CC BY
70
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК (616.727.2-001.63+616.747.12/16-018.38-001.48+(616.833.341.6+616.833.317)-00.1]-07
DOI: 10.22141/1608-1706.2.20.2019.168029
Страфун С.С., Лисак А.С., Сухн О.Ю.
ДУ «1нститут травматолог!! та ортопед!! НАМН Укра!ни», м. Ки!в, Укра!на
«Нещаслива тр1ада» плеча. Проблеми д1агностики
Резюме. Актуальнсть. Найбльш часта травма плечового суглоба — це вивих плеча. Частота вивих1в плеча, за даними лтератури, становить 2 % вд усх вид1в травм населення св'иу. «Нещаслива трада» плеча зустр1чаетьсяв 9-18 %випадюв серед переднЫвивихтплеча. Метароботи: створенняалгоритму диагностики «нещасливо! тради» плеча для покращання результат лкування ц1е! патологи. Матер'юли та методи. У ДУ «¡нститут травматологи та ортопеди НАМН Укра!ни» в перюд ¡з 2000 по 2018 рк було проведене ликування 492 пац1ент1в ¡з вивихом плеча, серед них у 28 була д1агностована «нещаслива трада» плеча. Ус пац1енти були оглянут.i кл1н1чно, виконана мануальна оцнка функцП дельтопод1бного м'яза й чутливост еполетно! зони, рентгенографiя, комп'ютерна томографiя, ультразвукове досыдження (УЗД), магнтно-резонансна томографiя (МРТ) i електронейромiографiя. Результати. При пiдозрi на переднй вивих плеча мануально о^нюемо функ^ю дельтоподiбного м'яза й чутливють в еполетнй зон'1. Пд загальним знеболюванням виконуемо вправлення вивиху. У подальшому проводимо контроль о^нки функцП дельтопо^бного м'яза й чутливост еполетно! зони. У раз порушення — о^нюемо функ^ю кист'1. Виконуемо УЗД або МРТ плечового суглоба (а за необхдност — МРТ плечового сплетення). Вiзуалiзацiя на УЗД або МРТ розриву ротаторно! манжети плеча в комбiнацi¡'з порушенням функцПдельтопо^бного м'яза дае нам пдстави до встановлення дiагнозу «нещасливо! тр'юди» плеча. Висновки. «Нещаслива тр'юда» плеча — тяжка травма плечового суглоба, що призводить до тривало! втрати працездатност'1, а в деяких випадках — i до iнвалiдизацi! хворих. ^агностика «нещасливо! тр'юди» плеча пiзнiше вд 8 тижнiв iз моменту травми значно попршуе результати подальшого ликування це! патологи. Розроблений нами алгоритм дiагностики «нещасливо! тр'ади» плеча дозволяе поставити дiагноз у ранн термiни пюля травми, що дае можливсть розраховувати на бльш повне вдновлення функцП.
Ключовi слова: «нещаслива тр'ада» плеча; вивих плеча; ушкодження ротаторно! манжети плеча
Вступ
Плечовий суглоб е найрухлившим суглобом у тш людини ^ як наслток, найбтьш нестабтьним [2, 4—6, 8, 10]. Найбтьш часта травма плечового суглоба — це вивих плеча, як правило, унаслток низькоенергетич-но! [1, 2, 6] або спортивно! травми. Частота вивихiв плеча, за даними лггератури, становить 2 % вщ ушх ви-дiв травм населення свпу [2].
Вивихи плеча подтяються на переднш (шдключич-ний, пiддзьобоподiбний, передньонижнш) i заднш За даними лггератури, переднш вивих плеча зус^чаеться в 90-95 % випадыв [7].
Нертко переднш вивих плеча супроводжуеться ушкодженням параартикулярных структур, таких як ротаторна манжета плеча (РМП) i периферичш нерви.
Одшею з найбтьш тяжких комбшацш травм е «нещаслива тр1ада» плеча. Уперше цю травму в 1991 рощ описали Gonzalez i Lopez як комбшацш передньо-го травматичного вивиху плеча (пiддзьобоподiбного, подключичного), масивного повношарового розриву РМП, включно з варiантом i3 переломом горбив пле-чово! ыстки, i ушкодження аксилярного нерва або плечового сплетення [3, 7, 8]. У 1995 рощ це поеднання травм дютало назву «нещаслива трiада» плеча».
«Нещаслива трiада» плеча е тяжкою травмою плечового суглоба. Ця патолопя призводить до тривало! втрати працездатноста, а в деяких випадках — i до шва-лтизацй' хворих.
За даними лггератури, «нещаслива трiада» плеча зус^чаеться в 9—18 % [1, 3, 7—10] випадыв серед пе-
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцм: Лисак Андрм Серпйович, ДУ «1нститут травматологи та ортопеди НАМН Укра'1'ни», вул. Бульварно-Кудрявська, 27, м. КиТв, 01601, Укра'на; e-mail: dr.andrew.lysak@gmail.com; контактний тел.: +38 (095) 429-69-42.
For correspondence: Andrii Lysak, State Institution "Institute of Traumatology and Orthopaedics of the NAMS of Ukraine', Bulvarno-Kudriavska st., 27, Kyiv, 01601, Ukraine; e-mail: dr.andrew.lysak@gmail.com; phone: +38 (095) 429-69-42.
редшх вивихiв плеча. У 54 % розрив РМП унасл!док переднього травматичного вивиху [2, 4, 6—8] поедну-еться з ушкодженням плечового сплетення, а пору-шення цiлiсностi аксилярного нерва зустрiчаеться в 71 % [7, 8].
Мета роботи: створення алгоритму дiагностики «нещасливо! тр!ади» плеча для покращання результапв лiкування ще! патологи.
Матер1али та методи
У ДУ «1нститут травматологи та ортопеди НАМН Украши» (м. Ки!в) у перiод з 2000 по 2018 рш у вщщ-леннi мiкрохiрургií та реконструктивно! хирурги верх-ньо! кiнцiвки було проведене л!кування 492 пацiентiв i3 вивихом плеча: 357 (72,6 %) пащентав i3 переднiм травматичним вивихом плеча, 41 (8,3 %) пащент i3 зад-нiм вивихом плеча i 94 (19,1 %) — з переломовивиха-ми головки плеча. Серед них були 308 чоловшв i 184 жшки. Середнiй вiк хворих становив 35,1 ± 12,7 (32,6 ± ± 11,9) року. 297 пащенпв — iз правою i 195 пащен-тiв — iз лiвою пошкодженою верхньою кiнцiвкою.
Пащенти зверталися в рiзнi термiни шсля травми. Так, 42 хворих звернулися менше нiж через 7 дшв iз дня травми, 87 хворих — через 2—4 тижш з дня травми, 139 хворих — через 5—12 тижшв iз дня травми, i 224 хворих звернулись шзшше нiж через 12 тижшв iз дня травми.
Ми застосовували таку послiдовнiсть дiй при пер-винному травматичному вивиху плеча i його наслщках, враховуючи шдивщуальний характер травми: кшшч-ний огляд пацiента, мануальна оцшка функци дельто-подiбного м'яза й чутливост еполетно! зони, рентгено-графiя в трьох стандартних проекщях (передньозадня, бокова й аксилярна) до i пiсля вправлення вивиху. Комп'ютерну томографiю (КТ) призначали за умови низько! iнформативностi рентгенограм. Ультразвукове досл!дження (УЗД) й магнiтно-резонансну томографiю (МРТ) плечового суглоба призначали для дiагностики розриву РМП. З метою контролю денервацшно-ре-iнервацiйного процесу в цтьових м'язах пацiентам призначалось електронейромiографiчне досл!дження.
При визначеннi об'ему рухiв у плечовому суглобi були отриманi так! данк обмеження зовшшньо! рота-ци — у 221 пацiента, внутршньо! ротаци — у 186 па-цiентiв, згинання — у 387 хворих, розгинання — у 302 хворих, вщведення — у 438 пащентав, приведення — у 202. У хворих !з переломовивихами головки плечово! ыстки визначення об'ему руив супроводжувалось ви-раженим больовим синдромом, у пащентав !з вивихами плеча — пом!рним больовим синдромом i наявнiстю пружного опору.
При кшшчному обстеженнi порушення чутливост еполетно! зони й функци дельтопод!бного м'яза було виявлене в 107 пащентав, порушення функци двоголо-вого м'яза плеча — у 4 пащентав, порушення функци трицепса плеча — у 21 пащента, порушення функци кист! — у 7 пащентав.
При анал!з! посттравматичних рентгенограм перед-нш вивих плеча було виявлено у 357 пащенпв, серед
них: пiддзьобоподiбний — у 273, пiдкпючичний — у 52, передньонижнш — у 18 пащенпв. Заднiй вивих плеча був дiагностований у 23 пацiентiв. Серед пере-ломовивихiв головки плечово! ыстки: внутршньосу-глобовий багатоуламковий перелом проксимального епiметафiза плечово! кiстки — у 57 пащенпв, iзольо-ваний перелом великого горбка плечово! ыстки — у 29 пащенпв, перелом великого й маленького горбыв плечово! ыстки — у 8 пащенпв. Збтьшення висоти субакромiального простору було дiагностовано в 348 пацiентiв.
На КТ-сканах заднш вивих плеча визначався у 41 пащента, внутрiшньосуглобовi багатоуламковi переломи проксимального епiметафiза плеча було дiагнос-товано в 57 пащенпв, iзольований перелом великого горбка плечово! ыстки — у 23 пащенпв, а перелом великого й маленького горбыв плечово! ыстки — у 14 пащенпв. Перелом суглобово! поверхш лопатки було дiагностовано в 187 пащентав.
Пiд час УЗД плечового суглоба порушення цшснос-т сухожилка надостьового м'яза було дiагностоване в 191 пацiента, надостьового й тдостьового м'язiв — у 103 пащенпв, тотальний розрив РМП — у 89 пащентав.
Магнiтно-резонансна томографiя виконувалась на апаратах iз силою магштного поля 1,5 тесла в сапталь-нiй, коронарнiй i фронтальнш проекцiях у режимах: Т1, Т2, Pd i Pdfatsat. Вивих плеча було дiагностовано у 294 пащентав: пiддзьобоподiбний — у 207 пащенпв, пiдключичний — у 76 пащенпв, передньонижнiй — у 11 пащентав. Порушення цiлiсностi сухожилка надостьового м'яза вiзуалiзувалось у 128 пащенпв, надостьового й пiдостьового м'язiв — у 84 пацiентiв, тотальний розрив сухожилыв ротаторно! манжети плеча — у 82 пащенпв. Теносиновп" сухожилка довго! головки бь цепса був дiагностований у 294 пащенпв. Ушкодження суглобово! губи визначалось у 257 пащентав.
Неускладнений вивих плеча був дiагностований у 76 пащентав, у 57 пацiентiв — внутршньосуглобовий багатоуламковий перелом проксимального ешметафь за плеча, iз них у 4 спостериалась нейропатiя аксилярного нерва внаслщок його тракцiйного ушкодження, а в 49 — ушкодження суглобово! губи лопатки. У 23 па-щентав був дiагностований iзольований перелом великого горбка плечово! ыстки, iз них у 2 спостериалась нейропатая аксилярного нерва, ушкодження суглобово! губи лопатки дiагностоване в 11 пащентав. Перелом горбыв плечово! ыстки був дiагностований у 14 пащ-енпв, iз них в 1 пащента дiагностована компресшно-iшемiчна нейропатiя пiдключичних вiддiлiв плечового сплетення, у 2 пащенпв — тракщйне ушкодження аксилярного нерва. Переднш травматичний вивих плеча спостерiгався в 357 пащенпв, iз них у 128 пащенпв — iзольований розрив сухожилка надостьового м'яза з ушкодженням суглобово! губи лопатки, у 46 пащен-пв — з розривом сухожилыв надостьового й шдостьо-вого м'язiв i переломом суглобово! поверхнi лопатки. 9 пацiентiв — з iзольованим ушкодженням сухожилка пiдлопаткового м'яза, iз них в 1 пащента визначався перелом суглобово! поверхш лопатки. 1з 82 пащентав
iз масивним повношаровим розривом РМП у 19 було дiагностоване тракцiйне ушкодження аксилярного нерва, у 6 — компресiйно-iшемiчна нейропапя плечового сплетення.
Результати та обговорення
Нами був проведений анатз поеднаних травм плечового суглоба при передшх вивихах плеча. Переднш травматичний вивих плеча, що супроводжувався масивним повношаровим розривом РМП (25 пащентав) або переломом горбив плечово! истки (3 пацiенти) з тракцiйним ушкодженням аксилярного нерва (21 пащ-ент) або компресiйно-iшемiчною нейропатiею плечового сплетення (7 пащенпв), дав нам пщстави для постановки дiагнозу «нещаслива трiада» плеча». Тяжисть травми «нещасливо! трiади» плеча полягае в ушко-дженнi не лише пасивних (капсуло-лабральний комплекс), але й активних стабiлiзаторiв [5, 7, 8] унаслщок розриву РМП або перелому горбив плечово! истки й денерваци дельтоподiбного м'яза внаслiдок ураження аксилярного нерва [3]. Таким чином, плечовий суглоб втрачае сво! анатомiчнi стабшзатори [5], плечова ист-ка низводиться вщносно суглобово! поверхнi лопатки, що, у свою чергу, посилюе тракцшне навантаження на нерв (а отже, викликае його iшемiю), i, як наслщок, грубо порушуються умови для самостшного вщнов-лення ураженого нерва. Враховуючи несвоечасну дiа-гностику поеднаних травм плечового суглоба (про що
св!дчить велика частка пащенпв, яи звернулись у тер-мш бтьше шж 12 тижшв !з дня травми), можна зроби-ти такий висновок: як правило, ортопед-травматолог, зггкнувшись з травматичним вивихом плеча, ор!енту-еться тльки на в!дновлення сшввщношень у плечо-вому суглоб! й не придтяе належно! уваги можливим ураженням ротаторно! манжети плеча й периферичних нерв!в. Тому ми розробили алгоритм д!агностики «нещасливо! тр!ади» плеча (рис. 1) як одше! з найбтьш тяжких травм плечового суглоба.
При п!дозр! на переднш вивих плеча (на рентгено-грам! — тддзьобопод1бний, пщключичний вивих або перелом горбив плечово! истки) мануально оцшюемо функцш дельтопод!бного м'яза й чутливють в еполет-нш зон!. Шд загальним знеболюванням виконуемо вправлення вивиху. У подальшому проводимо контроль ощнки функци дельтопод!бного м'яза й чутли-вост еполетно! зони. Якщо чутливють не порушена, виконуемо УЗД або МРТ плечового суглоба. Залежно в!д отриманих даних вибираемо подальшу тактику ль кування. При порушенш чутливост або функци дель-топод!бного м'яза оцшюемо функцш кист!, у раз! и порушення пдозрюемо ушкодження плечового спле-тення й виконуемо МРТ плечового сплетення й УЗД або МРТ плечового суглоба. Якщо порушення функци кист! не виявлено, пдозрюемо ушкодження аксилярного нерва й виконуемо УЗД або МРТ плечового суглоба. В!зуал!защя на УЗД або МРТ розриву ротатор-
Рисунок 1. Д1агностичний алгоритм при «нещасливй тр!ад!» плеча
hoï манжети плеча дае нам пiдстави до встановлення дiагнозу «нещасливо! трiади» плеча. Якщо ж цшсшсть сухожилкiв ротаторiв не порушена — це ушкодження пiдкпючичного вщдшу плечового сплетення або трак-цшне ушкодження аксилярного нерва, що потребують вiдповiдного спецiалiзованого лiкування.
Серед факторiв ризику розвитку «нещасливо! трiа-ди» плеча можна видiлити таи
1. Переднш травматичний вивих плеча (тддзьобо-подiбний, пiдключичний), отриманий унаслiдок спортивно! або низькоенергетично! травми.
2. Високоенергетична травма, наслщком яко! е переднш вивих плеча з iзольованим переломом горбив плечово! истки.
Висновки
1. «Нещаслива трiада» плеча — тяжка травма плечового суглоба, що призводить до тривало! втрати праце-здатноста, а в низщ випадив — i до швалщизаци' хворих.
2. Дiагностика «нещасливо! трiади» пiзнiше нiж через 8 тижшв з моменту травми значно попршуе резуль-тати подальшого лiкування цiеï патологи'.
3. Розроблений нами алгоритм дiагностики «нещас-ливо! трiади» плеча дозволяе поставити дiагноз в раннi термiни пiсля травми, що дае можливють розраховува-ти на бтьш повне вiдновлення функци'.
Конфлiкт iHTepeciB. Дана публiкацiя не викликае будь-якого конфлiкту мiж авторами, не була й не буде предметом комерцшно1 защкавленосп чи винагороди в жоднш формi.
1нформашя про внесок кожного автора: проф. Страфун С.С. — концепщя й дизайн дослщження; Ли-сак А.С. — збирання й обробка матерiалiв, аналiз отри-маних даних; CyxiH О.Ю. — збирання й обробка матерь алiв, аналiз отриманих даних, написання тексту.
Список л1тератури
1. Chillemi C. Fracture-dislocation of the shoulder and brachial plexuspalsy a terrible association/ Chillemi C., Marinel-li M., Galizia P. // Orthopaed traumatol. — 2008. — № 9. — С. 217-220.
2. Avis D. Axillary nerve injury associated with glenohu-moral dislocation: a review and algorithm for management / Avis D, Power D. // EFORT Open Rev. — 2018. — № 3. — C. 70-77.
3. Takase F. Concurrent rotator cuff tear and axillary nerve palsy associated with anterior dislocation of the shoulder and large glenoid rim fracture a «Terrible Tetrad» / Takase F, Inui A, Mifune Y., Muto T, Harada Y, Kokubu T, Kurosaka M. // Case Reports in Orthopedics. — 2014. — № 2014. — C. 4.
4. Godinho G.G. Evolutions offunctional results from shoulders after arthroscopic repair of complete rotator cuff tears associated with traumatic anterior dislocation the arthroplasty & rotator cuff tears / Godinho G.G., Freitas J.M.A., Franca F.O., Santos F.M.L., de Simoni L.F., Godinho P.C. // Rev. Bras. Or-top. — 2016. — № 5(2). — C. 163-168.
5. Gomberawalla M.M. Rotator cuff tear and glenohumeral instability / Gomberawalla M.M., Sekiya J.K. // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2014. — № 472. — C. 2448-2456.
6. Gutkowska O. Analysis of patient-dependent and trauma-dependent risk factors for persistent brachial plexus injury after shoulder dislocation / Gutkowska O, Martynkiewicz J., Stwpniewski M, Gosk J. // Hindawi BioMed Research International. — 2018. — № 2018. — C. 8.
7. Gutkowska O. Brachial plexus injury after shoulder dislocation: a literature review / Gutkowska O., Martynkiewicz J., Urban M, Gosk J. // Neurosurgical. Review. — 2018. — № 2018. — C. 17.
8. Apaydin N. Review of the surgical anatomy of the axillary nerve and the anatomic basis of its iatrogenic and traumatic injury /Apaydin N, Tubbs R.S., Loukas M, Duparc F. //Surg. Radiol. Anat. — 2010. — № 32. — C. 193-201.
9. Marco S.M. Controversies in the surgical management of shoulder instability associated soft tissue procedures / Marco S.M., Lafuente J.L.A, Ibán M.A.R., Heredia J.D. // The Open Orthopaedics Journal. — 2017. — № 11. — C. 989-1000.
10. Rathore S. Fracture dislocation of shoulder with brachial plexus palsy a case report and review of management option / Rathore S., Kasha S, Yeggana S. //Journal of Orthopaedic Case Reports. — 2017. — № 7(2). — C. 48-51.
OmpuMaHO 19.02.2019 ■
Crрафун C.C., Льюак A.C., Cyxин О.Ю.
ГУ «Инcтитyr трaвмaтoлoгии и oртoпeдии HAMH Украины», г. Kиeв, Украина
«Hecчаcтливая тpиaдa» nAe4a. ÏpoàAeMû диaгнocтики
Резюме. Актуальность. Наиболее частая травма плечевого сустава — это вывих плеча. Частота вывихов плеча, по данным литературы, составляет 2 % от всех видов травм населения мира. «Несчастливая триада» плеча встречается в 9-18 % случаев среди передних вывихов плеча. Цель работы: создание алгоритма диагностики «несчастливой триады» плеча для улучшения результатов лечения этой патологии. Материалы и методы. В ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» в период с 2000 по 2018 год было проведено лечение 492 пациентов с вывихом плеча, среди них у 28 была диагностирована «несчастливая триада» плеча. Все пациенты были осмотрены клинически, выполнена мануальная оценка
функции дельтовидной мышцы и чувствительности эполетной зоны, рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и электронейромиография. Результаты. При подозрении на передний вывих плеча мануально оцениваем функцию дельтовидной мышцы и чувствительность в эполет-ной зоне. Под общим обезболиванием выполняем вправление вывиха. В дальнейшем проводим контроль оценки функции дельтовидной мышцы и чувствительности эполетной зоны. В случае нарушения — оцениваем функцию кисти. Выполняем УЗИ или МРТ плечевого сустава (а при необходимости — МРТ плечевого сплетения). Визуализация на УЗИ или МРТ разрыва
ротаторной манжеты плеча в сочетании с нарушением функции дельтовидной мышцы дает нам основания для постановки диагноза «несчастливой триады» плеча. Выводы. «Несчастливая триада» плеча — тяжелая травма плечевого сустава, приводящая к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев — и к инвалидизации больных. Диагностика «несчастливой триады» плеча позже чем через 8 недель с момента травмы
значительно ухудшает результаты дальнейшего лечения этой патологии. Разработанный нами алгоритм диагностики «несчастливой триады» плеча позволяет поставить диагноз в ранние сроки после травмы, что дает возможность рассчитывать на более полное восстановление функции. Ключевые слова: «несчастливая триада» плеча; вывих плеча; повреждение ротаторной манжеты плеча
S.S. Strafun, A.S. Lysak, O.Yu. Sukhin
State Institution "Institute of Traumatology and Orthopaedics of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Terrible triad of the shoulder. Diagnostic problems
Abstract. Background. The most common shoulder injury is shoulder dislocation. Frequency of shoulder dislocation, according to the literature, is about 2 % of all types of injuries in the world. The incidence of terrible triad of the shoulder is 9—18 % of cases of anterior shoulder dislocation. The purpose of our work is to create an algorithm for terrible triad of the shoulder diagnosing, and to improve the results of the treatment of this pathology. Materials and methods. In the SI "Institute of Traumatology and Orthopaedics of the NAMS of Ukraine", from 2000 to 2018, 492 patients with shoulder dislocation were treated, among them 28 were diagnosed with terrible triad of the shoulder. All patients were examined clinically, a manual assessment of the function of the deltoid muscle and the sensitivity of the epaulette area, radiography, computed tomography, ultrasound, magnetic resonance imaging (MRI), and electroneuromyography were performed. Results. In case of anterior shoulder dislocation, we manually evaluate the function of the deltoid muscle, and sen-
sitivity in the epaulette area. Under general anesthesia, we carry out reduction of dislocation. Then we control deltoid muscle function and sensitivity of epaulette area. In case of violation, we evaluate the function of the hand, perform ultrasound or MRI of the shoulder joint (and, if necessary, MRI ofthe brachial plexus). Visualization by ultrasound or MRI of rotator cuff tear combined with deltoid muscle dysfunction gives us reason to diagnose terrible triad of the shoulder. Conclusions. Terrible triad of the shoulder is a severe trauma of the shoulder joint leading to prolonged disability. The diagnosis of terrible triad of the shoulder in a period of more than 8 weeks from the moment of injury significantly impairs the results of further treatment. We have developed diagnostic algorithm for the terrible triad of the shoulder, which enables to diagnose it early after injury, and makes possible a more complete function restoration. Keywords: terrible triad of the shoulder; shoulder dislocation; rotator cuff tear
