CC BY
50
■ Мкарю, що практикуе
To Generаl Practitioner
УДК 616.727.2-089.844
ЛИТВИН Ю.П., П1ВЕНЬ Ю.М.* Днпропетровська державна медична академя
*ВДНЗ Укра/ни «Укра/нська медична стоматолопчна академя», м. Полтава
РЕЗУЛЫАТИ ЛЖУВАННЯ ПЕРЕЛОМ1В ПРОКСИМАЛЬНОГО В|ДД|ЛУ ПЛЕЧОВО1 ЮСТКИ
Резюме. У статт наведено результати л/кування перелом/в проксимального вддлу плечово/ метки у 61 хворого при використанн/ як загальноприйнято/ методики наксткового остеосинтезу (18 хворих), так / при використанн/ авторськихметодикв/дкритого комб/нованого остеосинтезу (43 хворI). Розроблен/ способи в/дновлення ц/л/снос-тпроксимального в/дд/луплеча дозволяють знизити в/рог/дн/сть розвитку аваскулярного некрозу головки плечово/ к/стки; зменшити розвиток посттравматичного артрозу; в/дновити достатнй функционально виг/дний об'ем рух/в у плечовому суглоб; зменшити строки непрацездатност пацент у в/ддаленому п/сляоперацйному перюд. Ключов! слова: перелом, проксимальний в/дд/л плеча, л/кування, результати.
Вступ
Устшшсть лжування перелом1в проксимального вщдшу плечово! юстки, а особливо 3- та 4-фрагментарних переломiв, що е внутршньосуглобовими, являе собою тяжку проблему для лiкарiв у виборi методу лжування. Багато факгор1в потрiбно враховувати при розробц подальшого методу лжування. Точна оцшка ушкодження сегмента, соматичт супугнi захворювання пащента, час пюля отри-мання травми, функцiональнi вимоги хворого до юнщвки — все це е основними критер1ями для досягнення найкращого результату лiкування. Крiм того, технiчнi навички, знания анатсадчних особливостей проксимального вщдшу плеча, а також розумшня вщновлення вс1х ушкоджень при да-ному типi перелом1в потребують хiрургiчного досвщу, що далеко не кожен ортопед-травматолог може показати при лжувант таких хворих.
Оптимальне функцюнування верхньо'! кшщвки потре-буе мобшьносп та мiциостi. Дiапазон рухiв верхньо! юнщв-ки в плечовому суглобi повинен бути вщ вибухових (на-приклад, кидання м'ячика для великого тешсу, швидюсть польоту якого досягае до 140 км/год) до надзвичайно точ-них (наприклад, виконання нейрохiрургiчних втручань чи гра на скрипщ). Щоденна продуктивна життездатнiсть лю-дини залежить вщ повного безболсного об'ему рух1в у плечовому суглобг
Акгуальшсгь. Трете мiсце пюля перелом1в шийки стегново! кстки та переломiв променево! юстки в типовому мтсщ займають за частотою виникнення серед загально! кiлькостi переломи проксимального вщдшу плечово! юстки; 25 % вщ уск випадюв припадае на пацiентiв працездатного вiку. Найбшьш iнвалiдизуючими, що становлять вщ 13 до 16 % серед уск перелом1в проксимально! частини плечово! юстки, е трьох- та чотирьохфрагментарнi переломи [8].
Незважаючи на велику юльюсть дослщжень i !х результат1в [4—8] з приводу такого типу переломiв, немае
конкретно! вщповщ у первинному виборi напрямку лiкувания: консервативного чи оперативного.
Крiм того, даний тип переломiв призводить до обмежен-ня румв у плечовому суглобi та спричиняе бшь, що, у свою чергу, впливае на працездатнiсть пащента, порушуе його сон. Таким чином, переломи проксимального вщдшу плеча мають руйнуючий вплив на яксть життя хворого, а також виключають його як повноцшного прац1вника суспшьства.
На сьогодш iснуе велика юльюсть оперативних втручань iз застосуванням як звичайних, так i з кутовою стабшьшстю пластин, iнтрамедулярних реконструктивних стрижнiв, мшшально швазивного дротового чи гвинтового остеосинтезу, ендопротезувань плечового суглоба. Проте кожен iз перерахованих методов мае як сво! переваги, так i сво! обме-ження в застосуванш. Жоден iз них не може бути викори-станий як шаблон лжування даного типу переломiв.
На даний час усе бшьше набувають популярностi методи реконструктивно! хiрургi!' проксимального вщдшу плечово! юстки iз використанням малотравматичних доступ1в та в^дновленням ус1х анатомiчних структур проксимального вщдшу плеча iз застосуванням наюсткового остеосинтезу. Використання методу протезування плечового суглоба при трьох- та чотирьохрагментарних переломах залишаеться дискусiйним та потребуе доопрацювання.
Мета роботи. Покращення результатiв лiкувания (за-поб1гти розвитку аваскулярного некрозу головки плечово! юстки, вщновити об'ем рухiв у плечовому суглобi, зменшити розвиток посттравматичного артрозу, строки непраце-здатностi, знизити вщсоток виходу на швалщшсть) хворих iз переломами проксимального вщдшу шляхом розробки системи комплексного лжування, що базуеться на вщнов-ленi не лише анатомiчно!' цшсносп плечово! юстки, а й сухожильно-капсульного апарату плечового суглоба з розу-мiниям структури перелому та анатсадчних аспекгiв даного сегмента.
Матер1али та методи
Дослщжувану групу становив 61 пац1ент, яю проходили л1кування з 2008 року дотепер. 26 хворих мали двофрагмен-тарний перелом проксимально! частини плечово! к1стки, 17 хворих — трьохфрагментарний перелом, 2 хвор1 — трьох-фрагментарний перелом i3 вивихом суглобово! поверхн1 головки плечово! кютки, 10 хворих — чотирьохфрагментар-ний перелом, 6 хворих — чотирьохфрагментарний перелом i3 вивихом суглобово! поверхш головки плечово! кютки. Всi пацieнти мали даний тип перелому з ротацшним компонентом бшьш шж 45° та дастазом м1ж уламками б1льш н1ж 1 см.
в1к пацieнтiв — вщ 16 роюв до 75 роив (середшй в1к 45,5 року). Чоловшв було 29, ж1нок — 32.
18 хворих опероваш за загальноприйнятою методикою накюткового остеосинтезу, 43 пащенти оперованi за ав-торськими методиками вщкрито'! репозици уламкш проксимального вщдшу плечово! кютки з використанням анкерно! фжсац!! й вщновленням анагашчно! цiлiсностi сухожиль-но-капсульного апарату плечового суглоба (еластична фж-сац1я) для двофрагментарних перелом1в та в поеднанш з накютковим остеосинтезом (жорстка фжсащя) для три- та чотирьохфрагментарних перелом1в проксимального вщдшу плечово! кютки.
У передоперацшнш пiдготовцi для уточнения розташу-вання уламкш та прогнозування розвитку аваскулярного некрозу головки плечово! юстки проводили комп'ютерну томографiю з ЗБ-реконструкщею та ангiографiею.
Оперативна техшка
За даними SICOT (2005) доступами до проксимального вщдшу плечово! кютки на сьогодт е дельтопекторальний, що найбшьш використовуеться, та передньолатеральний (м1ж I та II порцями дельтопод1бного м'яза). Ми вважае-мо останн1й найбшьш прийнятним, оскшьки вш дае най-бшьшу можлив1сть, без пошкодження мапстральних судин i нервiв, обзору горбикових зон та в1льних манипуляций для вщновлення анатомiчно!' ц1л1сност1 головки плечово! кютки з сухожильними частинами ротацшно! манжети плеча.
При двофрагментарних переломах (в основному це переломи великого горбика) проводимо введення анкер-них гвинпв у головку плечово! кютки. Кшькють анкеров залежить в1д к1лькост1 уламкш. Зазвичай достатньо 2—3 фжсатори. З'еднуемо трансосальними швами великий горбик 1з головкою плечово! кустки та обов'язково вщновлюемо сухожильно-капсульний апарат плечового суглоба при його пошкодженш.
При троьх- та чотирьохфрагментарних переломах вправлення вивиху за наивносй суглобово! поверхт голов-
ки плечово! кютки проводимо вщкрито. Сухожилок довго! головки двоголового м'яза е орieнтиром для вщновлення стввщношення м1ж великим та малим горбиками, оскшьки дiастаз м1ж ними в бшьшосп випадив значний через скоро-чення м'яз1в ротацшно'! манжети плеча. Проводимо введения анкерних гвинт1в у суглобову частину головки плечово! кютки. К1льк1сть анкерiв залежить вщ кшькосп уламив. Проводимо з'еднання трансосальними швами великого та малого горбиыв iз суглобовою частиною головки та м1ж собою. Утворюемо двофрагментарний перелом. З'еднуемо малий та великий горбики з дiафiзом плечово! кютки та досягаемо еластично! фiксадi!. Всi з'еднання проводимо зi збережен-ням точок прикр1плення сухожилюв м'яз1в, що утворюють ротацшну манжету плеча. Виконуемо нак1стковий остеосин-тез, чим забезпечуемо жорстк1сть фiксацi! уламкгв [1—3].
Рану ушиваемо пошарово з використанням активного дренування. Кшщвку тримаемо м'якою ф1ксуючою пов'язкою з акаальною кутовою 15° вставкою.
З першого дня пюля операци розпочинаемо лiкувальнi ф1зичн1 вправи, направленi на збереження пасивних рух1в у плечовому сугло61, а також для збереження активних рух1в у л1ктьовому та кистьовому суглобах.
Терм1н спостереження в тсляоперацшному перiодi становив в1д 1 м1сяця до 1 року.
У тсляоперацшному перюд для визначення вщнов-лення функцй верхньо! кшщвки використовували шкалу Constant — Murley [6].
Результати та Тх обговорення
Результати л1кування наведет в табл. 1.
Найкращ1 результати (вщмшш та добр1) отримаш у пащенлв 1з дво- та трьохфрагментарними переломами. При чотирьохфрагментарних переломах i особливо з ви-вихом суглобово! поверхш головки плечово! кютки досяг-ли позитивних, проте нижчих результата. У 2 пащенлв настав аваскулярний некроз головки плечово! кютки. У 2 пащенлв отримали нагноення гематоми та утворення синов1альних нориць в тсляоперацшному перюдг
Унаслщок ушкодження уламками огинаючо! артери та Г! штраосальних анастомоз1в аваскулярний некроз настае в 21—75 % випадюв при чотирьохфрагментарних переломах проксимального кшця плечово! кютки з вивихом суглобово! поверхт головки плечово! кютки [7].
На нашу думку, для запоб1гання розвитку аваскулярного некрозу головки необхщно враховувати строки оперативного втручання (чим шзшше проопе-ровано хворого, тим в1ропдшший розвиток некрозу — в1дбуваеться склерозування як огинаючо! артери, так
Таблиця 1. Результати л1кування
Результат Двофрагментарний перелом Трьохфрагментарний перелом, у тому чи^ з вивихом суглобовоТ поверхнi головки Чотирьох-фрагментар-ний перелом Чотирьохфрагментар- ний перелом i3 вивихом суглобовоТ поверхш головки Загалом
Вщмшно 22 7 3 - 32
Добре 4 8 1 1 14
Задовтьно - 4 5 2 11
Незадовтьно - - 1 3 4
Загалом 26 19 10 6 61
Том 13, №2 • 2012
www.trauma.mif-ua.com
139
i 11 iнтраосальних гшок), придiляти увагу максимально анатомiчному вiдновленню як цiлiсностi юстково! структури, так i сухожильно-капсульного апарату пле-чового суглоба зi збереженням уах анатомiчних точок прикрiплення ротацшно! манжети плеча та застосуван-ню адекватно! наюстково! фiксацií. Вiдновлення лише анатомiчно! цiлiсностi юстково! структури плечово! юстки, не враховуючи сухожильно-капсульний апарат плечового суглоба, призведе не лише до можливого аваскулярного некрозу головки плечово! кiстки, а й до неможливост вiдновлення функцш руив у плечовому суглобi.
Висновки
1. Використання еластично! фiксацií при двофраг-ментарних переломах е достатшм для утримання репо-нованих уламюв та вiдновлення сухожильно-капсуль-ного апарату плечового суглоба.
2. Застосування даного типу фжсаци позбавляе хворого вщ повторного оперативного втручання з приводу вилучення фiксаторiв.
3. Поеднання комбшованого остеосинтезу (еластич-ного та наюсткового) дае можливiсть максимально анатомiчно вщновити не лише юсткову цiлiснiсть проксимального вiддiлу плечово! юстки, а й сухожильно-капсульний апарат плечового суглоба та забезпечуе жорстюсть фiксацií уламкiв i дозволяе розпочати ранне лiкувальне фiзичне навантаження на вщновлення рухiв у плечовому суглобi в пiсляоперацiйному перiодi.
4. Розроблеш методики вiдновлення цiлiсностi проксимального вщдшу плеча дозволяють знизити вiрогiднiсть розвитку аваскулярного некрозу головки плечово! юстки; зменшити розвиток посттравматичного артрозу; вщновити достатнiй функцiонально вигщний об'ем рухiв у плечовому суглобц зменшити строки непрацездатностi пащенлв у вщдаленому пiсляоперацiйному перiодi.
Список л1тератури
1. Литвин Ю.П. Анкерна ф^ащя при багатофрагментар-них переломах проксимального eiddыу плечово! кстки / Ю.П. Литвин, Ю.М. Пвень // Всник морськог медицины. - 2011. - № 2 (52). - С. 128-132.
2. Литвин Ю.П. Оперативна техтка при трьох- та чо-тирьохфрагментарних переломах проксимального вддыу плечово! кстки / Ю.П. Литвин, Ю.М. Пвень // Травма.. - 2010. - Т. 11, № 4. - С. 448-451.
3. Литвин Ю.П. Вiдноeлюeальна хiрургiя при трьох- та чо-тирьохфрагментарних переломах проксимального вддыу плечово! кстки / Ю.П. Литвин, Ю.М. Пвень, AM. Гу-лай // Галицький лкарський всник. — 2009. — Т. 16, № 3. - С. 26-28.
4. Городниченко А. И. Хирургическое лечение околосуставных переломов проксимального отдела плечевой кости / А И. Городниченко, АН. Минаев // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная памяти лауреата Государственной премии СССР, заслуженного изобретателя РСФСР, профессора КМ. Сиваша: Мат. конф. - М, 2005. - С. 103-104.
5. Коломиец ААОстеосинтез при переломах хирургической шейки плечевой кости у больных старшей возрастной группы1 / АА Коломиец, В.А Пелеганчук, Т.И. Бри-левский // Травматология и ортопедия XXI века: VIII съезд травматологов-ортопедов России: Мат. конф. — Том I. — Самара, 2006. — С. 215-216.
6. Constant C.R. A clinical method of functional assessment of the shoulder / C.R.. Constant, AH. Murley //Clin. Orthop. — 1987. - № 214. - P. 1640.
7. Meyer C. The arteries of the humerus and their relevance in fracture treatment / C. Meyer, V. Alt, R. Kraus [et al.] // Zentralbl. Chir. - 2005. - № 130 (6). - P. 562-567.
8. Voigt C. Fixed-angle plate fixation of proximal humeral fractures / C. Voigt, H. Lill // Trauma Berufskrankh. — 2005. - №7. - P. 10-14.
Отримано 17.01.12 □
Литвин Ю.П., Пивень Ю.Н.*
Днепропетровская государственная медицинская академия
*ВГУЗ Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Резюме. В статье приведены результаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у 61 больного при использовании как общепринятой методики накостного остеосинтеза (18 пациентов), так и при использовании авторских методик открытого комбинированного остеосинтеза (43 пациента). Разработанные способы восстановления целостности проксимального отдела плеча позволяют снизить вероятность развития аваскулярного некроза головки плечевой кости; уменьшить развитие посттравматического артроза; восстановить достаточный функционально выгодный объем движений в плечевом суставе; уменьшить сроки нетрудоспособности пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
Ключевые слова: перелом, проксимальный отдел плеча, лечение, результаты.
Lytvyn Yu.P., Piven Yu.M.*
Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnipropetrovsk
*Higher State Education Institution of Ukraine «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava, Ukraine
RESULTS OF TREATMENT OF FRACTURES PROXIMAL PART OF HUMERAL BONE
Summary. The article includes outcomes of proximal humerus fractures treatment in 61 patients by using both generally accepted method of bone osteosynthesis (18 patients) and author's technique of open combined osteosynthesis (43 patients). Developed methods ofsynthesis of continuity of proximal humerus enable to reduce likelihood of avascular necrosis of the humeral head, development of posttraumatic arthrosis, to restore adequate functional range of motion in shoulder joint; to reduce the period ofdisability ofpatients in remote postoperative period.
Key words: fracture, proximal humerus, treatment, results.
