CC BY
32
Орипнальна стаття = Original article
УДК 616.833.586-089.84:616.8-009.12:617.58:616.831-009.11-053.2
П'ткур Л.Д.1, Лонтковський Ю.А.2
Селективна фасцикулотом1я i зшивання фасцикул великогомшкового нерва в лiкуваннi хворих на дитячий церебральний nаралiч за шкурабельноТ спастичностi нижнiх кiнцiвок
1 Вщдтення вiдновлювальноí нейрохiрурпí, 1нститут нейрохiрургií iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, Кив, Украíна; 2 Вiддiлення травматологи, Кам'янець-Подтьська мiська лiкарня №1, Кам'янець-Подтьський, Хмельницька область, Украíна
Надйшла до редакцп 15.05.15. Прийнята до публ1кацИ 19.06.15.
Адреса для листування:
П'1чкур Леонд Дмитрович, Вщдтення в'шновлювально'!' нейрохирурги, 1нститут нейрох1рургИ 1м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки'1'в, Укра'1'на, 04050, e-mail: wurra@yandex.ru
Мета. Оцшити ефективнкть селективно!' фасцикулотомп (СФ) i зшивання фасцикул великогомшкового нерва у хворих на дитячий церебральний паралiч (ДЦП) за шкурабельно''' спастичност нижшх кшщвок.
Матерiали i методи. У хворих на ДЦП за еквшоварусно''' установки стопи здшснеш 14 операцiй СФ i зшивання пересiчених рухових фасцикул великогомшкових нервiв у верхнiй третинi гомшки. Критерiем вiдбору хворих була позитивна проба на провщникову блокаду великогомшкового нерва з бутвакашом. Для об'ективiзацi''' результатiв операцп використовували функцiональнi тести, електромюграфю
Результати. У 12 спостереженнях досягнуте значне покращення функцп нижшх кшщвок у виглядi зменшення еквшоварусно''' установки стопи, збшьшення обсягу рухiв у надп'ятково-гомiлкових суглобах у вщдаленому пiсляоперацiйному перiодi. У 2 спостереженнях за варусно''' установки виникла потреба у додатковш транспозицп сухожилля заднього великогомшкового м'яза (m. tibialis posterior) на тильну поверхню стопи. Операфя може бути успiшною за умови планомiрного i постiйного проведення фiзiотерапевтичних заходiв та лкувально''' фiзкультури.
Висновки. СФ i зшивання фасцикул великогомшкових нервiв нижнiх кiнцiвок у хворих на ДЦП за шкурабельно''' спастичност забезпечуе стiйке покращення функцп нижшх кшфвок.
Ключовi слова: дитячий церебральний парал'!ч; спастичн1сть; селективна фасцикулотом'/я великогомшкового нерва.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №3. — С.70-75.
Leonid Pichkur1, Yuriy Lontkovsky2
Selective fasciculotomy of tibial nerve at treatment of spasticity of lower limbs in infants with cerebral palsy
1 Restorative Neurosurgery Department, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine; 2 Department of Traumatology, Kamianets-Podilskyi city hospital №1, Kamianets-Podilskyi, Khmelnytskyi region, Ukraine
Received, May 15, 2015. Accepted, June 19, 2015.
Address for correspondence:
Leonid Pichkur, Restorative Neurosurgery Department, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: wurra@yandex.ru
Objective. To assess efficacy of selective fasciculotomy and tibial nerve suture in patients with infantile cererbral palsy (ICP) in incurable spasticity of lower limbs. Materials and methods. In 9 cases with ICP with equine-varus foot deformity 14 selective fasciculotomies and suture of transected movement fascicules of tibial nerve in upper third of shin were performed. Selective criteria was an positive bupivacaine blockage probe. EMG and functional test were used for objectification of intervention results. Results. In 12 cases significant improvement, increase of movement rate in joints in remote period, were achieved. Transposition of tendon of m.tibialis posterior to dorsal surface of foot were performed in 2 cases. Best results determined by staging and physiotherapy.
Conclusions. Selective fasciculotomy and fascicular suture of tibial nerve in patients with ICP with incurable spasticity leads to permanent improvement of function of lower limb extremities.
Key words: infantile cererbral palsy; spasticity; tibial nerve fasciculotomy.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2015;(3):70-5.
Вступ. Спастичшсть виникае внасл^ок розгальмування мотонейрошв передних ропв спинного мозку при поеднаному ушкодженш трамлдних i екстратрамлдних шляхiв i супроводжуеться припиненням або зменшенням супраспшальних впливiв. У хворих на ДЦП вплив ппоксично-травматичних чинниюв на незртий головний мозок спричиняе надсегментарш порушення, що мають певш особливост та ускладнюють вибiр адекватних методiв л^ування. До них належать: тошчна актившсть м^в нав^ь у спокою, що унеможливлюе реалiзацiю рухiв
або значно деформуе 'х; синюнетична актившсть тд час довтьних рухiв (аддукторна, тiбiальна синкiнезiя тощо); порушення взаемоди м'язiв-синергiстiв i антагошспв [1]. Формування фiзiологiчного рухового стереотипу у хворих на ДЦП ускладнюеться активнютю нередукованих патолопчних тошчних рефлекав, в^сутшстю установочних i вертикалiзуючих рефлексiв, формуванням спастичностi окремих груп м^в на тлi слабосп 'х антагонiстiв [2, 3].
Сукупшсть цих синдромiв спричиняе порушення рухiв, якi змiнюються у мiру росту дитини i пiд
Стаття м'ютить рисунки, як в'щображаються в друкован1й верси у вдт1нках арого, в електронн1й — у кольор'1.
© ^чкур Л.Д., Лонтковський Ю.А., 2015
впливом лкування. Пщвищений тонус окремих груп м^в зумовлюе обмеження pyxiB у суглобах, фнброзне переродження i вкорочення м^в, формування сухожильно!', а по^м суглобово''' контрактури [3, 4].
В основi порушень руху у хворих на ДЦП лежить ушкодження функцюнальних систем антигравiтацií, однiею з основних вщмшностей яко' вважають той факт, що у пацiента в положены лежачи, коли !'х ак-тивнiсть мiнiмальна, порушення тонусу м^в також мiнiмальнi. При спробi встати тонус антиграв^ацшних м'язiв — нижшх кiнцiвок i спини значно тдвищуеться по шляхах своечасно не редукованих лабiринтного тонiчного рефлексу або симетричного шийного тошч-ного рефлексу. У хворих на ДЦП парез i порушення тонусу найбтьш вираженi в м'язах нижшх юнщвок. Рухи в них вщновлюються значно гiрше, шж у верх-нiх кiнцiвках. Руховi розлади пiсля iнсульту i травми виникають в постнатальному онтогенезi i мають протилежний характер — значш руховi порушення у верхнiх кшщвках i менш вираженi — у нижшх. Актившсть нередукованих тонiчних рефлекав у хворих на ДЦП тривае ктька рокiв (у здорових д^ей — кiлька мiсяцiв пiсля народження). Вона спричиняе утворення згинальних установок у суглобах, бтьш виражених у нижшх кшщвках, що стимулюються як едина згинальна синерпя [5]. Складна патолопчна синергiя формуеться при порушенш поетапного дозрiвання структур головного мозку, починаючи з перинатального перiоду. Протягом короткого часу при вираженому тдвищенш тонусу м^в у хворих на ДЦП у м'язових волокнах вщбуваються необоротш змiни у виглядi фiброзного переродження, втрачаеться здатнiсть до скорочення, виникае атрофiя. Фiбрознi змiни вщбуваються у тканинах суглобiв (переродження еттел^ i мiжсуглобових хрящiв) i суглобових сумок. Формуються стiйка деформашя i контрактура, порушуеться постуральний баланс [6]. Тому важли-вою умовою е своечаснiсть виконання оперативних втручань у таких хворих.
Спастична стопа (pes eguinus) у хворих на ДЦП формуеться як наслщок порушення балансу тонусу м^в агошс^в та антагошс^в гомiлки. Виникнення тако!' установки стопи обмежуе функцюнальш можли-вост хворих, ускладнюе формування навичок стояння й ходшня, зумовлюе формування патолопчно!' пози, викривлення хребта, утворення контрактури.
Поряд з фiзiотерапевтичними заходами та ви-користанням антиспастичних препаратiв, для змен-шення локально' спастичностi застосовують похщш ботулiнiчного токсину (ботокс, диспорт, ботулотоксин А), що блокують видтення ацетилхолшу з пухирцiв пресинаптичних термшалей периферiйного мотонейрона, що спричиняе хiмiчну денервацiю i переривання потоку патолопчно!' iмпульсацií до м'язiв [7]. Проте, вже через 2-5 мю в зон трансмiтерноí блокади про-ростають новi термiналi периферiйних мотонейрошв, що забезпечуе надходження ацетилхолiну в сина-птичну щiлину, вiдновлюючи iмпульсацiю, i рiвень тонусу м'язiв повертаеться до початкового. Можливе повторне введення препарату. Пролонгований мю-релаксуючий ефект устшно використовують для навчання нових рухових навичок хворих на ДЦП. Виникае потреба у повторному введены препарату, що, поряд з високою вартютю, значно обмежуе його
використання. За умови своечасного застосування у 5-6% спостережень токсин неефективний, що, очевидно, пов'язане з появою антитт до нього [3].
За неефективносп застосування цих методiв до виникнення необоротних змш в м'язах та суглобах пропонують виконання селективно! невротомп великогомткового нерва [8, 9]. При невротоми вщповщних м'язових гток великогомiлкового нерва досягнуте зниження тонусу м'язiв [10-12]. Недолiком такого тдходу е необоротнiсть невротомií. Досягти балансу мiж м'язами-згиначами i розгиначами стопи тд час операцií досить складно, межа мiж корисною i шюд-ливою спастичнiстю умовна. Оперативш втручання виконували у хворих за оргашчного ураження центрально! нервово! системи (наслiдки iнсульту, травми спинного мозку), наведен лише декiлька спостережень у хворих на ДЦП. Спастичшсть у хворих на ДЦП бтьш тошчна i суттево вiдрiзняеться вiд фазично! спастичностi, яка виникае у дорослих хворих.
В попередшх дослщженнях для забезпечення оборотностi процесу за необхщност ми здiйснювали не селективну невротомп, а СФ великогомткового нерва [13]. Аналiз результатiв свщчив, що у 8% спостережень позитивний ефект вщсутнш, у 2% — тсля операцií зберiгався больовий синдром. У зв'язку з цим ми запропонували СФ великогомткового нерва доповнювати фасцикулярним швом нерва, тобто, центральний парез трансформували у перифершний з можлив^тю подальшого вщновлення провщност (протягом 5-8 мiс) по фасцикулах. Провщшсть вщ-новлювалася на 60-80%, цього може бути достатньо для зниження тонусу м^в.
Мета роботи — оцшити ефектившсть СФ i зши-вання рухових фасцикул великогомткового нерва у хворих на ДЦП за шкурабельно! локально! спастич-ност м'язiв нижнiх кiнцiвок.
Виконанню роботи сприяло використання мiкрохiрургiчноí техшки та iнтраоперацiйноí електродiагностики.
Матерiали i методи дослiдження. Обстеженi 23 дитини з спастичними формами ДЦП вком вщ 2 до 6 роюв, у середньому 3,8 року, хлопчиюв — 12, дiвчаток — 11. Показаннями до операци були вираже-ний гiпертонус задньо! групи м^в гомiлки, що спри-чиняло патолопчну установку стопи — в положенш пiдошовного згинання та варусно! деформацп. В усiх спостереженнях спастичнiсть дистальних вщдЫв нижнiх кiнцiвок не коригувалась при застосуванш фiзiотерапевтичних процедур та медикаментозного лкування. З метою вщбору хворих для виконання СФ проводили функцюнальний тест з провiдниковою блокадою бутвака!'ном великогомiлкового нерва в тдколшнш ямцi. За позитивно! проби вщзначали усунення згинально! установки стопи. Батьки ба-чили очiкуванi змiни в суглобах i пересвiдчувалися в необхщност проведення хiрургiчного лiкування. З 23 д^ей у 9 проба виявилася позитивною, у 14 — функцюнальне покращення пiсля блокади досягти не вдалось, проба оцшена як негативна. Пюля рентге-нографií суглобiв стопи i консультацií з ортопедами у 8 з цих д^ей здшснена Z-подiбна пластика п'яткового сухожилля, у 3 — транспозишя сухожилля заднього великогомткового м'яза на тильну поверхню стопи, у 3 — запропоноване ортопедичне л^ування.
Таблиця 1. Складовi спастичност дистальних вщдЫв нижшх юнщвок у хворих на ДЦП до операци
Компонент Кшьшсть кiнцiвок
¡зольоваш Еквiнус 6
Варус 2
Асоцiйованi з еквiнусом Згинання I пальця 2
Варус 4
Разом... 14
Таблиця 2. Шкали оцшки тонусу та сили м^в
Тонус, балiв Характеристика тонусу та сили m^3Ïb
за шкалою Ashworth
0 Немае збшьшення тонусу м'яз1в
1 Незначне тдвищення тонусу м'яз1в, що рееструеться при розтягненш
2 Бтьш виражене тдвищення тонусу м'яз1в, проте, уражений сегмент рухливий
3 Суттеве тдвищення тонусу м'яз1в; утруднення пасивних рух1в
4 Рипднкть без будь-яко! пасивно! рухливост1
за шкалою оцшки сили м'язiв
0 Вiдсутнiсть скорочення при спробi довiльних рухiв
1 Скорочення при спробi довiльних рухiв
2 Рухи не здатш протидiяти гравп'ацм
3 Рухи в повному обсязi при дм сили тяжшня
4 Рухи в повному обсязi при дм сили тяжiння i невеликш зовнiшнiй протидм
5 Рухи в повному обсязi при дм сили тяжшня з максимальною зовшшньою протлею
З 9 хворих, в^браних для виконання СФ i зшиван-ня фасцикул великогомткового нерва, у 4 — вщзна-чена однобiчна згинальна установка стопи у зв'язку з укороченням нижньоТ юнщвки, у 5 — двобiчна. Складовi спастичних змш дистальних вщдЫв нижнiх кiнцiвок оперованих хворих представлен в табл. 1.
З функцюнальноТ точки зору, ттьки 2 дiтей (з гемЬ формою) перемiщувалися самостiйно, решта — робили кроковi рухи тiльки з суттевою пiдтримкою.
Рiвень спастичностi оцiнювали за класичною шкалою Ashworth, силу м^в — за 6-бальною шкалою (табл. 2) [14]. Вивчали стугмнь обмеження активних
Рис. 1. Загальний вигляд фасцикул (2) великогомткового нерва теля розачення епшевр^. 1, 3 — латеральна i медiальна головки литкового м'яза.
i пасивних рухiв у суглобах (кутомiром в градусах). За допомогою електромюграфа визначали ампл^уду М-вiдповiдi вiдповiдних м'язiв при згинанш стопи у надп'ятково-гомiлковому суглобi та провщшсть по рухових волокнах нерва.
Хiрургiчну тактику визначали вiдповiдно до переважання складових спастичност у кожному конкретному спостереженш. За наявностi еквшусу i клонусу потрiбне пересiчення рухових фасцикул до камбалоподiбного м'яза (m. soleus) i/або до ла-терально' та медiальноí головок литкового м'яза (m. gastrocnemius). Для визначення переважного вкладу у формування «юнсько''' стопи» одного з цих м^в необхщно зробити тест з згинанням нижньо' кiнцiвки у колiнному суглобi.
Якщо при згинаннi еквiнус i клонус зменшують-ся, це свiдчить про переважання литкового м'яза у формуванш патолопчно''' установки стопи. Якщо цей тест негативний, переважае спастичшсть камбало-подiбного м'яза. При формуваннi варусно' стопи, або еквшоварусно' (клишоногiсть), юстковий скелет стопи повернутий навколо поздовжньо' осi назовнi. Стопа супiнована з опорою на зовшшньо^чну поверхню. Таке положення формуеться внаслщок високого тонусу заднього великогомткового м'яза або тдвищення тонусу в ньому i значного зниження тонусу передньо-го великогомткового м'яза. Тошчне згинання I пальця залежить вщ м'язiв-згиначiв I пальця i м'язiв-згиначiв пальцiв. Ця шформашя необхiдна до операцií для щентифкаци i СФ вiдповiдних рухових фасцикул в стовбурi великогомiлкового нерва.
Оперативш втручання виконували тд внут-рiшньовенним знеболенням без застосування мюрелаксан^в (для проведення iнтраоперацiйноí електродiагностики).
Для доступу до великогомткового нерва розрiз шюри довжиною 8-9 см здшснювали по середнiй лiнií верхньо' третини задньо' поверхнi гомiлки. При цьому необхщно обережно видiлити i вщвести присереднiй шкiрний нерв литки (n. cutaneus surae medialis), роз-ташований по середнш лiнi' мiж голiвками литкового м'яза, тд фасцiею гомiлки (fascia cruris). Латеральну i медiальну головки камбалоподiбного м'яза розводили в сторони, тд ними розташований великогомiлковий нерв. Видтяли гiлки, що йшли до спастичного м'яза.
Рис. 2. Загальний вигляд зшитих фасцикул великогомiлкового нерва.
Пщ контролем операцшного мкроскопа над мюцем вiдходження гiлки нерва розсiкали епшеврш на 2-3 см, роздiляли фасцикули нерва (рис. 1).
З використанням штраоперацшноТ бтолярноТ електростимуляцií низькоТ штенсивност визначали руховi й чутливi фасцикули. Руховi фасцикули, при стимуляцiТ яких вщзначали напруження необхщно-го м'яза, переакали. Ефектившсть фасцикулотомiТ
Рис. 3. Змши спастичностi м'язiв пiсля СФ i зшивання фасцикул великогомiлкового нерва тсля операцiТ.
оцiнювали шляхом електростимуляци вище i нижче мiсця розачення фасцикул. За наявностi iнтенсивноТ м'язовоТ вiдповiдi додатково розсiкали фасцикули. Результати стимуляцп порiвнювали. По завершеннi фасцикулотомп для оцiнки загального ефекту опера-цiТ i впевненостi у зникненш шкiдливих спастичних компонентiв проводили електростимуля^ю великого-мiлкового нерва вище i нижче мiсця фасцикулотомiТ. Фасцикули зшивали з використанням операцiйного мiкроскопа нитками 10/00 (рис. 2). Зашивали ет-неврш нерва i накладали пошаровi шви на м'якi тканини. З метою формування алгоритму сприйнят-тя фiзiологiчного положення стопи на 1 мю суглоби фiксували пластиковими лонгетами. Результати хiрургiчного лiкування оцiнювали через 5-6 м^, 1 рiк i бiльше пiсля операцiТ.
Результати та |'х обговорення. У 9 хворих з спас-тичними формами ДЦП проведет 14 операцш СФ з по-дальшим зшиванням фасцикул великогомткових нервiв у 4 — однобiчноТ, у 10 — двобiчноТ з приводу шюдливоТ спастичностi дистальних вщд^в нижнiх кiнцiвок.
За шкалою Ashworth в усiх спостереженнях ви-явлене суттеве зниження тонусу у спастичних м'язах (рис. 3) у середньому з 3,3 до 1 бала. Ц змши були стшкими. У 3 хворих за наявност бтатеральних еквшоварусних симптомiв через 2 тиж додатково здшснена транспозицiя заднього великогомткового
4 л
Варус 6 спостережень
: шд
О меншеЮ 10-20 п он ад 20
Величина куга, ° □ до операцн □ тсля операцн
Рис. 4. Змши патолопчноТ установки стопи тсля СФ i зшивання фасцикул великогомткового нерва.
Рис. 5. Змша ампл^уди пасивних рухiв (тильного згинання) у надп'ятково-гомiлковому суглобi хворих на ДЦП тсля операци.
Рис. 6. Результати змши сили м^в при згинанш стопи пiсля СФ i зшивання фасцикул великогомiлкового нерва у хворих на ДЦП.
м'яза на тильну поверхню стопи з хорошим кл^чним ефектом.
Неправильна установка стопи включала один або ктька спастичних компонен^в. Оцшка стану цих складових включала виявлення рiзницi при вимiрюваннi кута в патолопчному й фiзiологiчному положены. Усунення еквшусу тд час пасивних рухiв виявлене в усiх 12 спостереженнях. Пiсля операци повне усунення варусу вщзначене у 2 (33,3%) спостереженнях, згинання I пальця — в 1. Залишковi ознаки варусно! установки стопи i згинання I пальця тсля операци зумовлеш початковими змiнами у суглобах i сухожиллях, тому другим етапом цим хворим здшс-нено транспозишю сухожилля заднього великогомткового м'яза на тильну поверхню стопи i подовження сухожилля м'яза-згинача I пальця (рис. 4).
Для аналiзу ступеня обмеження рухiв у надп'ятково-гомтковому суглобi визначали змши кута при пасивному тильному згинанш в положены максимального розгинання нижньо! кшщвки в колш-ному суглобi (при цьому максимально напружуеться камбалоподiбний м'яз). Пiсля операцiï в уах 12 спостереженнях еквшусно! установки з'явилася можливiсть пасивного тильного згинання стопи у межах 20° i бтьше (рис. 5).
Для оцшки активних рухiв використовували шкалу сили м^в (див. табл. 1) [14]. В уах 12 спостереженнях еквшусно!' установки стопи протягом 6 м^ вщзначали збiльшення сили тд час активних рухiв у надп'ятково-гомтковому суглобi (рис. 6). Позитивний результат досягнутий завдяки зниженню тонусу в литковому м^ i збтьшенню сили у передньому ве-ликогомтковому м'язi.
В усiх хворих тсля операци покращився есте-тичний вигляд стопи, полегшився догляд за ними та процес навчання стоянню й ходшню. Протягом 8-10 м^ 7 (71,8%) пашен^в почали ходити самостшно, 2 (22,2%) — з невеликою сторонньою допомогою.
Негативних наслщюв, появи локального чи по-ширеного болю протягом перюду спостереження не було. Через 1,5 мю тсля операци хворим активно проводили реаб^тацшш заходи.
Лкування спастичност нижнiх кiнцiвок у хворих на ДЦП е надзвичайно складною проблемою, оскть-ки, на вщмшу вщ спастичностi внаслiдок ураження зрто! ЦНС, вона бiльш виражена i резистентна до лкування, виникае на xni нередукованих тонiчних рефлекав i за вiдсутностi установних рефлекав, локалiзована частiше в м'язах-згиначах i привщних м'язах, маскуе тi невелик за обсягом рухи, якi ттьки формуються, часто на xni обмеженого контакту з хворим через затримку психо-мовного розвитку. Важливою проблемою е вщсутшсть послщовност в робот реабiлiтологiв, неврологiв, нейрохiрургiв, ортопедiв, стратеги л^ування конкретного хворого. Проблема л^ування таких дiтей, як правило, в силу рiзних обставин, е проблемою переважно батьюв, а не лiкарiв. Тому фахiвцi спостерiгають таких д^ей на першому роцi життя, i дал^ при переходi захворюван-ня у резидуальну стадю
Iснуе багато пiдходiв до лiкування спастичностi у таких хворих. Лкування мае бути, особливо на раншх етапах, систематичним, послщовним, з застосуванням за потреби усього арсеналу заходiв. Мета л^уван-
ня — попередження формування необоротних змш м'язово-сухожильних i суглобових структур, формування алгоритму стояння й ходшня.
Протягом останшх 20 роюв арсенал нехiрургiчних пiдходiв розширився завдяки впровадженню методiв впливу на нерви, що беруть участь у формуванш тдвищеного тонусу м'язiв. Проте, на жаль, !х застосування обмежене, або вони недостатньо ефективш [15, 16].
Класичною альтернативою хiмiчному невролiзу е селективна невротомiя. Метод застосовують при резистентной спастичностi до медикаментозного лкування, вiдсутностi необоротних змiн м'язово-сухо-жильних та суглобових структур, за позитивно! проби з провщниковою анестезiею, вiдсутностi виражених психiчних розладiв [17]. Недолками таких операцiй е: залишкова спастичшсть при неадекватно невро-томи або надмiрне зниження тонусу при переаченш бiльшоï кiлькостi м'язових плок нервiв; рецидиви спaстичностi внаслiдок повторного вростання пере-сiчених нервiв у м'язи; вторинна деформашя кiнцiвок за нaдмiрноï невротомiï одних i недостатньо! — шших нервiв; фiброз нaдмiрно денервованих м'язiв, що зумовлюе вторинш порушення !х функци.
У зв'язку з необоротшстю змiн при переаченш нервових плок до м^в шд час селективно! невротоми i вузькою межею мiж корисною i шюдливою спастич-нiстю у хворих на ДЦП, ми запропонували здшснення безпосередньо СФ i зшивання переачених фасцикул у стовбурi нерва проксимальшше мiсця вiдходження нервових гiлок до спастичних м^в. Застосування методу стало можливим завдяки використанню опера-цшного мiкроскопa, впровадженню iнтрaоперaцiйноï електродiaгностики та електромюграфи.
Обов'язковою умовою пiд час виконання оперативного втручання е ч^ке видтення рухових фасцикул i високопрофесшне зшивання нитками 10/00. Хороший довготривалий ефект спостер^али в уах оперованих хворих. У 4 хворих з 6 за варусно! установки стопи виникла необхщшсть додатково! транс-позици сухожилля заднього великогомткового м'яза на тильну поверхню стопи, в 1 випадку — подовження сухожилля м'яза-згинача I пальця. Хiрургiчне втручання сприяло достовiрному зменшенню спастичносп за шкалою Ashworth, збтьшенню ампл^уди активних рухiв у суглобах та сили м^в. Зменшення або зникнення еквшоварусних установок сприяло покра-щенню загального стану хворих, створило умови для формування навичок стояння та ходшня.
Висновки. 1. Зменшення локально! спастичносп е обов'язковим л^увальним заходом в комплекс реабЫтаци, в тому чи^ нейрохiрургiчноï, хворих при ураженш ЦНС, що дозволяе збтьшити функцю-нальну актившсть паретично! кiнцiвки, попереджуе формування м'язово! i суглобово! контрактури, сприяе вщновленню або становленню рухово! aктивностi.
2. СФ i зшивання рухових фасцикул великогомткового нерва у хворих на ДЦП за спастичносп дистальних вщд^в нижшх кшшвок е ефективним методом л^ування, що дозволяе усунути еквшоварусну м'язово-сухожильну деформашю стопи.
3. За неефективност медикаментозного лкуван-ня показанням до виконання операци СФ i зшивання рухових фасцикул нервiв е спастичний парез кшшвок
(зокрема, окремих груп м^в), що спричиняе обме-ження активних pyxiB, за вщсутност грубо!' сухожильно!' та суглобово!' контрактури, це перевiряють гмд мiсцевою провiдниковою анестезiею вiдповiдних сегмен^в кiнцiвок, та грубо!' деформацiï юсток.
Протипоказаннями до здiйснення операцiй е поед-нання спастичностi м'язiв з атетозоподiбними рухами, а також грубi порушення iнтелекту хворих.
4. П^ля нейрохiрургiчного лiкування хворих на ДЦП потрiбно розробляти стратегiю лiкування для кожного з них з залученням сумiжних фахiвцiв, яка мае бути спрямована не ттьки на формування стато-моторноï сфери, а й зменшення впливу нередукованих тонiчних рефлекав.
Список лiтерaтури
1. Екушева Е.В. Роль уровня поражения центральной нервной системы в формировании спастичности / Е.В. Екушева, О.А. Шавловская // Журн. неврологии и психиатрии.
— 2013. - №4. - С.54-56.
2. Пчкур Л.Д. Х1рурпчна тактика при л1куванн1 спастичност1 верхн1х кшфвок у хворих на дитячий церебральний парал1ч / Л.Д. Пчкур // Укр. нейрох1рург. журн. — 2009.
— №1. — С.52-59.
3. Власенко С.В. Катамнестические результаты применения препарата ботулотоксина типа А у больных детским церебральным параличом с формой спастическая диплегия в течение десятилетнего периода наблюдения / С.В. Власенко, Г.М. Кушнир // Междунар. неврол. журн.
— 2011. — №2(40). — С.129-136.
4. Изменения скелетных мышц при постинсультной спастичности / О.Е. Зиновьева, Э.А. Катушкина, Н.Н. Яхно, Б.С. Шенкман // Неврол. журн. — 2011. — Т.16, №4. — С.19-26.
5. Матв1енко Ю.О. Спастичшсть: огляд проблеми / Ю.О. Матв1енко // Судинш захворювання головного мозку.
— 2014. — №2-3. — С.29-34.
6. Кушнир Г.М. Особенности диагностики и подходы к терапии больных детским церебральным параличом с тяжелыми формами двигательных расстройств / Г.М. Кушнир, С.В. Власенко // Укр. неврол. журн. — 2008. — №2. — С.51-56.
7. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity / J. Wissei, A.B. Ward, P. Erztgaard, D. Bensmail, M.J. Hecht, T.M. Lejeune, P. Schnider // J. Rehab. Med. — 2009. — V.41. — P.13-25.
8. Stoffel A. The treatment of spastic contractures / A. Stoffel // Am. J. Orthop. — 1912. — V.10. — P.611-644.
9. Silfverskiold N. Reduction of the uncrossed two muscles of the
leg to one joint muscle in spastic condition / N. Silfverskiold // Acta Chir. Scand. — 1924. — V.56. — P.315-322.
10. Ouaknine G.E. Le treatment chirurgical de la spasticite / G.E.Ouaknine // Union Med. Can. — 1980. — V.109.
— P.1-11.
11. Maarrawi J. Long-term functional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients / J. Maarrawi, P. Mertens, J. Laute // J. Neurosurg. — 2006. — V.104, N2. — P.215-225.
12. Traitement du pied spastique par la neurotomie selective du nerf tibial: Resultats sur une serie de 31 cas / M. Sindou, B. Adbennebi, D. Boisson, M. Eyssette, A. Goutelle // Neurochirurgie. — 1985. — V.31. — P.189-197.
13. Пчкур Л.Д. Нейрох1рурпчне л1кування хворих на дитячий церебральний парал1ч: дис. ... д-ра мед. наук: спец. 14.01.05. — нейрох1рурпя / Л.Д. Пчкур. — К., 2009.
— 276 с.
14. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А.Н. Белова. — М.: Москва, 2004.
— 432 с.
15. Нейрохирургическое лечение двигательных расстройств
npM geTCKMX uepe6pa^bHbix napa^Mnax / A.B. flexonoB, B.A. Ulaöa^oB, A.A. TOMCKMM, E.M. Ca^OBa, M.A. XMTb // HeüpoxMpyprMfl. — 2013. — №3. — C.30-40.
16. XaTbKOBa C.E. CoBpeMeHHue TeHfleHUHM B ^eneHMM
nocTMHcy^bTHOM cnacTH4H0CTM c Hcn0^b30BaHMeM
60Ty^MH0TepanMM (flMcnopT) / C.E. XaTbKOBa // XypH. HeBpo^orMM M ncMXMaTpMM. — 2012. — №8. — C.92-99.
17. Sindou M. Selective neurotomy of the tibial nerve for treatment of the spastic foot // M. Sindou, D.S. Biol, P. J.Mertens / Neurosurgery. — 1988. — V.23, N6. — P.738-744.
References
1. Ekusheva EV, Shavlovskaya OA. [A role of the level of the nervous system lesion in the development of spasticity]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2013;113(4):54-6. Russian.
2. Pichkur LD. [Surgical tactics for spasticity of upper extremities in patients with infantile cerebral palsy]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2009;(1):52-59. Ukrainian.
3. Vlasenko SV, Kushnir GM. [Catamnesis Results of Botulinum Toxin Type A Application in Patients with Cerebral Palsy with Spastic Diplegia Form within 10-year Observation Period]. Mezhdunar Nevrol Zhurn. 2011;2(40):129-136. Russian.
4. Zinovyeva OE, Katushkina EA, Yakhno NN, Shenkman BS. [The alteration of skeletal muscles in post-stroke spasticity]. Nevrologichesky Zhurnal. 2011;16(4):19-26. Russian.
5. Matviyenko YuO. Spastychnist: ohlyad problemy [Spasticity: Overview of the problem]. Sudynni zakhvoryuvannya holovnoho mozku. 2014;(2-3):29-34. Ukrainian.
6. Kushnir GN, SV Vlasenko SV. [Diagnostics peculiarities, approaches to therapy of patients with infantile cerebral paralysis with heavy forms of motive disorders]. Ukr Nevrolog Zhurn. 2008;(2):51-56. Russian.
7. Wissel J, Ward A, Erztgaard P, Bensmail D, Hecht MJ,
Lejeune TM, Schnider P. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. Journal of Rehabilitation Medicine. 2009;41(1):13-25.
8. Stoffel A. The treatment of spastic contractures. Am J Orthop Surg. 1913;210(4):611-644.
9. Silfverskiold N. Reduction of the uncrossed two muscles of the leg to one joint muscle in spastic condition. Acta Chir Scand. 1924;(56):315-322.
10. Ouaknine GE. [Surgical treatment of spasticity-role of selective posterior rhyzotomy]. Union Med Can. 1980 Oct;109(10):1424-44. French.
11. Maarrawi J, Mertens P, Luaute J, Vial C, Chardonnet N, Cosson M, Sindou M. Long-term functional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients. Journal of Neurosurgery. 2006;104(2):215-225.
12. Sindou M, Abdennebi B, Boisson D, Eyssette M, Goutelle A. [Treatment of spastic foot by selective neurotomy of the tibial nerve. Results of a series of 31 cases]. Neurochirurgie. 1985;31(3):189-97. French.
13. Pichkur LD. [Neurosurgical treatment of cerebral palsy] [dissertation]. Kiev (Ukraine): Romodanov Neurosurgery Institute; 2007. 276 p. Ukrainian.
14. Belova AN. [Scale, tests and questionnaires in neurology and neurosurgery]. Moscow: Antidor; 2004. 432 p. Russian.
15. Dekopov AV, Shabalov VA, Tomsky AA, Salova EM, Khit MA. [The neurosurgical treatment of movement disorders because of infantile cerebral paralysis] The Russian Journal of Neurosurgery. 2013;(3):30-40. Russian.
16. Khat'kova SE. [Current trends in the use of botulinum treatment(dysport)in post-stroke spasticity]. Russian Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2012;112(8):92-9. Russian.
17. Sindou M, Mertens P. Selective neurotomy of the tibial nerve for treatment of the spastic foot. Neurosurgery. 1988;23(6):738-44.
