CC BY
87
УДК 616,8-084,844, "312" "313"
Зозуля Юрий Анатольевич1, Тягно Ю.П.2, Бачурина И.В.2, Коноваленко О.В.2, Кириченко В.М.2, Мишина Т.В.2, Дука Д.Г.1
Сравнительная характеристика методов лечения спастичности кисти
1 Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, отделение церебральной нейрохирургии № 2
2 5-я детская городская клиническая больница, отделение неврологии старшего детского возраста, г. Днепропетровск
Предисловие. Целью работы является оценка эффективности лечения спастичности кисти с использованием хирургических и консервативных методов, а также сравнение эффективности различных хирургических методов.
Методы. У 56 больных проведено хирургическое лечение, у 40 — применен ботулотоксин А. Из хирургических методов осуществлены селективная фасцикулотомия срединного и локтевого нервов со стимуляцией лучевого нерва или без таковой, а также стереотаксическая криодентатектомия. Для консервативного лечения использовали инъекции ботулотоксина А в мышцы пораженной конечности в дозе 10-30 ЕД на 1 кг массы тела в зависимости от уровня спастичности.
Результаты. Эффективным подходом в лечении спастичности кисти является селективная фасцикулото-мия с дополнительной временной стимуляцией лучевого нерва, что способствует достоверному увеличению силы и функции спастичной кисти. Использование изолированной фасцикулотомии и стереотаксической криодентатектомии приводило к достоверному уменьшению спастичности пораженной конечности, однако, не улучшало достоверно силу и функцию пораженной кисти.
Выводы. Использование ботулотоксина А (диспорт) показано на начальном этапе спастичности кисти, при возникновении рецидивов спастичности необходимо применять хирургические методы, из которых наиболее эффективным является селективная периферическая фасцикулотомия с временной стимуляцией лучевого нерва.
Ключевые слова: инсульт, ДЦП, спастичность кисти, селективная фасцикулотомия, нейростиму-ляции, криодентатектомия, реабилитация.
Введение. Основной задачей реабилитации больных при спастичности верхних конечностей является восстановление функции кисти. С этой целью в настоящее время применяют различные консервативные и оперативные подходы, в первую очередь, медикаментозное лечение и лечебную физкультуру. При прогрессировании спастичности эффективно применение ботулотоксина А в виде инъекций в мышцы пораженной конечности. При неэффективности консервативной терапии выполняют хирургические вмешательства, ортопедические и нейрохирургические. Ортопедические операции включают остеотомию, тендотомию, миотомию и пересадку сухожилий.
Выполнение ортопедических операций, по данным литературы [1-3], позволяет достичь физиологического положения кисти и частичного восстановления ее функции. Недостатком ортопедических операций являются их травматичность и, как следствие, длительный период иммобилизации конечности, необходимый для заживления сухожилий; высокий риск возникновения рецидива спастичности при сохранении срединного и локтевого нервов, иннерви-рующих сгибатели кисти и пальцев. Необходимо дополнительное выполнение нейротомии, пересадка сухожилия поверхностного сгибателя пальцев на сухожилие их глубокого сгибателя.
Нейрохирургические операции выполняют на головном (таламотомия, криодентатотомия), спинном (ДРЕЗ-томия, ризотомия) мозге и периферических нервах (нейротомия, фасцикулотомия).
При спастикогиперкинетической форме детского церебрального паралича (ДЦП) выполняют
стереотаксическую криодентатотомию (воздействие жидким азотом на зубчатое ядро мозжечка). При анализе результатов многочисленных клинических исследований сложилось мнение, что стереотаксическая дентатотомия способствует уменьшению выраженности спастичности, меньшее влияние она оказывает на ригидность. Кроме того, установлено, что влияние дентатотомии более выражено на дистонию в аксиальных мышцах туловища, менее — на гиперкинез в дистальных мышцах конечностей, и даже при двусторонней дентатотомии признаки нарушения функции мозжечка не выявляют [4, 5].
С.Н. Чернышов [6] сообщил о результатах хирургического лечения 148 больных по поводу атетоза и хореоатетоза путем стереотаксической таламотомии с разрушением передней или задней части вентрола-терального комплекса. В целом хороший и удовлетворительный результат достигнут в 49,6% наблюдений, отмечено уменьшение выраженности гиперкинеза, снижение тонуса мышц, улучшение двигательных функций, расширение навыков самообслуживания, облегчение ухода за больным.
Хирургическая коррекция двигательных нарушений у детей с различными формами ДЦП проведена А.С. Шершевером [7]. По данным психологического обследования после операции динамика психических нарушений проявлялась смягчением гипердинамических и агрессивных форм поведения; динамика нейропсихологического статуса — улучшением речевых функций и праксиса верхних конечностей. На 2-3-и сутки после операции отмечено уменьшение дизартрии, ригидности и увеличение объема про-
© Зозуля Юрий Анатольевич, Тягно Ю.П., Бачурина И.В., Коноваленко О.В., Кириченко В.М., Мишина Т.В., Дука Д.Г.
извольных движений, особенно в мышцах кисти у больных при односторонней дискинезии.
Отмечено позитивное влияние дорзальной ризо-томии на движения у больных ДЦП [8]. При выполнении комбинированной задней и передней ризотомии у детей по поводу ДЦП со спастичностью и вторичной дистонией у всех больных устранена дистония и уменьшилась спастичность [9—11].
Р. Mertens, М. Sindou [12] обобщили результаты выполнения ДРЕЗ-томии у 121 пациента с выраженной спастичностью. Спастичность и спазм значительно уменьшились или полностью исчезли соответственно у 78 и 88% больных. При наличии боли она регрессировала без утраты чувствительности у 82% пациентов. Микрохирургическую ДРЕЗ-томию производили на уровне шейного и поясничного отделов спинного мозга у пациентов при спастичности и хронической нейрогенной боли [13]. Отмечен регресс спастичности и боли. Выполнение ДРЕЗ-томии позволяет устранить не только спастичность, но и нейрогенную боль, она является более селективной операцией, чем ризотомия, обеспечивая сохранность проприоцептивной и дискриминационной чувствительности.
K. Msaddi и соавторы [14] проанализировали эффективность селективной периферической ней-ротомии у 28 пациентов при спастической деформации конечностей, обусловленной ДЦП. Достигнута коррекция положения конечности у всех больных, у которых контрактура была чисто нейрогенной. При этом, позитивный результат отмечен как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде. Эта операция рекомендована в качестве стандарта лечения при неэффективности медикаментозной терапии и инъекций ботулотоксина. По данным Л.Д. Пичкура [15], нейротомия и фасцикулотомия являются одними из эффективных методов лечения спастичности при ДЦП. J. Maarrawi, P. Mertens [16] у пациентов при утрате функции разгибателей после операции отметили улучшение эстетического вида кисти, облегчение ухода за пораженной конечностью, уменьшение интенсивности боли. Хватательная функция кисти у этих больных не восстановилась.
Отмечены результативность селективной фас-цикулотомии нервов верхних и нижних конечностей при локализованной спастичности и положительный эффект ризотомии — при распространенной спас-тичности различного генеза [17].
Материалы и методы исследования. Обследовали 96 больных, у которых выявлена спастичность различного генеза, выраженная в верхних конечностях. Из них 56 пациентов оперированы, у 40 — применили ботулотоксин А (диспорт), который вводили в мышцы пораженной конечности из расчета 10-30 Ед на 1 кг массы тела пациента, в том числе, при спас-тичности легкой степени — 10 Ед, при выраженной спастичности — 30 Ед.
Пациенты, у которых проведено оперативное лечение, распределены на 3 группы: 1-ю — 17 больных, которым выполнена селективная внутристволовая фасцикулотомия локтевого и /или срединного нерва по стандартной методике; 2-ю — 19 больных, которым, наряду с указанной операцией, осуществляли прямую нейростимуляцию лучевого нерва с использованием запатентованной методики [18, 19]; 3-ю — 20
больных, у которых выполняли криодентатэктомию с применением жидкого азота.
Самому младшему пациенту было 3 года, самому старшему — 62. Причиной возникновения спастичности конечностей у 66 больных был ДЦП, у 19 — последствия острого нарушения крововообращения головного мозга, у 7 — последствия черепно-мозговой травмы, у 3 — опухоли головного и спинного мозга, у 1 — рассеянный энцефаломиелит. У 25 пациентов отмечена спастичность в левой половине тела, у 33
— в правой, у 38 — тетрапарез и тетраплегия. Период наблюдения после проведенного лечения составил от 3 мес до 6 лет, в среднем 26 мес, после хирургического лечения — от 4 мес до 4 лет, в среднем 20 мес, после применения ботулотоксина — от 6 мес до 5 лет, в среднем 32 мес.
Для оценки результатов лечения больных по поводу спастичности кисти использовали 3 критерия: сила в пораженных конечностях — по шестибалльной шкале (0-5), степень спастичности по шкале спастичности Ashworth (0-4), функциональность пораженной кисти. Для удобства вычисления каждый из 4 уровней функции кисти имел соответствующее числовое значение: утрата функции — 0, грубое нарушение функции кисти — 1, умеренное нарушение
— 2, легкое нарушение — 3, полное восстановление
— 4. Перед операцией и после нее проводили электромиографию пораженных конечностей и видеорегистрацию объема движений.
У 32 больных сила составляла 0 баллов, из них у 15 — проведено хирургическое лечение, у 17 — использовали ботулотоксин.
Сила 1 балл в спастичных конечностях отмечена у 26 больных, из них оперативное лечение проведено у 18, консервативное — у 8.
Сила 2 балла в пораженных конечностях выявлена у 29 пациентов, из них 18 — проведено оперативное лечение, 11 — вводили ботулотоксин.
Сила 3 балла характеризовала спастичность конечности у 8 больных, из них 5 — проведено оперативное лечение, 3 — вводили ботулотоксин.
Сила 4 балла отмечена у 1 больного, которого лечили с использованием инъекций ботулотоксина.
В общем, у 22 пациентов установлена спастичность 2-й степени по шкале Ashworth, у 70 — 3-й степени, у 5 — 4-й степени. Хирургическое лечение проведено 17 больным, у которых установлена спас-тичность 2-й степени, 25 — 3-й степени, 4 — 4-й степени.
Ботулотоксин применили у 5 пациентов при спастичности 2-й степени, у 35 — 3-й степени, у 1
— 4-й степени.
У 58 больных отмечена полная утрата функции кисти, у 28 — ее глубокое нарушение, у 6 — умеренное, у 2 — легкое.
Результаты и их обсуждение. У больных, которых лечили с использованием ботулотоксина, перед проведением инъекции сила в пораженных конечностях составляла (1,08±0,15) балла, после лечения
— (1,18±0,15) балла. Увеличение силы в среднем составило 0,1 балла и было недостоверным ^=0,48, при табличном значении ^05=1,99).
Степень спастичности до лечения составляла 2,93±0,15, после инъекции бутулотоксина — 1,60±0,11, то есть, после инъекций ботулотоксина отмечено
достоверное уменьшение спастичности в пораженной кисти в среднем на 1,33 ^=6,30, при табличном значении ^05=1,99).
Функция пораженной кисти до инъекций бо-тулотоксина в мышцы составила 0,53±0,15, после них — 0,65±0,15. В целом, в этой группе больных достигнуто улучшение функции в среднем на 0,2, что недостоверно ^=0,57, при табличном значении
%5=1,98).
У больных, которым проведено хирургическое лечение, до операции сила в пораженных конечностях составляла в среднем (0,21±0,09) балла, после нее
— (1,73 ±0,12) балла. Увеличение силы после операции составило в среднем 0,52 балла и было достоверным ^=3,47, при табличном значении ^05=1,98).
Спастичность (по шкале Ashworth) до операции составляла 2,71±0,06, после операции — 0,75±0,06. После операции отмечено достоверное уменьшение спастичности в пораженной кисти в среднем на 1,96 ^=23,05, при табличном значении ^05=1,98).
Функция спастичной кисти до операции составляла 0,52±0,09, после вмешательства — 0,82±0,12, В целом отмечено достоверное улучшение функции в среднем на 0,3 ^=2,0, при табличном значении
%5=1,98).
В 1-й группе до операции сила в пораженной кисти составляла в среднем (1,41±0,21) балла, после операции — (1,88±0,28) балла. Увеличение силы в пораженной кисти после проведения фасцикулото-мии на срединном и/или локтевом нерве составило в среднем 0,47 балла, что недостоверно ^=1,34, при табличном значении ^05=2,04). Уровень спастичнос-ти до операции равнялся 2,82±0,14, после операции
— 0,71±0,14, уменьшение спастичности после изолированной фасцикулотомии было достоверным 0^=10,55, при табличном значении ^05=2,04) и составило в среднем 2,11.
Функция кисти до операции составляла 0,76±0,21, после нее — 1,12±0,28. Улучшение функции в спас-тичной кисти после фасцикулотомии в среднем составило 0,36 и было недостоверным ^=1,03, при табличном значении ^05=2,04).
Во 2-й группе до операции сила в пораженной кисти составляла (1,16±0,19) балла, после операции
— (2,58±0,19) балла, то есть, отмечено достоверное увеличение силы в парализованной кисти в среднем на 0,89 балла ^=5,14, при табличном значении
%5 = 2,04).
Степень спастичности до операции была 2,42±0,13, после нее — 0,26±0,06, то есть, отмечено достоверное уменьшение степени спастичности в среднем на 2,16 ^=15,43, при табличном значении ^05=2,04).
Функция кисти до операции равна 0,42±0,06, после операции — 0,79±0,13. Улучшение функции в спастичной кисти после проведения фасцикулотомии с нейростимуляцией лучевого нерва составило в среднем 0,37 и было достоверным ^=2,58, при табличном значении ^05=2,04).
У пациентов 3-й группы перед операцией сила в спастичной кисти равнялась (1,15±0,18) балла, после вмешательства — (1,40±0,18) балла, то есть, сила в пораженной кисти после операции увеличилась в среднем на 0,25 балла, что недостоверно 0^=1,0, при табличном значении ^05=2,02). Степень спастичности до операции равнялась 2,90±0,06, после нее
— 1,25±0,12, то есть, после операции отмечено достоверное уменьшение спастичности кисти в среднем на 1,65 (t=12,30, при табличном значении t005=2,02).
Функция кисти до операции составляла 0,20±0,12, после операции — 0,4±0,18. Улучшение функции в спастичной кисти после криодентатэктомии составило в среднем 0,20 и было недостоверным (t=0,93, при табличном значении t005=2,04). Выводы
1. Применение инъекций ботулотоксина для лечения спастичности кисти целесообразно при неэффективности медикаментозной терапии, он достоверно снижает степень спастичности в пораженных конечностях, хотя достоверно не влияет на силу.
2. Хирургическое лечение спастичности кисти показано при неэффективности ботулотоксина при выраженной спастичности (более 2 по шкале Ashworth).
3. При хирургическом лечении стойкого уменьшения степени спастичности в пораженной кисти можно достичь только при использовании прямой нейростимуляции лучевого нерва в сочетании с фас-цикулотомией, при этом достоверно увеличивается сила кисти, улучшается ее функция вследствие усиления разгибателей в момент прямой стимуляции лучевого нерва.
4. Стереотаксическая криодентатэктомия показана при спастичности и гиперкинезах, при ее применении достоверно уменьшается спастичность в пораженных конечностях, но не увеличивается их сила.
5. Изолированная фасцикулотомия срединного и локтевого нервов обусловливает стойкий эффект относительно снижения спастичности кисти с минимальной частотой осложнений, в том числе гипэстезии, и позволяет полностью или частично восстановить функцию захвата спастичной кисти только при остаточной силе более 2 баллов.
6. В лечении спастичности кисти показан дифференцированный подход с первоначальным применением ботулотоксина, затем, для устранения спастичности и улучшения движений в пораженной кисти, целесообразно выполнение фасцикулотомии с временной стимуляцией лучевого нерва.
Список литературы
1. Кеепап M.A. Results of transfer of the flexor digitorum superficialis tendon to the flexor digitorum profundus tendons in adults with asquired spasticity of the hand / M.A. KGGnan, J.I. Korchek // J Bone Joint Surg. Am.
— 1987. — V.69. — P.1127-1132.
2. Cerebral palsy. Management of the upper extremity / L.A. Koman, R.H. Gelberman, E.B. Toby, G.G. Poehling // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1990. — V.253. — P.62-74.
3. House J.H. Disorders of the thumb in cerebral palsy, stroke and tetraplegia / J.H. House // The thumb; ed. J.W. Strickland, — Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994.
— P.179-187.
4. Цымбалюк В.И. Нейрохирургическое лечение спастичности у больных с экстрапирамидной патологией: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: спец. 14.00.28 — нейрохирургия / В.И. Цымбалюк; Киев. НИИ нейрохирургии МЗ УССР. — К., 1985. — 29 с.
5. Лесов Н.С. Стереотаксическая дентатотомия в лечении некоторых форм спастических дискинезий: автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.00.28 — нейрохирургия / Н.С. Лесов; НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко
АМН СССР. — М., 1978, — 27 с.
6. Чернышов С.Н. Клиника и хирургическое лечение спастической кривошеи / С.Н. Чернышов // Современные вопросы функциональной нейрохирургии. Л.: Изд. ЛНХИ им. проф. А.Л. Поленова. — 1987. — С.60-63.
7. Шершевер А.С. Нейрохирургическая коррекция двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом — синдромом фармакорезистетной эпилепсии / А.С. Шершевер // Материалы I Всерос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М, 2002. — С.148.
8. Степаненко А.Ю. Влияние селективной дорсальной ризотомии на двигательную функцию больных детским церебральным параличем / А.Ю. Степаненко, В.А. Шабалов, И.Н. Шевелев // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 1999. — №4. — С.14-18.
9. Leland A.A. Combined ventral and dorsal rhizotomies for dystonic and spastic extremities / A.A. Leland, E.C. Tyler-Kabara // J. Neurosurg. Pediatr. — 2007. — V.107, N4. — P.324-327. — Online publication date: 1-0ct-2007.
10. Long-term intrathecal baclofen therapy for severe spasticity of cerebral origin / A.A. Leland, R. Gilmartin, D. Swift [et al.] // J. Neurosurg. — 2003. — V.98, N2. — P.291-295.
11. Leland AA. Neurosurgical treatment of spasticity and other pediatric movement disorders / A.A. Leland // J. Child. Neurol. — 2003. — V.18, N1, suppl. — P.67-78.
12. Mertens P. Microsurgical drezotomy for the treatment of spasticity of the lower limbs / P. Mertens, M. Sindou // Neurochirurgie. — 1998. — V.44, N3. — P.209-218.
13. Mertens P. Les neurotomie periferique dans le traitement de troubles spastiques des member / P. Mertens / These Medicine, n 471, Lyon.
14. Microsurgical selective peripheral neurotomy in the
Зозуля Юрш Анатолшович1, Тягно Ю.П.2, Бачурта 1.В.2, Коноваленко О.В.2, Кириченко В.М.2, М1шина Т.В.2, Дука Д.Г.1 Пор1вняльна характеристика метод1в лшування спастичност кист
1 Дншропетровська обласна клтчна лшарня iм. 1.1. Мечникова, вщдшення церебрально! нейрохiрургil №2
2 5-а дитяча мшька клтчна лшарня, вщдшення неврологи старшого дитячого вщу, м. Дншропетровськ
Передмова. Метою роботи е оцшка ефективност лшування спастичносл кисл з використанням хiрур-пчних та консервативних методiв, а також порiв-няння ефективност рiзних хiрургiчних методiв.
Методи. У 56 хворих проведене хiрургiчне лшу-вання, у 40 — застосований ботулотоксин А. З хiрур-пчних методiв здiйсненi селективна фасцикулотомiя серединного та лштьового нервiв з стимуляцiею про-меневого нерва або без тако!, а також стереотаксична крiодентатектомiя. Для консервативного лiкування використовували ш'екцп ботулотоксину А у м'язи уражено! юнщвки в дозi 10-30 Од на 1 кг маси лла хворого, залежно вщ рiвня спастичностi.
Результати. Найефектившшим пiдходом у лшу-ванш спастичностi кистi е селективна фасцикулотомiя
3 додатковою тимчасовою стимуляцiею променевого
treatment of spasticity in cerebral-palsy children / A.K. Msaddi, A.R. Mazroue, S. Shahwan [et al] // Stereotact. Funct. Neurosurg. — 1997. — V.69. — P.251-258.
15. Шчкур Л.Д. Хiрургiчна тактика при спастичност верх-нiх кiнцiвок у хворих на дитячий церебральний паралiч / Л.Д. Шчкур // Укр. нейрохiрург. журн. — 2009. — №1.
— С.52-58.
16. Maarrawi J. Long term functional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients / J. Maarrawi, P.J. Mertens // Neurosurgery. — 2006. — V.104. — P.215-225.
17. Taira T. Selective peripheral neurotomy and selective dorsal rhizotomy / T. Taira, T. Hori // Brain Nerve.
— 2008. — V.60, N12. — P.1427-1436.
18. Цымбалюк В.И. Селективная фасцикулотомия и ней-ростимуляция в лечении спастичности кисти / В.И. Цымбалюк, Ю.А. Зозуля // Укр. нейрохiрург. журн.
— 2011. — №1. — С.60-63.
19. Лшування спастичност киста з використанням ботулотоксину А i селективно! фасцикулотомп / В.1. Цим-балюк, Ю.А. Зозуля, Т.О. Школаенко [та ш.] // Укр. нейрохiрург. журн. — 2011. — №3. — С.10-13.
Поступила в редакцию 10.12.11 Принята к публикации 17.02.12
Адрес для переписки:
Зозуля Юрий Анатольевич 49005, Днепропетровск, Октябрьская пл., 14 Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, отделение церебральной нейрохирургии № 2 e-mail: yuriyz3@rambler.ru
нерва, що сприяе достовiрному збшьшенню сили та функцп спастично! кисл. Використання iзольовано! фасцикулотомп та стереотаксично! крюдентатектомп зумовлювало достовiрне зменшення спастичносл уражено! кiнцiвки, проте, не полшшувало достовiрно силу та функцiю уражено! кисл.
Висновки. Використання ботулотоксину А (диспорт) показане на початковому еташ спастич-ностi кистi, при виникненш рецидивiв спастичностi необхiдно застосовувати хiрургiчнi методи, з яких найбiльш ефективним е селективна периферiйна фасцикулотомiя з тимчасовою стимулящею проме-невого нерва.
Ключовi слова: тсульт, ДЦП, спастичтсть кистг, селективна фасцикулотом1я, нейрости-мулящя, кргодентатектомгя, реаблтащя.
Надшшла до редакцгг 10.12.11 Прийнята до публтацгг 17.02.12
Адреса для листування:
Зозуля Юрш Анатолшович 49005, Днтропетровськ, Жовтнева пл., 14 Днтропетровська обласна кл1тчна лгкарня
гм. I.I. Мечникова, в{ддшення церебральног нейрох{рурггг №2 e-mail: yuriyz3@rambler.ru
Zozulya Yuriy Anatolievich1, Tiagno Yu.P.2, Bachurina I.V.2, Konovalenko O.V.2, Kirichenko V.M.2, Mishina TV.2, Duka D.G.1 Comparison of the spastic hand treatment methods
1 Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I.Mechnikov, Department of Cerebral Neurosurgery No2, Dnipropetrovsk, Ukraine
2 Pediatric hospital No5, Department of Neurology for Older Children, Dnipropetrovsk, Ukraine
Background. The main goal of this research is to assess the efficacy of different surgical and conservative methods of spastic hand treatment, and to compare the efficacy of various surgical methods.
Methods. 56 patients underwent surgery and 40 received injections of botulotoxin A. Surgery included three methods: selective fasciculotomy of the median and ulnar nerve with or without stimulation of the radial nerve, as well as stereotactic cryodentatectomy. For conservative treatment purposes, botulotoxin A was injected in the muscles of the affected limb in a dose of 10-30 units per 1 kg of a patient's weight depending on spastisity degree.
Results. Selective fasciculotomy with additional temporary stimulation of the radial nerve is the most efficacious approach that helps increase the force and function of the spastic hand. Isolated fasciculotomy and cryodentatectomy decreased spastisity significantly, but did not enhance the force and function of the spastic hand.
Conclusions. Botulotoxin A can be used at the initial stage of hand spastisity. In case of relapses surgery should be used to treat of the spastic hand, with selective fasciculotomy with temporary stimulation of the radial nerve being the most efficacious.
Key words: stroke, cerebral palsy, spastic hand, selective fasciculotomy, neurostimulation, stereotactic cryodentatectomy, rehabilitation.
Received Desember 10, 2011 Accepted February 17, 2012
Address for correspondence:
Yuriy Zozulya
49005, Dnipropetrovsk, October Square. 14 Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I.Mechnikov Neurosurgery Department No2 e-mail: yuriyz3@rambler.ru
Коментар
до статт'1 Зозул'1 Юрiя Анатолйовича та cniBaBTopiB "Пор'тняльна характеристика метод'§в лкування спастичност кистi"
Спастичшсть м'язiв юнщвок е частим проявом багатьох невролопчних захворювань, фактором, що суттево обмежуе обсяг довтьних рухiв, побутову та професшну дiяльнiсть, можлив^ть самообслугову-вання, нерщко ускладнюе догляд за такими хворими. Тому будь-який новий досвщ у л^уванш хворих з надмiрною спастичшстю е досить цшним, а тдхщ авторiв до виршення даноТ проблеми, порiвняння ними ефективност рiзних методiв як консервативного, так i хiрургiчного, без сумшву, мае значний науковий штерес.
У встут вщзначено можливост чисельних рiз-номаштних методик, що використовуються для зниження спастичностк Слщ вщзначити високу ефектившсть таких методик л^ування спастичност як радикулотомiя, етдуральна електростимуля^я, DREZ - томiя. У своТй робот автори зосередились на дослщженш ефективносп трьох методик лiкування хворих з спастичшстю кист - використання боту-линового токсину, вибiркових фасцикулотомiях та крюдентатотоми. За кiлькiстю опрацьованих авторами результатв лiкування 96 хворих цтком достатньо, щоб зробити вiрогiднi висновки.
Одним з ефективних, доступних та безпечних методiв лкування резистентних форми спастичност е вибiркове пересiчення частини рухових волокон нерва, що шнервуе надмiрно напружений м'яз. У хворих iз спастичнiстю м'язiв верхнiх кшщвок най-частiше виникае необхiднiсть зменшити напруження
двоголового м'яза плеча, круглого пронатора та згиначiв кистi.
Крiодентатотомiя залишаеться одним iз ефективних методiв лiкування хворих з надмiрною спастичнiстю, особливо у тих випадках, де ефектившсть шших методiв лiкування виявилась недо-статньою.
Для збтьшення сили розгиначiв кистi автори пропонують поряд iз вибiрковою фасцикулото -мiею проводити пряму стимуляцiю променевого нерва. Методика е досить простою, доступною та достатньо ефективною. Проте обмежений час застосування прямоТ електростимуляцп нерва не дозволяе повною мiрою використати переваги його стимуляцiТ. Паралельно з прямою електрости-муляцiею нервiв для розширення функцiональних можливостей кист доцiльно використати методику хронiчноТ електростимуляцп нервiв за допомогою нейростимуляцiйних систем з радючастотним каналом стимуляцп. Запропонований спосiб дозволяе проводити електростимуляцп обраного нерва амбулаторно, декiлька разiв на день, без обмежень тривалост курсу лiкування.
Зважаючи на позитивний досвщ лiкування хворих з спастичшстю кист, що знайшов свое вщображення у попереднiх номерах УкраТнського нейрохiрургiч-ного журналу за 2011 р^, доцiльне бiльш широке використання запропонованих методик у лкарськш практицi.
1.Б. Третяк, доктор мед. наук, нейрохирург вщдлення в'щновноi нейрох/'рургп 1нституту нейрох/'рургп '¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра/'ни
