CC BY
51
УДК 616-089.12:617.57:616.8-009.12:616.831-009.11-053.2
Х1рурична тактика при спастичност верхшх кшщвок у хворих на дитячий церебральний парал1ч Шчкур Л.Д.
1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П.Ромоданова АМН Укра1ни, м. Ки1в
Дитячий церебральний парал1ч (ДЦП) — пол1етю-лопчне захворювання, яке характеризуемся деяким особливостями у пор1внянш з шшими нозолопчними формами. По-перше, у б1льшост1 спостережень ураження мозку не прогресуе, проте, невролопчш прояви захворювання змшюються у м1ру розвитку дитини, що створюе феномен псевдопрогред1ентносл, а «статичшсть» проявляеться уже у шзшх стад1ях [4]. Ураження (ппокыя, черепно-мозкова травма тощо) незр1лого мозку в перинатальному перюд1 е другою особливштю ДЦП. По-трете, морфолопчш змши мозку часто дифузш [8]. Поряд з руховими розладами у цих хворих, як правило, спостер1гають поеднаш синдроми: в1д штелектуальних порушень до ешлептичних напад1в. Видшяють 3 форми захворювання, яю характеризуються полярними клШчними проявами, в !х основ1, очевидно, лежать р1зш патоге-нетичш мехашзми. Суттевим моментом е вщсутшсть единого шдходу до лшування, осюльки у лшу-вальному процеы беруть участь багато спещал^пв (невролог, реабШтолог, ф1зютерапевт, вертебролог, нейрох1рург, ортопед та ш.), яю мають особистий погляд на лшування таких хворих. Ця обставина впливае на роботу р1зних лшувальних заклад1в,що негативно в1дбиваеться на результатах лшування.
1снуюч1 сьогодш методи лшування хворих на ДЦП можна умовно розподшити на 2 групи. 1. Спрямоваш на зниження патолопчно! аферента-ц11, яю включають консервативш (медикаментозне лшування, ЛФК, масаж, ппсування, мануальна терашя) 1 х1рурпчш методи. До х1рурпчних метод1в належать введення в спастичш м'язи препаралв на основ1 ботулШчного токсину, штратекальне введення баклофену, селективна задня ризотом1я, нейроор-топедична корекщя. 2. Спрямоваш на нормал1зацш супрасшнального контролю. Вони включають сте-реотаксичш операцп на ядрах мозочка, таламуса, нейротрансплантацш.
Можлив1сть застосування того чи шшого методу лшування повинна визначати група спещал^пв, включаючи невролога, нейрох1рурга, ортопеда, генетика, реабШтолога, з огляду на невролопчний статус дитини, даш додаткових метод1в обстеження, ефек-тившсть проведеного рашше виновного лшування.
Вы форми ДЦП пов'язаш з порушенням тонусу м'яз1в. Найчасише виявляють спастичш форми. Спастичшсть — це, як правило, замша дефщиту рухово! активности Часто спастичшсть зумовлюе збшьшення вираженост рухових розлад1в, труднощ1 шд час догляду за дитиною, попршення якост життя хворих. Якщо виражена спастичшсть не коригуеться фармаколопчними 1 ф1зютерапевтичними засобами, з метою запоб1гання необоротних змш м'язово-суг-лобового апарату 1 бшьш раннього формування алгоритму стояння, ходьби 1 розвитку маншуляцшно! функц1: верхн1х к1нц1вок у хворих на ДЦП, необх1дно диференц1йовано застосовувати х1рург1чн1 методи
лшування. Обов'язковою е послщовшсть у робот невролог1в, реаб1л1толог1в, нейрох1рург1в 1 ортопед1в. Виражену спастичн1сть сл1д усувати без пригн1чення «корисного» тонусу м'яз1в, без впливу на залишков1 рухов1 й чутлив1 функцп, тому необх1дно використо-вувати максимально селективн1 х1рург1чн1 методи.
В останн1 роки досить широко використовують метод 1нтратекального введення пох1дного гама-ам1номасляно! кислоти (ГАМК) баклофену [10, 15]. Активуючи ГАМК-Б рецептори спинного мозку, в1н пригн1чуе моно- 1 пол1синаптичне збудження мотонейрон1в 1 1нтернейрон1в, зменшуе вив1льнення трансм1тер1в з аферентних терм1налей, що зумовлюе зниження сегментарно! рефлекторно! активносл [6]. Цей метод забезпечуе адресну доставку препарату 1 п1дтримання його ст1йко: концентрац1: в спинно-мозков1й р1дин1 хворих за спастичного парапарезу або тетрапарезу. Проте, межа м1ж ппотошею з втратою сили 1 недостатн1м ефектом умовна. Перед 1мплантац1ею памп-системи для введення препарату обов'язкове проведення 1нтратекального тесту через тимчасовий порт. На жаль, препарат в Укра!ш не зареестрований.
3 метою переривання дуги стреч-рефлексу шляхом вимкнення його аферентного ланцюга використо-вують селективну дорзальну ризотомш [9]. Шд час операц1: за допомогою голково: електростимуляц1: визначають, а пот1м перес1кають фасцикулярн1 групи м'язових аферент1в задн1х кор1нц1в, як1 беруть участь у формуванш гшерактивно! дуги стреч-рефлексу. Селективну дорзальну ризотом1ю част1ше зд1йс-нюють у хворих за спастично! параплегп. Стушнь функцюнального покращання становить 60-70%. Метод досить травматичний, його використання протипоказане за зм1шаних порушень тонусу м'яз1в (рипдшсть, дистошя), наявносл тетрапарезу, грубо! контрактури, попередн1х ортопедичних втручань, зниження 1нтелекту, при використанн1 спастичност1 для опори 1 ходьби.
Якщо рухи в суглобах шсля селективно! дор-зально'! ризотомп недостатш, незважаючи на ф1зю-терапевтичне л1кування, ортопедичну корекц1ю сл1д зд1йснювати негайно, оск1льки пасивна 1ммоб1л1зац1я може сприяти в1дновленню патолог1чно! активност1 м'яз1в 1 спричинити змши в м'язах 1 суглобах.
При п1двищенн1 тонусу в окремих м'язах-анта-гон1стах, як1 е ключовими у формуванн1 патолог1чних м'язових синергш у д1тей за спастично! диплегп або гемшаретично! форми ДЦП, з усшхом використову-ють препарати ботокс (США) або диспорт (Англ1я), створен1 шляхом багатоступеневого обробляння ботул1н1чного токсину. П1д впливом цих препарат1в упов1льнюеться викид ацетилхол1ну з везикул пре-синаптичних терм1налей перифер1йного мотонейрона, що переривае синаптичну передачу 1мпульс1в з не-рвового волокна на м'яз. Оптимальним е використання цих препарат1в у в1ц1 2-5 рок1в [2]. Проте, уже через
2-3 м1с в зош трансмиерно! блокади проростають нем термшал1 перифершних мотонейрошв, що забезпечуе надходження ацетилхолшу в синаптичну щшину, в1дновлюючи ¡мпульсацш, 1 тонус м'яз1в в1дпов1дае початковому. Можливе повторне введення препарату. Тривалий мюрелаксуючий ефект можна усшшно ви-користовувати для виховання нових рухових навичок у хворих на ДЦП. I ботокс, 1 диспорт — досить дороп препарати, що поряд з короткочасною д1ею, суттево обмежуе !х широке застосування.
Селективну перифершну нейротомш (СПН) за-стосовують, коли спастичшсть обмежуеться м'язами, що контролюються одним або невеликою юльюстю перифершних нерв1в [13]. Основним феноменом, що зумовлюе виникнення спастичносп, вважають над-м1рну збудлив1сть рефлекторно! реакцп на розтяг-нення. Рефлекторна дуга цього рефлексу включае аферентш 1а та 1Ь м!елшов1 волокна й еферентш аксони мотонейрошв. Часткове переычення цих волокон при СПН забезпечуе зменшення спастичност шляхом впливу безпосередньо — на еферентну та опосередковано — аферентну складову рефлекторно! реакцп на розтягнення [18].
СПН вперше застосована у 1887 р. [16] як метод лшування спастичного приведення нижньо! юнщв-ки шляхом невротомп запиральних м'яз1в. У 1912 р. вперше здшснено невротомш серединного нерва при спастичност верхньо! юнщвки [20]. Автор спо-чатку пересшав рухов1 пучки нервового стовбура серединного нерва, а поим — на б1льш дистальному р1вш з в1докремленням м'язових гшок для уникнен-ня розлад1в чутливосл. Протягом наступних роюв невротомш застосовували р1дко, осюльки було впро-ваджено метод блокади нерв1в шляхом алкогол1зацп. СПН в основному здшснювали нейрох1рурги з метою лшування спастичност нижшх юнщвок [19]. Автори вперше впровадили проби з локальними анестетиками та узагальнили вщдалеш результати СПН великогомшкового нерва при спастичност стопи.
Застосування СПН у лшуванш спастичност верхшх юнщвок було обмежене б1льш складною спастичною м'язово-сухожильною 1 суглобовою де-формащею. Лише у юлькох опублшованих досл1д-женнях [12, 13] йшлося про л1кування спастичност1 верхн1х к1нц1вок шляхом СПН, дан1 цих досл1джень недостатньо повно розкривали детал1 оц1нки функ-ц1ональних ефект1в або виконан1 на мал1й к1лькост1 спостережень. Так, наведен1 результати СПН у 31 хворого, з яких т1льки у 3 д1агностований ДЦП [17].
Б1льш1сть автор1в при СПН рекомендують пе-рес1кати м'язов1 г1лки, як1 безпосередньо в1дходять в1д нервового стовбура до м'яза, або доповнюють цю ман1пуляц1ю перес1ченням невелико! к1лькост1 фас-цикул самого нерва. З нашо! точки зору, надм1рне перес1чення м'язових г1лок нерва може спричинити необоротне, надм1рне зменшення спастичност1 1 випадшня функцп м'яза або сегмента юнщвки. У зв'язку з цим ми запропонували за виражено! спас-тичност1 м'яз1в обмежитися виконанням селективно! фасцикулотомп (СФ) нерв1в 1 поставили завдання вивчити ефективн1сть цього методу у хворих на ДЦП
з переважним локальним п1двищенням тонусу м'яз1в верхшх юнщвок. Виконання роботи стало можливим завдяки розвитков1 м1крох1рург1! та впровадженню 1нтраоперац1йно! електростимуляц1!.
Матер1али 1 методи досл1дження. Шд спостере-женням перебували 17 хворих на ДЦП з шк1дливою спастичшстю* верхшх юнщвок, в тому числ1 9 (52,9%) хлопчиюв 1 8 (47,1%) д1вчаток. Вш хворих у серед-ньому 7,5 року. У 5 пащенлв в1дзначено одноб1чну спастичн1сть, у 12 — двоб1чну. Згинальну л1ктьову спастичшсть спостер1гали в 11 хворих: у 6 — з функ-ц1ональною контрактурою л1ктьового суглоба 1 легкою дистальною спастичн1стю, у 5 — з супутньою вира-женою дистальною спастичн1стю (згинальна функ-ц1ональна контрактура кист1 й пальц1в). Згинальна л1ктьова спастичн1сть зумовлена переважно двоголо-вим м'язом плеча та плечовим м'язом. У 6 пащенив д1агностовано шк1дливу спастичн1сть кист1 1 пальц1в: згинання зап'ястка (променевий та л1ктьовий м'язи
— згинач1 зап'ястка, як1 1ннервуються серединним та л1ктьовим нервами), в1дхилення зап'ястка в л1ктьовий б1к (л1ктьовий м'яз — згинач зап'ястка, який отримуе 1ннервац1ю в1д л1ктьового нерва), згинання пальц1в (поверхневий 1 глибокий м'язи — згинач1 пальц1в, як1 1ннервуються серединним та л1ктьовим нервами), згинання та приведення I пальця (довгий м'яз-згинач та прив1дний м'яз великого пальця, як1 1ннервуються в1дпов1дно серединним та л1ктьовим нервами).
Вс1 хвор1 ран1ше застосовували антиспастичн1 препарати, як1 справляли частковий незначний вплив, !м проводили багаторазов1 курси санаторного л1кування. У 4 хворих ран1ше застосовува-ли внутр1шньом'язово диспорт з короткочасним ефектом.
Для виявлення асоц1йовано! з спастичн1стю м'язово-сухожильно! або суглобово! контрактури зд1йснювали тимчасову блокаду в1дпов1дного нерва анестетиком. При цьому 5 мл 0,5% л1дока!ну вводили параневрально. Пробу вважали позитивною за умови функц1онального покращання 1 зменшення дефор-мац1! к1нц1вки. За негативних результат1в проби з анестетиком хворим рекомендували ортопедичну корекц1ю.
Оперативне втручання виконували т1льки за згоди батьк1в дитини, в1дсутност1 1нтелектуальних розлад1в тяжкого ступеня, необоротно! м'язово! та суглобово! контрактури, позитивно! проби з блокадою анестетиком.
Вс1м хворим до операц1! та в р1зн1 строки п1сля не! (протягом 2 рок1в спостереження) проводили електром1ограф1чне (поверхнева електром1ограф1я, визначення рефлекторно! активност1 м'яз1в п1д час згинання та розгинання) та кл1н1чне обстеження. Вивчали характеристики груп м'яз1в за шкалою тонусу м'яз1в Ashworth та шкалою ощнки сили м'яз1в [1] (табл. 1). Визначали показник загально! функцп: 0 — неможливе захоплення предмеив; 1 — можливе пасивне захоплення предмет1в з допомогою; 2 — за-хоплення предмет1в можливе, проте, неправильне; 3
— функцюнальне захоплення предмелв.
* шшдлива спастичшсть — спастичшсть, яка заважае виконанню активних 1 пасивних рух1в хворого, що, в свою чергу, унеможливлюе догляд за ним
Тaблuця 1. Шкaлa тoнycy тa оили м'яз1в
Peзyльтaти пoвнoгo пepeдoпepaцiйнoгo o6CTe-жeння 6ули виpiшaльними y визнaчeннi oпepaтивнoï тaктики, ята oкpecлювaлa цiльoвi м'язи тa стушнь дeнepвaцiï кoжнoгo cпacтичнoгo м'язa: 50% — зa лeгкoï cпacтичнocтi (Ashworth-2); 65% — зa пoмipнoï cпacтичнocтi (Ashworth-3); дo 80% — зa дyжe виpa-жeнoï cпacтичнocтi (Ashworth пoнaд 3) (maбл. 2).
Ha 29 юн^втах здiйcнeнo 29 oпepaцiй CПH нa piзних piвнях: тшьки м'язoвo-шкipнoгo нepвa (y 12 cпocтepeжeннях), cepeдиннoгo i лiктьoвoгo (y 8), м'язoвo-шкipнoгo, cepeдиннoгo тa лiктьoвoгo (y 9).
Oпepaтивнe втpyчaння здiйcнювaли шд зaгaль-ним знeбoлювaнням бeз зacтocyвaння мiopeлaкcaн-тiв з мeтoю чи^го визнaчeння pyхoвoï pea^iï нa iнтpaoпepaцiйнy бiпoляpнy eлeктpичнy cтимyляцiю
Тaблuця 2. Змши тoнycy м'яз1в вepхнiх кiнцiвoк y хвo-pих нa ДЦП зa шкaлoю Ashworth пicля CÔ.
Примтка: MШH — м'язoвo-шкipний нepв; CH — cepeдинний нepв; ЛH — лiктьoвий нepв.
pyхoвих фacцикyл нepвiв. Poзpiз шкipи тa дитекцш ткaнин викoнyвaли вiдпoвiднo дo тoпoгpaфiï пoтpiб-нoгo нepвa. Зa дoпoмoгoю oпepaцiйнoгo мiкpocкoпa poзpiзaли eпiнeвpiй, видшяли фacцикyли нepвiв i iдeнтифiкyвaли ïх зa pyхoвими peaкцiями нa 6rno-ляpнy eлeктpичнy cтимyляцiю мiнiмaльнoï ime^m-нocтi cтимyлiв для yникнeння eлeктpичнoï дифyзiï (дo 1 мА). Oднoчacнo зa дoпoмoгoю eлeктpoмioгpaфa зaпиcyвaли aмплiтyдy M-вiдпoвiдi вiдпoвiдних м'язiв нa стимуляцш.
Зa нaявнocтi фyнкцioнaльнoï кoнтpaктypи кит i пaльцiв хipypги викopиcтoвyють piзнi дocтyпи (puc.l кoльopoвoï вклaдкu). Для дocтyпy дo cepeдиннoгo нepвa poзpiз пpoхoдить чepeз лiктьoвy cклaдкy, шр в пoдaльшoмy мoжe cпpичинити yтвopeння кeлoïднoгo дeфopмyючoгo pyбця. Caм дocтyп тpaвмaтичний, ocкiльки cepeдинний нepв poзтaшoвaний глибoкo y м'язaх, i виникae нeoбхiднicть пepeciчeння lacerus fibrosus. З цьoгo poзpiзy нeмoжливo oднoчacнo видшити лiктьoвий нepв, якшo виникae пoтpeбa пpoвeдeння i йoгo нeвpoтoмiï. Для дocтyпy дo лш-тьoвoгo нepвa викopиcтoвyють дyгoпoдiбний poзpiз пo мeдiaльнiй пoвepхнi лiктьoвoгo cyглoбa (випyклa 4ac™rn opieнтoвaнa впepeд). Пpoтe, пpи викopиcтaннi цьoгo дocтyпy для тoгo, шщэб видiлити лiктьoвий нepв, нeoбхiднo вiдпpeпapyвaти дocить вeликий клaпoть шкipи, io зyмoвлюe пoгaнe зaгoeння пicля oпepaцiï. Mm зaпpoпoнyвaли дyгoпoдiбний poзpiз з пepeхoдoм нa мeдiaльнy пoвepхню нижньoï тpeтини плeчa, пpи цьoмy випyклa чacтинa opieнтoвaнa нaзaд (puc. 2, А кoльopoвoï вклaдкu). Зacтocyвaння ^oro дocтyпy дoзвoляe нeтpaвмaтичнo здiйcнити CÔ cepeдиннoгo тa лiктьoвoгo нepвiв i пepeвecти лiктьoвий нepв нa пepeдню пoвepхню лiктьoвoгo cyглoбa.
У зв'язку з тим, io ми здiйcнювaли тiльки фacцикyлoтoмiю бeз пepeciчeння pyхoвих гiлoк, якi вiдхoдять вiд нepвa бeзпocepeдньo дo м'язa, a тaкoж з мeтoю мiнiмiзaцiï пoшкoджeння ттанин, ми вдocкo-нaлили дocтyп дo м'язoвo-шкipнoгo нepвa. Для цьoгo poзpiз шкipи викoнyвaли пo нижньoмy кpaю гpyднoï бopoзни з пepeхoдoм нa мeдiaльнy пoвepхню вepхньoï тpeтини плeчa (мeдiaльнo вiд двoгoлoвoгo м'язa) дoв-жинoю 5-6 cм (puc. 2, Б кoльopoвoï вклaдкu). ^и щюму пepepiзaли нижнiй кpaй вeликoгo Tpy^oro м'язa нa пpoтязi 3-4 cм. Цe зaбeзпeчyвaлo дocтyп дo м'язoвo-шкipнoгo нepвa в мicцi йoгo вiдхoджeння вiд лaтepaльнoгo пyчкa плeчoвoгo cплeтiння i вишe вiдхoджeння pyхoвих гiлoк дo двoгoлoвoгo м'язa, якi зa пoтpeби мoжнa пepeciкaти; лeгкe видiлeння лiктьoвoгo i cepeдиннoгo нepвiв для здiйcнeння CÔ зa нaявнocтi фyнкцioнaльнoï згинaльнoï ^^paCTy-pè в уых cyглoбaх. Bвaжaeмo, io тaкe oпepaтивнe втpyчaння пoтpiбнo нaзивaти нe ceлeктивнoю нeвpo-тoмieю, a ceлeктивнoю фacцикyлoтoмieю.
Пicля видiлeння тa iдeнтифiкaцiï pyхoвих фac-цикул зa дoпoмoгoю eлeктpocтимyляцiï ïх вiдзнaчaли гyмoвими cмyжкaми. Зa дaними дooпepaцiйнoï oцiнки тa iнтpaoпepaцiйнoгo cпocтepeжeння з викopиcтaн-ням oпepaцiйнoгo мiкpocкoпa здiйcнювaли peзeкцiю нa пpoтязi 5-7 мм вiдпoвiднoï чacтини (50-80% зa-лeжнo вiд cтyпeня cпacтичнocтi) pyхoвих фacцикyл (puc. 3, 4 кoльopoвoï вклaдкu). Для пoпepeджeння пoвтopнoгo пpopocтaння вoлoкoн i yтвopeння нeвpoм пpoкcимaльний кiнeць фacцикyл кoaгyлювaли шля-хoм бiпoляpнoï кoaгyляцiï.
Бaли Xapaктepиcтикa тoнycy тa еили м'язiв
Шкaлa Ashworth
0 Heмae збшьшвння тoнycy м'яз1в
1 Heзнaчнe тдвищвння тoнycy м'яз1в, яке peecтpyють тд 4ac poзтягнeння
2 Бшьш виpaжeнe тдвищвння тoнycy м'яз1в, пpoтe, ypaжeний ceгмeнт pyхливий
3 Cyттeвe тдвищвння тoнycy м'яз1в; yтpyднeння пacивних pyхiв
4 Pигiднicть без бyдь-якoi пacивнoi pyхливocтi
Шкaлa oцiнкu cuлu м'язiв
0 Biдcyтнicть cкopoчeння пpи cпpoбi дoвiльних pyхiв
1 Cкopoчeння пpи cпpoбi дoвiльних pyхiв
2 Pyхи не здaтнi пpoтидiяти гpaвiтaцii
3 Pyхи в пoвнoмy oбcязi пpи дп cили тяжшня
4 Pyхи в пoвнoмy oбcязi пpи дп cили тяжшня i нeвeликiй зoвнiшнiй пpoтидii
5 Pyхи в пoвнoмy oбcязi пpи дп cили тяжшня з мaкcимaльнoю зoвнiшньoю пpoтидieю
Пoкaзник Beличинa пoкaзникa, бaлiв (M±m) P
äo oпepaцiï пicля o^pa^'i
Зг-птння в лiктi
CÔ: - тшьки MШH 3,5±0,6 0,86±0,74 0,001
- i MШH, i CH, i ЛH 2,9±0,78 0,92±0,75 0,002
Пpoнaцiя пepeдплiччя
CÔ: - MmH 2,88±0,68 2,12±0,8 0,1
- тшьки CH i ЛH 3,22±0,64 0,7±0,56 0,000
Згинaння mcri
CÔ: - MmH 2,34±0,56 2,26±0,39 0,327
- тшьки CH i ЛH 3,5±0,6 0,52±0,54 0,000
Згинaння ^льщв
CÔ: - MШH 2,18±0,9 1,89±0,77 0,16
- тшьки CH i ЛH 3,8±0,46 0,54±0,66 0,000
Згинaння I ma^nn
CÔ: - MШH 2,16±0,67 2,14±0,52 0,3
- тшьки CH i ЛH 3,6±0,5 0,74±0,78 0,000
П|)иводоння I пaльця
CÔ: - MШH 2,26±0,74 2,2±0,68 0,67
- тшьки CH i ЛH 3,2±0 1,18±1,05 0,000
Вплив кожного перес!чення фасцикул на спас-тичн!сть оц!нювали шляхом пор!вняння м'язово! в!дпов!д! на електростимуляц!ю на д!лянках, роз-ташованих проксимальн!ше та дистальн!ше м!сця резекц!!. Якщо реакц!я п!слястимуляц!! проксимального в!др!зка залишалась !нтенсивною, виконували подальшу резекц!ю !нших рухових фасцикул. Щоб уникнути рецидив!в спастичност! внасл!док !ннер-вац!! сус!дн!ми руховими волокнами, намагалися суттево зменшувати рухову !ннервац!ю.
Повне обстеження хворих проводили до операц!!, перед виписуванням !х з стацюнару на 9-ту добу та через 1 р!к.
Обсяг пасивних та активних рух!в, м'язову силу, к!льк!сть бал!в за шкалою Ashworth та функц!ональн! результати пор!внювали за допомогою тесту Wilcoxon. Значення ймов!рност! менше 0,05 вважали статистично значущим. П!сляоперац!йний статус в р!зн! строки спостереження пор!внювали з станом до операцп.
Результати та ¿х обговорення. В табл. 2 представлен! зм!ни тонусу м'яз!в верхн!х к!нц!вок у хворих на ДЦП за шкалою Ashworth до та п!сля операц!!. Згинальна спастичн!сть в л!ктьовому суглоб! достов!рно (Р=0,001) зменшилась п!сля СФ м'язово-шк!рного нерва. У пац!ент!в, яким зд!йснено СФ серединного та л!ктьового нерв!в, незалежно в!д р!вня, спостер!гали достов!рне зменшення за шкалою Ashworth показник!в щодо пронац!! передпл!ччя, згинання зап'ястка та пальц!в, згинання та приведення великого пальця.
У пац!ент!в, яким зд!йснено СФ м'язово-шк!рного нерва, спостер!гали також незначне зменшення за шкалою Ashworth тонусу м'яз!в кист! та пальц!в.
П!сля операц!! в!дзначене достов!рне (до 70%) зменшення середньо! та максимально! ампл!туди М-в!дпов!д! м'яз!в-згинач!в та рефлекторно! актив-ност! м'яз!в-антагон!ст!в при згинанн!-розгинанн! в суглоб! (рис. 5, 6).
В 11 хворих, яким зд!йснено СФ м'язово-шк!рного нерва, проведене обстеження л!ктьового суглоба. У пац!ент!в, яким виконано СФ серединного ! л!ктьового нерв!в, оц!нювали стан суглоб!в кист! та пальц!в. У табл. 3 п!дсумоване покращання положення суглоб!в у стан! спокою, ампл!туди та сили активних рух!в п!сля операц!!. Зм!ни показник!в достов!рн!.
В ус!х хворих вивчали функц!ональн! можли-вост! к!ст! та пальц!в. До операц!! показники грубого хапання становили 0,86±0,63, точного хапання — 0,96±0,74; п!сля операц!! — в!дпов!дно 2,78±0,58 та 2,34±0,8 (Р=0,003). З 24 к!нц!вок, оперованих з приводу дистально! функц!онально! контрактури (кисть ! пальц!) 18 (75%) — набули здатност! активно розтискати долоню, 6 (25%) — притискати предмети
юа гол 50а
1К
2К
44 III 300 Ив 160 190
'---л-Л
]К
ж
200 300 400 500 С("\
[I
А
Б
Рис. 5. 1нтерференцшна електромюграф1я м'яз1в верх-ньо! кшщвки хворого на ДЦП з функцюнальною спас-тичною контрактурою в дистальному вщдш! А — СФ лштьового та серединного нерв1в; Б — шсля операцп; 1К
— променевий м'яз-згинач зап'ястка (шнерващя сере-динним нервом); 2К — лштьовий м'яз — згинач зап'ястка (шнерващя лштьовим нервом); I — стан спокою; II
— напруження.
Рис. 6. Змши рефлекторно! активност м'яз1в хворого на ДЦП шсля фасцикулотомп. А — до операцп; Б — шсля операцп, ВВ — двоголовий м'яз плеча; ТВ — триголовий м'яз плеча; МО — механограма рух1в у лштьовому суглоб! Кал1брування: 50 мкВ, 200 мс, 100°.
до поверхн! столу. К!нц!вки хворих стали виглядати естетично (рис. 7, 8 кцолъоровог вкладки). Усу-нення функц!онально! контрактури сприяло знач-
Таблиця 3. Змши ампл1туди активних рух1в та сили м'яз1в-антаготст1в верхтх кшщвок хворих на ДЦП тсля СФ
Об'ект Ампл1туда активних рух1в, г радус1в Сила м'яз1в-антагошст1в, бал1в
до операцп шсля операцп Р до операцп шсля операцп Р
Лштьовий суглоб 18,6±7,24 59,5±11,7 0,001 2,1±0,68 3,98±0,56 0,001
Передпл1ччя 21,3±8,5 44,2±9,6 0,005 1,6±0,56 3,4±0,6 0,003
Кисть 12,1±4,7 37,3±8,9 0,003 1,56±0,5 3,7±0,4 0,002
Пальщ 31,9±5,1 100,5±7,8 0,003 1,58±0,62 4,02±0,62 0,003
Згинання/розгинання I пальця 10,1±3,9 66,4±12,4 0,005 1,4±0,7 3,8±0,6 0,003
Приведення I пальця 8,6±2,8 42,4±7,6 0,003 1,6±0,8 3,6±0,4 0,002
ному полегшенню догляду (одягання, роздягання) за хворими.
Позитивну динамшу вщзначали шд час усього перюду спостереження за хворими. Ускладнень або негативних наслiдкiв не було.
Спастичш форми серед усiх форм ДЦП вияв-ляють найчастiше. Спастичшсть виникае внаслiдок ураження кортикоспiнального шляху i характеризуемся швидкiсть-залежним шдвищенням тошч-них рефлексiв розтягнення внаслщок ураження верхнього мотонейрона [7]. В основi виникнення спастичностi лежить порушення гальмiвних впливiв супраспiнальних вiддiлiв на спшальш руховi i вставнi нейрони. При цьому на спiнальному рiвнi вщбуваеть-ся порушення балансу мiж процесами збудження та гальмування.
Сама по M6i спастичнiсть може вiдiгравати i позитивну (попередження атрофп м'язiв, пiдтримання певного положення кiнцiвок, що iнодi навiть дозволяе хворим стояти за повно! вiдсутностi рухiв) i негативну (слабiсть м'язiв, уповiльнення рухiв, неможливiсть виконання тонких рухiв) роль [14]. Проте, суттевим при спастичносл е утворення з часом фiброзу м'язiв i контрактури, яка ще бiльше iнвалiдизуе хворих i з часом стае необоротною, виключаючи цший сегмент кiнцiвок з рухiв, що значно утруднюе догляд за хворими, попршуе якiсть !х життя.
Основними завданнями лiкування е зниження ступеня патолопчно пiдвищеного тонусу м'язiв, попе-редження утворення контрактур, покращання здат-ностi до самообслуговування, створення передумов для проведення реабшггацшних заходiв. Оскiльки в основi безпосереднього шдвищення тонусу м'язiв лежать патологiчне шдсилення полiсинаптичних рефлексiв i збудження спинальних мотонейрошв, важливим напрямком медикаментозного лшування е вплив на цi структури [3]. 3 шшого боку, фiзiо-терапевтичне лiкування та лiкувальна пмнастика мають попереджувати необоротнi змiни в м'язово-суглобовому апаратi. Нажаль, позитивний ефект цих лшувальних заходiв, як правило, нетривалий, а ефектившсть мюрелаксанив не завжди задовiльна. На раншх стадiях починають формуватися функцю-нальш (оборотнi) змiни в м'язах, яю значно обмежу-ють рухи в суглобах i формування навичок рухово! дiяльностi. Такi стани потребують бшьш активно! тактики ведення хворих й шших пiдходiв.
3а локального шдвищення тонусу м'язiв широко застосовують препарати ботулотоксинового ряду (бо-токс, диспорт, ботулотоксин А) [5]. У рандомiзованих плацебо-контрольованих дослщженнях [11] шдтвер-джено безпечшсть, ефективнiсть та функцiональне покращання при !х застосуваннi. Тривалiсть ефекту визначаеться дозою введеного препарату, розмiрами м'язiв та iншими чинниками. Цей метод лшування мае i недолши, якi обмежують його бiльш широке застосування, зокрема, короткочаснiсть ефекту, необхщшсть повторного введення ботулотоксину, прогресуюче зменшення ефективностi при повторному введенш, болючiсть пiд час введення, досить високу варлсть.
3а неефективностi консервативного лшування, коли спастичшсть стае неконтрольованою, необхщно вирiшувати питання щодо застосування нейрохiрур-гiчних методiв.
Як свщчать отриманi нами результати, методом вибору за локального спастичного порушення тонусу м'язiв верхнiх кiнцiвок хворих на ДЦП може бути СПН. Осюльки ми не пересшали рухових плок безпосередньо до м'язiв, а тшьки окремi фасцикули, цей метод слщ називати селективною периферiйною фасцикулотомiею. Нами запропоноваш оптимальнi, найменш травматичнi доступи до м'язово-шюрного, серединного та лштьового нервiв. Метою втручання слiд вважати встановлення рiвноваги мiж м'язами — антагошстами та агонiстами.
Обов'язковим нетривалим дооперацшним дослщ-женням е локальна блокада нервiв з анестетиком або використання ботулШчного токсину. Вони дозволя-ють визначити доцiльнiсть локально! фасцикулотомп нервiв у лiкуваннi спастичностi, виявити необоротш змiни м'язово-суглобового апарату, яю свiдчать про недоцiльнiсть застосування цього методу, дають можлившть батькам дитини побачити, що можна очшувати вщ операцп.
Завдяки застосуванню мiкрохiрургiчноI технши, iнтраоперацiйно:i електростимуляц^! та мiографi:i оперативш втручання здiйсненi у необхiдному обсяз^ досягнутi стабiльнi результати. Xiрургiчне втручання сприяло достовiрному зменшенню спастичностi за шкалою Ashworth, збiльшенню амплiтуди активних рухiв в суглобах та сили м'язiв. В усiх пацiентiв покращилися функцiя кистi, самообслуговування, щоденна дiяльнiсть, естетичний вигляд кiнцiвки, полегшився догляд за хворими.
Таким чином, для проведення селективно! периферiйно:i СФ нервiв верхнiх кiнцiвок у хворих на ДЦП необхщно вiдбирати пащенив з шкiдливою спастичнiстю, резистентною до медикаментозно! терапi:i. Використання цього методу забезпечуе тривале покращання функцп верхньо! кiнцiвки. Xiрургiчне втручання необхiдно виконувати до появи необоротних змш в м'язах та деформацп суглобiв.
Список лггератури
1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. — М.: Медицинская книга, 2004. — 432 с.
2. Дамулин И.В. Использование ботулинического токсина (диспорта) в неврологической практике// Неврол. журн.
— 2000. — №3. — С.39-47.
3. Дамулин И.В. Синдром спастичности и основные направления его лечения // Журн. неврологии и психиатрии. — 2003. — №12. — С.4-9.
4. Евтушенко С.К., Евтушенко О.С. О новых взглядах на патогенез детского церебрального паралича // Арх. клин. и эксперим. медицины. — 1993. — Т.2. — С. 229-236.
5. Евтушенко С., Евтушенко О., Лисовский Е. и др. Диспорт в долговременной терапии церебрального паралича у детей // Лши Укра!ни. — 2003. — №3. — С.51-52.
6. Завалишин И.А., Бархатова В.П. Спастичность // Журн. неврологии и психиатрии. — 1997. — №3. — С.68-70.
7. Никифоров А.С. Двигательная система: строение, функции, терминология // Журн. неврологии и психиатрии.
— 2004. — №8. — С.73-76.
8. Самсыгина Г.А., Монтгомери Т.Р., Бимбасова Т.А. Структурные и функциональные изменения ЦНС у детей, перенесших внутриутробную гипоксию плода // Угрожающие состояния плода и новорожденного.
— Суздаль, 1995. — 231 с.
9. Степаненко А.Ю., Шабалов В.А., Шевелев И.Н. и др. Влияние селективной дорсальной ризотомии на дви-
raTeëbHyra ^yHKqwra 6oëbHbix ^GTCKMM qepe6paëbHMM napaëM^eM // Bonp. HeépoxwpyprMM mm. H.H. Eyp^eHKo.
— 1999. — №4. — C.14-18.
10. Albright A.L. Intratecal baclofen in cerebral palsy movement disorders // J. Child. Neurol. — 1996. — N11.
— P.29-35.
11. Brashear A., Gordon M.F., Elovic E., Kassicieh V.D. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke // New Engl. J. Med. — 2002. — N347. — P.395-400.
12. Brunelli G., Brunelli F. Hyponeurotisation selective microchirurgicale dans les paralysies spastigues // Ann. Chir. Main. — 1983. — N2. — P.277-280.
13. Decg P., Filipetti P., Feve A. et al. Peripheral selective neurotomy of the brachial plexus collateral branches for treatment of the spastic shoulder: anatomical study and clinical results in five patients // J. Neurosurg. — 1997.
— N86. — P.648-653.
14. Dietz V. Spastic movement disorder: what is the impact of research on clinical practice? // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 2003. — N74. — P.820-821.
15. Korenkov A.I., Niendorf W.R., Darwish N. et al. Continuous intrathecal infusion of baclofen in patients with spasticity caused by spinal cord injuries // Neurosurg. Rev. — 2002.
— N25. — P.228-230.
16. Lorenz F. Uber cirurgische Behandlung der angeborenen spastischen Giedstarre // Wien. Klin. Wsch. — 1887.
— H21. — S.25-27.
17. Maarrawi J., Mertens P., Laute J. Long-term functional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients // J. Neurosurg. —2006. — V.104. — P.215-225.
18. Purohit A.K., Raju B.S., Kumar K.S., Mallikarjun K.D. Selektive musculocutaneous fasciculotomy for spastic elbow in cerebral palsy: a preliminary study // Acta Neurochir. — 1998. — N140. — P.473-478.
19. Sindou M., Biol D.S., Mertens P. Selective neurotomy of the tibial nerve for treatment of the spastic foot // J. Neurosurg. — 1988. — V.23, N6. — P.738-744.
20. Stoffel A. The treatment of spastic contractures // Am. J. Orthop. — 1912. — Surg.10. — P.611-644.
XipypriHHa тактика при спастичност1 верхшх кшщвок у хворих на дитячий церебралъний пapaлiч Шчкур Л.Д.
1нститут Heftpoxipypri'i ¡м. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши, м. Ки:в Вивчено ефектившсть селективно: фасцикулотомп HepBiB у хворих на дитячий церебральний паpалiч (ДЦП) з шюдливою спастичшстю верхшх кшщвок.
У 17 хворих на ДЦП здшснено 29 операцш селективно: фасцикулотомп м'язово-шюрного i/або лштьового та серединного нepвiв на piзних piвнях. Для oб'eктивiзацri peзyльтатiв oпepацi'i застосовували функцюнальш тести, eлeктpoмioгpафiю.
В yсiх хворих шсля операцп досягнуте дoстoвipнe покращання фyнкцioнальних пoказникiв, усунення фyнкцioнальнo'i контрактури.
Ключовi слова: дитячий церебральний паралiч, спастичтсть верхтх кгнцъвок, селективна фасцикулотомiя.
Хирургическая тактика при спастичности верхних конечностей у больных детским церебральным параличем Пичкур Л.Д.
Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, г. Киев Изучена эффективность селективной фасцикулотомии нервов у больных с детским церебральным параличем с вредной спастичностью верхних конечностей.
У 17 больных выполнено 29 операций селективной фасцикулотомии мышечно-кожного и/или локтевого и срединного нервов на разных уровнях. Для объективизации результатов операции использовали функциональные тесты, электромиографию.
У всех больных после операции достигнуто достоверное улучшение функциональных показателей, устранение функциональной контрактуры.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, спастичность верхних конечностей, селективная фасцикулотомия.
Surgical tactics for spasticity of upper extremities in patients with infantile cerebral palsy Pichkur L.D.
Institute of Neurosurgery named after A.P.Romodanov of the AMS of Ukraine, Kiev, Ukraine The efficiency of nerve selective fasciculotomy in patients with infantile cerebral palsy (ICP) with mephitic upper extremity spasticity was studied.
17 patients underwent 29 selective fasciculotomy operations of n. musculocutaneus and/or n. ulnaris and n. medianus at different levels. To objectify the surgery outcomes functional tests and electroneuromyography were used.
All patients showed actual improvement of functional indicators, including elimination of pathological contracture.
Key words: infantile cerebral palsy, spasticity of upper extremity, selective fasciculotomy.
До cmammi Шчкура Л.Д. "Xipy^Î4Ha тактика при cnacmu4Hocmi eepxHix тнщвок у хворих на дитячий церебральний паpалiч"
Рис.2. Розрiзи шшри для здшснення СФ серединного та лштьового (А), м'язово-шшрного, серединного та лштьо-вого (Б) œpBÎB, запропоноваш автором.
Рис. 3. 1нтраоперацшш фото лiктьового та серединного нервiв в дшянщ лш-тьового суглоба. А — видь ленi фасцикули серединного нерва; Б — здшснено фас-цикулотомш; В — на нерви накладет етневральт шви. Зб.х10.
Рис. 1. Розрiзи шкiри для невротомiï лштьового (А), серединного (Б) та м'язово-шшрного (В) нерва, яш використовують рiзнi автори [17].
Рис. 4. 1нтраоперацшш фото пахвовоï дiлянки — (А). 1 — переичений нижнш край великого грудного м'яза; 2 — м'язово-шкiрний нерв; 3 — серединний нерв; 4 — лштьовий нерв. Б — видшеш фасцикули м'язово-шшрного нерва. Зб.х10.
Рис. 7. Загальний вигляд кист i пальцiв хворого до (А) та через 12 дiб пiсля (Б) периферiйноï СФ лiктьового i серединного нервiв. Виражене активне розгинання киста i паль-цiв за рахунок м'язiв-роз-гиначiв пiсля зменшення спастичност згиначiв зап'ястка та пальцiв.
Рис. 8. Загальний вигляд лштьового суглоба хворого до (А) та через 12 дiб тсля (Б) периферiйноï СФ м'язово-шшрного нерва.
Коментар
до статтi П/'чкура Л.Д. «Хiрургiчна тактика при спастичностi верхшх юнц/'вок у хворих на дитячий церебральний паралiч»
Дитячий церебральний паралiч у бтьшосп хворих спричиняе порушення функцп верхжх кшщвок внаслщок спастичностi або формування контрактури. Як справедливо наголошуе автор публкацп, дитячий церебральний паралiч у бтьшосп спостережень не е прогресуючим. Виникнення спастичносп у таких пацiентiв багатофакторне. Це, з одного боку, порушення екстрашрамщноТ нервовоТ регуляцп, з шшого — шрамщноТ. Тому, iснуючi сьогодж рiзноманiтнi впливи на таку спастичнють не дають бажаного ефекту щодо ТТ зменшення.
В роботi наведено спробу зменшити спастичнiсть шляхом здшснення периферiйноТ селективноТ фасцикулотомiТ. Автор наводить результати кл^чних та електронейромiографiчних дослщжень, якi свiдчать про зменшення проявiв спастичностi при цьому захворюваннi. В цтому, дослiдження за цiею проблемою можна оцшити позитивно. Дис-кутабельним е висв^лення автором деяких позицш. Так, автор зазначае, що «шрурпчне втручання не передбачае перерiзання рухових плок», а якi ж фасцикули перерiзають в нервах бiльшого дiаметру, як не руховi? I тодi для чого застосовують саме таке хiрургiчне втручання? З нашоТ точки зору, позищя автора щодо переваг перерiзання рухових фасцикул нервових стовбурiв у порiвняннi з перерiзанням суто рухових плок безпосередньо перед Тх входженням в м'яз могла бути переконлившою за достатнього анатомо^зюлопчного обгрунтування.
Далi наголошено, що хiрургiчне втручання необхщно здiйснювати до появи необоротних змш у м'язах та деформацп суглобiв без уточнення, як саме визначити цей сприятливий момент. I на останне, перерiзання фасцикул спричиняе необоротну втрату певноТ руховоТ функцп м'яза. Як встановити, де корисна д^я спастичносп, а де шкщ-лива? На нашу думку, це повинне бути визначене бтьшою мiрою. Проте, стаття, безумовно, мае певну актуальжсть, наукову новизну та практичне значення.
А.Т.Сташкевич, доктор мед. наук, професор зав/дувач вддлу х'рурги хребта з стнальним (нейрох'рургмним) центром 1нституту травматолог¡У та ортопед/У АМН УкраУни
