CC BY
56
Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 616.727.2-001.48-001.6-08 DOI: 10.22141/1608-1706.6.17.2016.88617
СТРАФУН С.С., БОГДАН С.В., ЛИСАК А.С.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедн НАМН Укра'ни», м. Кив, Украна
ЛкУВАННЯ «НЕЩАСЛИВО'' TPÎAAÈ» ПЛЕЧОВОГО СУГЛОБА
Резюме. Актуальнсть. «Нещаслива трада» плечового суглоба — це тяжка та довол'1 поширена травма (9-18 % серед усх вивихв плеча). Пд нею розумють комбнацю вивиху плеча, масивного повношарово-го розриву ротаторно! манжети та ушкодження аксилярного нерва або пдключичних в^лв плечового сплетення. Мета роботи: на основ'1 аналзу результат власних дослджень визначити оптимальну тактику обстеження та лкування хворих з «нещасливою тр'юдою» плечового суглоба. Матер'юли та методи. У перюд з 2000 по 2016 рк у в'1ддленн'1 мiкрохiрурп! та реконструктивно!хiрурп! верхньо! кнцвки ДУ «1нститут травматологи та ортопед! НАМН Укра!ни» було пролковано 120 пацентв з дагнозом травматичного вивиху плеча. Серед них у 25 (20,8 % вд загально! клькост травматичних вивихв) пацентв була дагностована «нещаслива тр'юда» плеча. Усм пацентам проводились стандартне клнчне, рентгенологчне дослдження, електронейром'1ограф'1я (ЕНМГ) та магнтно-резонансна томограф'я. Результати. УсI паценти з даною патологею потребують передоперацйного ЕНМГ-дослдження, увипадкузбереження провдностза акси-лярним нервом бльше 30 % на першому етап лкування рекомендоване вдновлення цлсност ротаторно! манжети плеча з призначенням консервативного лкування нейропатИ. У раз збереження провдност за аксилярним нервом менше 30 % першим етапом лкування варто проводити рев'з'ю та вдновлення цлсност аксилярного нерва. Обов'язкова фксацяплеча у вправленому положенн. Висновки. Аналзуючи в'1ддален'1 результатилкування пацентвз «нещасливою традою» плечового суглоба, ми виявилизалежнсть мЬк тяжкстю травми та результатами лкування. Так, коли на передоперацйнй ЕНМГ визначались збереження провдност за аксилярним нервом та позитивна динамка вдновлення, результати лкування через 12 мсяцв були найкращ¡. Найпршi результати були у первсно найтяжчих пацентв — з пдключичним ушко-дженням плечового сплетення.
Ключовi слова: «нещаслива трада» плеча; аксилярний нерв; вивих плеча
Травма
Вступ
Уперше тяжку травму плечового суглоба, що су-проводжувалась передшм вивихом плеча, повноша-ровим травматичним ушкодженням ротаторно!' манжети та периферичних нервiв у 1991 рощ описали Gonzalez i Lopez. В 1994 рощ таку комбшацш було названо «нещасливою», або «жахливою тр1адою» плечового суглоба [9].
Пд «нещасливою трiадою» плечового суглоба розу-мшть комбшацш вивиху плеча, як правило передньо-го або нижнього, масивного повношарового розриву ротаторно! манжети плеча (РМП), включаючи варiант вщривного перелому горбив плечово! истки, та ушкодження аксилярного (пахвового) нерва або шдключич-них вщдшв плечового сплетення [9, 14].
Мехашзм тако! тяжко! травми доволi простий. Як правило, це низькоенергетична травма, така як просте падшня на простягнену руку, або спортивна травма, що бтьше притаманна для молодих людей. Ушкодження аксилярного нерва пояснюеться його анатомiчним розташуванням навколо хiрурriчноl шийки плечово! истки. При рiзкому порушенш плечоглено!дально-го розташування вщбуваеться його перерозтягнення та ушкодження головкою плечово! истки, що вивих-нулась. А за умови рефлекторного скорочення м'язiв та просування головки тд дзьобоподiбний вщросток ушкоджуються ще й пучки плечового сплетення [4].
Переднш вивих — найбтьш поширений серед виви-хiв плеча [6]. У рiзних лггературних джерелах вказуеть-ся рiзна частота виникнення «нещасливо! тр1ади» пле-
© «Травма», 2016 © Trauma, 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп': Лисак Андрш Серпйович, ортопед-травматолог, ДУ «1нститут травматологи та ортопедн НАМН Укра'ши», вул. Бульварно-Кудрявська, 27, м. Ки!'в, 01601, Украина; e-mail: dr.andrew.lysak@gmail.com
For correspondence: Andrii Lysak, orthopedist, State Institution «Institute of Traumatology and Orthopaedics NAMS of Ukraine», Bulvarno-Kudriavska st., 27, Kyiv, 01601, Ukraine; e-mail: dr.andrew.lysak@gmail.com
Рисунок 1. Структура па^енлв з вивихами плеча
чового суглоба, проте загальний дiапазон — це 9—18 % серед ушх вивихiв плеча [1, 6, 9, 14, 18]. Ушкодження плечового сплетення внаслiдок переднього вивиху плеча у 54 % постраждалих супроводжуеться ушко-дженням сухожилкiв м'язiв-ротаторiв [10].
Зпдно з даними лiтератури, аксилярний нерв при ураженш здатний до спонтанного вщновлення лише приблизно у 20 % випадыв [1], у той час як порушен-ня цшсносп аксилярного нерва визначаеться у 71 %, а повне його ушкодження зус^чаеться у 48 % ви-падшв [4].
Мета роботи — на основi аналiзу результатiв влас-них дослiджень визначити оптимальну тактику обсте-ження та лiкування хворих з «нещасливою трiадою» плечового суглоба.
Матер1али та методи
У перюд з 2000 по 2016 рш у вщдшенш мшрохь рургп та реконструктивно! хiрургi! верхньо! кiнцiвки ДУ «1ТО НАМН Укра!ни» (м. Ки!в) було пролшова-но 120 пащенпв iз дiагнозом травматичного вивиху плеча (рис. 1). Серед них вщзначено 40 (33,3 %) пере-ломовивихiв з переломами проксимального ешмета-фiза плечово! кiстки, 18 (15 %) задшх вивихiв плеча та 62 (51,7 %) передш та передньонижш вивихи плеча. З 62 пащенпв iз переднiми та передньонижшми вивихами плеча у 25 (20,8 % вщ загально! кiлькостi травматичних вивихiв плеча та 40,3 % вщ переднiх та передньонижнiх вивихiв) пацiентiв була дiагностова-на «нещаслива трiада» плеча.
Також ми проаналiзували, що за той самий перюд часу у вщдтенш було прооперовано 516 хворих з ушко-дженнями ротаторно! манжети, серед них у 369 (71,5 %) пащентав був дiагностований масивний повношаровий розрив сухожилыв м'язiв-ротаторiв i вiдривнi переломи великого горбка плечово! ыстки. 25 пащентав з «нещасливою тр1адою» плечового суглоба становили 6,8 % вщ загально! кiлькостi пацiентiв iз масивним повноша-ровим ураженням ротаторно! манжети.
Серед 25 пащенпв з «нещасливою трiадою» плеча було 18 чоловшв та 7 жiнок. Середнш вiк пацiентiв — 51,72 ± 12,97 року. Середнiй час вiд моменту травми до оперативного лкування становив 3,88 ± 3,43 мюяця. Бiльш детальна iнформацiя щодо розподту пацiентiв наведена в табл. 1.
Усiм пацiентам проводились стандартне клшчне, рентгенологiчне дослiдження, електронейромiографiя (ЕНМГ) та магнггно-резонансна томографiя.
Таблиця 1. Розподл пац1ент1в з «нещасливою трiадою» плечового суглоба
Загальна ктькють пащенлв 25
Розподл пац1ент1в за статтю
Чоловки 18
Жiнки 7
Розподл пац1ент1в за вком (роки)
Наймолодший патент 27
Найстарший пацiент 66
Середнiй BiK хворих 51,72 ± 12,97
Розподл за стороною ураження
Права рука 13
Лiва рука 12
Розподл за типом вивиху плеча
Неуточнений вивих 3
Переднш вивих 4
Нижнш вивих 8
Пiддзьобоподiбний вивих 10
Розподл за типом ушкодження ротаторноi манжети
Травматичний, масивний, повношаровий розрив сухожилюв ротацшно!' манжети плеча 17
Вщривний перелом горбюв плечово! кютки 8
Розподл за типом ушкодження периферичноi нервовоiсистеми
1зольоване ушкодження аксилярного нерва 15
Ушкодження пучюв (переважно заднього)плечового сплетення 10
Час вщ травми до першого оперативного втручання (м'юяц!)
Найкоротший термш 1
Найдовший термiн 16
Середнш термш 3,88 ± 3,43
Клшчне обстеження проводилось за стандартною методикою з використанням таких теспв, як: wall-press тест, болючо! дуги вщведення, падаючо! руки, тест Jobe, внутрiшньо- та зовшшньоротацшш тести. Також при проведенш клiнiчного дослiдження визначали рухливiсть лопатки, силу вщведення плеча за шкалою BMRC (British Medical Research Council) та визначення порушення чутливосл еполетно! дiлянки (чутливiсть шкiри над дельтоподiбним м'язом).
За шкалою BMRC сила м'яза визначаеться за 5-бальною шкалою: М0 — напруження м'яза вщсутне; М1 — напруження визначаеться пальпаторно, але не вiзуально; М2 — рухи у кiнцiвцi в площиш без дц сили тяжiння; М3 — рух проти сили тяжшня; М4 — рух про-ти опору; М5 — нормальна сила м'яза.
Рентгенологiчне обстеження проводилось в 3 стан-дартних проекцiях: передньо-заднiй, боковiй та аксь альнiй. Враховувались цiлiснiсть ысткових структур, вiдношення суглобових поверхонь плечолопаткого суглоба, вщстань мiж плечовою исткою та акромiоном лопатки.
Усiм без винятку пащентам перед оперативним втручанням проводилась голкова та стимуляцшна електронейромiографiя з метою визначення вщсот-ка провщносп за аксилярним нервом та характеру денервацшно-решнервацшних процесiв у дельто-подiбному м'язi. У випадку зниження провщносп менше 30 % вiд норми на першому етапi оперативного втручання проводили ревiзiю периферичних нервiв. ЕНМГ-контроль проводився через 3 та 6 мюящв пiсля травми (або оперативного втручання у випадку, коли першим етапом оперативного лшу-вання була операщя на периферичнш нервовiй сис-темi) та через 1 рш.
Магнiтно-резонансна томографiя виконувалась на апаратах з силою магнггного поля 1,5 Тесла в сапталь-нiй, коронарнш та фронтальнш проекцiях, у режимах Т1,Т2, Pd та Pdfatsat.
При вщкритих оперативних втручаннях проводилась штраоперацшна дiагностика ad oculus. У разi оперативних втручань тд артроскопiчним контролем — за допомогою артроскопа дiаметром 4,5 мм та нахилом оптики 30°.
Усiх пащенпв з «нещасливою трiадою» плечового суглоба залежно вiд проведеного лiкування було роз-подiлено на чотири групи (А, В, С та D).
Група А — 12 (48 %) пащенпв, яким було виконане вщновлення цiлiсностi ротаторно! манжети плечового суглоба з консервативним л^ванням нейропатй' акси-лярного нерва.
Група В — 4 (16 %) пащенти, яким проводилось двохетапне л^вання з вiдновленням цiлiсностi РМП та ревiзiею аксилярного нерва.
Група С — 4 (16 %) пащенти, яким виконувався не-вролiз плечового сплетення.
Група D — 5 (20 %) пащенпв, яким проводили вщ-крите усунення вивиху зi стабiлiзацiею плечового суглоба.
Функцш ураженого плечового суглоба ощнювали за Constant Shoulder Score, Oxford Shoulder Score та BMRC (проводили визначення сили вщведення) перед першим оперативним втручанням та через 6 та 12 мюя-щв тсля останнього оперативного втручання.
Constant Shoulder Score — шкала, що складаеть-ся з 8 запитань. Максимальна кшьысть балiв — 100, мШмальна — 8. Оцiнка функцп плечового суглоба проводиться шляхом порiвняння хворо! та здорово! ынщвок. Рiзниця бшьше 30 балiв вважаеться неза-довшьним результатом, 21—30 балiв — задовшьний результат, 11—20 балiв — добрий результат i менше 11 бал1в — вiдмiнний.
Oxford Shoulder Score — суб'ективна шкала ощнки функщонального стану плечового суглоба, що склада-еться з 12 запитань, кожне з яких оцiнюеться вiд 0 до
4 балiв. Максимальна кшьысть балiв — 48, мМмаль-на — 0. Результат вщ 0 до 19 оцшювали як незадовшь-ний, 20—29 бал1в — задовшьний, 30—39 балiв — добрий, 40—48 бал1в — вiдмiнний.
Результати
Характеристику оперативних втручань, що проводились пащентам з «нещасливою тр1адою» плечового суглоба, наведено в табл. 2. Таблиця 2. Характеристика оперативних втручань
Загальна ктьюсть оперативних втручань 35
Розподл за кльюстю оперативних втручань
Мiнiмальна кiлькiсть оперативних втручань 1
Максимальна ктьюсть оперативних втручань 4
Середня ктьюсть оперативних втручань 1,40 ± 0,76
Розподл пац1ент1в за клькстю етапв оперативного л'1кування
Одноетапне оперативне л^вання 18
Двохетапне оперативне л^вання 6
Багатоетапне оперативне лкування 1
Розподл пац '1ент'1в за характером оперативних втручань
Рефксащя сухожилюв РМП — вщкрито 9
Рефксащя сухожилюв РМП пщ артроскопiчним контролем 3
Вiдкрита репози^я, металоостеосин-тез горбкiв плечово! юсти 4
Невролiз аксилярного нерва 1
Пластика аксилярного нерва 2
Невролiз плечового сплетення 4
Вщкрите вправлення вивиху плеча з вщновленням цiлiсностi РМП 4
Артродез плечолопаткового суглоба 1
Ортопедичн реконструктивнi втручання 7
Одноетапне оперативне лшування було виконане 18 (72 %) пащентам, 6 (24 %) пащентам виконували двохетапне. Одному (4 %) пащенту було виконано 4 оперативних втручання: на першому еташ — невролiз плечового сплетення, попм два етапи ортопедичного лшування з метою корекци вщдалених наслшыв ушко-дження плечового сплетення та четвертим етапом — дебридмент плечового суглоба тд артроскотчним контролем та транспозищя найширшого м'яза спини в положення сухожилка надостьового м'яза, з метою депреси головки плечово! кустки у зв'язку з розвитком ротаторно! артропати.
Була проведена рефшсащя сухожилкiв ротаторно! манжети плечового суглоба вшкритим способом 9 (36 %) пащентам, 3 (12 %) постраждалим виконували
рефiксацiю сухожилкiв м'язiв-ротаторiв пiд артроско-тчним контролем та 4 (16 %) виконано рефшсацш великого горбка плечово! кiстки. Серед них 11 (68,75 % iз 16 пащентав, яким вiдновлювали ротаторну манжету плеча, та 44 % iз ушх пацiентiв з «нещасливою трiадою» плеча) пащентам рефiксацiя м'язiв-ротаторiв була виконана як единий етап оперативного лшування, з метою вщновлення функц!! аксилярного нерва було призначене консервативне лшування, що виявилось ефективним. 1ншим 5 (31,25 % iз пацiентiв, яким в!д-новлювали ротаторну манжету плеча, та 20 % iз ушх пацiентiв з «нещасливою трiадою» плечового суглоба) пацiентам рефiксацiю ротаторно! манжети плеча проводили як один з етатв оперативного л^вання (2 пащентам — як перший етап, 3 — як другий етап).
Оперативш втручання на периферичних нервах виконували 7 (28 %) пащентам. Невролiз плечового сплетення було виконано 4 (16 %) пащентам, пластику аксилярного нерва — 2 (8 %) постраждалим та 1 (4 %) пащенту — невролiз аксилярного нерва. У 5 (20 %) па-щенпв оперативш втручання на периферичних нервах були одним з етатв оперативного втручання (4 пащентам — як перший етап оперативного лшування та 1 — як другий етап). У одного пащента невролiз плечового сплетення був виконаний як единий етап оперативного лшування.
Вщкрите вправлення вивиху плеча з вщновленням стабшзуючих структур i сухожилив м'язiв-ротаторiв виконували 4 (16 %) пащентам. Трьом (12 %) пащентам робили ортопедичш реконструкци з метою в!д-новлення функц!! верхньо! кiнцiвки шсля ушкодження плечового сплетення. Одному пацiентовi був виконаний артродез плечолопаткового суглоба.
Ми змогли вiдслiдкувати результати нашого лшу-вання через 12 мюящв у 19 пацiентiв. У 2 пащенпв (одного — з групи В, ще одного — з групи D) з моменту останнього оперативного втручання пройшло незна-чно бiльше 6 мюящв. Трьом пащентам (двом — з групи
А, одному — з групи В) оперативш втручання виконаш нещодавно, тому немае можливост навести вщдалеш результати. З одним пащентом (групи А) був втрачений зв'язок. Результати ощнки функц!! плечового суглоба до та шсля л^вання наведеш у табл. 3.
1з табл. 3 видно, що функция плечового суглоба до оперативного лiкування у пащентш усiх 4 груп приблиз-но однакова. Проте при оцшщ Г! через 6 мiсяцiв шсля останнього оперативного втручання визначаються зна-чнi розбiжностi м1ж групами. Так, видно, що результати лжування у групах А та В значно кращ^ н1ж у групах С та Б. Ця тенденция збертаеться та стае бiльш вираженою у 12-мюячний термiн. Порiвнюючи результати лiкування через 12 мiсяцiв, бачимо, що у груш А найкращi результати, на другому мгсщ — група В, на третьому — Б, i най-гiршi результати були отримаш в групi С.
Групу А становили найлегшi та найбшьш сприятливi в прогностичному плаш пацiенти. Всi вони звернулись з вже усуненим на попереднгх етапах лiкування виви-хом плеча, плечовий суглоб на момент надходження у цих пащенлв був умовно стабшьним, не визначалось значних ушкоджень навколосуглобових структур (окрiм масивного, повношарового травматичного пошкоджен-ня ротаторно! манжети плеча). При виконанш перед-операцшно! ЕНМГ у всiх пацiентiв ще! групи визначалось збереження провщност за аксилярним нервом та позитивна динамжа вiдновлення. Пацiенти цiе! групи позитивно вщреагували на призначене консервативне лжування ураженого аксилярного нерва.
Групу В становили пащенти, якi звернулись до нас з вже усуненим на попередшх етапах лiкування вивихом плеча, умовно стабшьним плечовим суглобом без значних ушкоджень навколосуглобових структур (о^м ушкодження РМП), проте з дiагностованим за допо-могою передоперацiйно! електронейромюграфи по-рушенням провщност за аксилярним нервом. Таким пащентам на першому етат хiрургiчного л^вання виконували ревiзiю та вщновлення цiлiсностi аксилярного
До^джуваш групи А В С D
Constant Shoulder Score
До операци 77,73 ± 7,62 74,25 ± 7,54 75,5 ± 3,0 82,40 ± 5,37
Через 6 мюящв топя операцп 24,67 ± 5,55 28,67 ± 5,77 45,75 ± 7,50 43,20 ± 12,36
Через 12 мюящв топя операци 11,78 ± 5,97 12,5 ± 0,7 33,50 ± 10,75 29,25 ± 15,17
Oxford Shoulder Score
До операци 13,27 ± 2,72 12,00 ± 1,63 2,00 ± 2,83 3,20 ± 2,28
Через 6 мюящв топя операци 33,78 ± 5,14 33,33 ± 4,16 11,00 ± 7,39 15,40 ± 8,71
Через 12 мюящв топя операци 37,11 ± 5,01 34 ± 0 13,00 ± 9,02 20,00 ± 10,03
British Medical Research Council
До операци 1,27 ± 0,47 0,50 ± 0,57 0,50 ± 0,57 0,80 ± 0,45
Через 6 мюящв топя операци 3,40 ± 0,52 3,17 ± 0,29 1,25 ± 0,96 1,40 ± 0,89
Через 12 мюящв топя операци 4,30 ± 0,48 4,25 ± 0,35 2,25 ± 1,50 2,40 ± 1,34
Таблиця 3. Оцнка функцИ плечового суглоба у пац1ент1в групи А, В, С та D до оперативного л!кування та через 6112 м^я^в
нерва. В подальшому, як правило, через 3 мюящ пiсля реестрац!! (за допомогою ЕНМГ) позитивно! динамiки до решнервац!! дельтоподiбного м'яза виконували опе-ративне вiдновлення ротаторно! манжети.
У групу С входили найтяжчi в дiагностичному планi пацieнти з пщключичними ушкодженнями плечового сплетення. Середнiй час вщ моменту травми до звернення в 1нститут травматолог!! та ортопед!! становив 6,50 ± 1,29 мюяця, що також е негативним прогностичним фактором. У 3 iз 4 пащенлв цiеï групи було дiагностоване ураження не т1льки заднього пучка, а й медiального та латерального пучюв, що значно впливало на функцiю верхньо! кiнцiвки в цшому i потребувало додаткових опе-ративних втручань з метою вщновлення функци' кистi та активного згинання в лжтьовому суглобi.
Групу D становили пацiенти, якi надiйшли у вщдшен-ня мжромрурги та реконструктивно! мрурги верхньо! кш-цiвки з застаршим неусуненим вивихом плеча, що супро-воджувався значним ушкодженням навколосуглобових структур. Цим пацiентам виконувалось вщкрите вправления вивиху плечового суглоба з вщновленням ц1л1сност1 ротаторно! манжети. Ревiзiя аксилярного нерва таким хво-рим не проводилась, проте було призначене консерватив-не лiкування. Одному хворому з застаршим передшм вивихом плеча, масивним ушкодженням м'язiв-ротаторiв та вираженою денервацiею дельтоподiбного м'яза — значна гшотрофгя, сила М0, ЕНМГ-ознаки порушення провщ-ност1 за аксилярним нервом за типом повного нейротме-зису, та ультразвуковими ознаками ф!брозу дельтоподiб-ного м'яза — з метою стабшзаци плечового суглоба був виконаний артродез плечолопаткового суглоба.
1з наведеного вище видно, що у пацiентiв з 61льш тяжкою травмою вщдалеш результати г1рш1, н1ж у пащ-ентiв з меншим ушкодженням.
Обговорення
Проводячи аналiз лiкування 25 пащенлв з «нещасли-вою тр!адою» плеча та даних лiтератури, можна визна-чити наступнi фактори ризику:
— в1к понад 40 роюв [14];
— п1ддзьо6опод16ний вивих плеча;
— вщривний перелом гор6к1в плечово! к1сти [4].
Варто зазначити, що в переважшй 61льшост1 випад-
к1в ушкодження нерва вiдбуваеться саме пщ час травми. Пщтвердженням цього е дослщження, що провели Visser та ствавтори, в якому на 77 пащентах пор1вня-ли р!зш методи закритого вправлення вивиху плеча (за Смггсоном, Мiлчем, Пппократом та Кохером) та вста-новили вщсутнють прямо! залежностi м1ж методикою вправлення вивиху та ураженням аксилярного нерва [4].
До цього часу серед фаивщв тривають дебати стосов-но оптимального часу рев!зи та вщновлення аксилярного нерва при його ушкодженш Деяю вважають оптималь-ним рев!зш та, в разi необхiдностi, вщновлення шнер-ваци дельтоподiбного м'яза через 3 мюящ тсля травми. 1нш1 схиляються до думки, що оптимальними термiнами е 6—12 м1сяц1в [9, 11]. Саме тому дуже важливим е ЕНМГ-контроль за динамжою як денервацшно-решнервацш-них процеав у дельтопод!бному м'яз1, так i провщноси
за аксилярним нервом як перед операщею, так i пiсля не! [2, 4, 16, 18]. У разi нейропракси аксилярного нерва са-мостiйне вщновлення вiдбуваеться у 85—100 % за умови адекватного консервативного лжування протягом 6—12 мiсяцiв. При аксонотмезий за умови ушкодження на не-значнiй вiдстанi вiд юнцевих пластинок м'яза — у близь-ко 80 % випадкiв, першi ЕНМГ-ознаки вiдновлення ма-ють вщшчатись вже через 3—4 мiсяцi тсля травми. У разi нейротмезису (або 3-5-го ступеня ушкодження за Сандерленд) решнервац1я дельтоподiбного м'яза без оперативного лжування неможлива [4, 8, 9, 12, 15-17].
Ревiзiю та оперативне вщновлення аксилярного нерва рекомендовано проводити з двох достушв (переднього та заднього) [1, 2, 4]. 1снуе кшька способiв оперативного вщновлення шнерваци дельтоподiбного м'яза — це невролiз (за умови рубцевого здавлення нерва), шов аксилярного нерва, пластика нервовими автотрансплантатами-вставками з литкового нерва та невротизащя аксилярного нерва гшочкою променевого нерва до довго! головки три-голового м'яза плеча (процедура Сансака) [1-5, 7, 10, 13]. При порiвняннi вщдалених результата пластики та невротизаци аксилярного нерва значних розбгжностей виявлено не було. В обох випадках спостер^ались добрi результати вщновлення сили дельтоподiбного м'яза у 80-86 % до М4-М4+, та у 57 % досягнуто М5 [1, 3, 5, 7].
Аналiзуючи власний досвщ та свiтову лiтературу, ми вбачаемо наступну тактику оптимальною для ведення таких хворих. Усiм пацiентам з пщозрою на ушкодження аксилярного нерва (порушення функци дельтоподiбно-го м'яза, ошмшня еполетно! дiлянки) необхщно проводити електронейромiографiчне дослiдження динамiки вщновлення його функци через 2-3 тижш та через 2,5-3 мюящ тсля травми. Стабшзащя плеча у вправленому положент е важливою запорукою вщновлення аксилярного нерва, саме тому фжсащя плечового суглоба в ортезi або спицями е необхiдною. З метою стабшзаци плечового суглоба як перший етап оперативного втру-чання доцшьно виконувати вщновлення ротаторно! манжети плеча. За умови вщсутносп позитивно! дина-мжи вiдновлення аксилярного нерва необхщно виконувати його оперативну ревiзiю.
Висновки
1. «Нещаслива тр!ада» плечового суглоба — це тяжка та доволi поширена травма (9-18 % серед уах вивихiв плеча), що супроводжуе вивих плеча. Вона потребуе ретель-ного обстеження, вчасного оперативного та подальшого консервативного лжування. Найтяжчим е ушкодження аксилярного нерва або плечового сплетення, що потре-буе ретельного ЕНМГ-контролю i у випадку вщсутност позитивно! динамiки протягом 2,5-3 мюящв негайного та квалiфiкованого оперативного вщновлення.
2. Для обстеження та лiкування хворих з «нещасливою трiадою» плеча наступна тактика е оптимальною. Ус па-цiенти з даною патолопею потребують передоперацш-но! ЕНМГ з метою визначення ступеня провщност за аксилярним нервом. У випадку збереження провщнос-тi бiльше 30 % (як це видно в груш А) на першому еташ лiкування рекомендоване вщновлення цшсносл рота-
торно! манжети плеча з призначенням консервативного лжування нейропатй' аксилярного нерва та подальшим ЕНМГ-контролем. У разi збереження провщност за аксилярним нервом менше 30 % або порушення провщ-ностi за типом повного нейротмезису рекомендовано першим етапом лжування проводити ревiзiю та вщнов-лення цшсност аксилярного нерва (бажано з двох досту-пiв) i шсля отримання позитивно! динамiки реiннервацi! дельтоподiбного м'яза виконувати вщновлення РМП. Обов'язкова фжсащя плеча у вправленому положенш.
3. Аналiзуючи вiддаленi результати лжування пащ-eнтiв з «нещасливою тр!адою» плечового суглоба, ми виявили залежнють мiж тяжкiстю травми та результатами лiкування. Так, у груш А, де при передоперацшнш ЕНМГ визначалось збереження провiдностi за аксилярним нервом та позитивна динамжа вщновлення, результати лiкування через 12 мюящв були найкращими: Constant Shoulder Score — 11,78 ± 5,97, Oxford Shoulder Score — 37,11 ± 5,01 та сила вщведення за шкалою BMRC — 4,30 ± 0,48. Дещо гiршi результати спостерь гались в груш В, де виконувалась ревiзiя та пластика аксилярного нерва: Constant Shoulder Score — 12,5 ± 0,7, Oxford Shoulder Score — 34,0 ± 0,0 та сила вщведення за шкалою BMRC — 4,25 ± 0,35. Незадовшьш результати лiкування визначались у груш D, у пащенлв iз застарь лим неусуненим вивихом плеча, яким не проводилось оперативне вщновлення аксилярного нерва: Constant Shoulder Score — 29,25 ± 15,17, Oxford Shoulder Score — 20,00 ± 10,03 та сила вщведення за шкалою BMRC — 2,40 ± 1,34. Найгiршi результати були у первюно найтяжчих пащенлв, яю становили групу С, з пщклю-чичним ушкодженням плечового сплетення: Constant Shoulder Score — 33,50 ± 10,75, Oxford Shoulder Score — 13,00 ± 9,02 та сила вщведення за шкалою BMRC — 2,25 ± 1,50.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при пщготуванш дано! статтi. Дана стаття не була i не буде предметом комерцшно! за-цiкавленостi чи винагороди в жоднш формi. ¡нформашя про внесок кожного автора: проф. Страфун С.С. — концепцiя i дизайн дослщження; Богдан С.В. — збирання й обробка матерiалiв; Лисак А.С. — збирання та обробка матерiалiв, аналiз отриманих даних, написання тексту.
Список л1тератури
1. Alnot J. Y. Lesions to the axillary nerve / Alnot J. Y., Li-
verneaux P., Silberman O. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. — 1996. — № 82(7). — C. 579-589.
2. Baltzer H.L. Axillary Nerve Reconstruction: Anterior-Poste-
rior Exposure With Sural Nerve Cable Graft Pull-Through Technique / Baltzer H.L., Spinner R.J., Bishop A.T., Shin A.Y. // Tech. Hand Up. Extrem. Surg. — 2015. — № 19(4). — C. 168-175.
3. Bonnard C. Isolated and combined lesions of the axillary
nerve. A review of146 cases / Bonnard C., Anastakis D.J., van Melle G., Narakas A.O. // J. Bone Joint Surg. Br. — 1999. — № 81(2). — C. 212-217.
4. Visser C.P.J. The incidence of nerve injury in anterior dislo-
cation of the shoulder and its influence on functional recovery. A prospective clinical and EMG study / C.P.J. Visser, L.N.J.E.M. Coene, R. Brand, D.L.J. Tavy // The Journal of bone & joint surgery. — 1999. — № 81-B(4). — C. 679-685.
5. Chen W.A. Surgical Algorithm and Results of Isolated
Traumatic Axillary Nerve Injuries / Chen W.A., Schip-pert D.W., Daws S.B., Koman L.A, Li Z. // J. Reconstr. Microsurg. — 2016. — № 32(3). — C. 208-214.
6. Claudio Chillemi. Fracture & dislocation of the shoulder
and brachial plexus palsy: a terrible association / Claudio Chillemi, Mario Marinelli, Pierluigi Galizia // J. Ortho-paed. Traumatol. — 2008. — № 9. — C. 217-220.
7. Degeorges R Prognostic factors of axillary nerve surgery / De-
georges R., Lebellec Y., Alnot J.Y. //Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. — 2004. — № 90(2). — C. 103-110.
8. Duralde X. Neurologic injuries in the athleteis shoulder /
Duralde X. // Journal of Athletic Training. — 2000. — № 35(3). — C. 316-328.
9. Fumiaki Takase Case Report Concurrent Rotator Cuff Tear
and Axillary Nerve Palsy Associated with Anterior Dislocation of the Shoulder and Large Glenoid Rim Fracture: A «Terrible Tetrad» / Fumiaki Takase, Atsuyuki Inui, Yuta-ka Mifune, Tomoyuki Muto, Yoshifumi Harada, Takeshi Kokubu, Masahiro Kurosaka // Case Reports in Orthopedics. — 2014. — № 2014(2014).
10. Fox M. The terrible triad of the shoulder/M. Fox, S. Lam-
bert, R. Birch // The Bone & Joint Journal. — 2009. — № 91-B(13).
11. Manske R. Quadrilateral space syndrome / Manske R., Sumler A, Runge J. // Human Kinetics. — 2009. — № 14(2). — C. 45-47.
12. Miller T. Peripheral nerve injuries at the shoulder / Miller T. //The Journal of Manipulative Therapy. — 1998. — № 6(4). — C. 170-183.
13. Neal S. Peripheral nerve entrapment and injury in the upper
extremity / Neal S., Fields K. // American Family Physician. — 2010. — № 81(2). — C. 147-155.
14. Payne M.W. Peripheral nerve injury associated with shoulder
trauma: a retrospective study and review of the literature / Payne M.W, Doherty T.J., Sequeira K..A, Miller T.A // Journal of Clinical Neuromuscular Disease. — 2002. — № 4(1). — C. 1-6.
15. Perlmutter G. Axillary nerve injuries in contact sports: recommendations for treatment and rehabilitation / Perlmutter G., Apruzzese W. // Sports Med. — 1998. — № 26(5). — C. 351-360.
16. Safran M. Nerve injury about the shoulder in athletes, Part 1:
Suprascapular nerve and axillary nerve/ Safran M. //Am. J. Sports Med. — 2004. — № 32(3). — C. 803-819.
17. Vitanzo P. Diagnosis of isolated axillary neuropathy in athletes:case studies / Vitanzo P., Kenneally B. // The Journal of Musculoskeletal Medicine. — 2009. — № 26. — C. 307-311.
18. Yeap J.S. Nerve injuries in anterior shoulder dislocations / Yeap J.S., Lee D.J., Fazir M., Kareem B.A., Yeap J.K. // Med. J. Malaysia. — 2004. — № 59(4). — C. 450-454.
OmpuMaHo 11.11.2016 ■
Страфун С.С., Богдан С.В., ЛысакА.С.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев, Украина
ЛЕЧЕНИЕ «НЕСЧАСТЛИВОЙ ТРИАДЫ» ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Резюме. Актуальность. «Несчастливая триада» плечевого сустава — это тяжелая и довольно распространенная травма (9-18 % среди всех вывихов плеча). Под ней подразумевают комбинацию вывиха плеча, массивного пол-нослойного разрыва ротаторной манжеты и повреждения аксиллярного нерва или подключичных отделов плечевого сплетения. Цель работы: на основе анализа результатов собственных исследований определить оптимальную тактику обследования и лечения пациентов с «несчастливой триадой» плечевого сустава. Материалы и методы. В период с 2000 по 2016 год в отделении микрохирургии и реконструктивной хирургии верхней конечности ГУ «1нститут травматологии и ортопедии НАМН Украины» наблюдалось 120 пациентов с диагнозом травматического вывиха плеча. Среди них у 25 (20,8 % от общего количества травматических вывихов) пациентов была диагностирована «несчастливая триада» плеча. Всем пациентам проводилось стандартное клиническое, рентгенологическое обследование, электронейромиография (ЭНМГ) и магнитно-резонансная томография. Результаты. Все пациенты с данной патологией нуждаются в предопе-
рационном ЭНМГ-исследовании, в случае сохранения проводимости по аксиллярному нерву более 30 % первым этапом лечения рекомендовано восстановление целостности ротаторной манжеты плеча с назначением консервативной терапии для лечения нейропатии. В случае сохранения проводимости по аксиллярному нерву меньше 30 % первым этапом лечения следует проводить ревизию и восстановление целостности аксиллярного нерва. Обязательна фиксация плеча во вправленном положении. Выводы. Анализируя отдаленные результаты лечения пациентов с «несчастливой триадой» плечевого сустава, мы выявили зависимость между тяжестью травмы и результатами лечения. Так, когда на предоперационной ЭНМГ определялось сохранение проводимости по аксиллярно-му нерву и положительная динамика восстановления, результаты лечения через 12 месяцев были наилучшими. Наихудшие результаты были у изначально более тяжелых пациентов — с подключичным повреждением плечевого сплетения.
Ключевые слова: «несчастливая триада» плеча; аксил-лярный нерв; вывих плеча
Strafun S.S., Bogdan S.V., LysakA.S.
State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
TREATMENT OF A «TERRIBLE Abstract. Background. «Terrible triad» of the shoulder — a severe and quite common injury (9—18 % of all shoulder dislocations). It is a combination of shoulder dislocation, massive rotator cuff rupture, and axillary nerve damage, or damage to the subclavian parts of the brachial plexus. Aim: based on the analysis of the results of own researches, to determine the optimal strategy for the examination and treatment of patients with «terrible triad» of the shoulder. Matherials and methods. From 2000 to 2016, in the department of microsurgery and reconstructive surgery of the upper extremity of State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», 120 patients with a diagnosis of traumatic shoulder dislocation were treated. Among them, 25 (20.8 % of the total number of traumatic dislocations) patients were diagnosed with «terrible triad» of the shoulder. All patients underwent a standard clinical, radiological examination, electroneuromyography (ENMG), and magnetic resonance imaging. Results. All
TRIAD» OF THE SHOULDER
patients with this pathology require preoperative ENMG study, in case of preservation of axillary nerve conduction more than 30 % on the first stage of treatment it is recommended to restore the integrity of the rotator cuff, with the administration of conservative therapy for neuropathy. If axillary nerve conduction is preserved for less than 30 %, on the first stage of treatment the revision and restoration of axillary nerve integrity should be performed. Shoulder fixation in reduction position should be mandatory. Conclusions. Analyzing the long-term outcomes in patients with «terrible triad» of the shoulder, we have identified the correlation between the severity of the injury and treatment results. In that case, when preoperative ENMG has shown the preservation of axillary nerve conduction and the positive dynamics of recovery, treatment outcomes in 12 months were the best. The worst results were in patients with most severe injuries — of subclavian brachial plexus. Keywords: «terrible triad» of the shoulder; axillary nerve; shoulder dislocation
