CC BY
74
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 617.572:616-001.64-079.4 СТРАФУН С.С., ЛОМКО В.М.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Укра'ни», м. Ки!в, Украна
ДИФЕРЕНЦМОВАНЕ ЛкУВАННЯ ЗАДНЬОГО ВИВИХУ ПЛЕЧА
Резюме. Вступ. Лкування хворих 3 задн/м вивихом плеча е складною i далеко не виршеною проблемою. Це можливо за умови максимального вдновлення вах пошкоджених структур i диферен^йованого пдхо-ду до реконструктивних втручань при цй патологИ залежно вд давност ушкодження та величини дефекту головки.
Мета. Аналiз результат юрурпчного л^вання залежно вд давност травми i величини дефекту головки пле-човоI юстки.
Матерали i методи. Матерiалом для роботи були результати обстеження та юрурпчного лкування 30 патент iз зад^м вивихом плеча вiком вд 20 до 70 роюв (у середньому 39,5 року), як лккувалися в клнц мкрою-рургИтавдновно! юрурги верхньоi кщвки ДУ«1ТО НАМН Укра'/ни». Чоловiкiв було26, жнок—4. У15патент (50 %) спостергали ушкодження правого плечового суглоба, у 12 (40 %) — лiвого i у 3 (10 %) двосторонне. Давнсть ушкодження становила вд 6 д^в до 53 мюя^в (середня давнсть — 193 днО. Подана тактика лку-вання патент залежно вд строюв травми i характеру ушкодження.
Результати та обговорення. Результати залежали вд термну початку лкування i ступеня тяжкост поеднаних ушкоджень. Найбльшу кльксть вдмнних i добрих результат (7; 23,6 %) отримано при лiкуваннi свiжих ви-падюв з давнстю травми до одного мсяця, коли при вiдновленнi статичних стабiлiзаторiв плечового суглоба застосовували ранню дозовану активну реаблтацю через 3 тижн псля операцИ Вдалося досягти певно-го обсягу рухiв (81 бал за Constant-Murley Score) до заюнчення реабЫтацИ
Висновки. Успiшне лкування хворих iз заднiм вивихом плеча можливе за умови максимального вдновлення вах ушкоджених структур i диферен^йованого пдходу до реконструктивних втручань при цй патологИ залежно вд давност ушкодження та величини дефекту головки.
Ключом слова: заднiй вивих плеча, iмпресiйний перелом, зворотний Хлл — Сакс, вдкрите вправлення ви-виху, субпекторальний тенодез сухожилка довгоi головки бiцепса, перелом заднього краю суглобовоi по-верхнi лопатки.
Вступ
Заднш вивих плеча спостериаеться приблизно у 2—5 % випадшв вщ уах вивихiв плечово! ыстки [1]. Точна оцшка захворюваност е складним завдан-ням, осыльки ця патолопя зустрiчаеться нечасто i правильний дiагноз не завжди встановлюеться. При первинному оглядi дiагноз заднього вивиху плеча не встановлюеться приблизно у 60—79 % випадыв [2]. Це веде до формування контрактур плечового суглоба та збшьшення ысткових дефекпв головки плечово! ыстки.
Приблизно 15 % вах задшх звихiв плеча е двосто-роншми [10], що стирае клшчш ознаки при оглядi контралатерального плеча.
Травматичний заднш вивих виникае вш осьово! сили, прикладено! до верхньо! ыншвки в положен-ш приведення, внутршньо! ротаци [11]. Iнодi ця патолопя виникае внаслшок ешнападу [6] чи судом внаслшок метаболiчних порушень, таких як гшогль кемiя та гiпокальцiемiя (при цукровому дiабетi, панкреатит^ алкоголiзмi, голодуванш) [7, 8]. Крiм того,
вивих спостериався у пащенпв шсля алкогольно! чи наркотично! абстиненци [5], а також при ураженш електричним струмом або шсля електрошоково! те-рапи [9].
У застарших випадках амплиуда р^в помiрно збшьшуеться за рахунок розробки та збшьшення дефекту передньовнутршньо! поверхш головки плечо-во! ыстки, вшомого як ушкодження Мак-Лафлша, чи зворотний Хшл — Сакс, проте ротацiя залишаеть-ся обмеженою та болiсною.
Хiрургiчне лiкування дано! патологи е доволi складним завданням, тому що не юнуе чггких поло-жень вибору методики лшування залежно вiд давнос-тi ушкодження, величини дефекту головки плечово! ыстки (зворотний Хiлл — Сакс) та наявнш дистрофп статичних i динамiчних стабiлiзаторiв плечового суглоба, тобто бiомiханiчно обГрунтованих положень
© Страфун С.С., Ломко В.М., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
задньо! стабiльностi плечового суглоба, при яких можливо прогнозувати та недопустити рецидиви.
Метою нашо! роботи був аналiз результатiв хiрур-гiчного лшування залежно вiд давностi травми та ве-личини дефекту головки плечово! кiстки.
Матер1али та методи
Мaтерiaлом для роботи стали результати обсте-ження та хiрургiчного лiкувaння 30 пащенпв iз за-днiм вивихом плеча вшом вiд 20 до 70 рошв (у се-редньому 39,5 року) (рис. 1), яы лшувались у клiнiцi мiкрохiрурri! та виновно! хiрурri! верхньо! кiнцiвки ДУ «1ТО НАМН Укра!ни». Чоловiкiв було 26, жь нок — 4. У 15 пащенпв (50 %) спостер^али ушко-дження правого плечового суглоба, у 12 (40 %) — ль вого та у 3 (10 %) — двобiчне.
Даш з icTopii' хвороби були використаш з ураху-ванням вимог комитету з бiоетики ДУ «1ТО НАМН Укра!ни».
Давнiсть ушкодження становила вщ 6 днiв до 53 мюящв (середня давнiсть — 193 дня) (рис. 2).
Серед механiзмiв травми вщзначали падiння з ви-соти (7), внаслiдок судом при епшепсп та гшогшке-мiчнiй комi (4), два з них двобiчнi, ДТП (3), прямий удар по плечу (1), iншi травми (15).
Залежно вщ термiнiв та характеру ушкодження хворим були виконаш таы хiрургiчнi втручання:
1. Вiдкрите вправлення головки плеча, заповне-ння дефекту сухожилком шдлопаткового м'яза, суб-пекторальний тенодез сухожилка довгоi' головки бь цепса (14) (дефект становив до 20 %) (рис. 3).
2. Пащентам iз бiльш значним дефектом (до 25 %) передньомедiальноi' поверхш головки плечовоi' кют-ки (зворотний Хшл — Сакс) виконували вщкри-те вправлення та заповнення дефекта сухожилком пiдлопаткового м'яза та малим горбком (операщя McLaughlin — Neer) (рис. 4).
3. Якщо дефект головки становив понад 25 %, виконували вщкрите вправлення заднього вивиху плеча з ыстковою автопластикою дефекту головки трансплантатом, узятим з крила клубово! шстки, та фшсували гвинтами (6) (рис. 5).
4. Металоостеосинтез перелому суглобово! по-верхнi лопатки (2).
Виконували ысткову пластику дефекту заднього краю суглобово! поверхш лопатки кютковим автотрансплантатом з крила клу6ово! ыстки. При оперативному втручанш виявлявся несправжнiй суглоб заднього краю суглобово! поверхш лопатки, змще-ний на задню поверхню шийки та прирощений фь брозним рубцем. Вщзначалася значна внутршьоро-тацiйна контрактура за рахунок контракци передньо! частини капсули суглоба. Шсля остеосинтезу на-
Рисунок 1. Показники виявлення ушкодження правого плечового суглоба
Рисунок 2. Показники виявлення давност ушкодження
Рисунок 3. Схематичне зображення заповнення дефекту передньомед1ально/ поверхнi головки плечовоi кстки сухожилком пдлопаткового м'яза та тенодез довгоi головки бiцепса у м1жгорбковй борозн
Рисунок 4. Заповнення дефекту головки плечовоi кстки
Рисунок 5. Етапи операцн заповнення дефекту юстковим автотрансплантатом з ф1ксац1ею гвинтами. Субпекторальний тенодез довгоi головки б1цепса
кладною пластиною (рис. 6) та капсулопластики вщ-значалась вщсутшсть тенденцп до вивиху навiть у наркозi при виключеннi активних стабiлiзаторiв.
У шсляоперацшному перiодi хворим проводилась iммобiлiзацiя гiпсовою пов'язкою в положеннi зо-внiшньо! ротаци 20° на термш вiд 3 до 6 тижшв.
Вiддаленi результати оцiнювали за Constant-Mur-ley Score.
Результати та обговорення
Бiомехaнiчнi дослiдження щодо моделювання ме-хaнiзму виникнення заднього вивиху плеча засвщ-чили, що сили, як спричиняють вивих, послiдовно руйнують структури плечового суглоба в напрямку його задшх вщдшв, починаючи з суглобово! губи лопатки, капсули суглоба, та ведуть до реaлiзaцi! заднього вивиху плечово! шстки, що призводить до згткнення задньо! частини глено!дального вщростка лопатки з передньомедiaльною поверхнею головки плечово! шстки. Як нaслiдок, виникае iмпресiйний перелом останньо! та утворюеться дефект, вщомий як зворотний Хшл — Сакс, внaслiдок чого головка блокуеться у патолопчному положеннi заднього вивиху.
Завдяки тому, що суглобова поверхня лопатки, утворена кортикальною ысткою, щшьшсть яко! вища за м'яку спонгюзну структуру головки плеча, дефект зазвичай утворюеться лише на плечовш шстщ.
Рисунок 6. Остеосинтез накладною пластиною
Отже, виявлена така зaкономiрнiсть: чим довше у чаш юнуе зaднiй вивих плеча, тим бшьший дефект головки плечово! шстки (рис. 7).
Вiдповiдно до мехашзму ушкодження, дaвностi звернення пащента, величини дефекту головки плечово! ыстки принциповi етапи лiкувaння полягають у збереженнi статичних стaбiлiзaторiв плечового суглоба та вщновленш головки плеча, що е запорукою стабшьносп суглоба.
Подаемо тактику лiкувaння пащенпв залежно вiд термiнiв травми та характеру ушкодження.
1. Термш травми до одного мюяця, дефект 10— 15 % — проводилась вщкрита репозишя заднього вивиху та заповнення дефекту сухожилком шдлопатко-вого м'яза, виконувалась передня капсулопластика.
Рисунок 7. Схематичне зображення утворення дефекту головки плеча
2. Задавнеш травми вщ одного до трьох мюящв та з дефектом головки до 20 % — виконували транспозицш та заповнення дефекту малим горбком плечово! истки.
3. Травми, що були отримаш хворими в перюд до шести мюящв i бтьше та з дефектом головки вщ 25 % до 45 %, лкувались вiдкритою репозицieю та заповнен-ням дефекту кiсткою, взятою з крила клубово! кiстки.
4. У хворих, яы мали ушкодження, ще й суглобово! поверхнi лопатки, проводили вщкрите вправлення головки та пластику заднього краю суглобово! поверхш лопатки ыстковим автотрансплантатом з крила клубово! ыстки.
5. У тих випадках, коли дефект головки понад 50—55 % !! поверхш, дощльно здшснювати ендопротезування.
Результати лкування пацieнтiв оцiнювали за Constant-Murley Score. Ця шкала мае два основних блоки, тобто суб'eктивнi даш, яы хворий може самостiйно ощни-ти, що включають бть i можливiсть виконувати роботу ушкодженою юнщвкою. Максимальний бал за цими показниками — 35. Другий блок даних — це об'ективна оцшка, яка включае диапазон руив i силу, максимальний можливий бал — 65. Шкала розрахована таким чином, що при наборi максимальних балiв по уах критерiях функ^ плечового суглоба ощнюеться у 100 балiв, що е еталоном i може бути подана у вщсотках (табл. 1).
Результати залежали вiд термiну початку лкування та ступеня тяжкостi поеднаних ушкоджень. Найбiльшу кiлькiсть вiдмiнних i хороших результатiв (7; 23,6 %)
отримано пiд час лiкування свiжих випадыв до 1 мюя-ця, коли при вщновленш статичних CTa6mi3aTopiB плечового суглоба застосовували ранню дозовану активну реабiлiтацiю через 3 тижш пiсля операцй'. Вдалося до-сягти обсягу руив у 81 бал шсля реабштацй'.
Дiапазон рухiв у плечовому суглобi оцiнювали одра-зу пiсля початку реабiлiтацiï, через 6 мюящв i рк шсля оперативного лкування. Найбiльший прирiст у дiа-пазонi рухiв спостерiгали на перших етапах реабштацй' вщ 3 до 5 мюящв шсля операцй'. Через рк суттевих збтьшень амплiтуди рухiв не виявлялися.
Найпоширешшим ускладненням хiрургiчного лку-вання пащентав iз заднiм вивихом плеча були обмежен-ня зовнiшньоï ротацй' та гiпотрофiя м'язiв обертально! манжети плеча при збереженш форми дельтоподiбного м'яза (5), обмеження згинання спостеркали у 2 пащ-ентiв, вiдведення — у 3. Деформуючий артроз виник в одного хворого.
У наших пащенпв рецидивiв не спостеркали.
Висновки
Заднiй вивих плеча — тяжка патолопя плечового суглоба, що потребуе своечасного виявлення та адекватного лкування з вщновленням статичних i динамiчних стабiлiзаторiв.
Результати лкування пацiентiв залежать вiд дав-ностi ушкодження та величини дефекту головки плечово! ыстки. Вщновлення суглобово! поверхш плеча е запорукою вщновлення функцй'.
У разi поеднання ушкоджень суглобово! губи та суглобово! поверхш лопатки, окрiм реконструктив-но! операцй' на плечовiй кiстцi, слщ виконувати вщ-новлення всiх статичних стабiлiзаторiв та «ефектив-но! суглобово! арки».
Усшшне лiкування хворих iз заднiм вивихом плеча можливе за умови максимального вщновлення всiх ушкоджених структур i диференцшованого пiдходу до реконструктивних втручань при цш патологи' залежно вщ давностi ушкодження та величини дефекту головки.
Таблиця 1. Оц1нювання результатов л1кування пац1ент1в за Constant-Murley Score
Параметр Початок реабЫтацГГ Бали Через 6 мюящв Бали Через 1 piK
Бть Незначний 4,5 Вщсутнш 12,0 Вщсутнш
Професшна дiяльнiсть Утруднена 1,2 Неповний об'ем 3,8 Неповний об'ем
Робота по дому Hi 0 Повний об'ем 4,7 Повний об'ем
Порушення сну Так 1 Рiдко 1,8 Рщко
Рука функцюнуе на рiвнi Грудини 4,2 Голови 8,7 Голови
Згинання 85-120° 6,1 150-175° 10 151-180°
Вщведення 55-85° 4,4 120-150° 8,4 120-150°
Внутршня ротацiя, великий палець досягае Сщнищ 2,9 Остистого вщростка L3 6,4 Остистого вщростка L3
Зовншня ротацiя Pi3K0 обмежена 3,2 Обмежена 8,1 Помiрно обмежена
Сила вiдведення 2 кг 5,0 5 кг 11 5 кг
Всього 32,5 74,9
CnMCOK AiTepaiypM
1. Detenbeck L. C. Posterior dislocations of the shoulder // J. Trauma. 19721; 12(3): 183-92.
2. Matsen F.A.UI, Titelman R..M., Lippitt S.B. et al. Glenohu-meral instability /Ed. by Rockwood C.A. Jr, Matsen F.A. III, Wirth M.A. et al. // The shoulder, vol. 2, 3rd edition. — Philadelphia: Saunders, 2004. — P. 655-794.
3. Funk Lennard, Owen J.M., Bonner Clare. Clinical assessment of posterior shoulder joint instability // Journal of Arthroscopy and Jointsurgery. — 2014. — 1.
4. Robinson C.M., Akhtar A., Mitchell M. et al. Complexposte-rior fracture-dislocation of the shoulder. Epidemiology, injury patterns, and results of operative treatment // J. Bone Joint Surg. Am. — 2007. — 89(7). — 1454-66.
5. Robinson C.M., Aderinto J. Posterior shoulder dislocations and fracture-dislocations // J. Bone Joint Surg. Am. — 2005. — 87(3). — 639-50.
6. Finelli P.F., Cardi J.K.. Seizureas a cause of fracture //Neurology. — 1989. — 39(6). — 858-60.
Страфун С.С., Ломко В.М.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев, Украина
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАДНЕГО ВЫВИХА ПЛЕЧА
Резюме. Введение. Лечение больных с задним вывихом плеча является сложной и далеко не решенной проблемой. Это возможно при условии максимального восстановления всех поврежденных структур и дифференцированного подхода к реконструктивным вмешательствам при данной патологии в зависимости от давности повреждения и величины дефекта головки.
Цель. Анализ результатов хирургического лечения в зависимости от давности травмы и величины дефекта головки плечевой кости.
Материалы и методы. Материалом для работы послужили результаты обследования и хирургического лечения 30 пациентов с задним вывихом плеча в возрасте от 20 до 70 лет (в среднем 39,5 года), лечившихся в клинике микрохирургии и восстановительной хирургии верхней конечности ГУ «ИТО НАМН Украины». Мужчин было 26, женщин — 4. У 15 пациентов (50 %) наблюдали повреждение правого плечевого сустава, у 12 (40 %) — левого и у 3 (10 %) двустороннее. Давность повреждения составила от 6 дней до 53 месяцев (средняя давность 193 дня). Представлена тактика лечения пациентов в зависимости от сроков травмы и характера повреждения.
Результаты и обсуждение. Результаты зависели от срока начала лечения и степени тяжести сочетанных повреждений. Наибольшее количество отличных и хороших результатов (7; 23,6 %) получено при лечении свежих случаев с давностью травмы до одного месяца, когда при восстановлении статических стабилизаторов плечевого сустава применяли раннюю дозированную активную реабилитацию через 3 недели после операции. Удалось достичь определенного объема движений (81 балл по Constant-Murley Score) к окончанию реабилитации.
Выводы. Успешное лечение больных с задним вывихом плеча возможно при условии максимального восстановления всех поврежденных структур и дифференцированного подхода к реконструктивным вмешательствам при этой патологии в зависимости от давности повреждения и величины дефекта головки.
Ключевые слова: задний вывих плеча, импрессионный перелом, обратный Хилл — Сакс, открытое вправление вывиха, суб-пекторальний тенодез сухожилия длинной головки бицепса, перелом заднего края суставной поверхности лопатки.
7. Hepburn D.Al., Steel J.M., Frier B.M. Hypoglycemic convulsions cause serious musculo skeletal injuries in patients with IDDM// Diabetes Care. — 1989. — 12(1). — 32-4.
8. Niazi T.B., Lemon J.G. Posterior dislocation of the shoulder dueto a hypocalcaemic fit //Injury. — 1990. — 21(6). — 407.
9. Ozer H., Baltaci G., Selek H. et al. Opposite-direction bilateral fracture dislocation of the shoulder safteran electricshock// Arch. Orthop. Trauma Surg. — 2005. — 125(7). — 499-502.
10. Iosifidis M.I., Giannoulis I., Traios S. et al. Simultaneous bilateral posterior dislocation of the shoulder: diagnostic problems and management. A case report // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. — 2006. — 14(8). — 766-70.
11. Roberts A, Wickstrom J. Prognosis of posterior dislocation of the shoulder//Acta Orthop. Sc. — 1971. — 42(4). — 328-37.
12. Tan A.H. Missed posterior fracture-dislocation of the humeral head followingan electrocution injury to the arm // Singapore Med. J. — 2005. — 46(4). — 189-92.
Отримано 18.02.16 ■
Strafun S.S., Lomko V.M.
State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
DIFFERENTIAL TREATMENT OF POSTERIOR SHOULDER DISLOCATION
Summary. Introduction. Treatment of patients with posterior dislocation of the shoulder is a complex problem, which is far from being resolved. This is possible if there is a maximum recovery of damaged structures and differentiated approach to the reconstructive interventions in this pathology, depending on the age of defect and the size of damage to the head.
Objective. To analyze the outcomes of surgical treatment based on the time of injury and the size of the defect of the humeral head.
Materials and methods. The material to work was the results of examination and surgical treatment of 30 patients with posterior dislocation of the shoulder aged 20 to 70 years (mean age 39.5 years) who were treated in the clinic of microsurgery and reconstructive surgery of the upper extremities of the SI «ITO of the NAMS of Ukraine». There were 26 men, 4 women. 15 patients (50 %) had damage of the right shoulder joint, 12 (40 %) — of the left and 3 (10 %) — bilateral. Limitation of damage ranged from 6 days to 53 months (average duration of193 days). Treatment of patients was presented, depending on the timing of the injury and the nature of the damage.
Results and discussion. The results depended on the date oftreatment initiation and the severity of combined injuries. The greatest number of excellent and good results (7; 23.6 %) was obtained in the treatment of recent cases, up to 1 month, while for the reduction ofthe static stabilizers ofthe shoulder joint we have used earlier graduated active rehabilitation, 3 weeks after surgery. It was possible to achieve the certain range of motions (81 points according to Constant-Murley score) by the end of rehabilitation.
Conclusions. The successful treatment of patients with posterior dislocation of the shoulder is possible in the maximum recovery of all damaged structures and differentiated approach to the reconstructive surgeries in this pathology, depending on the age of the injury and size of the damage to the head.
Key words: posterior shoulder dislocation, depressed fracture, reverse Hill-Sachs lesion, open reduction of dislocation, subpectoral tenodesis of the long head of the biceps tendon, fracture of the posterior edge of the articular surface of the scapula.
