CC BY
39
УДК 616.8-084.844"312" "313"
Цимбалюк B.I., Зозуля Ю.А., Нжолаенко Т.О., Каптелов М.1., Сисенко I.B. Лжування спастичност кист1 з використанням ботулотоксину А i селективно? фасцикулотомй
1нститут нейрохiрургii iM. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украши, м. Кшв, Обласна клiнiчна лiкарня iM. 1.1. Мечникова, м. Дншропетровськ, Обласна дитяча лшарня, м. Днiпропетровськ
Вступ. Спастичшсть — це порушення pyxiB внаслщок пошкодження сyпpаспiнальних нейpонiв, що характеризуемся пiдвищенням тонусу м'язiв i посиленням сухожильних рефлекыв [1].
За сучасними даними, спастичшсть вщзначають у 12 млн. пащенлв [2]. Перше мшце серед захворю-вань, що спричиняють спастичнiсть, посiдае дитячий церебральний паpалiч (ДЦП), друге — церебровас-кулярш захворювання, далi — pозсiяний склероз, пухлини головного мозку та черепно-мозкова травма (ЧМТ) [3]. Шсля iнсyльтy спастичшсть виникае у 20-40% пащенлв.
Функщя веpхньоi кiнцiвки найбiльш важлива щодо здатностi пацiента до самообслуговування. У дiяльностi веpхньоi кiнцiвки основною функщею е здатнiсть до захоплення й утримання предмелв, а також тоню рухи пальщв. Цi фyнкцii виконують м'язи пеpедплiччя i кистi. Виражена спастичшсть цих м'язiв повнiстю виключае верхню кiнцiвкy хворого з повсякденного життя. Отже, одним з перших завдань шд час реабШтацп хворих з спастичним гемь та тетрапарезом е вщновлення фyнкцii кисл. З цiею метою застосовують медикаментозну тера-пiю (мiдокалм, баклофен, сирдалуд), фiзiотеpапiю, ЛФК, а також ш'екцп ботулотоксину i оперативне лiкyвання (селективна фасцикyлотомiя, DREZ-томiя, pадикyлотомiя).
У тепершнш час застосування ботyлотоксинiв (диспорт, ботокс) i фасцикyлотомiя — це найбшьш ефективнi методи лiкyвання спастичностi, локалiзо-важй в однiй або деюлькох групах м'язiв.
Ботулотоксини почали застосовувати для лжування спастичноси у 80-и роки минулого стоpiччя. В наш час накопичеш численнi даш щодо механiзмy дп ботyлотоксинiв, показань, методiв '¡х застосування. Найбiльш ефективним е ботулотоксин А (диспорт, ботокс). Також проведен дослщження з використання ботулотоксину А для лжування спастичноси юнщ-вок. За неефективносл медикаментозного лiкyвання та фiзiотеpапii, а також вичерпанш можливостей застосування ботулотоксину показане хipypгiчне лiкyвання спастичностi. Для хipypгiчного лiкyвання спастичностi кiнцiвок, локалiзованоi в однiй або двох групах м'язiв, застосовують нейpотомiю.
Stoffel у 1912 р. здшснив нейpотомiю серединного нерва для лшування спастичностi кисл й перед-плiччя. За даними вггчизняних автоpiв, нейpотомiя i фасцикyлотомiя е одними з ефективних методiв лiкyвання спастичностi при ДЦП [4].
G. Brunelli, F. Brunelli [5, 6] у 1988 р. вперше детально описали мiкpохipypгiчнy технiкy вико-нання нейpотомii на веpхнiй юнщвщ i доповiли про результати операцш. Спастичнiсть кистi i зап'ястка, як правило, значно обмежуе функцш юнщвки, ко-
рисною е тiльки незначна спастичшсть пальщв, що полегшуе захоплення предмелв. Якщо у пацiента збертаеться здатнiсть до довiльного руху pозгиначiв i сyпiнатоpiв, а також збережена чутлив^ть, можна очiкyвати значного полшшення фyнкцii кистi. За вiдсyтностi зазначених функцш оперативна корекщя забезпечуе усунення болю i полiпшення положення кисл для догляду за пацiентом.
Функциональна оцiнка пацiентiв з спастичшс-тю представлена J. Maarrawi, P.J. Mertens [7]. Стан пащенив пiсля операцп оцiнювала група лiкаpiв у складi нейpохipypга, невролога, фiзiотеpапевта, ортопеда. Результатом мyльтидисциплiнаpноi оцiнки стану пацiента було визначення показань до операцп i плану оперативного втручання, який включав перелш м'язiв, що потребували частковоi денеpвацii, i обсяг проведення нейротомп: pезекцiю 50% волокон здiйснювали за спастичносл легкого ступеня (Ashworth 2), 65% — середнього ступеня (Ashworth 3), понад 80% — виражежй спастичносл (Ashworth 4). Автори пpоаналiзyвали результати 64 операцш пеpифеpiйноi нейротомп, виконаних за 10 роюв, з них 15 — на м'язово-шюрному нерв^ 25 — серединному, 24 — лштьовому. Позитивний результат вщзначений в yсiх пацiентiв, частота pецидивiв становила 15,6% протягом 6 мш пiсля опеpацii. У пацiентiв, оперованих з приводу втрати функцп pозгиначiв, полiпшився естетичний вигляд кистi, полегшився догляд за паретичною кiнцiвкою, зменшилася iнтенсивнiсть болю. Хапальна фyнкцiя киси не вiдновилася. Пiдтвеpджено ефективнiсть фасцикулотомп м'язово-шкipного нерва в лiкyваннi спастичжй дефоpмацii веpхньоi кiнцiвки в лштьовому сyглобi у хворих з ДЦП [8].
Mатерiали i методи дослщження. Обстежений 41 пацiент з спастичшстю кистi piзного генезу. У 20 пащенив застосований диспорт, у 21 — здшснено селективну фасцикулотомш.
У першш гpyпi у 7 пащенив дiагностованi наслiдки гострого порушення кровооб^у головного мозкового (ГПКГМ), у 10 — ДЦП, у 3 — наслщки ЧМТ. У 8 пащенлв вщзначена виражена спастичнiсть (3 бали за шкалою Ashwordth), у 12 — помipно виражена (2 бали). Силу характеризували за шестибальною шкалою: у 7 хворих виявлений парез середнього ступеня (3 бали), у 8 — виражений парез (2 бали), у 5 — глибокий парез (1 бал).
У дpyгiй груш у 10 пащенив вщзначене ГПКГМ, у 5 — ДЦП, у 4 — наслщки ЧМТ, в 1 — залишковi явища видалення ол^одендроглюми, в 1 — розыяний енцефаломiелiт. У 14 хворих цiеi групи виявлена спастичнiсть 3-го ступеня з глибоким гемшарезом (2 бали), у 4 — вщповщно 2 i 3 бали, у 3 — виражена спастичшсть з сухожильними контрактурами (4
ступеня за Ashworth) з глибоким парезом та плепею кисл.
Вым пащентам з ДЦП рашше вводили ботуло-токсин у м'язи передплiччя. На правiй верхнш юн-цiвцi виконано 13 операцш фасцикулотомп, на лiвiй — 14. На серединному нервi виконано 17 операцш, на лштьовому — 10, у 6 пащенив операцп виконували одночасно на серединному i лштьовому нервах. Три-валiсть перiоду вщ початку захворювання до операцп становила вщ 2 до 11 роюв, перiод спостереження пiсля лiкування в обох групах у середньому 6 мш. Стан пащенив до i пiсля лiкування оцiнювали за шкалою спастичноси Ashwordth (0-4) i шестибаль-ною шкалою (0-5), що визначае силу в юнщвках.
Диспорт вводили по 300-500 ОД в м'язи пере-дплiччя вiдповiдно до максимального прояву спас-тичностi. У середньому, на поверхневий i глибокий згиначi пальцiв, лiктьовий i променевий згиначi зап'ястка застосовували 100-150 ОД, на згинач великого пальця — 50-100 ОД. Препарат вводили в точки найбiльш високого тонусу м'язiв.
Фасцикулотомш лiктьового i серединного нервiв здшснювали за стандартною технiкою, описаною G. Brunelli, з використанням операцiйного мшроскопа i нейростимулятора для визначення волокон, що шнервують згиначi пальцiв i кистi. Обсяг резекцп залежав вщ вираженостi спастичностi [7], за вираже-но! спастичностi виконували резекцiю 80% волокон, середньо! — 65%, легко! — 50%. Проводили сти-мулювання нервових волокон також пiсля резекцп для визначення залишково! сили у згиначах кисл та пальцiв.
Результати та Чх обговорення. У першш групi незалежно вiд ступеня спастичносл, у 60% хворих вiдзначений хороший результат: зменшення спастич-ностi з 3 до 1 бала, внаслщок чого при силi 3 бали вщновилася функцiя захоплення кистi. У 8 (40%) хворих результат задовшьний: зменшення спастич-ностi на 1 бал, що сприяло зменшенню штенсивноси болю, зумовленого спастичнiстю, проте, функщя захоплення повною мiрою не вщновилася, вiдзначено спастичнiсть 3-го ступеня (за шкалою Ashwordth). Рецидив спастичностi у строки до 6 м^ виник у 75% хворих: у 10 — спастичшсть вщновилася до рiвня до операцп, у 5 — до 50% вщ колишнього рiвня. У 5 хворих збережений стшкий позитивний функцiональний результат. Найкращий результат вiдзначений у па-щенив з помiрною спастичнiстю (2 бали) i силою не менше 3 балiв, що проявлялося стiйким збереженням ефекту протягом 6 м^ шсля ш'екцп ботулотоксину i вiдновленням функцп захоплення.
У пацiентiв, яким здшснювали селективну фасцикулотомш серединного та лштьового нервiв, досягнутий повний регрес спастичноси, незалежно вiд !! вихiдного ступеня. За перюд спостереження не вщзначали рецидивiв спастичностi. У пацiентiв при силi 3 бали та помiрнiй спастичностi повнiстю вiдновилася функцiя захоплення киси (можливiсть захоплення й утримання дрiбних предметiв), сила залишилася на тому самому рiвнi.
При вираженш спастичностi i глибокому парезi досягнуте повне усунення спастичносл i часткове вщновлення функцп захоплення у виглядi можли-востi захоплення й утримання великих предмелв. У 3 (15%) пащенив вiдзначена болюча анестезiя
в зош шнервацп нервiв пiсля фасцикулотомп. Це ускладнення усунуте протягом 1 тиж за допомогою карбамазепiну (200 мг двiчi на добу).
Основною проблемою у лшуванш спастичностi кистi е своечасний вибiр оптимально! тактики лшу-вання. Своечасшсть стосуеться такого перiоду реа-бiлiтацi!, коли вичерпанi можливостi консервативного лшування, проте, ще не утворилися сухожильш кон-трактури у спастичних юнщвках. Оптимальна тактика — це такий споыб лшування, за якого у хворого не лише регресуе спастичшсть, а й вщновлюеться функщя киси. У цьому сена доцшьне використання ботулотоксинiв у пащенлв за помiрно! спастичностi та силi не менше 3 балiв. Важливим е застосування достатньо! дози препарату, який вводять у спастичш м'язи. В нашому дослщженш дози диспорту вщповь дали сучасним стандартам лшування спастичностi кистi з використанням ботулотоксишв. Вiдповiдно до досвiду 1нституту нейрохiрургi! iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни [9] i Московського лшу-вально-реабiлiтацiйного центру [10-12], при лшуванш постiнсультно! спастичностi загальна доза диспорту для верхньо! кiнцiвки становила у середньому 1000 ОД, зокрема у двоголовий м'яз плеча — 300-400 ОД, глибокий м'яз - згинач пальщв — 150 ОД, поверхневий м'яз - згинач пальщв — 150-250 ОД, лштьовий м'яз - згинач зап'ястка — 150 ОД, променевий м'яз - згинач зап'ястка — 150 ОД.
Шд час виконання фасцикулотомп важливо знайти оптимальнш обсяг резекцп волокон, що мае зменшити спастичшсть, проте, зберегти корисну функцш м'язiв-згиначiв. Для цього необхщне про-ведення нейростимуляцп не ильки для виявлення волокон, вщповщних за спастичшсть, а й шд час резекцп, щоб виявити залишкову силу. У щлому рекомендацп авторiв [7] щодо обсягу резекцп вщ-повщають досягненню мети. При ураженш двох нервiв оптимальне виконання двохетапно! фасци-кулотомi!, починаючи з бшьш ураженого нерва. Другу операцiю виконують не рашше шж через 1 м^ пiсля першо!, що дозволяе правильно ощнити функцiональний стан юнщвки та запобiгти гшофун-кцi! м'язiв-згиначiв.
Висновки. 1. Застосування ботулотоксину А (диспорт) ефективне як початкова терашя у хворих з спастичшстю киси i може забезпечити передумо-ви для вщновлення функцi! кистi при використанш ЛФК i фiзiотерапi!.
2. Використання ш'екцш диспорту найбiльш ре-зультативне за помiрно! спастичностi (до 2 балiв за шкалою Ashworth).
3. При вираженiй спастичностi частота повного i часткового рецидиву досягае 75%.
4. Ефектившсть ботулотоксину у пащента свщ-чить про можлив^ть досягнення позитивного результату фасцикулотомп.
5. Селективна фасцикулотомiя показана за неефективносл iн'екцiй ботулотоксину, а також за виражено! спастичностi (понад 3 бали за шкалою Ashworth).
6. Фасцикулотомiя забезпечуе стiйкий ефект щодо зменшення спастичносл кистi з мМмальною частотою ускладнень, зокрема, гiпестезi!, i дозволяе повнiстю або частково вщновити хапальну функцiю кистi.
Список лггератури
1. Lance J.W. The control of muscle tone, reflexes, and movement / J.W. Lance; Robert Wartenberg Lecture // Neurology. — 1980. — V.12. — P.1303-1313.
2. MaTBÍCHKO О.Ю. Спастичтсть. Огляд проблеми / М.Ю. Мат-bíchko // Медицина свету. — 2008. — №4. — С.202-210.
3. Nunez R.G. Toxina botulinica y espasticidad / R.G. Nunez. — 2002. [Електронний ресурс] // Режим доступу до crarri: http://www.efisioterapia.net portal de fisioterapia y rehabilitacion.
4. Лильин О.В. Современные технологии восстановительного лечения и реабилитации больных с детским церебральным параличом / О.В. Лильин, А.Г. Степанченко // Детский Доктор. — 1999. — №2. — С.77.
5. Brunelli G. Hyponeurotisation selective microchirurgicale dans les paralysies spastigues / G. Brunelli, F. Brunelli // Ann. Chir. Main. — 1983. — N2. — P.277-280.
6. Brunelli G. Hyponeurotization in spastic palsies (selective partial denervation) / G. Brunelli, F. Brunelli // Textbook of microsurgery. — Paris: Masson, 1988. — P.861-865.
7. Maarrawi J. Long term functional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients / J. Maarrawi, P.J. Mertens // Neurosurgery. — 2006. — V.104. — P.215-225.
8. Шчкур Л.Д. Результати селективноï фасцикулотомп м'язово-шшрного нерва при лшуванш спастичност верхтх кшщвок у хворих на дитячий церебральний паралiч / Л.Д. Шчкур // Междунар. неврол. журн.
— 2009. — Т.2, №24. — С.27-32.
9. Цимбалюк В.1. Застосування ботулотоксину А (Диспорт) у комплекснш консервативно терапп при нейроор-топедичних синдромах у хворих на дитячий цереб-ральний паралiч / В.1. Цимбалюк, С.В. Власенко, О.Г. Крамчаншова // Мистецтво лшування. — 2006. — №12.
— С.76-79.
10. Хатькова С.Е. Применение ботулотоксина типа А (диспорт) в комплексной терапии больных с постинсультной спастичностью / С.Е. Хатькова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — №12.
— С.57-59.
11. Диспорт в довготривалш терапп церебрального паралiчу у дггей / С. Евтушенко, О. Евтушенко, 6. Люовський [та ш.] // Лжи Украши. — 2003. — №3. — С.51-52.
12. Парфьонов В.А. Спастичшсть / В.А. Парфьонов // Застосування ботоксу (токсину ботулiзму типу А) у клжчшй практицк керiвництво для лiкарiв; тд ред. О.Р. Орловой М.М. Яхно. — М.: Каталог, 2001. — С.108-123.
Одержано 15.12.10
Цимбалюк В.1., Зозуля Ю.А., Школаенко Т.О., Каптелов М.1., Сисенко 1.В.
Лшування спастичност1 кист з використанням ботулотоксину А 1 селективно"! фасцикулотомп
1нститут нейрохiрургi! iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни, м. Ки!в, Обласна клМчна лiкарня iм. 1.1. Мечникова, м. Дншропетровськ, Обласна дитяча лшарня, м. Днiпропетровськ Оцiнено ефективнiсть лшування спастичност кистi з використанням ботулотоксину А та селективно! фасцикутолотомп серединного та/або лштьового нерва. Проаналiзованi результати лшування 41 хворого з приводу спастичност верхшх кiнцiвок, у 20 з них застосований препарат ботулотоксин А — диспорт, у 21 — хiрургiчне втручання.
Найкращий ефект ботулотоксину вщзначений у пащенив за помiрно виражено! спастич-ностi. Позитивний результат використання ботулотоксину у ранньому перiодi спастичносл е показанням до виконання фасцикулотомп у подальшому. У хворих з спастичною деформащею кисл терапiю доцiльно розпочинати за помiрно виражено! спастичностi (2-го ступеня за класи-фiкацiею Ashworth), при виникненш рецидивiв спастичностi необхiдне виконання селективно! фасцикулотомп.
Ключов1 слова: кисть, спастичтсть, диспорт, селективна фасцикулотом1я, реабтгтащя, тсульт, дитячий церебральний парал1ч.
Цымбалюк В.И., Зозуля Ю.А., Николаенко Т.А., Каптелов М.И., Сысенко И.В.
Лечение спастичности кисти с использованием ботулотоксина А и селективной фасцикулотомии
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев, Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, г. Днепропетровск, Областная детская больница, г. Днепропетровск Оценена эффективность лечения спастичности кисти с использованием ботулотоксина А и селективной фасцикутолотомии срединного и/или локтевого нерва. Проанализированы результаты лечения 41 больного по поводу спастичности верхних конечностей, у 20 из них применили препарат ботулотоксин А — диспорт, у 21 — хирургическое вмешательство.
Лучший эффект ботулотоксина отмечен у пациентов при умеренно выраженной спастич-ности. Положительный результат при использовании ботулотоксина в раннем периоде спас-тичности является показанием к выполнению фасцикулотомии в последующем. У больных при спастической деформации кисти терапию целесообразно начинать при умеренно выраженной спастичности (2-й степени по классификации Ashworth), при возникновении рецидивов спас-тичности необходимо выполнение селективной фасцикулотомии.
Ключевые слова: кисть, спастичность, диспорт, селективная фасцикулотомия, реабилитация, инсульт, детский церебральный паралич.
Tsymbalyuk V.I., Zozulya Yu.A, Nikolaenko T.O., Kaptelov V.I., Sysenko I.V.
Spastic hand treatment using botulinic toxin A and selective fasciculotomy
Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, Regional clinical hospital named after I.I. Mechnikov, Dnepropetrovsk, Regional children's hospital, Dnepropetrovsk The efficacy of spastic hand treatment using botulinic toxin A and selective fasciculotomy of n. medianus and/or n. ulnaris was estimated. The results of treatment of 41 patients with spastic upper limbs were analyzed, at 20 of them botulinic toxin was used, 21 patients have been operated.
The best effect of botulinic toxin was in patients with moderate spasticity. Positive effect of botulinic toxin application in early period of spasticity is an indication for selective fasciculotomy performing later. In patients with spastic hand's deformation (2 points according to the Ashworth scale) treatment has to be started at moderate spasticity, in case of spasticity relapse, selective fasciculotomy has to be performed.
Key words: hand, spastic, selective fasciculotomy, Disport, rehabilitation, stroke, cerebral palsy.
Коментар
до cmammi Цимбалюка В.1. та ст'вавтор/'в "Лкування спастичностi кистi з використанням ботулотоксину А i селективно)' фасцикулотомп"
Стаття е лопчним продовженням обговорення особли-востей виршення досить важливоТ проблеми вщновноТ ней-pcxipypri'i — лкування хворих з приводу спастичносп кист, розпочатого в першому номеpi "УкраТнського нейpохipуp-пчного журналу" у 2011 р. у статт "Селективна нейротч^я i електростимулящя у лкуваны спастичносп кисп".
У тепершнш час в невролопчнш практик широко використовують препарати ботулотоксину (диспорт, ботокс), спрямоват на подолання наслщюв ураження центрально'' та перифершноТ нервовоТ системи з метою ноpмалiзацiТ або полтшення порушених чи втрачених функцш. В робот наведет результати застосування препарату диспорт з метою зменшення вираженост спастичносп кисп. Автори вщзначають, що найкращий результат використання ботулотоксину досягнутий у ран-ньому пеpiодi спастичностi та за ТТ помipноТ виpаженостi. Перевагою застосування ботулотоксинiв е Тх тривалий,
проте, звоpотнiй ефект, що дае можливкть пацiенту випробувати функцюнальний стан кистi, iмiтуючи в такий споаб результат фасцикулотомiТ, дiя якоТ незворотня. Здiйснення нейpотомiТ доцтьне за таких тяжких ситуацiй, коли лише оперативна корекщя забезпечуе усунення болю i вплив на положення кисп, що полегшуе догляд за патентом.
Результати лiкування хворих, наведет авторами, переконливо свщчать, що застосування ботулотокситв i фасцикулотомiТ — це найбтьш ефективнi методи лку-вання спастичносп, локалiзованоТ в однiй або ктькох групах м'язiв.
Проте, як i в попередньому коментаpi, залишаеться побажання поpiвняти результати лiкування хворих з приводу спастичност кистi з використанням piзних методiв (pадикулотомiя, DREZ-томiя, епiдуpальна елек-тpостимуляцiя).
1.Б. Третяк, доктор мед. наук, нейрох/'рург вддмення в/'дновно/' нейрох/'рургп 1нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраУни
