарняних бактер1альних пнев-мон1й у дорослих. Найчаст1ше вони викликають пневмон1ю у хворих на хрошчне обструктивне захворювання легень та СН1Д. Нетипован! штами Haemophilus influenzae е одним !з трьох осно-вних збудник1в середнього отиту в д!тей (поряд !з Streptococcus pneumoniae та Moraxella catarrhalis). Колошзац1я нетипованими штамами Haemophilus influenzae навколоносових пазух призводить до роз-витку синусит1в [37]. Пщтримка хрон1чного запа-лення при таких захворюваннях, як середнш отит, синусит та бронх!т, пов'язана з утворенням бюпль вок штамами NTHi. Бактер1альна б1опл1вка NTHi була виявлена в пац1ент1в, хворих на муковюцидоз, на ап1кальн1й поверхн! ештелш дихальних шля-х1в з1 зниженою чутлив1стю до антиб1отик!в [35]. Установлено, що нетипован! штами Haemophilus influenzae здатш створювати бюпл1вки в криптах мигдалиюв [23].
Нами було обстежеш 657 д1тей !з захворювання-ми дихально! системи, у 210 (32 %) !з яких при бак-тер1олог1чному досл1дженн1 мазк1в !з носоглотки та мокротиння було вид1лено Haemophilus influenzae. При цьому частота видглення Haemophilus influenzae залежала вщ нозолопчно! одиниц1. Так, найчаст1ше Haemophilus influenzae вис1валася з мокротиння в д1-
тей, хворих на змiшану форму бронх!ально! астми, — 58,3 %, у д!тей i3 гострим бронх!том цей показник становив 43 %, 38 % — у пащенпв i3 рецидивуючим бронхiтом. На цьому xni, згiдно з нашими даними, застосування в терап!! дiтей, хворих на гострий бак-терiальний та рецидивуючий бронхiти, цефалоспо-рину II поколшня Цефутилу вже з перших дшв тера-п!! сприяло позитивнш динамiцi клтчно! картини. На 2-3-й день прийому препарату вiдбувалося по-лiпшення загального стану: зменшувалися симпто-ми штоксикац!!, нормалiзувалася температура тша, полiпшувалися сон, настрiй, апетит. На rai норма-лiзацi! загального стану з 3-4-го дня аускультативна картина в легенях характеризувалася зменшенням кшькосп хрипiв iз повним !х зникненням на 5-7-й день терапГ!. Одночасно вщбувалося зменшення iн-тенсивностi й полегшення кашлю та покращення реолопчних характеристик харкотиння.
На 5-7-й день терап!! Цефутилом спостериала-ся i позитивна динамiка гематологiчних показни-юв !з повною нормалiзацieю гемограми на 8-10-й день лiкування. У вс!х хворих, як! отримували Це-футил, при проведенш контрольного м!кроб!оло-пчного досл!дження п!сля зак!нчення курсу терап!! патогенна флора в значущих концентрац!ях не ви-значалася. П!сля терап!! Цефутилом у хворих як на гострий бронх!т, так i рецидивуючий бронх!т в!дбу-валася нормал!зац1я р!вня метабол!т!в оксиду азоту та iNOS у сироватц! кров!, ум!ст яких практично не вщр!знявся в!д концентрац!! в груп! здорових д!тей
У д!тей, хворих на позал!карняну пневмонго та муков!сцидоз, частота вид!лення Haemophilus influenzae з мокротиння становила 12,8 та 9,8 % вщ-повщно.
Д!ти, хвор! на пневмон!ю, отримували стутн-часту терап!ю: з 1-го дня госштал!зац!! внутр!шньо-венно цефалоспорини III покол!ння, з 4-го дня за наявност! позитивно! кл!н!чно! динамжи призна-чався Цефодокс перорально. Добова доза Цефодок-су становила 10 мг/кг, под!лена на 2 прийоми через кожш 12 годин. Тривалють антибактер!ально! тера-п!! — 10-14 дшв. Ефектившсть антиб!отикотерап!! оц!нювалася за динамжою скарг, кл!н!ко-лабора-торних показниюв та даних рентгенолог!чного до-слщження.
Анал!з результат!в проведеного л!кування д!тей, хворих на пневмон!ю, показав позитивну динам!ку та нормал!зац!ю кл!н!чного стану до кшця курсу терап!! в уах пац!ент!в. Температура тша знижувалася наприк!нц! 2-3-го дня, а на 7-й день лжування вона була в межах норми в ус!х д!тей. Одночасно зника-ли прояви астешчного синдрому: д!ти були б!льш активними, п!двищувався апетит, зменшувалися слабюсть, загальне нездужання. Нормал!зац!я фь зикальних зм!н у легенях вщзначалася в середньому на 8-12-й день лжування. Шсля зак!нчення тера-п!! задишки не спостер!галося в жодному випадку. Майже в ус!х (92 %) д!тей на 10-14-й день лжування зникав кашель, у 8 % пащенпв кашель хоча й зали-шався, але був незначним i не супроводжувався по-
гiршенням загального стану та самопочуття дитини. Контрольна рентгенограма оргашв грудноï клiтки в rpyni хворих на пневмонiю показала значне змен-шення iнфiльгративноï тiнi на 5-6-й день терапИ та повне зникнення вогнища пневмошчноï шфшьтра-цИ легенiв — на 10-12-й день терапИ
На 5-7-й день терапИ Цефодоксом у хворих на пневмонго дiтей спостерiгалася позитивна динам1-ка гематолопчних показникiв, повна нормалiзацiя гемограми вiдбувалася на 8-10-й день лiкування. У всгх хворих, якi отримували Цефодокс, при прове-деннi контрольного мжробюлопчного дослiдження пiсля закiнчення курсу терапИ патогенна флора в значущих концентрацiях не висiвалася. У жодному випадку не спостерiгалося клiнiчних ознак пору-шень мiкробiоценозу кишечника, що пщтверджува-лося мiкробiологiчним дослiдженням калу.
У хворих на субкомпенсований та декомпенсо-ваний хрошчний тонзилiт, рецидивуючий рино-фарингiт та в дггей iз торпiдним перебiгом рино-синуситу частота колошзацИ Haemophilus influenzae носоглотки сягала 35—38 %.
Пащентам, хворим на гострий синусит, як ан-тибактерiальний препарат ми застосовували цеф-подоксиму проксетил (Цефодокс) у вжовому до-зуваннi (10 мг/кг маси тГла на добу за 2 прийоми, максимальна добова доза — 400 мг). Тривалють ль кування — 10 днiв. Клiнiчнi ознаки ощнювалися до початку дослiдження, на 5-й та 11-й день вщ початку терапи. Тяжкiсть симптомiв ощнювалася за декГль-кома параметрами: лихоманка, закладешсть носа, вид1лення з носа, риноскотчна картина (С. Рязан-цев и соавт., 2009). Сума вс1х балiв становила за-гальний клшчний рахунок (ЗКР). Ступiнь тяжко-ctî розцiнювався як тяжкий при рiвнi ЗКР понад 8 балiв, як середньотяжкий, якщо ЗКР — до 8 балiв.
Клiнiчна ефективнiсть терапИ оцiнювалася як «значне полшшення» при повному зникненш ознак захворювання (зниження ЗКР не менше нгж на 90 % або ЗКР на 11-й день, що дорiвнював 0); «полшшен-ня» — при частковому зникненш ознак захворювання без необхщносп проведення подальшоï анти-бактерiальноï терапИ (зниження ЗКР на 60 %); «без ефекту» — за вщсутносп позитивноï динамiки (зниження ЗКР менше нгж на 60 %), що вимагае змши антибактерiального препарату; «погiршення» — при прогресуванш ознак синуситу, що вимагають змши антибактерiального препарату.
До початку лiкування бiльшiсть хворих (74 дитини, або 97,4 %) скаржилися на закладешсть носа, головний б1ль, пщвищену стомлюванiсть, субфе-брилiтет. У 49 (64,5 %) пащенпв спостерiгалися сли-зистi видiлення з носа, у 16 (21,1 %) — слизистогнш-ш i в 11 (14,5 %) дггей — гнiйнi. У частини хворих (47,4 %) батьки вщзначали неприемний запах з рота. Рингт у 63 (82,9 %) дгтей супроводжувався кашлем, що посилювався пгсля сну. При пальпацИ i перкусИ в 57 % пащенпв вщзначалася п1двищена чутлив1сть або болюшсть у д1лянц1 передньоï ст1нки верхньо-щелепноï пазухи i/або передньо! й нижнгх ст1нок
лобно! пазухи. У всГх хворих дГагноз синуситу був пщтверджений при рентгенологГчному дослГдженнГ навколоносових пазух. За даними ЗКР у 55 (72,4 %) дГтей захворювання розщнене як середньотяжке, а у 21 (27,6 %) пащента перебГг захворювання був тяжким. У клшГчному аналГзГ кровГ в бшьшосп дГтей (66 пацГентГв, або 86,8 %) у перший день дослщження спостерГгалися незначнГ змГни у виглядГ лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарно! формули влГво, збГльшення ШОЕ.
Застосування Цефодоксу приводило до полш-шення стану хворих з перших дшв лжування: уже на 2-3-й день прийому препарату нормалГзувалася температура тГла, зникали головш болГ, Гз 3—5-го дня терапи полГпшувалося носове дихання, змен-шувалися прояви кашлю.
На тлГ лГкування Цефодоксом спостерГгалися значне зменшення риноре! i змша характеру видь лень з носа. На 5-й день терапи в жодного хворого не було гншних видглень з носа, слизистогнГйнГ ви-дглення зберГгалися лише в 7 (9,2 %) хворих, змен-шилася юльюсть дГтей Гз серозними видГленнями з носа до 16 (21,1 %). У 53 (69,7 %) пащенпв на 5-й день терапи Цефодоксом видГлення з носа були вщсутш. Даш риноскоп! на 5-й день терапи також свГдчили про позитивну динамжу: зменшилися ri-перемГя i набряклГсть слизово! оболонки порожни-ни носа, а у 26 (34,2 %) пащенпв риноскотчна картина вщповщала нормг
При обстеженш на 11-й день вГд початку терапи в 72 дГтей (94,7 %) риноскошчна картина нормалГзувалася, видГлення з носа вГдсутнГ. Лише в 4 (5,3 %) хворих спостерГгалися слизисп видглення i зберпав-ся помГрний набряк слизово! оболонки порожнини носа. Цим пацГентам було продовжено курс лГкування до 14 дшв до повного клшГчного одужання.
При лабораторному дослщженш на 11-ту добу в усГх дггей нормалГзувалися показники в аналГзах пе-риферично! кровГ. СлГд зазначити добру переноси-мГсть препарату Цефодокс, смак, наявшсть дитячих форм випуску та зручшсть у дозуваннГ. ПобГчних ефекпв у хворих, якГ знаходилися пщ спостережен-ням, не було.
Головний метод дГагностики ГнфекцГй, викликаних Haemophilus influenzae, — посГв кровГ, лГквору та Гншого матерГалу з вогнищ шфекци (суглобово!, перикардГально! рщини, гною та Гнших середовищ). Оскиьки Haemophilus influenzae дуже вимоглива до умов культивування, поав проводять вiдразу при отримант матерiалу. Проводять мжроскошю Гз забарвленням за Грамом усГх бюлопчних рщин, якГ можуть мютити мГкроорганГзм. Мжроскоп1я за-барвленого за Грамом мазка спинномозково! рщи-ни дозволяе виявити збудника менГнгГту приблизно в 90 % випадюв i визначити подальшу тактику. У бюлопчних рщинах (сироватцГ, сечГ, синовГальнГй рщиш, лГкворГ) можливо виявити капсульний по-лГсахарид Haemophilus influenzae типу b. Для цього частГше за все застосовують три методи: зустрГчний Гмуноелектрофорез, латекс-аглютинацГю та реакцГю
коаглютинац!!. Зазначеш методи особливо цшш для досл1дження лжвору в детей, як1 вже почали отри-мувати антиб1отики, бо пос1в з них, скор1ше за все, буде негативним [6].
Резистентнють бактерш до антиб1отик1в може бути як природною, так i набутою. Природна резистентнють е ознакою, притаманною ус1м штамам, що належать до певного типу або виду, незалежно вщ того, де вони !зольован! Природна резистентнють обумовлюе «дикий» фенотип бактер1альних вид1в та передаеться у спадок вертикально, оскгльки переноситься хромосомами, горизонтальна передача бувае дуже р!дко або взагал! вщсутня [8]. Набута резистентнють зустр1чаеться серед штам1в певного типу або виду у вар1абельних пропорц1ях, змшю-еться в час1 i вщображае набуття одного або к!лькох механ1зм1в резистентност1, що в1дсутн1 в «дикому» фенотип!. Посередником набуто! антибютикоре-зистентност! часто е моб1льна ДНК у форм! плазмщ або транспозошв. Вона може передаватися горизонтально, шод1 м1ж р1зними видами, призводячи до «генно! епщемп» [8].
Спектр антибютикорезистентност Haemophilus influenzae залежить як вщ географ1чного м1сця !золя-ц!!, так i в1д виду матер1алу, з якого !зольовано штам (мазок !з носоглотки, церебросп1нальна р1дина, кров тощо). У багатьох рег1онах свгту в1дзначаеться зб1льшення питомо! ваги штам1в, резистентних до амп1цил1ну, ко-тримоксазолу, хлорамфенжолу, по-ява штам1в, резистентних до цефалоспоришв [18].
Сл1д в1дм1тити, що частота розвитку антибю-тикорезистентност! Haemophilus influenzae варше в р1зних регюнах. Так, за даними С.В. Сидоренко !з сп1вавт. (2004), у д!тей — мешканц1в Москви та Смоленсько! област! р1вень резистентност! штам1в до ампщилшу становив 2,1 % [16]. У той час як за показниками, отриманими п1д час багатоцентро-вого дослщження Л1ехапёег Project, резистентнють до ампщилшу у клшчних штам1в Haemophilus influenzae вар1ювала вщ 20,6 до 24,3 % [23]. У США при вивченш 1537 клтчних штам1в Haemophilus influenzae в 1994—1995 рр. було показано, що резистентнють до ампщилшу становила 39 %, а до амоксицилшу клавуланату — 4,5 % [22]. В шшому досль дженш в США резистентн1сть Haemophilus influenzae до ампщилшу становила вщ 15 до 32 % [32]. У Кана-д1 в пац1ент1в з шфекц1ями верхн1х дихальних шля-х1в, викликаних Haemophilus influenzae (1997—2002), було встановлено, що в середньому резистентнють до амоксицилшу та амоксицилшу клавуланату становила 19,3 та 0,1 % вщповщно [39]. Основний мехашзм стшкосп Haemophilus influenzae до ам1-нопенщилшв — продукц1я плазмщних фермент1в ТЕМ-1 (пен1цил1нази) ß-лактамаз, що становлять понад 90 % вщ числа вс1х ß-лактамазопродукуючих штам1в [23].
При проведенш м1жнародного досл1дження PROTEKT (1999—2000), присвяченого глобальному вивченню поширеност! продукц!! ß-лактамаз у Haemophilus influenzae, було показано, що вона ши-
роко варгое — вщ 1,8 % (1тал1я) до 65 % (Швденна Корея) [27].
Проведен! нами дослщження чутливост! Haemophilus influenzae, вид!лено! з верхшх дихальних шлях1в 210 д!тей !з захворюваннями бронхолегене-во! системи, до антибактер1альних препарат1в показали, що основна частина бактерш роду Haemophillus (92 %) була здатна до синтезу цефшази, що обумов-лювало резистентнють мжрооргашзм1в до амшо-пенщилшв, карбоксипен1цил1н1в та урещопенщи-лшв. У 24 % випадк1в видглеш штами гемоф1льно! палички проявляли стшкють до амоксицил1ну клавуланату та в 74 % штам1в вщм1чена резистентн1сть до амп1цил1ну. При цьому в усгх випадках м1кроор-гашзми, що були вид1лен1, мали високу чутлив1сть до цефалоспорин1в II—III поколшня.
Макролщш антиб1отики в цглому вир1зняються невисоким р1внем активност! щодо Haemophilus spp. Низький р1вень активност! макролщв пов'язаний !з наявн1стю в цього мжрооргашзму фоново! активнос-т1 мехашзм1в активного виведення. Переважна б!ль-шють штам1в Haemophilus influenzae з мжробюлопчно! точки зору належать до «дико!» популяц!!, позбавле-но! додаткових детермшант резистентност! до цих антибактер1альних препарапв. Однак in vivo при при-йом1 в рекомендованих дозах концентрац!! макро-л!д!в в органах i тканинах виявляються недостатн1ми для забезпечення ерадикац!! патогену. Враховуючи наведен! факти, обГрунтованють критер!1в чутливост! Haemophilus influenzae до азитромщину i кларитром1-цину викликае сумн1ви [6]. Ст1йк1сть до фторхшоло-н1в серед Haemophilus influenzae зустр1чаеться р!дко.
Таким чином, наведений вище матер1ал висту-пае патогенетичним i кл1н1чним обГрунтуванням того факту, що препаратами вибору в терап!! рес-п1раторних захворювань, зумовлених гемоф!льною !нфекц1ею, у д1тей сл1д вважати цефалоспорини II—III поколшня. Виб1р шляху введення та тактики застосування повинен Грунтуватися в першу чергу на ступеш тяжкост! захворювання. Тобто при тяжкому переб1гу захворювання терашю починають !з внутр1шньовенного застосування цефалоспоришв !з подальшим переходом (за стабшзащею стану) на пероральний шлях введення. Серед цефалоспори-н1в для перорального застосування в терап!! захворювань, викликаних Haemophilus influenzae, у педь атричнш практищ препаратами вибору виступають цефалоспорини II та III поколшня цефподоксиму проксетил i цефуроксиму аксетил.
Цефодокс (цефподоксиму проксетил) — анти-бютик цефалоспоринового ряду III поколшня, що проявляе високу активнють проти грампозитивно! i грамнегативно! флори [5, 6]. Цефподоксиму проксетил — пролжи, як1 стають активними т!льки в ст1нц1 тонко! кишки, де вони перетворюються на цефпо-доксим. Тому Цефодокс практично не впливае на флору кишечника, що мае виняткове значення для д1тей, якг схильн! до розвитку дисб1озу кишечника [4]. Добова доза Цефодоксу становить 10 мг/кг, по-дглених на 2 прийоми через кожш 12 годин.
Цефутил (цефуроксиму аксетил) — цефало-спориновий антибiотик II поколшня для перораль-ного застосування, що мае бактерицидну дiю. Мае широкий спектр протимжробно! дп. Препарат ви-сокоактивний вiдносно грампозитивних мжроор-ганiзмiв, включаючи штами стiйких до пенщилшв (за винятком штамiв, резистентних до метицилiну) та грамнегативних мiкроорганiзмiв, у тому числi й Haemophilius influenzae, Haemophilus parainfluenzae, включаючи штами, резистентш до ампщилшу.
У травному тракп цефуроксиму аксетил, як i цефподоксиму проксетил, всмоктуеться як пролжи i лише в подальшому вш перетворюеться на актив-ний метаболгг — цефуроксим [4, 10]. Цефуроксиму аксетил тсля вживання всмоктуеться зi шлунко-во-кишкового тракту i швидко гiдролiзуеться не-специфiчними естеразами в слизовш оболонцi кишечника i кровi в цефуроксим, що розподшяеться в екстрацелюлярнiй рiдинi. Терапевтичнi концентраций препарату, якi перевищують мтмальну пригш-чуючу концентрацiю для бшьшосп поширених мь
кроорганГзмГв, рееструються в плевральнш рГдинГ, жовчГ, мокротГ, мюкардГ, шкГрГ i м'яких тканинах.
Швидке й максимально повне всмоктування активних речовин у верхнк вщдГлах тонкого кишечника забезпечуе не т!льки швидкий прояв ан-тибГотичного ефекту, але й значне зменшення часу знаходження цефуроксиму аксетилу в кишечнику, зводячи до мГнГмуму його негативний вплив на кишкову мжрофлору [10]. Цефуроксиму аксетил (Цефутил) у таблетованш формГ призначаеться в дозГ 125—250 мг 2 рази на добу.
Власний досвщ застосування цефподоксиму проксетилу та цефуроксиму аксетилу в терапГ! дггей, хворих на пневмонго, рецидивуючий бронх1т, синусит, викликаних Haemophilius influenzae, як ми за-значали ранГше, показав високу ефективнють пре-паратГв, здатнГсть до повно! ерадикацГ! патогену та !х безпечнють [11, 12].
Списоклтератури знаходиться в редакцИ Отримано 31.01.13 □
Леженко Г.А., Пашкова Е.Е.
Запорожский государственный медицинский университет Пантюшенко Л.И.
КУ «Запорожская областная клиническая детская больница» ЗОС
РОЛЬ Haemophilus influenzae В ФОРМИРОВАНИИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕИ
Резюме. В работе проведены анализ и обобщение современных взглядов на роль Haemophilus influenzae в формировании инфекционной патологии у детей. Также приведен собственный опыт в определении частоты встречаемости Haemophilus influenzae при патологии дыхательных путей у детей и определении чувствительности и резистентности данного патогена к антибактериальным препаратам. Обоснована целесообразность применения цефалоспо-ринов II—III поколения в лечении инфекций, вызванных Haemophilus influenzae, у детей.
Ключевые слова: Haemophilus influenzae, антибиотико-резистентность, цефподоксима проксетил, цефуроксима аксетил.
Lezhenko G.O., Pashkova O.Ye. Zaporizhya State Medical University Pantyushenko L.I.
Municipal Institution «Zaporizhya Regional Clinical Children's Hospital at Zaporizhya Regional Council», Zaporizhya, Ukraine
ROLE OF Haemophilus influenzae IN FORMATION OF INFECTIOUS DISEASES IN CHILDREN
Summary. The paper contains an analysis and synthesis of current views on the role of Haemophilus influenzae in the formation of infectious diseases in children. Own experience in determining the incidence of Haemophilus influenzae in respiratory pathology in children and determining the sensitivity and resistance of this pathogen to antibiotics are demonstrated. Expediency of using II—III generation cephalosporins in the treatment of infections caused by Haemophilus influenzae in children are substantiated.
Key words: Haemophilus influezae, antibiotic resistance, cefpodoxime proxetil, cefuroxime axetil.
