CC BY
91
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
УДК 616.8-009.12:617.58-089.168
1 Вщдтення вщновлювалыноУ нейрохiрургN, 1нститут нейрохiрургiУ iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраУни, КиУв, УкраУна
2 Вiддiлення травматологи, Кам'янець-Подiльська мiська лiкарня №1, Кам'янець-Подтьський, Хмельницька область, УкраУна
Надйшла до редакцп 01.07.15. Прийнята до публ1кацИ 29.09.15.
Адреса для листування:
П'1чкур Леонд Дмитрович, Вщдлення в'щновлювально!' нейрохирурги, 1нститут нейрох1рургИ 1м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки)'в, Укра'1'на, 04050, e-mail: wurra@yandex.ru
Результати селективно! задньоТ ризотомм при лшуванж локально! спастичност нижшх кшщвок
Пчкур Л.Д.1, Ям'тський Ю.Я.1, Лонтковський Ю.А.2
Мета. Розробити д1агностичн1 критерп i вдосконалити техн1ку виконання селективно'1' задньоУ ризотомм (СЗР) у хворих з приводу шкурабельноУ локально! спастичност нижнiх кiнцiвок.
Матерiали i методи. У 12 хворих з приводу шкурабельноУ локальноУ спастичностi нижшх кшщвок здiйснено СЗР корiнцiв Ln-S: (у 6 — при дитячому церебральному паралiчу (ДЦП), у 6 — з наслщками перенесеного мiелiту на грудному рiвнi i спинномозковоУ травми). Тонус в окремих групах м'язiв становив 3,8-4 бала (за шкалою Ashworth), сила м'язiв — 2,2-2,6 бала (за шкалою Asia), обмеження обсягу пасивних рухiв 3-4 ступеня. Тяжккть моторноУ неспроможностi оцшювали за Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Для виявлення контрактури перед операщею проводили тест параневральноУ блокади з використанням 1% розчину бутвакаУну. Хворим на ДЦП здшснено кiстково-пластичну ламiнотомiю. Тривалiсть спостереження 4 роки.
Результати. В уах хворих тсля операцп вiдзначали достовiрне зниження тонусу м'язiв до 1,2-1,6 бала (р<0,05), збiльшення обсягу рухiв у суглобах (р<0,001), недостовiрне збiльшення сили м'язiв. У 8 хворих у вщдаленому перiодi виявлене покращення моторних функцш за шкалою GMFCS на 1 пункт (вщмшний результат); у 2 хворих тонус знизився на 1-1,5 бала без змш локомоторного статусу (хороший результат); у 2 — тонус знизився на 1 бал без змш за шкалою GMFCS (задовшьний результат). Рецидив спастичност^ деформащю хребта, розлади чутливост не спостер^али.
Висновки. СЗР на поперековому рiвнi е ефективним методом лкування шкурабельноУ локальноУ спастичностi нижнiх кшщвок, що забезпечуе тривале зниження тонусу м'язiв, збiльшення функцiональних можливостей, полегшуе догляд за хворими. Провiдникова блокада вщповщних нервiв з використанням бутвакаУну до операцм дозволяе виявити необоротш змiни в м'язах i суглобах, за яких виконання СЗР протипоказане.
Здшснення СЗР протипоказане при змшаних порушеннях тонусу м'язiв (ригiднiсть, дистошя), використаннi спастичностi для опори i ходьби.
Виконання у дiтей юстково-пластичноУ ламшотомп дозволяе попередити виникнення деформацп хребта у вiддаленому пiсляоперацiйному перюдк
СЗР слiд виконувати з обов'язковим використанням мiкрохiрургiчноУ технiки, мiкроскопа та електрофiзiологiчного монiторингу.
Ключовi слова: локальна спастичнсть нижн1х юнц'/вок; тонус м'яз1в; селективна задня ризотом1я.
Укр. нейрох1рург. журн. — 2015. — №4. — С.33-40.
Results of selective dorsal rhizotomy in the treatment of local spasticity of lower limb extremities
Leonid Pichkur1, Iuriy Iaminskiy1, Yuriy Lontkovsky2
1 Restorative Neurosurgery Department, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
2 Department of Traumatology, 1st Kamianets-Podilskyi city hospital, Kamianets-Podilskyi, Khmelnytskyi Oblast, Ukraine
Received, June 1, 2015. Accepted, September 29, 2015.
Address for correspondence;
Leonid Pichkur, Restorative Neurosurgery Department, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail; wurra@yandex.ru
Aim: To develop diagnostic methods and to improve procedure of the dorsal selective rhizotomy (DSR) in patients with the local spasticity of lower extremities. Materials and methods: DSR (L2-S1) were performed in 12 patients with incurable local spasticity of lower limbs: 6 cases with infantile cerebral palsy (ICP), 6 cases with consequences of myelitis on the thoracic level and consequences of spinal injury. Muscle tone in different muscles was in range 3,8-4,0 (Ashworth scale), muscle strength - 2,2-2,6 (ASIA scale), range of passive motion was limited to 3-4 level. Degree of motor inability was assessed by Gross Motor Function Classification System (GMFSC). Bupivacaine 1,0% blockage was performed to reveal contractions. Plastic laminotomy was performed in patients with ICP. Catamnesis was 4 years.
Results: Significant decrease of muscle tone was explored in all patients to 1,2-1,6 points (p<0,05), range of motion was elevated (p<0,001), increasing of muscle strength was statistically not reliable. We observed GMFSC motor function improvement in 8 patients (1 category) and decreasing of muscle tone up to 1,5-2,3 points (excellent result), in 2 patients we observed decrease of muscle tone up to 1-1,5 points without any change in locomotive status (good result). In 2 patients muscle tone decreased up to 1 point without any changes according to GMFCS (satisfying result). Recurrence of spasticity, vertebral deformities, sensation disturbances were not revealed.
Conclusions: Lumbar DSR is an effective method of treatment of local incurable spasticity in lower limb extremities. It ensures long-term decrease of muscle tone, increase of functional abilities and improves patients care.
© ni4Kyp Л.Д., Ямшський Ю.Я., Лонтковський Ю.А., 2015
Bupivacaine nerve blockage probe on the pre-op stage reveals irreversible changes in muscles and joints.
DSR is contraindicated in the mixed forms of muscle tone disturbances (rigidity, dystonia) in cases where spasticity was used for the gait.
Plastic laminotomy in children avoids spine column deformity in the long-term period. DSR has to be performed with the usage of microsurgical instrumentation, microscope and intra-op monitoring.
Key words: selective dorsal rhizotomy; local spasticity; muscle tone. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2015;(4):33-40.
Результаты селективной задней ризотомии при лечении локальной спастичности нижних конечностей
Пичкур Л.Д.1, Яминский Ю.Я.1, Лонтковский Ю.А.2
1 Отделение восстановительной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Отделение травматологии, Каменец-Подольская городская больница №1, Каменец-Подольский, Хмельницкая область, Украина
Поступила в редакцию 01.07.15. Принята к публикации 29.09.15.
Адрес для переписки:
Пичкур Леонид Дмитриевич, Отделение восстановительной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, е-таН^игга@ yandex.ru
Цель. Разработать диагностические критерии и усовершенствовать технику выполнения операции селективной задней ризотомии (СЗР) у больных по поводу инкурабельной локальной спастичности нижних конечностей.
Материалы и методы. У 12 больных по поводу инкурабельной локальной спастичности нижних конечностей выполнена СЗР корешков LII-SI (у 6 — при детском церебральном параличе — ДЦП, у 6 — последствиях миелита на грудном уровне и спинномозговой травмы). Тонус в отдельных группах мышц составил 3,8-4 балла (по шкале Ashworth), сила мышц — 2,2-2,6 балла (по шкале Asia), ограничение объема пассивных движений 3-4 степени. Тяжесть двигательной несостоятельности оценивали по Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Для выявления контрактуры перед операцией проводили тест параневральной блокады с применением 1% раствора бупивакаина. Больным при ДЦП осуществляли костнопластическую ламинотомию. Продолжительность наблюдения 4 года. Результаты. У всех больных после операции выявлено достоверное снижение тонуса мышц до 1,2-1,6 балла (р<0,05), увеличение объема движений в суставах (р<0,001), недостоверное увеличение силы мышц. У 8 больных в отдаленном периоде отмечено улучшение двигательных функций (по шкале GMFCS) на 1 пункт, тонуса мышц — на 1,5-2,3 балла (отличный результат); у 2 больных тонус снизился на 1-1,5 балла без изменений локомоторного статуса (хороший результат); у 2 — тонус снизился на 1 балл без изменений по шкале GMFCS (удовлетворительный результат). Рецидив спастичности, деформацию позвоночника, расстройства чувствительности не наблюдали.
Выводы. СЗР на поясничном уровне является эффективным методом лечения инкурабельной локальной спастичности нижних конечностей, обеспечивает длительное снижение тонуса мышц, увеличение функциональных возможностей, облегчает уход за больными.
Проводниковая блокада соответствующих нервов с применением бупивакаина до операции позволяет выявить необратимые изменения в мышцах и суставах, при которых выполнение СЗР противопоказано.
Осуществление СЗР противопоказано при смешанных нарушениях тонуса мышц (ригидность, дистония), использовании спастичности для опоры и ходьбы.
Выполнение у детей костно-пластической ламинотомии позволяет предупредить возникновение деформации позвоночника в отдаленном послеоперационном периоде.
СЗР следует выполнять с обязательным использованием микрохирургической техники, микроскопа и электрофизиологического мониторинга.
Ключевые слова: локальная спастичность нижних конечностей; тонус мышц; селективная задняя ризотомия.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №4. — С.33-40.
В основ! патогенезу спастичносп лежить уражен-ня центрального мотонейрона, що зумовлюе зниження гальмiвних впл^в на мотонейрони, тдвищення Тх збудливост, а також на штернейрони спинного моз-ку, залучен в реалiзацiю флексорних рефлекав, це спричиняе збшьшення кшькосл iмпульсiв, що досяга-ють альфа-мотонейрошв у вщповщь на розтягування м'яза [1].
Видшеж 3 ознаки, що характеризують спастич-шсть: парез, тдвищення активной м^в, контрактура м'яких тканин [2].
У тепершнш час спастичшсть розглядають як комбшоване ураження трамщних i екстратрамщних структур головного чи спинного мозку. Основою фор-мування спастичносп при ураженш зртого головного мозку (шсульт, черепно-мозкова травма) е зниження збудливост штернейрошв i мотонейрошв на рiвнi кори великого мозку i стовбура мозку з подальшим порушенням висхщного соматосенсорного i низхщ-ного кортикоспшального потоюв. При церебральнш спастичносп послаблюеться гальмiвний вплив на альфа-мотонейрони, в антиграв^ацшних м'язах
Стаття м'1стить рисунки, яю вдображаються в друкован'1Й версИ у в'дт'1нках срого, в електронн'1й — у кольор'1.
з'являються постуральы антиграв^ацшы феноме-ни: приведення плеча i стегна, згинання в суглобах верхых кiнцiвок, розгинання в суглобах нижых юн-цiвок [3]. Спастичысть при ураженнi спинного мозку зумовлена порушенням центральних аферентних i еферентних потоюв, послабленням гальмiвних впливiв на штернейрони, зниженням збудливостi i функцюнальноТ активностi iнтернейронального апа-рату стовбура мозку i спинного мозку, що спричиняе поширення збудження, що надходить у спинний мозок по аферентних волокнах, на шин сегменти спинного мозку (вище i нижче рiвня ушкодження), з формуван-ням поширеноТ моторноТ реакцiТ [1, 3].
Дещо вiдрiзняеться спастичнiсть у хворих на ДЦП. Причиною рухових розладiв i пiдвищення тонусу м'язiв при ДЦП е ураження незртого головного мозку в перинатальний перiод. Спастичнiсть у таких хворих виникае на ™ затримки редукци тонiчних рефлексiв (шийного, лабiринтного), за умови часткового ста-новлення антигравiтацiйноТ системи, з переважанням синдрому, характерного для рiвня дозрiвання, пiд час становлення якого вщбувся вплив травмуючого чинника (глобальна згинальна синерпя, тибiальна синкiнезiя Штрюмпеля, довтьне iзольоване згинання стопи) [4].
Спастичшсть потребуе активного лкування, ос-кшьки вона порушуе функцiю м'язiв, спричиняе вто-риннi змiни в м'язах i суглобах, появу мiофасцiального больового синдрому, обмежуе можливост догляду за хворим, формування стато-рухового аналiзатора. Пщ час вибору лiкувальноТ стратеги необхщно зважати на патогенетичнi особливостi спастичносп при рiзних за-хворюваннях. Сьогоды кiлькiсть розроблених методiв i засобiв зниження спастичностi вiдповiдае кiлькостi поглядiв на причини i механiзми ТТ виникнення.
В розвинених краТнах св^у (Нiмеччина, США, Велика Британiя) розроблеы Нацiональнi керiвництва з лiкування спастичносп. Основними тезами в них е: 1. Методом вибору при фокальнш спастичносп м^в е хiмiчний невролiзис з використанням фенолу, спирту або ботулотоксину в комплекс з фiзiотерапiею; 2. Слщ уникати застосування всередину антиспастич-них препаратiв для лкування фокального пперто-нусу м'язiв через неселективысть Тх дiТ, можлив^ть посилювати слабiсть м'язiв ^ вiдповiдно, порушення функцiТ, виникнення системних побiчних ефектiв (когнiтивних розладiв), резистентносл за тривалого застосування; 3. 1нтратекальне введення баклофену е альтернативою введення препара^в усередину; 4. Результат лкування покращуеться при поеднаному застосуваннi двох терапевтичних пiдходiв i бiльше ^зютератя, ерготерапiя, роботизованi методики тощо); 5. Послщовне використання гiпсових лонгет ефективне в перюд вiдновлення; 6. СЗР ефективна для л^ування тяжких форм фокальноТ спастичностi за неефективностi медикаментозноТ терапiТ [5, 6].
За неефективност медикаментозного л^у-вання, до виникнення необоротних змш в м'язах i суглобах хворим за локальноТ спастичносп пока-зане нейрохiрургiчне лiкування (нейрохiрургiчна реабiлiтацiя).
Всi хiрургiчнi втручання з приводу спастичносп подiляють на деструктивы (пов'язаы з руйнуванням певних нервових структур) та недеструктивы (штра-
текальне ведення баклофену, електростимуляцшы методики).
Для лкування локальноТ спастичностi недеструк-тивнi методики майже не застосовують.
З деструктивних хiрургiчних втручань видiляють операцiТ, спрямоваы на руйнування моторноТ час-тини мютатичного рефлексу (мiелотомiя, передня ризотомiя, невротомiя) та втручання, спрямованi на руйнування сенсорноТ частини цього рефлексу. Ми застосовуемо невротом^ та ТТ вдосконалений варiант
— фасцикулотомiю i шов рухових фасцикул.
Метою хiрургiчного втручання на сенсорнiй час-тиы рефлекторноТ дуги е пересiчення 1а волокон, а також мiжсегментарних волокон, що утворюють дорзолатеральний шлях. 1снують рiзнi варiанти задньоТ ризотомiТ (тотальна, секторальна, функцю-нальна), проте, за локальноТ спастичносп доцiльно здiйснювати СЗР — переачення лише тих фасцикул заднього коршця, що вiдповiдають за «шюдливий» тонiчний рефлекс. У зарубiжних джерелах лiтератури вiдзначено високу ефективысть СЗР [7]. Поряд з цим наголошено на рецидиви спастичносп i значну частоту ускладнень, зокрема, слабеть м'язiв, порушення функцiТ оргаыв таза, стабiльностi хребта.
Мета нашого дослщження: розробка дiагнос-тичних критерив i вдосконалення технiки виконання операцп СЗР для попередження ускладнень i досяг-нення оптимального клiнiчного ефекту у хворих за шкурабельноТ тяжкоТ локальноТ спастичностi нижнiх кiнцiвок.
Матерiали i методи дослiдження. Обстеженi 18 хворих, у яких вiдзначений нижнш спастичний парапарез. У 13 з них, в^ом вiд 4 до 18 роюв, у середньому 6,1 року, дiагностований ДЦП (форма Л^тля), у 2 — наслiдки розаяного енцефaломiелiту вiрусного генезу, у 3 — наслщки хребетноспинно-мозковоТ травми.
Обстеження включало оцшку тонусу м'язiв за шкалою Ashwort (0 — немае тдвищення тонусу м'язiв; 1 — незначне тдвищення тонусу м^в, що виявляли при Тх розтягненш; 2 — бтьш виражене пiдвищення тонусу м^в, проте, уражений сегмент рухливий; 3 — суттеве тдвищення тонусу м'язiв, значне обмеження пасивних рухiв; 4 — рипдшсть без будь-якоТ пасивноТ рухливостi). Силу м'язiв оцiнювaли за 6-бальною шкалою (0 бaлiв — вщсутшсть рухiв i скорочення м^в при спробi довiльних рухiв; 1 бал
— видиме скорочення м'язiв при спробi довiльних рухiв; 2 бали — рухи не здатш протидiяти грaвiтaцiТ, або aктивнi рухи в полегшеному положены, напри-клад, згинання та розгинання в колшному суглобi в положеннi лежачи на бош; 3 бали — активы рухи, що долають силу тяжшня; 4 бали — активы рухи в пов-ному обсязi при дм сили тяжiння i невеликiй зовнiшнiй протидiТ; 5 бaлiв — рухи в повному обсязi при дм сили тяжiння з максимальною зовнiшньою протидiею [8]. Вивчали ступшь обмеження активних i пасивних рухiв в суглобах (за допомогою кутомiрa, в градусах). При цьому, положення згинання тд кутом 90° приймали за 0, вщ нього обчислювали кут згинання, розгинання, приведення, вщведення. Наприклад, вщведення/при-ведення стегна в нормi — 50°/0/40°. Для визначення повного обсягу рухiв (aмплiтуди) у фронтальнш пло-щинi кульшового суглоба тдсумовували значення
кута вщведення (50°) i кута приведення (40°). Ця сума становила 90°. Для надп'ятково-гомткового суглоба кут тильного згинання становив 25-30°, тдошовного згинання — 30-45°, ампл^уда — 55-75°. Для колшного суглоба з положення згинання тд кутом 90° (0 точка) кут згинання в нормi становив 40-60°, розгинання
— 90°, ампл^уда рухiв — 130-150°. Виходячи з по-казниюв норми, визначали ступшь обмеження рухiв у суглобах: обмеження 2 ступеня — на 25%, 3 ступеня
— на 50%, 4 ступеня — на 75%.
Для забезпечення стандартизовано! оцшки ступеня тяжкосп моторно! неспроможност використову-вали Систему класифiкацií великих моторних функцш (Gross Motor Function Classification System — GMFCS) [9]. За шею класиф^ашею оцiнку великих моторних функцш подшено на 5 рiвнiв: I — ходiння без обме-жень; II — ходiння з обмеженням; III — ходшня з допомiжними засобами; IV — самостшне пересування обмежене; V — самостшне пересування неможливе.
В уах хворих спастичшсть не коригувалась при використанш фiзiотерапевтичного та медикаментозного лкування. З метою вiдбору хворих для здшснення СЗР i виключення суглобово! контрактури проводили функцiональний тест провщниково! бло-кади з застосуванням 1% розчину бутвака!ну вели-когомiлкового нерва в тдколшнш ямцi або затульних нервiв у пахвиннiй дiлянцi. За позитивно! проби вщ-значали усунення привщно! або згинально! установки сегмента юнщвки. У 4 хворих критерiем вiдбору була ефективнiсть диспорту. Додатково тест на рухливють в суглобi проводили перед оперативним втручанням, що дало можливiсть виключити контрактуру i значно полiпшити результати лiкування. У 7 хворих на ДЦП проба виявилася негативною, !м рекомендоване ор-топедичне л^ування.
Аддукторний патологiчний руховий синдром вщ-значали у 4 хворих, ректус-синдром — у 3, хамстринг-синдром — у 5, трицепс-синдром — у 10.
У 10 оперованих хворих виражений трицепс-синдром (еквшусна або еквшо-варусна установка стопи) поеднувався з уама шшими синдромами, у 2 — вияв-лене переважання аддукторного i ректус-синдрома.
Операщю виконували пiд ендотрахеальним наркозом. Положення хворого лежачи на животк
Втручання здшснювали на piBHi поперекового по-товщення спинного мозку (TXI-Lj). Для попередження в подальшому нестабiльностi хребта здiйснювали остеопластичну ламiнотомiю: у дорослих — на рiвнi TXI-LI хребцiв, у дiтей — TXII-LII. Для цього випилюва-ли блок, що включав частину дуг i остист вiдростки зазначених хребцiв. П^ля зашивання оболонки при завершеннi операци кiстковий блок встановлювали на мюце i фiксували нитками до залишюв дуг (рис. 1). У дорослих хворих проводили ламшектом^. Пiсля розачення твердо! оболонки спинного мозку необхщно iдентифiкувaти корiнцi. Це один з най-вaжливiших етaпiв операци. Перед операшею встановлювали голчaстi рееструючi електроди в основнi м'язи вщповщно шнерваци певних спинномозкових корiнцiв: Ljj — аддуктори стегна, LIIt — чотириголовий м'яз стегна, LIV — переднш великогомiлковий м'яз, LV
— довгий розгинач великого пальця, SI — литковий м'яз. Окремий електрод встановлювали в дтянц зов-шшнього сфiнктерa вiдхiдникa з метою щентиф^ацп та збереження волокон, що йдуть вщ нього.
Корiнцi iдентифiкувaли за кшькома методами. За законом Chippault, LII-LV сегменти спинного мозку розта-шовaнi на рiвнi TXI-TXII, конус та епконус спинного мозку
— на рiвнi LI. Бiльш точним методом щентифкаци корш-цiв е штраоперацмна електростимуляцiя. Використання цього методу виключае необхiднiсть застосування мю-релаксан^в пiд час проведення штраоперацшно! елек-тродiaгностики. Стимуляцiю проводили за допомогою бiполярних мiкроелектродiв, реестрували викликaнi потеншали з контрольних груп м'язiв (рис. 2). Пщ час щентифкацп чутливих i рухових корiнцiв брали до ува-ги, що зaднi корЫц тоншi, порiг збудливостi чутливого корЫця втричi бiльший, нiж рухового. В окремих ситу-aцiях видiляли юнцеву нитку, розташовану по середнiй лшм. Латерально i безпосередньо бiля не! мютяться SII i SIII коршш, значно тоншi за корiнець SI.
Пiсля щентиф^ацп потрiбних корiнцiв, що бе-руть участь у формуванш пперактивно! дуги стреч-рефлексу, з використанням мiкрохiрургiчно! технiки кожний коршець роздiляли на окремi фасцикули i безпосередньо в мiсцi входження коршця в задньо-бiчну щiлину спинного мозку переакали вщ 1/3 до 2/3 вах фасцикул, що входили до складу необхщного
Рис. 1. Етапи юстково-пластично! ламшотоми TXII-LII. А — сформований i видалений юстковий клапоть; Б — пiсля зашивання оболонки юстковий клапоть укладений на мюце.
Рис. 2. Видтення коршщв поперекового сплетення. А — поперекове потовщення; Б — роздшеш коршц поперекового сплетення.
Рис. 3. 1нтраоперацшна електромiогрaфiчнa iдентифiкaцiя коршщв поперекового сплетення.
корiнця. Ми дещо модиф^ували даний метод задньоТ радикотомп. Для визначення кiлькостi фасцикул, що потрiбно пересiкти, проводили повторну пряму елект-ронейромiогрaфiю (рис. 3). Пюля пересiчення кiлькох фасцикул корiнця здшснювали його повторну стиму-ляцiю, реестрували вщповщь м'язiв, якщо вона пере-вищувала 30% початкового показника, продовжували переачення фасцикул до досягнення показника
вщпов^ м'язiв 25-30% початковоТ. При переаченш фасцикул корiнцiв слiд збер^ати корiнцеву aртерiю та aртерiю, що проходить в заднш бiчнiй щтиш спинного мозку i каудально анастомозуе з низхiдною передньою гiлкою артери поперекового потовщення, утворюючи анастомотичну петлю конуса.
П^ля пересiчення фасцикул коршщв i гемостазу герметизували тверду мозкову оболонку i опера-цiйну рану.
П^ля оперaцiТ дорослим хворим поперековий вщдш фiксувaли за допомогою корсету протягом 3-4 м^. Всiм хворим систематично проводили курси реа-бЫтаци. Тривaлiсть спостереження 3-4 роки.
У вщдаленому перiодi результат вважали вщ-мiнним за умови збереження тонусу м^в на рiвнi 1-2 бaлiв, покращення локомоторного статусу на 1 пункт за шкалою GMFCS. Хороший результат — збереження тонусу м^в на рiвнi 1-2 бaлiв, покращення локомоторного статусу на 1 пункт за шкалою GMFCS. Задовтьний результат — збереження тонусу м^в на рiвнi 1-2,5 бала без суттевоТ динaмiки локомоторних функцiй. Незадовтьний результат — виникнення рецидиву спастичност i/aбо негативна динaмiкa локомоторних функцш [7].
Результати та Ух обговорення. В усiх хворих в ранньому тсляоперацшному перiодi вiдзнaчaли до-стовiрне зниження тонусу м'язiв (див. таблицю) до 1,2-1,6 бала (р<0,05), значне збтьшення обсягу рухiв
Показники спастичност i обсяг рухiв у суглобах хворих до i тсля лiкувaння.
Показник Величина показника у хворих в1ком, рок1в (М±т)
4-8 24-32
до операцм п1сля операцп до операцп п1сля операцп
Вщведення стегна, кут, градуав 12±2,1 26±1,8* 6±0,7 19±1,7**
Тонус аддуктор1в, бал1в 3,9±0,4 1,4±0,15* 3,8±0,4 1,5±0,13**
Сила м'яз1в, бал1в 1,2±0,3 1,9±0,6 1,3±0,15 1,7±0,5
Розгинання гомшки, кут, градус1в 56±5,7 73±7,0* 47±5,0 86±7,2*
Тонус згинач1в, бал1в 3,1±0,3 1,2±0,12* 3,6±0,3 1,2±0,11*
Сила м'яз1в, бал1в 1,4±0,12 1,8±0,5 1,5±0,2 2,2±1,9
Тильне згинання стопи, кут, градуав 6±0,57 13±1,2* 5±0,34 12±0,64*
Тонус триголового м'яза, бал1в 4,0±0,39 1,6±0,15** 3,9±0,3 1,4±0,12**
Сила м'яз1в, бал1в 1,5±0,2 2,1±0,5 1,6±0,52 2,0±0,6
Прим1тка. Р'зниця показниюв достов'/рна у пор'1внянн'1 з такими до операцП: * — р<0,05; ** — р<0,001.
— go C3P; 5 — nicna C3P.
Puc. 4. 3ara.nbHMM BMrnag HiiwHix кiнцiвoк XBoporo. A
y cynn06ax (p<0,001), 3HMKHeHHa CnaCTM4HMX CMHflpO-MiB (aggyKTopHoro, peKTyc-, xaMcrpumr- Ta Tpu^enc-ci/rngpoM), ^o Bwe Ha цboмy eTani ga.no MowniBicTb npoBogiTM paHHro pea6i.niTawro, nonuHaTu <opMyBaTiM CTaTo-MoTopHi HaBMUKu (puc. 4). npoBegeHHa paHHboT aKTMBHoi pea6i.niTawT nonepegwa.no <opMyBaHHa no-3m^mhot KoHTpaKTypi, ^o cnocTepiranu 3a TpuBanoro rincyBaHHa. B ycix XBopMX 36i.nbWM.nacb ciM.na M'a3iB HiiwHix кiнцiвoк, npoTe, цi 3MiHiM 6y.ni/i HegocToBiprn. y 4 пaцieнтiв BiaBneHo TpaH3iMTopHy rinecre3iro HiuwHix кiнцiвoк, i^o 3yMoBneHe 3aKpi/iTUM TpaBMyBaHHaM <ac-цмкyn nig 4ac Tx igeHTu<<iKawT Ta BugmeHHa. npoTaroM
2 tmx 4yT.MBiCTb noBHicrro Bi.qHoBM.nacb. Ihwmx ycK-nagHeHb He 6y.no.
Cnig 3a3Ha4MTM, ^o b paHHboMy nicnaonepawWmo-My nepiogi 3MiHM .okomotophoho CTaTycy 3a wKanoro GMFCS He BMAB.eHi, ^o 3yMoB.eHe Bn.ni/iBoM TpaBMy-ronoro HMHHMKa (oпepaцiT) i TpiMBanoro BTpaToro a6o Hec<opMoBaHicrro (y giTeM 3 ^n) pyxoBMx HaBunoK.
TpMBaniCTb cnocTepeweHHa 4 poKM. no3i/iTUBHa guiHaMiKa, aKy cnocrepira.ni/i Bwe y paHHboMy nicnao-nepa^WmoMy nepiogi, 36epiranacb npoTaroM ycboro nepiogy cnocrepeweHHa.
y BigganeHoMy nepiogi y 8 xbopmx 36epiranocb 3hm-weHHa ToHycy M'a3iB b Me*ax 1,5-2,3 6ana, noKpa^eHHa .okomotophoho cTaTycy Ha 1 nyHkt 3a WKanoro GMFCS (BigMiHHMM pe3ynbTaT); y 2 xbopmx ToHyc 3HU3i/iBca Ha 1-1,5 6ana 6e3 3MiH noKoMoTopHoro cTaTycy (xopowiMM pe3ynbTaT); y 2 xBopux ToHyc 3hm3mbca Ha 1 6an 6e3 3MiH 3a WKanoro GMFCS (3agoBinbHMM pe3ynbTaT). XopowiM i 3agoBinbHMM pe3y.bTaT gocarHyTiMM y xBopux
3 HacnigKaMM ypaweHHa cnuHHoro Mo3Ky, onepaTMBHe BTpy^aHHA, ^o cnpufl.no perpecy MioreHHoT KoHTpaKTy-pu, go3Bo.nu.no 3Ha^Ho noKpa^uTi/i gornag 3a xBopiMi. y 2 giTeM 3 4epe3 1 piK nicna C3P gogaTKoBo 3giM-cHeHa TpaHcno3i/^ia cyxowu.n.na 3agHboro BeniKoroMin-KoBoro M'a3a (m. tibialis posterior) Ha TM.bHy noBepxHro cronu gna noBHoro ycyHeHHa BapycHoT ycTaHoBKM. Цe cnpia.no ^opMyBaHHro y hmx <i3io.norNHi/ix HaBunoK cToaHHa i xogb6u.
y BigganeHoMy nicnaonepawWrnoMy nepiogi pe-цмqмвiв cnacrmHocri, ge<opMawro xpe6Ta, po3.agu 4yT.n1/iBocTi He cnocTepira.ni/i.
Kopena^MHa 3a.newHicTb pe3y.bTaTiB onepaцiT Big BiKy xBopMx He BcTaHoBneHa.
CyTTeBi no3MTMBHi 3MiHM, i^o cnocTepira.ni/i y xBopux Bwe Ha paHHix eTanax niKyBaHHa, noacHroeMo BMK.ro-neHHaM MioreHHoT i cyrno6oBoT KoHTpaKTypu go onepa^T wnaxoM 3acTocyBaHHa napaHeBpa.bHoT 6noKagu HepBiB 3 BMKopucTaHHaM aHecTeTMKa.
TaKMM 4mhom, y 3B'a3Ky 3 WBigKMM nporpecyBaHHaM 3MiH y M'a3ax i cyrno6ax, 3 MeToro paHHboro <opMyBaHHa HaBMnoK cToaHHa i xogb6u, cTi/iMyna^T KoMneHcaTop-Ho-BigHoBHix peaкцiм ochobhmm y cynacmM кoнцenцiT niKyBaHHa xBopux 3 npiBogy ^oKa.bHoT cnacTM^HocTi Mae 6yTM Bigxig Big naciBHoT, o^iKyBa.bHoT TaKTMKM. noTeH^MHa po.b paHHboro no^aTKy niKyBaHHa 3 bm-KopucTaHHaM npenapaTiB 6oTynoToKciHy nonarae y BigHoB.eHHi nopyweHHa MoTopHoro KoHTponro m onTMMi-зaцiT HeMpoMoTopHoro nepeHaB^aHHa 3 3acTocyBaHHaM $i3ioTepaniT. Цe Mo«e 3HM^yBaTu rinepaKTMBHicTb eKc-Tpa^y3a.bHMx M'a3oBix bo.okoh i ^yT.MBicTb M'a3oBix BepeTeH wnaxoM iHTpa^y3a.bHoT xeмoqeнepвaцiT, ^o Mowe noKpa^yBaTM ceHcoMoTopHy $yнкцiro i cnpuaTM BK.ro^eHHro HeMponnacTM^Hix MexaHi3MiB. Ihwmmm cnoBaMM, npenapaTM 6oTynoToKciHy MowyTb giaTM aK «ceHcopHMM o6MaH», 3 MeToro nopyweHHa BxogiB Big motophmx nporpaM, «3annyTyro4M» nponpiopeцenтo-pu. 5oTynoToKciH b naTonori^Ho 3MiHeHix M'a3oBix oqмнмцax cTMMynroe «KopoTKonacHy nnacTM^HicTb», go3Bonaro4M nepenporpaMyBaTM цeнтpanbнi HepBoBi naнцroгм nig Bn.MBoM nepu^epiT [6].
3 HawoT to^km 3opy, pea6i.niTawMHi Hexipypri^Hi nigxogu go niKyBaHHa xBopux 3a TawKoT noKa.bHoT cnacTM^HocTi MaroTb BipiwyBaTi TaKi niTaHHa. 1. BigTepMiHyBaTM BMKoHaHHa onepaцiT go 6i.bw ni3Hboro BiKy. 2. flo xipypri^Horo .niKyBaHHa c^opMyBaTM c^i3iono-ri^HMM cTepeoTin pyxiB. 3. HiBeniroBaTM Bn.MB naTonomHoT M'a3oBoT ciHKiHe3iT. 4. 3MeHWMTM cryniHb nape3y M'a3iB-aHTaroHicTiB cnacTM^Hux rpyn. 5. nonepegiTM Heo6opoTHi 3MiHM y M'a3ax. 6. 36i.bWMTM o6car pyxiB y cyrno6ax gna Tx aHaToMi^Horo <£opMyBaHHa (Ky.bwoBix — npu aggyKTopHoMy curngpoMi).
He3Bawaro4M Ha gocarHeHHa b rany3i HeBponoriT Ta pea6iniTonoriT, <opMyBaHHa KoHTpaKTypu (M'a3oBoT, a noTiM i cyrno6oBoT) e TinoBoro o3HaKoro cnacTM4-HocTi. y cepegHboMy KoHTpaKTypa <opMyeTbca Bwe y (6,88±1,35) poKy y xBopux Ha ,qЦП [10] i npoTaroM 8-12 Mic — npu cnacTM4Hocri iHworo reHe3y. C<opMoBaHa b ogHoMy cerMeHTi, BoHa npoBoKye yTBopeHHa i b iHwux
бюмехашчно пов'язаних суглобах, що зумовлюе закртлення патолопчного рухового стереотипу, це ще бтьше обмежуе рухи. Тому сьогодш актуальним е превентивний хiрургiчний пiдхiд до лкування ло-кальноТ спaстичностi [11-13]. Хворi перед оперaцiею мають бути готовi до нових функцiонaльних рухових можливостей i вимог до формування рухiв [10, 12].
Хiрургiчне л^ування слiд проводити тiльки за суворими показаннями, за неефективносп медика-ментозноТ терaпiТ, як етап реaбiлiтaцiТ [6].
Пщ час вибору методу хiрургiчного лiкувaння необхiдно мати на увaзi положення, що результати хiрургiчного л^ування, як правило, необоротнi, тому невiрний вибiр мiшенi для оперaцiТ може спричинити прогресуюче поглиблення рухового дефекту.
Основними завданнями хiрургiчного лкування е зменшення ступеня патолопчно пiдвищеного тонусу м^в, попередження утворення контрактури, покра-щення здaтностi до самообслуговування, створення передумов для проведення реабЫтацшних зaходiв.
З метою переривання дуги стреч-рефлексу шляхом вимкнення його аферентного ланцюга ми застосували СЗР.
Обов'язковим короткотривалим передоперацш-ним дослщженням е локальна блокада нервiв з ви-користанням анестетика або використання ботул^ч-ного токсину. Це дозволяе визначити можлив^ть локального зниження тонусу м^в тсля виконання СЗР, виявити необоротнi змши м'язово-суглобового апарату, що свiдчить про недоцтьшсть застосуван-ня цього методу, дасть можливють родичам хворого побачити, чого можна оч^увати вiд операцп.
Завдяки застосуванню мiкрохiрургiчноТ технiки, штраоперацшноТ електростимуляцiТ та мiогрaфiТ оперaтивнi втручання виконаш у необхiдному обсязi, досягнув стaбiльнi результати. Хiрургiчне втручання сприяло достовiрному зменшенню спaстичностi за шкалою Ashwort, збiльшенню aмплiтуди активних рухiв у суглобах та сили м^в. В усiх пaцiентiв пок-ращилися функшя нижньоТ кiнцiвки, самообслуговування, щоденна дiяльнiсть, полегшився догляд за хворими та естетичний вигляд юншвки.
Застосування методу СЗР дозволило значно зменшити виражешсть сенситивних порушень у юн-швках, покращити Тх функшю у хворих за частково збережених рухiв та завдяки усуненню патолопч-них положень кiнцiвок значно полегшити догляд за хворими з спастичною параплепею при збереженш чутливостi.
Висновки. 1. СЗР на поперековому рiвнi е ефек-тивним методом лкування локальноТ спaстичностi, що забезпечуе тривале зниження тонусу м^в нижнiх юншвок, збiльшення функцiонaльних можливостей, полегшуе догляд за хворими.
2. Показаннями до застосування СЗР е резистент-шсть патолопчноТ спaстичностi до медикаментозного л^ування, висока спaстичнiсть м'язiв нижнiх юншвок (3-4 бали), що зумовлюе значне обмеження активних i пасивних рухiв у суглобах, унеможливлюе формування стато-моторних навичок, ускладнюе догляд за хворими за нижнього парапарезу, поеднання спастич-ност з больовим синдромом.
3. Здшснення до операци провщниковоТ блокади вiдповiдних нервiв з застосуванням бутвакаТну або
npenapaTiB ботулотоксину дозволяе виявити необо-poTHi змiни m^3íb i суглобiв, що е протипоказанням до виконання СЗР.
4. Використання СЗР протипоказане при змшаних порушеннях тонусу м^в (pигiднiсть, дистoнiя), при використанш спастичнoстi для опори i ходьби.
5. Застосування у д^ей юстково-пластичноТла-мiнoтoмií дозволяе попередити деформа^ю хребта у вiддаленoму гнсляоперацшному пеpioдi.
6. СЗР слiд виконувати з обов'язковим вико-ристанням мiкpoхipуpгiчнoТ технiки, мiкpoскoпа та електpoфiзioлoгiчнoгo мониторингу.
Список лiтератури
1. Матвiенкo Ю.О. Спастичшсть: огляд проблеми / Ю.О. Матвiенкo // Судиннi захворювання головного мозку.
- 2014. - №2-3. - С.29-34.
2. Gracies J.-M. Pathophysiology of spastic paresis. I: Paresis and soft tissue changes / J.-M. Gracies // Muscle Nerve.
- 2005. - V.31. - Р.535-551.
3. Екушева Е.В. Роль уровня поражения центральной нервной системы в формировании спастичности / Е.В. Екушева, О.А. Шавловская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - Т.113, №4.
- С.54-56.
4. Russman B.S. Evaluation of the child with cerebral palsy / B.S. Russman, S. Ashwal // Semin. Pediatr. Neurol. - 2004.
- V.11, N1. - P.47-57.
5. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline / P.W. Duncan, R. Zorowitz, B. Bates, J.Y. Choi, J.J. Glasberg, G.D. Graham, R.C. Katz, K. Lamberty, D. Reker // Stroke. - 2005. - V.36. - P.100-143.
6. Хатькова С.Е. Современные тенденции в лечении постинсультной спастичности с использованием ботулинотерапии (диспорт) / С.Е. Хатькова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012.
- Т.112, №8. - С.92-99.
7. Задняя селективная ризотомия в лечении тяжелого спаститческого синдрома при детском церебральном параличе / В.А. Шабалов, А.В. Декопов, А.А. Томский, Е.М. Салова // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
- 2010. - №2. - С.14-18.
8. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А.Н. Белова // М.: Москва, 2004.
- 432 с.
9. Development and Reliability of a System to Classify Gross Motor Function in Children with Cerebral Palsy / R. Palisano, P. Rosenbaum, S. Walter, D. Russell, E. Wood, B. Galuppi // Development. Med Child Neurol. - 1997. - V.39, N4.
- P.214-223.
10. Власенко С.В. Катамнестические результаты применения препарата ботулотоксина типа А у больных детским церебральным параличом с формой спастическая диплегия в течение десятилетнего периода наблюдения / С.В. Власенко, Г.М. Кушнир // Междунар. неврол. журн.
- 2011. - №2(40). - С.129-136.
11. Ненько А.М. Оригинальные методы хирургического лечения детей с церебральным параличом, разработанные в специализированном клиническом санатории / А.М. Ненько, А.В. Дерябин // Вестн. физиотерапии и курортологии. - 2007. - №2. - С.54-56.
12. Умнов В.В. Ортопедо-нейрохирургическая концепция комплексного лечения детей со спастическими параличами / В.В. Умнов, В.М. Кенис // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2007.
- №4. - С.9-14.
13. Щеколова Н.Б. Ортопедические аспекты коррекции двигательных нарушений у детей с церебральным параличом // Н.Б. Щеколова, Н.М. Белокрылов, Я.В. Ненахова / Рос. мед. вести. - 2009. - Т.14, №2.
- С.14-22.
References
1. Matviyenko YuO. Spastychnist: ohlyad problemy [Spasticity: Overview of the problem]. Sudynni zakhvoryuvannya holovnoho mozku. 2014;2-3:29-34. Ukrainian.
2. Gracies J.-M. Pathophysiology of spastic paresis. I: Paresis and soft tissue changes. Muscle Nerve. 2005;31(5):535-551.
3. Ekusheva EV, Shavlovskaya OA. [A role of the level of the nervous system lesion in the development of spasticity]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2013;113(4):54-6. Russian.
4. Russman B, Ashwal S. Evaluation of the child with cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol. 2004;11(1):47-57.
5. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, Katz RC, Lamberty K, Reker D. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke. 2005;36:e100-e143.
6. Khat'kova SE. [Current trends in the use of botulinum treatment(dysport)in post-stroke spasticity]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2012;112(8):92-9. Russian.
7. Shabalov VA, Dekopov AV, Tomskii AA, Salova EM. [Posterior
selective rhizotomy in the treatment of severe spastic syndrome in cerebral palsy]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2010 Apr-Jun;(2):14-8. Russian.
8. Belova AN. [Scale, tests and questionnaires in neurology and neurosurgery]. Moscow; 2004. 432 p. Russian.
9. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Development Med Child Neurol. 1997;39(4):214-23.
10. Vlasenko SV, Kushnir GM. Katamnesticheskiye rezul'taty primeneniya preparata botulotoksina tipa A u bol'nykh detskim tserebral'nym paralichom s formoy spasticheskaya diplegiya v techeniye desyatiletnego perioda nablyudeniya. [Catamnesis Results of Botulinum Toxin Type A Application in Patients with Cerebral Palsy with Spastic Diplegia Form within 10-year Observation Period]. Mezhdunar Nevrol Zhurn. 2011;2(40): 129-36. Russian.
11. Nenko AM, Deryabin AV. Original'nyye metody khirurgicheskogo lecheniya detey s tserebral'nym paralichom, razrabotannyye v spetsializirovannom klinicheskom sanatorii. [Original methods of surgical treatment of children with cerebral palsy developed in a specialized clinical sanatorium]. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2007;(2):54-56. Russian.
12. Umnov VV, Kenis VM. Ortopedo-neyrokhirurgicheskaya kontseptsiya kompleksnogo lecheniya detey so spasticheskimi paralichami. [Orthopedic and neurosurgical concept of integrated treatment of children with spastic paralysis]. Vestnik travmatologii i ortopedii im NN Priorova. 2007;4:9-14. Russian.
13. Schekolova NB, Belokrylov NM, Nenahova YV. Ortopedicheskiye aspekty korrektsii dvigatel'nykh narusheniy u detey s tserebral'nym paralichom. [Orthopedic aspects of correction of motor disorders in children with cerebral palsy]. Rossiyskiye meditsinskiye vesti. 2009;14(2):14-22. Russian.
