CC BY
104
УДК: 617.51-001.17.001.33
Герич 1.Д.1,Савчин В.С.2, Стояновський 1.В.1, SapeiHCbKa А.С.1, Чемерис О.М.2 НОВА КЛАСИФ1КАЦ1Я ОП1К1В ГОЛОВИ
Львiвський нацюнальний медичний ун1верситет iMeHi Данила Галицького1, 8-ма MicbKa кп1н1чна лiкарня м. Львова2
Актуальнсть. Опки голови (ОГ) характеризуються важкими ф1'зичними, соцальними та естетичними насл/'д-ками. Мета. Розпрацювати анатомо-фунщональну класифкацю для диферени^йовано/ оценки важкостi опко-вих уражень окремих естетичних територй голови як п/'дфунтя для застосування диференщйованих д/'агно-стично-лiкувальних п/'дход/'в, прогнозування i лкування насл/'дк/'в опково¡' травми. Матер/'али i методи. Ретро-спективний анал/'з 128 хворих з ОГ та ¡х ускладненнями, як лкувалися в опковому центрi Львова в 1999-2012 рр. Результати. Класиф/каи/я фунтуеться на в/дм/нностi обличчя i волосисто¡' частини голови. Обличчя було роздлено на центральну i периферичну зони. В обох зонах видлено окрем1' естетичнi регюни: оч/, ню, рот, губи i пiдборiддя в центральна зонi; чоло, скронi, щоки та вуха в периферичнш один. Кожен сегмент голови було позначено по першш букв1' вiдповiдного англшського термну для конкретно¡' зони. Для оценки площ та поши-реност1' опкового ураження в межах кожно¡' окремо¡' зони використано власну триступеневу шкалу оценки роз-повсюдженот опту, яка передбачала стратифiкаиiю ОГ на велик (Tmax - ураження всього сегмента), пом/р-нi (Т med - ураження понад 1/2 сегмента) та малi (Tmin - в1'д точкового до ураження до 1/2 сегмента), зокрема зони площею, починаючи в1'д точки i до 4 см2 були оц'нен1' як м1'н1'мальн1'. Тому, виходячи з ц'е' класифкацИ', тра-дицйний дiагноз ОГ трансформувався в набiр ндекав, як мстили детальну нформац'ю про прикладнi характеристики оп/ку, необх1'дн1' для прийняття адекватних лкувальних ршень i неупередженого прогнозування. Висновки. Нова класифкаця ОГ дозволяе диференцйно оцнити опкове ушкодження, просто, швидко i преци-зйно верифiкувати клн/чно зор1'ентований дiагноз, спланувати адекватну стратегю лкування та коректнi-ше прогнозувати насл1'дки опково¡' травми це¡' локалiзаиi¡'.
Кпючов1 слова: откова травма голови, кпасиф1кац1я, п1кування oniKiB. Отки голови (ОГ) належать до термiчнoí травми,
яка характеризуемся високим рiвнем ^цидентносл, важкютю ураження функционально важливих зон i за-кoнoмiрним розвитком несприятливих фнзичних, соць альних i естетичних наслщгав [1 - 3]. Особливе мюце ОГ у загальнш структ^ опкових уражень зумовлене ще й тим, що ця лoкалiзацiя опшв традицшно тракту-еться як «важка откова травма»: у ^ei категори паць енлв юнуе загрозливий ризик коморбщних шгаляцш-них уражень, рагтового набряку верхшх дихальних шляхiв, грубого пошкодження структури i функци низки важливих анатoмiчних утворень - очей, повк, носа, вуха та ш. [4 - 7]. Власне моза'чнють ураження ана-томо-функцюнальних елеменлв обличчя при ОГ ви-значае проблемнють лкування ^ei травми, як в гост-рому, так i в вщдаленому перюдк Понад те, лкування опшв обличчя на сучасному етат, ймoвiрнo, е одним з найбтьш стрних питань комбуслологи та пластично' хiрургií: сьогодн серед провщних фахiвцiв вщсут-нш консенсус щодо виду лкування, термов втручан-ня, оптимальних хiрургiчних технологш i подальшого догляду при ОГ [8].
Серед Ышого такий стан речей зумовлюеться oднieю важливою обставиною - iстoричнoю традицieю тракту-вання опково''' травми голови як ураження цтюно''' одно-рiднoí анатс^чно''' частини лла i, вiдгoвiднo, традицй ною и сукупною oцiнкoю за класичними загальними кпа-сифiкацiйними параметрами (площа ураження, обчис-лена стосовно загально' глoщi тiла, глибина, важкiсть) [1, 2, 6, 8 - 11]. 1снування такого рутинного пщходу, не-зважаючи на наявнiсть у кожному окремому випадку ОГ диференцiйoваних за глибиною пошкоджень рiзних фун-кцюнальних структур обличчя та рiзну стутнь скпаднoстi |'х вiднoвлення i лквщацп естетичних наслiдкiв, унемож-ливлюе об'ективне гoрiвняння дoсвiду рiзних дослщни-ш, неупереджену oцiнку ефективнoстi нoвiтнiх комбусть oлoгiчних досягнень, 'х коректну екстраполяцю на вщ-гoвiднi кпiнiчнi категори обпечених i, кiнцевo - форму-вання консенсусу щодо стратегiчних питань хiрургiчнoгo лiкування ОГ.
Мета
Розпрацювати анатомо-функцюнальну кпасифь кацiю для диференцшовано' oцiнки важкoстi oгiкoвих уражень окремих естетичних територш голови як пщ-^рунтя для застосування диференцiйoваних дiагнoс-тичнo-лiкувальних гiдхoдiв, прогнозування i лкування наслiдкiв oгiкoвoí травми.
Матерiали та методи
Ктшчний матерiал склали 128 па^енлв з ОГ (92 -ретроспективних i 36 - проспективних), якi в 19992012 рр. лкувалися в центрi термiчнoí травми та пластично' хiрургií 8-о' мiськoí клiнiчнoí лiкарнi м. Львова. Середнш вiк гoтергiлих складав 35,2 ± 4,1 р. (вiд 1 до 68 рогав). Жiнoк було - 45 (35,2 %), чоловшв - 83 (64,8 %), у т.ч. дп"ей - 47 (36,8 %). Критерieм вклю-чення па^енлв до дoслiдження була наявнiсть iзo-льованого чи поеднаного ОГ, незалежно вщ глoщi й глибини оптового ураження голови, пошкоджуючого чинника i термiнiв травми, загально' глoщi опку та соматичного стану гoтергiлих. Для оцшки ОГ викори-стовували традицшш термiнoлoгiчнi i класифiкацiйнi гiдхoди [11]. Обстеження та лкування обпечених вщ-гoвiдали затвердженим галузевим стандартам [12].
В уах гoтергiлих, oкрiм конвенцшних клiнiчнo-iнструментальних дoслiджень, аналiзували лoкалiза-цiю, контури, площу, глибину ОГ у динамiцi - вiд моменту шпиталiзацií до часу формування вщдалених наслiдкiв oгiкoвoí травми. Окремо, за допомогою комп'ютерного моделювання, вивчали динамку отко-вих уражень i закoнoмiрнoстi формування гiсляoгiкo-вих ускладнень на серiйних фoтoграфiчних зображен-нях loci morbi.
Результати та Тх обговорення
В основу розпрацювання кпасифiкацií ми поклали власну наукову ппотезу про клiнiчну дoцiльнiсть тoгiчнo-го структурування ОГ як гiд^рунтя для отч^зацп дифе-ренцiйoваних дiагнoстичнo-лiкувальних пiдхoдiв, прогно-
зування i лiкування наслiдкiв qiei отковоТ травми.
Вщповщно, робота над класифiкацieю передбача-ла декiлька етапiв: I - структуризацю noBepxHi голови на сам анатомо-функцiональнi зони; II - розпрацю-вання системи комплексно! оцiнки опку в межах кож-ноТ окремоТ зони (поширенiсть, площа, глибина); III -запровадження ч^коТ системи Тх iндексацiТ та принци-пiв формулювання деталiзованого дiагнозу ОГ.
На першому етапi, враховуючи вiдомi лiтературнi дат про принциповi вiдмiнностi обличчя i волосисто! частини голови - за структурою i особливостями шга-ри, наявнютю функцiонально активних анатомiчних утворiв, частотою уражень, складнiстю i естетичним значенням ускладнень - ми заклали в кпасифкаци первинний розподiл ОГ на «опк обличчя» та «отк волосисто! частини голови» [8, 10, 13 - 15]. Слщ заува-жити, що об^рунтованють такого подту пщтверджу-еться як публка^ями iнших дослiдникiв [8, 10, 16], так i результатами аналiзу динамки переб^у ОГ у наших па^енлв, якi засвiдчили наявнiсть вiрогiдних вщмш-ностей мiж опiковою травмою ^еТ локалiзацiТ за характером i темпом загоення, структурою та функцюна-льним значенням ускладнень (Р<0,001).
1нший вислiд нашого дослiдження - вузький спектр i однотипнiсть пiсляопiкових ускладнень при опку во-лосистоТ частини голови на противагу широкому спектру i рiзноманiттю останнiх при опках обличчя (P<0,01) - сформував пщстави для трактування пер-шоТ як цiлiсного сегмента голови i обов'язкового роз-рiзнення на поверхш другоТ окремих анатомо-функцюнальних зон.
Для структуризацiТ обличчя ми застосували зага-льновизнаний в пластичнш хiрургiТ принцип W.R Dougherty i R. G. Spence розподiлу його поверхнi на сталi естетичнi репони [17]. Вiн передбачав первинний розподт поверхнi обличчя за межами, описаними в 1956 р. Gonzales-Ulloa, на центральну i периферiйну зони [18], яга, вщтак, додатково подтялися на низку додаткових естетичних зон: «перифершна» - на чоло, щоки, скрош, вуха, «центральна» - на оч^ нiс , верхню i нижню губи, пiдборiддя (Рис.1).
Рис.1. Принципова схема зонування поверхн1 голови людини на анатом^чш зони ^ - волосиста частина голови, F - обличчя, Сz - центральна зона обличчя, Pz - периферична зона обличчя)
Резоннють використання в комбустюлопчнш прак-тиц запозичених з естетично! хiрурrií пiдходiв до за-значено! структуризацií поверхнi обличчя повною мь рою пiдтвердили результати ретроспективного аналь зу особливостей отково! травми обличчя у наших па-
цiентiв. Зокрема, ми констатували вiрогiдну вщмш-нiсть мiж ОГ центрально!' та перифшноТ зони за загро-зливими опiковими ураженнями (Р<0,05), гострими розладами дихання (Р<0,01), складнощами штубаци трахеТ (Р<0,001), частотою пiслятравматичних депре-сiй (Р<0,01) i спотворюючими обличчя раншми рубце-вими деформацiями(Р<0,05): ус з наведених неспри-ятливих характеристик ОГ були притаманними для опшв центральноТ зони обличчя. Своею чергою за за-грозливими опiковими ураженнями, спотворюючими раншми рубцевими деформацiями, складнощами i ба-гатоетапнiстю реконструкцiТ найнесприятлившими виявилися опiки очей, носа, губ i вух (P<0,001).
Другим етапом ми розпрацювали систему компле-ксноТ оцiнки ОГ, яка ^рунтувалася на класичних дiаг-ностичних пiдходах. Вона передбачала верифка^ю уражених локусiв (зон) поверхш голови i оцiнку поши-реностi, площi та глибини оптового пошкодження тканин у межах кожноТ окремоТ скомпрометованоТ зони.
Задля полегшення фiксацiТ кожного iз зазначених параметрiв ми запропонували доволi просту систему Тх шдексаци. Так, анатомо-функцюнальш зони обличчя позначали великими першими буквами Тх англшсь-коТ назви: голова - Н (англ. - head), волосиста частина голови - S (англ. - scalp), обличчя - F (англ. -face), центральна зона - Cz (англ. - central zone), периферична зона - Pz (англ. - peripheral zone), очi -Ey (англ. - eyes), ню - N (англ. - nose), губи -Li (англ. -lips), чоло - Fh (англ. - forehead), щоки - Ck (англ. -cheek), вуха - Ea (англ. - ears), пщборщдя - Cn (англ. - chin), скрош - Te (англ. - temples) (Рис.2). Для по-значення сторони ураження симетричних зон бтя бу-кви, що позначае вщповщну зону, використовували нижш шдекси: права сторона - R (англ. - rigth), лiва сторона - L (англ. - left), наприклад - праве око - EyL.
Еах
Ck
Li "
Рис.2. Принципова схема зонування поверхн1 обличчя на анатом1чн1 зони (Ey - 04i, N - ню, Li - губи, Fh - чоло, Ck -щоки, Ea - вуха, Cn - пiдборiддя, Te - скронО
Для оцшки площi та поширеносл оптового ураження в межах кожноТ окремо!' зони ми використали власну триступеневу шкалу оцшки розповсюдженост опку, яка передбачала стратифкацю ОГ на велик (Tmax - ураження всього сегменту), помiрнi (Т med -ураження понад 1/2 сегмента) та малi (Tmin - вщ точ-кового до ураження до 1/2 сегмента).
Глибину оптового ураження кожного сегмента ш-дексували традицшно, використовуючи як базисну прийняту в Укра'Тш до використання класифiкацiю глибини отгав за Е.Я Фюталем [19].
Вiдповiдно до запропонованоТ класифкацп процес
Том 13, Випуск 1(41) 207
дiагностування ОГ зводився до iepapxi4H0 послщовноТ оцшки oniKOBoro ураження за локалiзацieю (яка зона уражена), поширенням (яка площа ураження зони) i глибиною (яка глибина ураження). Вщтак, традицш-ний дiагноз ОГ трансформувався в набiр iндексiв, якi мютили детальну iнформацiю про прикладнi характеристики отку, необхiднi для прийняття адекватних ль кувальних рiшень i неупередженого прогнозування.
Наприклад, дiагноз «Хiмiчний опiк обличчя III ст., 0,5%» у патента М. трансформувався в дiагноз ««Xi-мiчний опiк обличчя III ст., 0,5% (CkR Timm III, EyR Tmin н/повiка III, N Tmin III, Fh Tmin III )» (Рис.3).
Рис.3. Хворий М. Д1агноз «Х1м1чний oniK обличчя III ст., 0,5% (CkR Tmin III, EyR Tmin н/повка III, N Tmin III, Fh Tmin III»
Для спрощення фксаци при тотальному однотипному ураженш центральноТ чи перифершноТ зон по-дальшу деталiзацiю кожноТ з них не застосовували (Рис. 4), при не повному ураженш структурно склад-них зон (оч^ губи) пiсля фксаци основних параметрiв опiку в цш зонi деталiзували обпечену структуру (напр. - при ураженш зони ока вказували, яка повка уражена).
Як засвщчила кглшчна апробацiя класифiкацiТ на 24 проспективних обпечених, пролкованих в кшшц впродовж сiчня-травня 2012 року, зазначений пщхщ до дiагностування ОГ дозволяе прагматично оцшити опiкову травму, швидко i прецизiйно верифiкувати кль нiчно зорiентований дiагноз, який мютить чiткi данi про локалiзацiю й ус сутнiснi характеристики опiкового ураження обличчя, неупереджено зафксувати обсяг первинноТ травми та динамiку пiсляопiкового процесу в тракл лiкування. З шшого боку, така змiна принципу дiагностики ОГ формуе пщ^рунтя для адекватного диферен^ювання лiкувальноТ програми, залежно вщ чiтких характеристик, локалiзацiТ та прогнозованих наслщгав опiковоТ травми, монiторингу переб^ опiку обличчя та, за необхщносл - його неупередженоТ i об'ективноТ експертноТ оцiнки (соцiально-медичноТ, судово-медичноТ чи ш.). Водночас, апробацiя засвщ-чила що розпрацьована класифка^я не е складною, ТТ використання не спричиняе додаткових незручнос-тей пацiентам i лiкарям.
Рис.4. Хвора Л. Дiагноз «TepMi4Huü опк окропом обличчя II-III ст., 3% (Cz Tmax II- III, Ck RL Tmax II, Fh Tmax III»
У доступнш медичнш лiтературi ми не знайшли роб^, присвячених питанням класифкаци ОГ. Цшком очевидно, що впродовж тривалого часу розвитку ком-бустiологií додатково класифкувати опiкову травму окремих локалiзацiй, у т.ч. - голови, напевно не було потреби - традицшна загальна концеп^я дiагностики та лкування опiкiв доволi довгий перiод була однотипною i фунтувалася виключно на врахуваннi рутинних параметрiв площi та глибини ураження [11, 19]. На сучасному ж етап розвитку хiрургií динамiчний при-рiст фундаментальних знань суттево змiнив науковi уявлення про опкову травму, механiзми загоення рани та репарацп тканин i спричинився до суттевого розширення спектру лiкувальних засобiв i хiрургiчних методик лiкування опiкiв, особливо ОГ [6, 8, 13, 14, 20]. Власне мериторична розбiжнiсть мiж штегральш-стю традицiйного трактування ОГ i шириною нов^ньо-го дiапазону методiв i засобiв хiрургiчного лiкування опково'1' травми обличчя, на нашу думку, разюче пщ-креслюе неадекватнiсть усталених кпасифкацшних пiдходiв до ОГ.
З шшого боку актуальна вiдсутнiсть будь-яко' кла-сифiкацií ОГ формуе методолопчну прогалину в сучасному ланцюгу лiкування опiковоí травми голови -мiж комбустiологiею (гострий перiод травми) i пластичною хiрургiею (перюд вiдновлення). Адже з часу, коли Gonzales-Ulloa вперше запровадив поняття i описав «естетичш територи» обличчя (1956 р.) стратегiя сучасно' хiрургiчноí корекцií наслiдкiв опiковоí травми в пластичнш хiрургií реалiзуеться власне в цш класи-фiкацiйнiй площиш [1, 2, 17, 18].
Загалом, на нашу думку пропонована класифка^я заповнюе очевидну прогалину в академiчних уявлен-нях про ОГ, вщкривае перспективи знаходження консенсусу щодо диференцшованих дiагностично-лiкувальних пiдходiв при рiзних кпiнiчних варiантах опiкiв локалiзацií та прокладае методологiчний «мюток наступностi» мiж комбустiологiею i пластичною хiрургiею в царинi попередження i лiкування нас-лiдкiв важкоí опiковоí травми. Не менш важливою е придатнiсть цiеí класифкацп для об'ективiзацií та неупередженостi порiвняння опублiкованих результа-тiв лiкування ОГ.
8. Gonzales Ulloa M. Restoration of the facial covering by means of selected skin in regional aesthetic units / M. Gonzales Ulloa // Br. J. Plast. Surg. - 1956. - №9. - P.212.
9. Griffin J.E. Management of the maxillofacial burn patient: current therapy / J.E. Griffin, D.L. Johnson // J. Oral Maxillofac. Surg. -2005. - V.63, № 2.. - P. 247-252.
10. Halloway jr. G.A. Laser doppler measurement of cutaneous blood flow / G.A. Halloway jr., D.W. Watkins // J. Invest. Derm. - 1977. -V.69. - P.306-309.
11. Harminder S.D. A new classification of ocular surface burns / S.D. Harminder, A.J. King, J. Annie // Br. J. Ophthalmol. - 2001. - V.85. - P.1379-1383.
12. Jonsson C.E. The surgical treatment of acute facial burns / C.E. Jonsson // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. - 1987. -V.21. - P.235-236.
13. Lee J.W. Esthetic and functional reconstruction for burn deformities of the lower lip and chin with free radial forearm flap / J.W. Lee, Y.C. Jang, S.J. Oh // Ann. Plast. Surg. - 2006. - V.56, №4. -P.384-386.
14. Madnani. D.D. Factors that predict the need for intubation in patients with smoke inhalation injury / D.D. Madnani, N.P. Steele, E. de Vries // Ear Nose Throat J. - 2006. - V.85, №4. - P.278-280.
15. Montagna W. The structure and function of skin / W. Montagna, P. Parakkal. - 3 ed, L. : Academic Press, 1974. - 215 р.
16. Scheithauer M.O. Operative treatment of functional facial skin disorders / M.O. Scheithauer, G. Rettinger // Curr. Top Otorhinolaryn-gol. Head Neck Surg. - 2005. - V. 4. - Р.18.
17. Shumrick K.A. The anatomic basis for the design of forehead flaps in nasal reconstruction / K.A. Shumrick, T.L. Smith // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1992. - V.118. - P.373-379.
18. Siamanga H. Burn injuries - treatment of burn patient's prior top admission to the emergency department / Н. Siamanga // Annals of Burns and Fire Disasters. - 2002. - V.XV, №2. - Р.110-112.
19. Tenenhaus M. Burn surgery / M. Tenenhaus, H.O. Rennekampff // Clinics in plastic surgery. - 2007. - V.34, №4. - P.697-717.
20. Vehmeyer-Heeman M. Initial reconstruction of sustained neck and facial burns / M. Vehmeyer-Heeman, L. Nanhekhan, E. Van den Kerckhove // J. Burn Care Res. - 2007. - V. 28, №3. - P.442-446.
Реферат
НОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ГОЛОВЫ.
Герыч И.Д.,Савчын В.С., Стояновский И.В., Барвинская А.С., Чемерыс О.М. Ключевые слова: ожоговая травма головы, классификация, лечение ожогов.
Актуальность. Ожоги головы (ОГ) характеризуются тяжелыми физическими, социальными и эстетическими последствиями. Цель. Розработать анатомо-функциональную классификацию для дифференцированной оценки тяжести ожоговых поражений отдельных эстетических территорий головы как основу для применения дифференцированных диагностических и лечебных подходов, прогнозирования и лечения последствий ожоговой травмы. Материалы и методы. Ретроспективный анализ 128 больных с ОГ и их осложнениями, лечившихся в ожоговом центре г. Львова в 1999-2012 гг. Результаты. Классификация основывается на различии лица и волосистой части головы. Лицо было разделено на центральную и периферическую зоны. В обеих зонах выделены отдельные эстетические регионы: глаза, нос, рот, губы и подбородок в центральной зоне; лоб, виски, щеки и уши в периферической зоне. Каждый сегмент головы было обозначено по первой букве соответствующего английского термина для конкретной зоны. Для оценки площади и распространенности ожогового поражения в пределах каждой отдельной зоны использовано собственную трехступенчатую шкалу оценки распространенности ожога, которая предусматривала стратификацию ОГ на большие (Tmax - поражение всего сегмента), умеренные (Tmed - поражение более 1/2 сегмента) и малые (Tmin - от точечного до поражения менее 1/2 сегмента), в частности зоны площадью, начиная от точки и до 4 см были оценены как минимальные. Исходя из данной классификации, традиционный диагноз ОГ трансформировался в набор индексов, содержащих подробную информацию о прикладных характеристиках ожога, необходимых для принятия адекватных лечебных решений и беспристрастного прогнозирования. Выводы. Новая классификация Ог позволяет дифференцированно оценить ожоговое повреждение, просто, быстро и прецизионно верифицировать клинически ориентированный диагноз, спланировать адекватную стратегию лечения и корректно прогнозировать последствия ожоговой травмы этой локализации.
Summary
NEW CLASSIFICATION OF BURN INJURIES FOR HEAD Herych I., Savchyn V., Stojanovskiy I., Barvinska A., Chemerys O. Keywords: burn injury of the head, classification, treatment of burns.
Burn injuries (BI) of the head are characterized by severe physical, social and esthetic consequences. Objectives. The study was aimed to develop anatomical and functional classification for differentiated assessment of BI severity for some esthetic regions of the head. Materials and methods. The retrospective study involved 128 cases of head BI and their complications which were managed at the Lviv Burns Centre in 1999-2012. Results. The classification is based on the division of the head into the facial and hairy parts. The face is divided into the central and peripheral areas. Both areas are subdivided into particular esthetic regions in the eyes, nose, mouth, lips and chin in the central zone, and the forehead, temples, cheeks and ears in the peripheral areas. Each segment of the head was designated by the first letter of the respective English term for a particular zone. BI were also evaluated by quantitative scale according to which total affection (1005) of any segment was qualified as maximum injury (Tmax), BI exceeding 50% were qualified as severe, BI which did not exceed 50% were qualified as medium, and Bi of a particular anatomic zone ranging from a spot to a 4
Висновок
Запропонована класифка^я ОГ, що ^рунтуеться на оцшц опку за повнотою та характером ураження окремих анатомо-функцюнальних зон голови, дае змогу прагматично оцшити откове ушкодження, просто, швидко i прецизшно верифкувати клУчно зорiен-тований дiагноз, спланувати адекватну стратегю лку-вання та коректшше прогнозувати наслщки опковоТ травми qieï локалiзацiï.
Лтература
1. Герич 1.Д. Терм1чн1 оп1ки / 1.Д. Герич, Д.А. Макар, В.С. Савчин. -Льв1в : Галицька видавнича сшлка, 2000. - 32 с.
2. Фисталь Э.Я. Неотложная хирургическая помощь обожжённым на этапах медицинской эвакуации / Э.Я. Фисталь, Г.Е. Само-йленко, В.В. Солошенко, Н.Н. Фисталь // УкраТнський журнал екстремальноТ медицини 1м. Г.О.Можаева. - 2004. - Т.5, №1 -С. 31-34.
3. Blome-Eberwein S. Facial Burns / S. Blome-Eberwein // Plastic Surgery Practice. - 2006. -http://www.plasticsurgerypractice.com/issues/articles/2006-01_10.asp
4. Boeckx, W. Facial burn reconstruction: A continuum between early surgery, pressure therapy and reconstruction / W. Boeckx, V.D.H. Bert, G. Kim, V. Eric // Burns. - 2007. - V.33. - Р.63.
5. Breathnach A.S. Aspects of epidermal ultrastructure of human skin / Breathnach A.S. - L. : Churchill, 1971. - 122 р.
6. Dougherty W.R. Reconstruction of the burned face/cheek: acute and delayed / W.R. Dougherty, R.J. Spence R. Sood, B.M. Achauer // Achauer and Sood's burn surgery : reconstruction and rehabilitation. - 2006. - P. 234-253.
7. Foyatier J.L. Reconstruction of facial burn sequelae / J.L. Foyatier, J.P. Comparin, J.P. Boulos, J.C. Bichet // Ann. Chir. Plast. Esthet. -2001. - V.46. - P. 210-226.
Том 13, Випуск 1(41) 209
cm2 area were rated as minimal. Based on this classification any conventional diagnosis of any burn of the head ate transformed into a sum of burns to particular esthetic zones with respective indices of the affected surface. Conclusions. The new classification allows surgeons to estimate the severity of Bl of particular esthetic zones of the face and forms grounds for choosing an adequate treatment approach and favorable prognosis.
УДК 616-001.4-003.97:579.61
Жадинский Н.В., Борота А.В., Жадинский А.Н. РОЛЬ МИКРООРГАНИЗМОВ В ЗАЖИВЛЕНИИ РАН
Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького
На основании анализа современной литературы, результатов собственных исследований, полученных ранее, построена система «Клеточные механизмы заживления ран» в виде схемы с указанием тех элементов и связей между ними, которые необходимы для понимания этих процессов. Схема использована для оценки роли микробов в раневых процессах и, в частности, для ответа на вопрос: вредны или полезны микробы в ране? Сделан вывод о том, что микроорганизмы в процессе роста и размножения усиливают дефицит питательных веществ, необходимых для образования клеток регенерата. Поэтому вредными в ране являются как патогенные так и непатогенные микроорганизмы.
Ключевые слова: раны, заживление, микроорганизмы.
Работа является фрагментом НИР кафедры общей хирургии №1 ДонНМУ «^рур^чна реабттаи^я хворих з захворюваннями та пошкодженнями передньоТ черевноТ стнки, стравоходу i товстоТкишки, а також з ^рур^чними ускладненнями захворювань ен-докринноТ системи» (№ гос. регистрации 0105U003456, шифр работы УН 05.04.12) и НИР кафедры микробиологии, вирусологии и эпидемиологии ДонНМУ «Розробка способiв корекцТ раневих процеав, прискорюючих загоення гнйних ран та ран, що тривалий час не загоюються» (№ гос. регистрации 0105U008691, шифр работы УН 06.01.03).
Вступление
Гнойно-воспалительные заболевания мягких тка-
ней и гнойные осложнения в послеоперационном периоде остаются актуальной проблемой хирургии. Частота этой патологии среди больных общехирургического профиля может достигать 19-40% [3, 6, 7, 12]. Проблема имеет глобальный характер и большую социально-экономическую значимость, которая ещё более возрастает в связи с увеличением в последние годы случаев промышленных, бытовых, военных травм, расширением объёма оперативных вмешательств [2, 4, 5].
Нерешенность проблемы хирургической инфекции становится всё большим тормозом на пути дальнейшего развития хирургии. Назрела необходимость в междисциплинарном подходе к изучению факторов, обусловливающих хирургическую инфекцию. Понимание механизмов возникновения и развития хирургической инфекции возможно только при объединении усилий хирургов, микробиологов, иммунологов и других специалистов. Это мы попытались реализовать в данной работе и ответить на вопрос: вредны или полезны микроорганизмы в ране?
Одни исследователи считают, что микробы в ране полезны, что выделяя ферменты они помогают организму расчистить рану от погибших тканей [1]. Высказываются мысли, что «стремясь во чтобы то ни стало убить микробов в ране, покуда там есть некротические ткани, мы действуем против механизма, выработанного природой» [8, 9, 10].
Другие отстаивают точку зрения, что микробы, находясь в ране, приносят больше вреда, чем пользы и что жизнедеятельность их нужно подавлять [14, 15, 16].
Цель исследования
Проследить за тем, как заживают раны и какую роль в этом играют микроорганизмы.
Объект и методы исследования
Проведен анализ современной отечественной и зарубежной литературы, касающейся механизмов заживления ран; использован системный подход, который в последние годы начинает завоёвывать при-
знание в медицине [11].
Результаты исследований и их обсуждение
Нами построена в виде схемы система (рис. 1), раскрывающая клеточные механизмы заживления ран для последующей оценки роли микробов в раневых процессах.
Проследим в начале по этой схеме как протекает воспаление и воспалительная регенерация в ране неинфицированной, а затем в инфицированной с указанием тех элементов и связей между ними, которые необходимы для понимания этих процессов.
Как известно, при гибели клеток (1, 2) происходит денатурация белков, в результате чего они становятся «чужими» для данного организма и должны быть удалены из здоровых тканей. Очистить рану от них могут только фагоциты - нейтрофилы, макрофаги. Нейтрофилы - это подвижные клетки, они мигрируют из крови (5) в места тканевого повреждения, где создается градиент хемоаттрактантов (4) - субкомпонентов комплемента С3а, С5а, С567, калликриина, денатурированных белков, лейкотриенов и др.
Индукцию хемоаттрактантов в сыворотке вызывает и низкомолекулярная РНК, локально накапливающаяся при повреждении клеток. Лейкоциты (особенно нейтрофилы), находящиеся в крови, исключительно чутко реагируют на появление продуктов белкового распада. Где бы они ни возникали, и откуда бы ни исходило воздействие на организм, лейкоциты моментально туда устремляются (6). Во время воспаления лейкоциты располагаются маргинально, увеличивается проницаемость стенки венул и капилляров вследствие сокращения филаментов актина в эндо-телиальных клетках. Это способствует расширению межклеточных щелей, через которые и проходят лейкоциты.
Наряду с нейтрофилами (7) в рану поступают мо-нонуклеары (8), которые превращаются здесь в макрофаги (9,10). С кровью в рану могут попадать и ме-зенхимальные стволовые клетки (11).
Биологический смысл выхода нейтрофилов и макрофагов в очаг мы видим, прежде всего, в том, что эти клетки, являющиеся носителями гидролитических ферментов, готовы переварить и, таким образом,
