CC BY
55
УДК 616.441-008.61-06:616.8-008(048) DOI: 10.22141/2224-0721.14.4.2018.140197
Пашковська Н.В., Оленович О.А., Пашковський В.М.
Вищий державний навчальний заклад Укра'ни «Буковинський державний медичний ун1верситет», м. Черн1вц1, Укра'на
Невролопчш прояви тиреотоксикозу
For cite: Miznarodnij endokrinologiCnij zumal. 2018;14(4):402-407. doi: 10.22141/2224-0721.14.4.2018.140197
Резюме. У статт наведен'! дан про патогенез невролопчних розла^в у хворих на тиреотоксикоз, клiнiчнi особливост 1х перебгу. Висвтлен найбльш важлив'1 аспекти д1агностики тиреотоксичних нейропатй зпд-но з нов 'тн'ми мiжнародними рекомендациями, зазначенi перспектива науков'1 напрямки для оптимiзацii надання допомоги патентам '¡з ц'1ею патолопею.
Ключовi слова: тиреотоксикоз, невролопчн'1 ускладнення, тиреотоксична нейропат'т; огляд
—1 ' ,—1 ® Огляд лператури
b
— /Literature Review/
International Journal of Endocrinology
У структурi патологи ендокринно! системи останшм часом все бшьш важливе мюце посдають тиреопатп, що е причиною попршення якосп жит-тя, працездатносп, штелекту [1, 2]. Одним iз дисти-рео!дних станiв, що зустрiчаеться з високою частотою, е тиреотоксикоз [3].
Поширешсть тиреотоксикозу в загальнш попу-ляцп сягае 0,5 %, частота субклтчного тиреотоксикозу перебувае в межах вщ 0,6 до 3,9 % залежно вiд чутливост методу, використаного для визначення тиреотропного гормону (ТТГ), i йодного забезпе-чення регiону [4]. Причинами тиреотоксикозу — клтчного синдрому, що виникае внаслщок над-мiрного надходження у кров гормошв щитоподiбноl залози (ЩЗ), можуть бути дифузний токсичний зоб (ДТЗ) — у 80—90 % випадюв, токсичний багатовуз-ловий зоб, тиреотоксична аденома, пщгострий ти-рео!дит, автоiмунний тирео!дит, ТТГ-продукуюча пухлина гiпофiза, надлишкове вивiльнення тирео!д-них гормошв у випадку пошкодження ЩЗ (напри-клад, пщ час травми, операцп), радiацiйний вплив, передозування препаратiв тирео!дних гормонiв [1, 5]. Тиреотоксикоз унаслщок гiперфункцГl ЩЗ (п-пертиреоз) може бути рщюсним проявом паранео-пластичного синдрому [1, 2]. Надмiр тиреощних гормонiв, ефекти якого поширюються на вс без ви-нятку системи й органи, чинить суттевий вплив на процеси, що вщбуваються на рiзних рiвнях нерво-во! системи, забезпечуючи полiморфнiсть клтчно! картини, у тому числi невролопчш прояви тиреотоксикозу.
Невролопчш розлади iз залученням як централь-них, так i периферичних вщдшв нервово! системи е складовою клшчно! картини практично вах форм тиреотоксикозу, причому в окремих випадках вони формують синдромологiчне ядро, значно виперед-жаючи iншi прояви захворювання, визначаючи його клiнiчну картину. Так, типовими для пащенпв iз тиреотоксикозом е скарги на тдвищену збудли-вiсть, неспокiй, дратiвливiсть, нав'язливi страхи, безсоння, у них спостертаеться змiна поведiнки — метушливiсть, плаксивють, надлишкова моторна активнiсть, втрата здатност концентрувати ува-гу (хворий рiзко переключаеться з одше! думки на шшу), емоцiйна нестiйкiсть зi швидкою змiною настрою вiд ажитацп до депресп тощо — неврастешч-нi прояви, симптоматика тахiпсихiзму [5]. До цього приеднуеться безлiч невротичних, абулiчних i фо-бiчних симптомiв, таких як кардiофобiя, клаустро-фобiя, соцiофобiя [6].
Атиповi нейропсихологiчнi порушення можуть спостерiгатися при апатетичнiй формi тиреотоксикозу, що здебiльшого трапляеться в жiнок похилого вiку. Основною особливютю хвороби е вiдсутнiсть характерних для тиреотоксикозу емоцшно! лабшь-носп, дратiвливостi, пiтливостi й гiперкiнетичного синдрому. Таю хворi виглядають старшими вщ сво-1х рокiв, вони апатичш, сонливi. Характернi значне схуднення, астешчний синдром. Дуже часто спо-стертаються пароксизмальна або постiйна форма тршотшня передсердь, збiльшення розмiрiв серця, клшчш прояви тиреотоксично! проксимально! мю-
© «Ммнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Оленович Ольга Анатоливна, Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Буковинський державний медичний ушверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвщ, 58002, УкраТна; е-mail: [email protected]
For correspondence: Olha Olenovych, State Higher Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University', Teatralna sq., 2, Chernivtsi, 58002, Ukraine; е-mail: [email protected]
патГi й одно- чи двобiчний птоз. При цьому щито-подiбна залоза незначно зб1льшена. Таким хворим зазвичай встановлюють дiагноз первинних оргашч-них захворювань серця i навiть гiпотиреозу [5].
У вщповщь на фiзичне й емоцшне навантаження виникають панiчнi атаки, що проявляються рiзким прискоренням пульсу, шдвищенням артерiального тиску, зблщненням шкiри, сухютю в ротi, страхом смертi, ознобоподiбним тремтiнням. Останнiй е одним iз ранн1х симптомiв тиреотоксикозу. Цей п-перкiнез зберiгаеться в споко1 i при рухах, причому емоцiйна провокацiя посилюе його вираженiсть. Тремтiння захоплюе руки (симптом Марi — тремор пальщв витягнутих рук), повiки, язик, а iнодi й усе тшо («симптом телеграфного стовпа») [7].
Тремор м'язiв, зниження м'язово1 сили, змши сухожилкових рефлексiв i низка шших нейромотор-них порушень е найчаспшими й найвираженiшими нервово-м'язовими симптомами гшертиреохдно-го статусу [8]. Швидка патолопчна стомлюванiсть м'язiв, парестезГi, м'язова слабюсть iнодi можуть бути чи не единим проявом тиреотоксикозу, мати генералiзований характер (1з залученням м'язiв ту-луба й кшщвок, дихальних м'язiв), у окремих ви-падках вони досягають крайнього ступеня тяжкостi й навiть призводять до летальних наслiдкiв [1, 2, 5].
Зазначеш неврологiчнi прояви тиреотоксикозу прогресують iз тяжкiстю захворювання 1, на думку бiльшостi авторiв, зникають у процесi тиреохд-но! компенсацп [1, 9]. Разом з тим при досягненш еутиреощного стану електронейромiографiчнi зм1-ни зникають значно шзшше, н1ж вегетативнi й со-матичнi прояви тиреотоксикозу, що може слугувати критерiем повноти клiнiчного видужання, з одного боку, i потребувати перегляду й уточнення характеру взаемозв'язюв м1ж рiвнем тиреохдних гормошв i наслiдками ][х нейрогенного впливу — з шшого. Це, у свою чергу, обумовлюе необхiднiсть вивчення можливостей додатково1 терапевтично1 корекцп порушень функци нервово! системи на тл1 тиреотоксикозу.
Зг1дно 1з сучасними уявленнями, механiзм д11 тиреохдних гормонiв передбачае взаемодiю гормон-рецепторного комплексу з генетич-ним апаратом клггини, вплив Т3 та Т4 на процеси м1тохондр1ального дихання, окислювальне фос-форилювання й властивост1 мембран м1тохондр1й, терморегулящю, калоригенез 1 поглинання тканинами кисню, на функщю мембран кл1тин, окрем1 ферментативн ланки антиоксидантно1 системи, контроль транспорту юшв через кл1тинну мембрану, стимулящю синтезу й катабол1зму б1лк1в [1, 2, 5] тощо. В1дтак надлишок гормон1в ЩЗ в орган1зм1 призводить до порушення водно-електрол1тного, б1лкового, лшщного, вуглеводного обм1н1в, спри-чиняючи морфофункщональш й б1ох1м1чн1 зм1ни в р1зних органах 1 системах. Тиреотоксикоз супро-воджуеться порушенням синтезу нейромед1атор1в, змшою енергетичного потенц1алу кл1тин, спряже-ност1 катабол1чних 1 анабол1чних процес1в, актива-щею в1льнорадикальних деструктивних механ1зм1в
1з пригшченням окисно-в1дновних реакцш, дисбалансом прозапальних циток1н1в 1 дисфункц1ею ендотел1ю, порушенням мжрогемоциркуляцп й розладом репарацшно-регенераторних мехашзм1в функщонуючих систем орган1зму, процес1в форму-вання адаптацшних реакцш тощо [1, 2, 5].
Полшотентний вплив 1 ушверсальшсть бюлопч-них ефект1в гормошв щитопод1бно1 залози визнача-ють мультикомпонентн1сть 1 р1зноман1ття кл1н1чних симптом1в, зокрема невролог1чних, на тл1 розвитку гшертиреохдного статусу.
Основн1 невролог1чн1 ускладнення тиреотоксикозу [6, 10]:
— тиреотоксична мюпат1я;
— екзофтальм1чна (дистиреохдна) офтальмо-пат1я;
— периферична нейропат1я, пол1нейропат1я;
— ураження зорових нерв1в (оптична нейропа-т1я) 1 ретинопат1я;
— виб1ркове ураження шрамщного тракту й кл1-тин передн1х рог1в спинного мозку;
— акцентуйований ф1з1олог1чний тремор;
— хорея;
— м1астен1чний синдром;
— м1алг1чний синдром;
— крамп1;
— дисфаг1я;
— цефалг1чний синдром;
— псих1чн1 розлади;
— еп1лептичн1 напади;
— тиреотоксичний пер1одичний парал1ч;
— гостра енцефаломюпат1я (тиреотоксична криза).
Численн невролопчш ускладнення тиреотоксикозу е практично обл1гатними, в процес1 розвитку й обтяження захворювання вони згасають, змшю-ючись тяжкими оргатчними ураженнями [11]. Р1з-няться вони залежно в1д р1вня залучення нервово1 системи до патолог1чного процесу й у бшьшосп па-ц1ент1в репрезентован1 поеднаними зм1нами цен-трально1 й периферично1 нервово1 системи.
Ураження центрально1 нервово1 системи (ЦНС) е одними з найб1льш частих прояв1в дисфункци ЩЗ, а 1х переб1г прямо залежить в1д тиреохдного статусу хворих [9], оск1льки тиреощн гормони чинять без-посереднш вплив на головний мозок [12]. У бшьшосп пащенпв 1з ДТЗ мають м1сце неврозопод1бн1, астен1чн1, п1рам1дн1 й вестибуломозочков1 синдро-ми, що поеднуються з вираженими вегетативними порушеннями й цефалпею. Енцефалопат1я д1агнос-туеться в 70,8—91,5 % хворих 1з функц1ональними порушеннями ЩЗ [9, 12] 1 призводить до органч-ного ураження ЦНС при рецидивуючому характер1 ДТЗ [11]. У тяжких випадках, особливо на тл1 тирео-токсичного кризу з вираженими вегетативними й електрол1тними порушеннями, формуеться розгор-нута картина гостро1 тиреотоксично1 енцефалопатп, що проявляеться сплутанютю св1домост1, дел1р1ем, симпатоадреналовою активац1ею, психомоторним збудженням 1 в подальшому зм1нюеться сопором 1 комою. У цих випадках нер1дко виявляють вог-
нищев1 невролог1чн1 симптоми — п1рам1дн1 знаки (парези, парал1ч1), бульбарний синдром (дисфа-г1я, дизартр1я) та еп1лептичн1 напади (гормони ЩЗ зменшують пор1г судомно! готовност1).
Гостра тиреотоксична енцефаломiопатiя (ГТЕМ) виникае переважно в ос1б похилого в1ку, здеб1льшого (у 3—5 раз1в част1ше) жшочо! стат1. Провокуючими факторами можуть бути 1нтерку-рентн захворювання, шфекцц, штоксикаци, стрес, оперативн1 втручання, надм1рне ф1зичне наванта-ження, неадекватне л1кування або раптова його вщ-м1на [6, 13].
Р1зке зростання концентрацп тиреощних гормо-н1в у кров1 супроводжуеться посиленням вщносно! недостатност1 надниркових залоз, г1перактивн1стю гшоф1зарно! й симпатоадреналово! систем [6, 10]. Порушуеться васкуляризац1я й м1кроциркуляц1я в головному мозку з розвитком гшоксп й набряку мозково! тканини, п1двищенням проникност1 кат-ляр1в 1 розвитком д1апедезних крововилив1в. Результатом цих процес1в е дистроф1чн1 зм1ни в нервових кл1тинах 1 неспециф1чн1 дистроф1чн1 змши м'язових волокон, вогнища л1мфо1дно1 шфшьтрацп.
У клшчнш картин ГТЕМ наявш невролог1чн1, судинн й м'язов1 порушення [6]. На тл1 наростання симптоматики тиреотоксикозу (гшертермп до 40 °С 1 вище, нудоти, нестримного блювання, профузного проносу й потовид1лення, а також р1зко1 тахжардп, порушень серцевого ритму, артер1ально1 г1пер- або гшотензи, гостро! серцево! недостатност1 тощо) впродовж к1лькох годин/дн1в розвиваеться психо-моторне збудження з порушенням ор1ентацп (до дел1р1ю), акалькул1я, апракс1я, тяжкий бульбарний парал1ч, офтальмоплег1я, слабк1сть 1 атроф1я м'яз1в к1нц1вок з1 згасанням глибоких рефлекс1в 1 генера-л1зованими фасцикуляц1ями, що поеднуються з це-фалг1чним синдромом, вираженим тремором 1 пато-лог1чною втомлюванютю м'яз1в.
Лабораторне обстеження хворих виявляе р1зке п1двищення в кров1 р1вня Т3 1 Т4, зниження вм1сту ТТГ, виражену г1похолестеринем1ю, г1покал1ем1ю, у кшцевш стадп — г1пергл1кем1ю. При електроней-ромюграфп (ЕНМГ) виявляють мюпатичш зм1ни й порушення нервово-м'язово! передач1.
У раз1 в1дсутност1 своечасного адекватного л1-кування захворювання може завершитися комою з високим ризиком смерт1 хворого — 10—20 %. Най-менша затримка в л1куванн1 тяжко хворих зб1льшуе смертнють до 75 % [13], причиною яко! част1ше за все е серцево-легенева недостатн1сть, можливий розвиток кард1оембол1чного 1нфаркту головного мозку (внасл1док миготливо'1 аритмп, викликано! тиреотоксикозом).
Питання походження рухових розлад1в при син-дром1 тиреотоксикозу залишаються предметом дис-кус1й упродовж багатьох десятилиъ [9]. Незважаючи на те, що нервово-м'язов1 ускладнення тиреотоксикозу в1дом1 давно, 1з сучасних нейроф1з1олог1чних позиц1й вони вивчен1 недостатньо: в1дсутн1 в1домос-т1 про функц1ональний стан проксимальних в1дд1л1в периферичних нерв1в 1 спинномозкових кор1нц1в
на тл1 тиреотоксикозу; суперечлив1 дан1 щодо елек-тронейром1ограф1чних параметр1в рухових одиниць при г1пертиреохдн1й м1опатП [14]; 1снуе значний дисонанс думок в1дносно стану нервово-м'язово1 системи в перюд компенсацП тиреотоксикозу.
Морфолог1чне досл1дження р1зних в1дд1л1в нер-вово! системи у тварин з експериментальним тиреотоксикозом, а також у хворих, як1 померли вщ тяжко! форми захворювання, виявило дегенеративш зм1ни в клггинах кори головного мозку, пщюркових вузлах, у передньому й б1чних рогах спинного моз-ку [3]. Це дозволило припустити, що розлади рухо-во! функцп при тиреотоксикоз1 можуть виходити за меж1 первинного м'язового ураження. При експе-риментальному тиреотоксикоз1 продемонстровано порушення вс1х вид1в сегментарного гальмування рефлекторних реакц1й спинного мозку, а також по-рушення супрасп1нально1 регуляцП моторних функ-ц1й. Встановлено, що тиреотоксикоз здатний по-рушити рефлекторну активн1сть спинного мозку й послабити механ1зми гальм1вного контролю нейро-шв, що беруть участь у реал1зацП рефлекторно! ак-тивност1 стовбура мозку [4, 14, 15]. Нейродинам1чш зрушення надсегментарних в1дд1л1в мозку призво-дять до порушення функщонально! активност1 сп1-нальних структур мозку 1, в к1нцевому результат^ до формування нейромоторних дефект1в у хворих на тиреотоксикоз [4, 14].
Виражеш зм1ни з боку периферично! нерво-во! системи й нейромоторн1 розлади переходять у тиреотоксичну м1опат1ю (ТМ), тиреотоксичну пол1-нейропат1ю, а також тиреотоксичний г1покал1ем1ч-ний пер1одичний парал1ч [4, 16].
Тиреотоксична мiопатiя трапляеться в 60—80 % випадк1в тиреотоксикозу, переважно в ж1нок, се-редн1й в1к початку хвороби — 50 рок1в. У 55 % хво-рих ТМ виникае одночасно з появою симптом1в тиреотоксикозу, у 23 % випадк1в м1опат1я розвива-еться через 1—2 м1с. в1д його дебюту, а в 11 % пащ-ент1в — через 1—5 рок1в в1д початку тиреотоксикозу. Симптоми останнього маскують прояви ТМ, що дуже утруднюе й д1агностику [6, 14, 16].
Патогенез м'язово! слабкост1 при ТМ повн1стю не з'ясований. Н. Fukui et а1. вважають, що поси-лення основного обм1ну при тиреотоксикоз1 при-зводить до виснаження енергетичних субстрат1в 1 катабол1зму б1лка в працюючих м'язах. В.М. Казаков вказуе на порушення д1яльност1 ферменту аль-фагл1церофосфатдег1дрогенази, що викликае зм1ни окисно-в1дновних процес1в у м'язових волокнах. К. Asаyаmа, К. Kato вважають одним з причинних фактор1в ТМ пошкодження м'язових кл1тин в1ль-ними радикалами [4]. При свиловш мжроскопп в скелетному м'яз1 виявляють мюпатичш змши й вто-ринн1 щодо них змши кшцево! внутр1шньом'язово1 шнервацп, однак ц1 порушення не настшьки поши-рен1 й виражен1, щоб вважатися причиною м'язово! слабкост1. Н1 порушення енергетичного метабо-л1зму в скелетному м'яз1, н1 розлади спряженост1 окиснення й фосфорилювання в м1тохондр1ях не е пров1дними причинами виникнення м'язово! слаб-
костi; рiвень аденозинтрифосфату (АТФ) i креатин-фосфату в м'язовш клiтинi суттево не змшювався, як i синтез структурних бГлюв у рибосомах. Вiдтак найбшьш ймовiрна причина м'язово! слабкостi при ТМ — порушення цАМФ-залежно! регуляцп активного транспорту юшв кальцiю через мембрани саркоплазматичного ретикулуму, що призводить до тимчасового блоку м'язових волокон i зменшен-ня числа функщонуючих м'язових волокон. Отже, м'язова слабость при ТМ мае функщональний характер [6, 16].
ТМ трапляеться у трьох формах — гострш, пщ-гострiй i хрошчнш [16]. Разом з тим вщсутня чiтка залежнiсть ступеня прояву мюпатп вщ тяжкостi й тривалостi тиреотоксикозу, ступеня збГльшення ЩЗ i вираженост очних симптомiв тиреотоксикозу.
На раннш стадГ! хвороби наявна характерна «формула» м'язових уражень: слабость здухвин-но-поперекових, великих сдничних, мiжкiсткових долонних i червоподiбних м'язiв кистей i/або слабость м'язiв-згиначiв ши! без помггно! !х атрофГ!. Ви-явлення слабкосп цих м'язiв е одним з визначаль-них дiагностичних критерив ТМ.
Подальше залучення до патологiчного проце-су дельтоподiбних м'язiв, дво- i триголових м'язiв плечей, трапецiеподiбних i переднiх зубчастих м'язiв живота, привщних i задньо! групи м'язiв сте-гон супроводжуеться переважанням !х атрофГ! над м'язовою слабкiстю i викликае труднощi при пГдш-маннi рук догори, пiдйомi з положення навпочшки, ходi по сходах, при пiдйомi схщцями громадського транспорту тощо.
Водночас м'язи обличчя (лобний i коловий м'яз ока) вражаються незначною мiрою, бульбарнi м'язи й м'язи гомГлок уражаються нечасто, зовшшш очнi й жувальнi м'язи, як правило, зберГгаються. 1зольо-ваний мюгенний бульбарний паралiч зустрiчаеться вельми рщко. Разом з тим глибою рефлекси збере-женi або шдвищеш (у пiзнiй фазi хвороби можуть знижуватися), фасцикуляцiй немае, вiдсутнi м'язовi псевдогшертрофи й кiнцевi атрофГ!, сухожилковi й м'язовi ретракцГ! й деформацГ! (патологiчнi пози) окремих сегментiв тгла й кГнцГвок.
1ншою осо6ливГстю ТМ е надмiрна зморшку-ватiсть шири над ураженими м'язами. Найчастiше вона спостерГгаеться в дГлянцГ триголового м'яза плеча й чотириголового м'яза стегна: саме щ м'язи, що здаються найбгльш атрофованими, незмiнно зберiгають повну силу. ЙмовГрно, зникнення пщ-шюрно! жирово! клГтковини створюе хибне уявлен-ня виражено! атрофГ! м'язГв.
Отже, ТМ можна розпiзнати за топографiею й послщовшстю м'язових уражень, переважанням слабкосп або атрофГ! в окремих м'язових групах. Дiагноз пiдтверджуеться результатами дослщжен-ня функцГ! ЩЗ, зокрема пГдвищенням у сироватцi кровГ рГвня Т3, Т4, зниженням ТТГ (при вторинному тиреотоксикоз^ обумовленому ТТГ-продукуючою аденомою гiпофiза, рiвень ТТГ у кровГ буде пщви-щений), пГдвищенням антитирео!дних антитГл (до тиреоглобулГну, тиреохдно! пероксидази, рецепто-
рГв ТТГ), пГдвищенням рГвня поглинання радю-активного йоду й наявнютю активних вогнищ при сцинтиграфГ! ЩЗ.
На ЕНМГ виявляються мГопатичнГ змши: вщ-сутнГсть спонтанно! активностГ у виглядГ потенщ-алГв фГбриляцГй, фасцикуляцш, позитивних хвиль, мГотоноподГбних розрядГв; зменшення тривалостГ й амплГтуди потенцГалу рухово! одиницГ, збГльшення частки полГфазних потенщалГв. ШвидкГсть прове-дення Гмпульсу по нервах при цьому не порушена. При свиловш мжроскопп можна виявити зменшення дГаметра м'язових волокон Г ЗСх сегментарнГ змГни (зерниста, палшова й жирова дегенерацгя тощо), зменшення поперечно! смугастостГ, дезорганГзацГю контрактильних елементГв. Може виникнути галу-ження претермГнальних, термГнальних Г ультратер-мшальних аксонГв внутрГшньом'язових нервГв. При пстохГмГчному дослГдженнГ м'яза спостерГгаеть-ся пщвищення активностГ сукцинатдегГдрогенази (СДГ) Г а-ГФДГ. При електроннГй мжроскопп м'яза виявлялася гшертрофгя мГтохондрГй, зменшення !х кГлькосп, фокальне набрякання поперечних трубо-чок Г дегенерацгя мГофГбрил у дГлянщ Z-дискiв.
СлГд зазначити, що на тлГ застосування тирео-статично! терапГ! ознаки мюпати повгльно регресу-ють упродовж багатьох мюящв [16], у 24 % хворих тсля нормалГзацГ! функцГ! ЩЗ сила й трофжа м'язГв не вГдновлюеться до норми, а на ЕМГ виявляються мюпатичш змши. Тому обГрунтованим вважають патогенетичне лжування мюпати пГсля корекцГ! тиреотоксикозу.
Полшейропатт виявляють у 4,7 % хворих на тиреотоксикоз [6, 14]. Це ускладнення тиреотоксикозу виникае рщко, воно повшстю регресуе на тлГ лГкування, зазвичай мае сенсомоторний характер Г залучае переважно дистальнГ вГддгли кГнцГвок [14].
Висловлюються припущення, що проксимальнГ нейрогеннГ м'язовГ порушення можуть бути обумов-леш пошкодженням кГнцевих розгалужень рухових аксошв [17]. Виявлено зменшення числа функцю-нуючих мотонейронГв у хворих на тиреотоксикоз, причому ця диспропорцгя вГдновлюеться тсля ко-рекцГ! тиреотоксикозу. Результати ЕНМГ вказують на переважно демГелшзуючий або змГшаний аксо-нально-демГелГнГзуючий характер ураження.
Описано декГлька випадкГв тяжко! полшейропа-тГ! з атрофГею Г слабюстю м'язГв гомГлок, зникнен-ням глибоких рефлексГв Г легкими порушеннями чутливостГ, полГрадикулонейропатГ! ГГйена — Барре — Штроля, хронГчно! сшнально! м'язово! атрофГ!, нижнього спастичного парапарезу, мляво! нижньо! параплегГ! (базедова параплепя), а також поодинокГ спостереження поеднаного ураження периферич-ного й центрального рухових нейрошв (тиреоток-сичний синдром бокового амютрофГчного склерозу (БАС)), випадки хоре!, паркГнсонГзму, розсгяного склерозу й епглептичних нападГв.
В усГх спостереженнях вГдмГчаеться регрес не-вролопчних симптомГв (включно з випадками з тиреотоксичним БАС) тсля лГквщацп тиреотоксикозу.
Тиреотоксичний перюдичний паралiч (ТПП) трап-ляеться в 9 % хворих на тиреотоксикоз [6, 10]. Роз-виток ТПП обумовлений багаторазовим зростан-ням активност1 Nа+-K+-АТФази (Na+-K+-насос) п1д впливом надлишку тирео!дних гормон1в, що при-зводить до р1зкого переходу юшв кал1ю до м'язово! тканини з порушенням процес1в де- 1 реполяри-зацп в м'язових волокнах 1 втратою 1х здатност1 до збудження на тл1 гшокал1емп [18—20]. В1дсутн1сть електрично! збудливост1 мембран м1оцит1в може бути обумовлена порушенням синаптично! переда-ч1 й недостатньою генерац1ею потенц1алу к1нцевих пластинок, порушенням поширення потенц1алу дГ1 вздовж мембрани, недостатн1м вив1льненням 1он1в кальц1ю 1з саркоплазматично! мереж1 до м1оф1ла-ментного простору внасл1док порушення поперечно! передач1 потенц1алу Т-трубочкам 1 1х недостат-ньо! деполяризацп [19]. Унасл1док цього м1оцити втрачають здатн1сть до скорочень 1 розвиваеться ТПП.
У 90 % випадюв в1к хворих становить понад 20 рок1в, переважно 30—40 рок1в [6, 10]. У чолов1к1в ТПП спостер1гаеться в 6—7 раз1в част1ше, н1ж у ж1-нок [18]. Провокуючими факторами е алкоголь, вживання сол1, вуглевод1в, переохолодження, стан п1сля ф1зичного навантаження, травма, уведення шсулшу, адренал1ну, глюкози або Na+, шфекцп, емоц1йн1 перевантаження тощо.
Основними кл1н1чними проявами ТПП е ми-нущ1 напади р1зко1 м'язово! слабкост1 (до повного знерухомлення), що збер1гаеться впродовж к1ль-кох годин або дшв. Напади парал1чу виникають п1д час в1дпочинку, п1сля передуючого значно-го ф1зичного напруження або п1сля перебування на холод1, переважно ввечер1 або вноч1, р1дше — вранщ [10, 21].
Найчаст1ше напад починаеться з парал1чу про-ксимальних м'яз1в н1г, пот1м залучаються м'язи рук 1 тулуба. Ураження бульбарних м'яз1в зустр1чаеть-ся р1дко, однак слабк1сть д1афрагми й м1жреберних м'яз1в може викликати розвиток гостро! дихально! недостатност1.
Парал1ч може захоплювати окрем1 м'язов1 групи або бути генерал1зованим [21, 22]. Сильшше вража-ються м'язи, що безпосередньо функцюнували п1д час ф1зичного навантаження. При генерал1зованих атаках проксимальш м'язи вражаються част1ше, н1ж дистальн1; бульбарн1 й д1афрагмальн1 м'язи збер1га-ють свою функц1ю. Глибок1 рефлекси залишаються нормальними або посилюються, механ1чна збудли-в1сть м'яз1в знижуеться. Свщомють, чутлива сфера й к1рков1 функц1! не порушуються.
П1сля нападу м'язова слабк1сть може збер1гатися впродовж 2—3 дшв. У половини хворих можлив1 по-вторн еп1зоди, причому тривалють 1нтервал1в м1ж рецидивами може 1стотно р1знитися — в1д к1лькох дн1в до к1лькох м1сяц1в [23].
При обстеженш хворих виражен1 симптоми тиреотоксикозу п1дтверджуються зниженням р1вня ТТГ й п1двищенням вм1сту Т3, Т4 1 антитирео!дних антит1л у плазм1 кров1. Для ТпП характерн1 нор-
мальш показники кислотно-лужно! рiвноваги, гшо-калieмiя (< 3 ммоль/л при ropMi 3,5—6,2 ммоль/л, у тяжких випадках piBeHb калш в крoвi може виявля-тися нижчим за 1,0 ммоль/л), гшофосфатем1я, гшо-магнieмiя, високий рiвень сироватково! креатинш-фoсфoкiнази (у 75 % хворих), а також гiпoкалiурiя (< 20 ммоль/л), гшофосфатур1я, гiперкальцiурiя.
На електрoкардioграмi рееструються пщвище-ний вольтаж зубщв, синусова тахiаритмiя, атрювен-трикулярна блокада I ст., передсердна й шлуночкова аритм1я, а також ознаки riпoкалiемiï — збiльшення зубцiв U i Р, iнтервалу PR, розширення комплексу QRS.
На електрoмioграмi тд час нападу можуть спо-стертатися зниження амплiтуди викликаних со-матосенсорних пoтенцiалiв, укoрoченi низькоамп-лiтуднi потенщали (мioпатичний тип) або повне бюелектричне «мовчання» м'яза. У м1жнападний перюд картина ЕНМГ повертаеться до норми.
Клшчна картина ТПП вимагае проведення ди-ференцiальнoï дiагнoстики з щлою низкою захво-рювань, зокрема [21] з такими:
— спадковий (амейний) перюдичний паралiч;
— гостра запальна демiелiнiзуюча полшейро-патя;
— мiастенiя;
— пoрфiрiйна пoлiнейрoпатiя;
— дифтершна пoлiнейрoпатiя;
— пoлiнейрoпатiя при отруенш фoсфoрoрганiч-ними сполуками;
— пoлioмiелiт;
— пoлiмioзит;
— пароксизмальна мioглoбiнурiя;
— гостра алкогольна мюпат1я;
— бoтулiзм;
— ютеричш розлади.
Тиреостатична терап1я з подальшою тиреощ-ектoмiею усувае тиреотоксикоз i напади ТПП. Призначення пропранололу (анаприлш, обзидан) по 40 мг тричi на день запoбiгае атакам мюплегИ. Призначення невеликих доз калш полегшуе пере-бiг нападiв.
Отже, невролопчш порушення на тлi тиреотоксикозу вельми пoлiмoрфнi й дос викликають значнi дiагнoстичнi й терапевтичш труднoщi, що пщкрес-люе важливють подальших дoслiджень особли-востей патогенезу, клшчних i нейрoфiзioлoгiчних прoявiв тиреотоксичних нейрoпатiй, у тому числi в перюд компенсаций основного ендокринного захво-рювання.
Конфлжт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть кoнфлiкту iнтересiв при пщготовщ данoï статтi.
References
1. Balabolkin MI, Klebanova EM, Kreminskaia VM. Differentsial'naia diagnostika i lechenie endokrinnykh zabo-levanii: rukovodstvo [Differential diagnosis and treatment of endocrine diseases: a guide]. Moscow: Meditsinskoe informat-
sionnoe agentstvo; 2008. 752 p. (in Russian).
2. Mansourian AR. A review on hyperthyroidism: thyrotoxicosis under surveillance. Pak J Biol Sci. 2010 Nov 15;13(22):1066-76.
3. Soloviev AA, Altunbaev RA. Thyrotrophic periodical paralysis. Neorological bulletin. 2008;40(4):116-20. (in Russian).
4. Muravieva GV, Devlikamova FI. Neuromuscu-lar complications at thyroid diseases. Practical medicine. 2013;1(66):38-41. (in Russian).
5. Pankiv VI. Thyrotoxicosis syndrome. Miznarodnij endokrinologicnijzumal. 2012;(44):102-16. (in Ukrainian).
6. Aliev KT, Amelin AV, Akhmetsafin AN, et al, authors; Skoromets AA, editor. Somatonevrologiia: rukovodstvo dlia vrachei [Somatoneurology: a guide for doctors]. SPb: Spet-sLit; 2009. 655 p. (in Russian).
7. Polons'ka SH, Tkach SM. Neurological manifestations of endocrine diseases. Clinical endocrinology and endocrine surgery. 2016;2(54):7-13. (in Ukrainian).
8. Sahni V, Gupta N, Anuradha S, Tatke M, Kar P. Thyrotoxic neuropathy- an under diagnosed condition. Med J Malaysia. 2007Mar;62(1):76-7.
9. Kalinin AP, Kotov SV. Nevrologicheskie rasstroitva pri endokrinnykh zabolevaniiakh [Neurological disorders in endocrine diseases]. Moscow: Meditsina; 2001. 272p. (in Russian).
10. Sorokin IuN. Neurological emergencies in thyroid pathology. Meditsina Neotlozhnykh Sostoyanii. 2012;(45):9-13. (in Russian).
11. Shirmanova EV. Kliniko-funktsional'naia kharakter-istika i immunologicheskie osobennosti porazheniia nervnoi sistemy pri diffuznom toksicheskom zobe. Diss. kand. med. nauk [Clinical-functional characteristics and immunological features of nervous system damage in diffuse toxic goiter. PhD diss.]. Ivanovo; 2006. 19 p. (in Russian).
12. Pishak VP, Pashkovs 'ka NV, Olenovych OA, Sydor-chuk IJ. Funkcional 'nyj stan central 'noi' nervovoi' systemy ta nyrok pry endokrynopatijah: monografija [Functional state of the central nervous system and kidneys with endocrinopa-thies: monography]. Chernivtsi: Meduniversytet; 2007. 20 p. (in Ukrainian).
13. Karger S, Führer D. Thyroid storm--thyrotoxic crisis: an update. DtschMed Wochenschr. 2008Mar;133(10):479-84. doi: 10.1055/s-2008-1046737. (in German).
14. Somay G, Oflazoglu B, Us O, Surardamar A. Neuromuscular status of thyroid diseases: a prospective clinical and electrodiagnostic study. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2007 Mar-Apr;47(2):67-78.
15. Mumentaler M, Bassetti K, Detvailer K. Differential diagnosis in neurology: guidance for the evaluation, classification and differential diagnosis of neurologic symptoms. Moscow: MEDpress-inform; 2010. 359 p. (in Russian).
16. Katzberg HD, Kassardjian CD. Toxic and Endocrine Myopathies. Continuum (Minneap Minn). 2016 Dec;22(6, Muscle and Neuromuscular Junction Disorders):1815-1828. doi: 10.1212/CON.0000000000000407.
17. Watson JC, Dyck PJ. Peripheral neuropathy: a practical approach to diagnosis and symptom management. Mayo Clin Proc. 2015 Jul;90(7):940-51. doi: 10.1016/j. mayocp.2015.05.004.
18. Falhammar H, Thoren M, Calissendorff J. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical and molecular aspects. Endocrine. 2013 Apr;43(2):274-84. doi: 10.1007/s12020-012-9777-x.
19. Kapitonova IuA, Menenkova EIu, Babarina MB. Hypokalemic paralysis in thyrotoxicosis. Difficult Patient. 2008;6(5-6):25-8. (in Russian).
20. Sakovets TG, Bogdanov EI. Hypokalemic myoplegias. Kazan medical journal. 2013;94(6):933-8. (in Russian).
21. Solov'ev AA, Trusov VV, Arifulin AN, Marizin SA. Expert evaluation of the peripheral nervous system in patients with thyrotoxicosis. Problemy ekspertizy v meditsine. 2005;5(18):33-5. (in Russian).
22. Thornton MD. Lower-extremity weakness in a teenager due to thyrotoxic periodic paralysis. J Emerg Med. 2017 Apr;52(4):e133-e137. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.11.006.
23. Abbas MT, Khan FY, Errayes M, Baidaa AD, Haleem AH. Thyrotoxic periodic paralysis admitted to the medical department in Qatar. Neth J Med. 2008 Oct;66(9):384-8.
OTpuMaHO 16.06.2018 ■
Пашкoвcкая Н.В., Oлeнoвич O.A., Пaшкoвcкий B.M.
Bbi^ee гocyдapcтвeннoe y4e6Moe yчpeждeниe Укpaины «Бyкoвинcкий гocyдapcтвeнный мвдицинакий yнивepcитeт», г. Чepнoвцы, Укpaинa
Неврологические проявления тиреотоксикоза
Резюме. В статье представлены данные относительно патогенеза неврологических расстройств у больных тиреотоксикозом, клинических особенностей их течения. Освещены наиболее важные аспекты диагностики ти-реотоксических нейропатий согласно современным ме-
ждународным рекомендациям, указаны перспективные научные направления для оптимизации оказания помощи пациентам с этой патологией.
Ключевые слова: тиреотоксикоз; неврологические осложнения; тиреотоксическая нейропатия; обзор
N.V. Pashkovska, O.A. Olenovych, V.M. Pashkovskyi
State Higher Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University", Chernivtsi, Ukraine
Neurological manifestations of thyrotoxicosis
Abstract. The article presents the data on pathogenesis of neurological disorders in patients with thyrotoxicosis, clinical peculiarities of their manifestation. The most important aspects of thyrotoxic neuropathies diagnosis according to the latest international guidelines are represented in the article, perspective
scientific approaches to optimize the medical care for patients with this pathology are reviewed.
Keywords: thyrotoxicosis; neurological complications; thyro-toxic neuropathy; review
