CC BY
293
«УЖАСНАЯ ТРИАДА» ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА: МНИМЫЕ ТРУДНОСТИ И РЕАЛЬНЫЕ ОШИБКИ
THE «TERRIBLE TRIAD» OF THE SHOULDER: IMAGINARY DIFFICULTIES AND REAL MISTAKES
Прудников О.Е. Прудников Е.Е. Прудников Д.О.
Медико-санитарная часть № 168, г. Новосибирск, Россия
Наблюдения, сделанные над 20 больными с различными поражениями плечевого сплетения, показали сохранение функции плечелопаточного сустава при подкрыльцовом параличе, что опровергает общепринятые взгляды на дельтовидную мышцу как главный движитель этого сустава. Опыт хирургического лечения 69 больных, оперированных по поводу разрывов вращающей манжеты плеча, осложненных повреждениями плечевого сплетения, включая 41 случай так называемой «ужасной триады» плечевого сустава, показал, что благоприятные функциональные результаты вполне возможны даже при необратимом параличе дельтовидной мышцы (7 случаев).
На основании этих данных авторы пришли к заключению, что общепринятая концепция функциональной анатомии плечелопаточного сустава ошибочна, и его главным движителем следует признать надостную мышцу и вращающую манжету плеча.
Ключевые слова: «ужасная триада», подкрыльцовый паралич, разрыв вращающей манжеты плеча.
Prudnikov O.E. Prudnikov E.E. Prudnikov D.O.
Medico-sanitary Unit No 168, Novosibirsk, Russia
Observation on 20 various lesions of the brachial plexus have revealed full-ranged motion of the glenohumeral joint. This disproves the generally accepted point of view that the deltoid muscle is the prime mover of the joint.
The authors have obtained favourable end-results after rotator cuff repair in 69 patients with rotator cuff tears associated with various injuries to the brachial plexus including 41 cases of so-called «terrible triad» of the shoulder even in 7 cases permanent paralysis of the deltoid muscle. Based on these observations the authors have come to the conclusion that the commonly accepted modern conception of the functional anatomy of the glenohumeral joint is erroneous and prove that is the supraspinatus muscle and the rotator cuff must be considered to be the prime mover of the shoulder.
Key words: «terrible triad», axillary palsy, rotator cuff tear.
Русских источников о повреждениях вращающей манжеты плеча (ВМП), осложненных поражениями плечевого сустава, нет, есть один белорусский [1]; иностранные нечасты, и основаны на скудном фактическом материале. Авторы их дружно жалуются на то, что паралич дельтовидной мышцы настолько заслоняет собой разрыв ВМП [2, 3], что распознать его становится чрезвычайно трудно или невозможно [4]. Диагностика случайна: о возможности разрыва ВМП вспоминают лишь тогда, когда паралич дельтовидной мышцы прошел, а больной так и не может поднять руку [5]. Встретив 2 случая сочетания переднего вывиха плеча, разрыва ВМП и поражения плечевого сплетения, Groh и Rockwood [6] назвали это сочетание «ужасной триадой» плечевого сустава, заметив, что до них было описано лишь 2 таких случая Gonzalez и Lopez [7]. На это немедленно откликнулся Guven [8], напомнив о единственном своем наблюдении, названном
«несчастной триадой» [9], и заявив, что первое описание двух случаев триады принадлежит перу Neviaseг с соавт. [10]. Этот спор был бы невозможен, знай его участники, что Codman [11] успешно диагностировал и оперировал таких больных, начиная с 1913 года, не прибегая к столь устрашающим определениям и располагая помощью только простой рентгенографии, или вспомни они о десятках случаев, оперированных «попутно» швейцарским нейрохирургом Naгakas [12].
Тем не менее, «ужасную триаду» продолжают считать казуистикой, а результат лечения — зависящим не столько от качества хирургического восстановления вращающей манжеты, сколько от того, пройдет паралич дельтовидной мышцы или нет [10, 13-14]. Причиной этих и многих других ошибок (бесполезные миопластики, омартродез при подкрыльцовом параличе, реконструкция подкрыльцового нерва без надлопаточного и т.д. [10, 1517]) служит миф о дельтовидной
мышце, как главном движителе плечелопаточного сустава, кочующий из руководства в руководство, гласящий, что паралич дельтовидной мышцы означает «висящую как плеть» руку и болтающийся плечевой сустав [17-20], и настолько укорененный в мозгах, что попытки развенчать этот миф, восходящий ко временам Duchenne [21], не удались ни Codman [11, 22] за целое столетие, ни Narakas за четверть века. Наша статья — очередная попытка сделать это.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Статистика бессмысленна против ложного понимания качественного феномена и лишь усугубляет заблуждение. Спорить с всеобщим заблуждением трудно, единственный способ его рассеять — наглядная демонстрация наблюдений и фактов.
Из полутора сотен случаев разрывов вращающей манжеты, осложненных повреждениями плечевого сплетения с параличом дельтовид-
Г ■ ■
№ 2 [май] 2007
ной мышцы, мы выбрали 69 оперированных между 1988 и 2005 годами больных, предпослав им 20 неврологических наблюдений, призванных служить контрольной группой и ключом к диагностике.
Главным диагностическим «инструментом» был тезис Codman, высказанный в 1906 году [22]: «Надостная мышца способна поднимать руку одна. Если при парализованной дельтовидной мышце надостная не повреждена, больной может поднимать руку и, наоборот, если надостная мышца тоже парализована или разорвана, он этого не может». Функция надлопаточного нерва исследовалась с помощью пробы Ната et а1. [23] с наружной ротацией плеча. Клиническое исследование дополнялось стандартным рентгеновским, контрастной омартрографией, при необходимости — ультрасоногра-фией, МРТомографией и электромиографией.
Больные наблюдались от 2 до 17 лет и составили 3 группы.
Группа I (контрольная). Вопреки всеобщему мнению, у 12 пациентов с изолированным необратимым подкрыльцовым параличом, (у 5 человек — после переднего вывиха плеча) были полные объем и сила движений в плече (все другие повреждения были исключены). Двое больных пострадали в автомобильной аварии, 7 — в мотоциклетной.
Общая жалоба: «сохнет плечо». Самый яркий пример — наблюдение 1.
Наблюдение 1. Р., 27 лет, 9 лет назад попал в автокатастрофу. Через 3 недели после травмы правое плечо «высохло». Осмотр: полная атрофия дельтовидной мышцы. Не испытывает трудностей в быту, труде и занятиях спортом, озабочен лишь косметическим дефектом. Полные объем и сила всех движений (рис. 1).
Паралич дельтовидной мышцы не сказывался на сроках восстановления функции плечевого сустава после вывиха плеча, примером чего служит наблюдение 2.
Наблюдение 2. Больная Н., 45 лет, 4,5 месяца назад вывихнула правое плечо. Вывих был вправлен на следующий день, в гипсовой повязке была 3 недели. Движения восстановились через несколько дней после снятия повязки; тогда же обнаружилось сильное «похудание» плеча и слабость разгибания, мешающие подбочениться и положить руку в карман. Направлена на консультацию с диагнозом «повреждение трехглавой мышцы плеча». Осмотр: полная атрофия и отсутствие сокращений дельтовидной мышцы, полные объем и сила сгибания, отведения, наружной и внутренней ротации плеча и слабость разгибания (ретроверзии) М3. Через 2 года: несмотря на консервативное лечение, паралич персистирует, однако никаких двигательных расстройств нет.
На трудность класть руку на пояс или в брючный карман, т.е. на слабость разгибания плеча жалова-
лись 9 пациентов — симптом «ласточкина хвоста», считающийся па-тогномоничным для подкрыльцово-го паралича и наглядно иллюстрируемый следующим наблюдением.
Наблюдение 3. X., 19 лет, 9 месяцев назад упал с мотоцикла. Жалобы на сильное похудание плеча и затруднения при попытке положить руку в карман брюк. Осмотр: паралич дельтовидной мышцы, практически полные обь-ем и сила отведения, наружной и внутренней ротации плеча. Обь-ем разгибания 20о, сила М2 (рис. 2). Через 2 года, несмотря на пер-систирующий паралич, сила разгибания М4.
Хотя дельтовидная мышца была совершенно атрофирована и не сокращалась, контуры головки плеча были хорошо видны сквозь кожу, электромиография показывала ее электрическое «молчание», полный объем движений настолько удивлял врачей, что диагноз подкрыль-цового паралича не был установлен ни одному из 12 больных.
Ограниченная область кожной гипестезии в дельтовидной области была обнаружена только у 2 больных; сами они ее не замечали.
Активные движения плечелопа-точного сустава сохранялась и при обширных поражениях плечевого сплетения, если оставался неповрежденным надлопаточный нерв (mm. supra- et infraspinatus).
Наблюдение 4. 19-тилетний пациент X., пострадавший в мотоциклетной аварии. Атрофия дельтовидной, малой круглой (n. axillaris), двуглавой, клюво-плечевой и плечевой (n. muscul-ocutaneus) и передней зубчатой (n. thoracicus longus) мышц слева; сокращения дельтовидной мышцы не ощущаются, сила плечевых и зубчатой мышц соответствуют М0-1. Тонус и сокращения над- и подостной мышц те же, что и на здоровой стороне. Классический паралич D^'erine-Klumpke. При попытке поднять руку левая лопатка приближается к позвоночнику и кнаружи не поворачивается (паралитическая лопатка). Тем не менее, плечо отводится от лопатки, полностью раскрывая плечелопаточный угол (ПЛУ) (рис. 3). Рентгенография, уль-
ПОЛИТРАВМА
Рис. 1.
Перманентный подкрыльцовый паралич девятилетней давности: никаких расстройств, кроме атрофии дельтовидной мышцы. Сила отведения плеча одинакова с обеих сторон.
Рис. 2.
Подкрыльцовый паралич справа: нормальное отведение и глубокая слабость разгибания
плеча — симптом «ласточкина хвоста»
Рис. 3.
Паралич верхнего первичного пучка ниже отхождения надлопаточного нерва, паралитическая лопатка и паралич Dejerine-Klumpke. Дельтовидная мышца парализована, иннервация над- и подостной мышц сохранена и пострадавший свободно отводит плечо от лопатки,
полностью раскрывая плечелопаточный угол
трасонография и омартрография не обнаружила никаких повреждений плечевого сустава.
Напротив, именно надлопаточный паралич приводит к полному выпадению активных движений в плечелопаточном суставе, ошибочно приписываемому подкрыльцо-вому параличу и тождественному двигательным расстройствам вследствие полного разрыва вращающей манжеты (псевдопаралитический плечевой сустав). Вот одно из 4 подобных наблюдений.
Наблюдение 5. Больному Д., 28 лет, 3 недели назад в драке «вывернули левую руку», она «онемела и повисла». Заключение невропатолога после проведенной электромиографии: «Повреждение верхнего первичного пучка
левого плечевого сплетения». При осмотре обнаруживается: отсутствие сокращений и глубокая атрофия над- и подостной мышц, гипотрофия передней группы мышц плеча и слабость сгибания предплечья (п. ттси1осМапет — М3), сомнительная гипотрофия и нормальные сокращения (М4-5) дельтовидной мышцы. Омартрография обнаруживает слабые признаки замороженного плеча (начинающийся адгезивный капсулит) и интактность ВМП. Положительны симптомы Lecler-cq и «падающей руки», закрытие плечелопаточного угла (ПЛУ) при попытке поднять руку. Быстрое восстановление функции подкрыльцового и кожномышечно-го нервов дало основание видеть
в расстройствах следствие надлопаточного паралича и для благоприятного прогноза. Действительно, через месяц наступило полное выздоровление (рис. 4).
Знаменательно, что даже ослабленное действие ВМП иногда может обеспечить определенную функциональность плечевого сустава без участия парализованной дельтовидной мышцы (3 наблюдения).
Наблюдение 6. Больной Р., 59 лет. В течение 3-4 лет испытывает боли в левом плечевом суставе. 3 месяца назад во сне «отлежал» левую руку. Направлен с диагнозом «Деформирующий остеоартроз с туннельной нейропатией п. medianus с атрофией мышц и нарушением движений слева». Дельтовидная мышца
атрофирована и не сокращается, нормальные сокращения под- и надостной мышц; парез передней группы мышц плеча, сила сгибания предплечья ~ М2-3; слабость наружной ротации предплечья (М3). Симптом «ласточкина хвоста». Отведение плеча возможно, но только с помощью трюка. Может недолго держать руку горизонтально, но при нажатии пальцем роняет ее. ЭМГ: «...выявляется ирритация корешков спинного мозга на уровне шейного утолщения. Нарушена функция периферических нервов левой руки по типу аксономиели-нопатии n. medianus sin по типу миелинопатии. Выявляется блок проведения слева n. medianus, n. ulnaris, n. radialis в области плечевого сустава». Омартрогра-фия: обширный частичный внутренний разрыв ВМП. Диагноз: Дегенеративный внутренний частичный разрыв ВМ левого плеча, осложненный поражением вторичного заднего пучка плечевого сплетения [паралич дельтовидной (n. axillaris) с парезом клю-воплечевой, плечевой и двуглавой мышц плеча (n. musculocutaneus) и мышцы, вращающей ладонь наружу (m. supinator; n. radialis)] (рис. 5).
Это наблюдение почти в точности повторяет наблюдение Duchenne [21], лежащее, по-видимому, в основе мифа дельтовидной мышцы.
Ни один из 69 больных (в т. ч. 41 случай или 59,4 % «ужасной триады»), оперированных нами по поводу разрыва ВМП, сочетанного с подкрыльцовым параличом, не был направлен с верным диагнозом. У 68 пациентов был болтающийся плечевой сустав (рис. 6), и только один больной мог поднять руку кпереди до вертикали, имея отведение 40°, наружную ротацию 25° (полный разрыв ВМП 3 х 2 см, осложненный изолированным под-крыльцовым параличом). Боли отсутствовали. Заметная гипотрофия mm. spinati имелась независимо от поражения надлопаточного нерва. Нижний подвывих плеча присутствовал у 68 больных. Среднее сгибание плеча составляло 25° (1590°), отведение - 20° (10-45°), на-
Рис. 4
Надлопаточный паралич.
а — углубление над- и подостной ямок лопатки — атрофия соответствующих мышц;
б — полное отсутствие отведения в плечелопаточном суставе
Рис. 5
Подкрыльцовый паралич и частичный внутренний разрыв вращающей манжеты плеча.
а — дельтовидная мышца атрофирована и не сокращается; б — положительный симптом «ласточкина хвоста»; в — пациент может отвести руку до вертикального положения и даже некоторое время удерживать ее горизонтально; г — омартрограмма: контрастная смесь заполняет дефект на внутрисуставной стороне ВМП, свидетельствуя о наличии ее внутреннего частичного разрыва
22
ПОЛИТРАВМА
ружная ротация — 10° (от —10° до +25°). Корешковых повреждений плечевого сплетения не было. Давность травмы колебалась от 3 дней до 8 месяцев, составив в среднем 3 месяца, возраст больных — от 20 до 76 лет (в среднем 52 года).
ную канавку при невозможности реинсерции из-за сухожильной ретракции, производилось наружное перемещение надостной мышцы (Debeyre) или перемещение кнаружи над- и подостной мышц по способу (РаИе^оиЬаШег). Переломы
Рис. 6
Пациент 3., полный разрыв ВМП, осложненный подкрыльцовым параличом. Направлен с диагнозом «Разрыв правого акромиально-ключичного сочленения».
а — болтающийся плечевой сустав справа: отсутствие активных движений в плечелопаточном сочленении, закрытие плечелопаточного угла при попытке отведения и нижний подвывих плеча; дельтовидная мышца атрофирована и не сокращается, омартрография обнаружила полный разрыв ВМП;
б, в — несмотря на перманентность подкрыльцового паралича, через 2 года после операции восстановлены полные объем и сила движений; г — симптом «ласточкина хвоста» отрицателен, хотя он и считается патогномоничным для паралича дельтовидной мышцы
о
у
/
Нейрохирургические вмешательства не выполнялись.
Всем больным выполнялась по-дакромиальная декомпрессия
(акромиопластика Ыеег или широкая передняя декомпрессия РаЫе-GoutaШer), исполнявшая также роль доступа.
ВМП восстанавливалась открытым способом. Оторванные сухожилия реинсерировались в сделанную в анатомической шейке кост-
большого бугорка плечевой кости разделялись в соответствии с классификацией Patte. I тип — «крышечный» или оперкулярный перелом, равнозначен полному разрыву ВМП; II тип — частичный (отрыв половины большого бугорка с прикреплением всего сухожилия надостной мышцы); III тип — отрыв всего большого бугорка со всеми сухожильными прикреплениями. При I типе отломок удалялся и
a
в
г
делалась реинсерция ВМП. При
II типе перелому всегда сопутствовал продольный разрыв интервала вращающей манжеты, который при
III типе был заметно меньшим. При I типе ВМП восстанавливалась как при сухожильном повреждении. При II типе выполнялась фиксация отломка 8-образным натяжным швом и шов интервала ВМП. При оскольчатом переломе фрагменты удалялись, а ВМП реинсерирова-лась. При III типе применялись фиксация отломка 8-образным натяжным чрескостным швом и/или винтами и шов интервала.
Оперированных больных мы разделили на две группы в зависимости от обратимости паралича дельтовидной мышцы.
Группа II: 61 больной с полным (52 человека) или частичным (9 человек) разрывом ВМП, и обратимым параличом дельтовидной мышцы. У 3 пациентов был отрыв большого бугорка I типа, у 6 — II типа. Передний вывих плеча был у 36 больных. Изолированный подкрыльцовый паралич был у 42 больных, у 7 — поражение первичного верхнего пучка (в т.ч. 4 с преходящим и 1 с необратимым надлопаточным параличом), у 6 — поражение вторичного заднего пучка, у 3 — поражение нескольких периферических нервов.
Группа III: 8 больных с полным разрывом ВМП и необратимым параличом дельтовидной мышцы (у 5 — с передним вывихом плеча). У 2 пациентов был отрыв большого бугорка I типа, у 2 — II типа. Подкрыльцовый паралич был у 4 пациентов, у 2 больных был поражен первичный верхний пучок (в т.ч. у одного — с преходящим надлопаточным параличом), у 2 — вторичный задний пучок.
Послеоперационное лечение заключалось, главным образом, в ранних упражнениях. В течение 34 недель конечность подвешивалась на косынке. Осторожные качатель-ные пассивные упражнения в наклонном положении начинались с первых дней после операции и продолжались 3-6 недель, с 5-7-й недели добавлялись осторожные активные упражнения, а с 8-9-й недели начинались активные упражнения против сопротивления. Отводящая
шина в течение 4 недель применялась у одного больного после двойного перемещения остистых мышц по способу РаШ^о^аШег.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты оценивались по критериям Bigliani et а1. [13] в сроки от 2 до 17 лет со дня операции. Отличным результат считался, если отсутствовали боли, ограничение активной подвижности не превышало 10°, и не было ограничений любой деятельности. При хорошем результате допускались незначительные боли на погоду, отведение составляло не менее 140о, наружная ротация не менее 30° и снижение силы не больше, чем на 1/4, мешающее преодолению только повышенных нагрузок и длительной работе рукой, поднятой над головой. Посредственным результат считался, если отведение было от 90° до 140о, наружная ротация — от 0о до 30о, были периодические боли, требующие приема анальгетиков, и снижение силы на 1/4-1/2 нормальной, мешающее выполнению физической работы. При отведении менее 90о и наружной ротации менее 0о, постоянных болях и отсутствии улучшения функции в сравнении с дооперационной результат признавался плохим.
Группа I. «Результатом» служит демонстрация очевидного факта, что ВМП может обеспечить функцию плечелопаточного сочленения без помощи дельтовидной мышцы; даже частично поврежденная ВМП способна обеспечить определенную функциональность плечевого сустава без участия парализованной дельтовидной мышцы.
Группа II. Все параличи разрешились. Активные движения восстанавливались в сроки от 2 до 6 месяцев после операции (в среднем, 2,5 месяца).
Было получено 35 отличных, 14 хороших, 8 посредственных и 4 плохих результата. 6 отличных, 2 хороших и один посредственный результаты были получены у пациентов с частичным разрывом вращающей манжеты. Результат оказался отличным у 23, хорошим — у 11, посредственным — у 4 и плохим — у одного больного с «чистыми» полными сухожильными разрыва-
ми манжеты. У пациентов с чрез-бугорковыми разрывами было 4 отличных, 1 хороший, 1 посредственный и 3 плохих результата. Отличные результаты получены у всех 3 больных с переломами I типа, а все 3 плохих результата — у пациентов с переломами II типа (у одного был необратимый надлопаточный паралич, у двух других с застарелым повреждением сказались обильные грубые рубцы и избыточное мозолеобразование).
Восстановление функции под-крыльцового нерва и дельтовид-
ной мышцы наступало в сроки от 3 недель до 18 месяцев после травмы (в среднем, за 3 месяца). Знаменательно, что у 18 из 41 пациентов с отличными и хорошими результатами восстановление активных движений значительно опережало восстановление сократимости дельтовидной мышцы.
Группа III. Несмотря на то, что подкрыльцовый паралич оказался необратимым, было получено 4 отличных (рис. 8), 3 хороших и только один плохой результат (у пациента с переломом большого бугор-
Рис. 7
Пациент с «ужасной триадой» плечевого сустава через 2 года после реинсерции ВМП
Рис. 8
Пациент с застарелым чрезбугорковым (II типа) разрывом вращающей манжеты правого плеча, осложненным повреждением верхнего первичного пучка плечевого сплетения (с преходящим надлопаточным парезом), через 6 лет после акромиопластики, иссечения рубцов, удаления фрагментов большого бугорка и реинсерции ВМП. Хороший функциональный результат, несмотря на персистирование паралича дельтовидной мышцы; остается положительным симптом «ласточкина хвоста»
24
ПОЛИТРАВМА
ка II типа, который через 4 месяца после операции, уже достигнув полного объема движений, снова упал на оперированную руку и от повторной операции отказался).
Сила разгибания плеча у 2 больных была снижена не более чем на 1/4 нормальной, у двоих был положительным симптом «ласточкина хвоста».
ОБСУЖДЕНИЕ
Хотя наших наблюдений вполне достаточно, чтобы опровергнуть распространенное мнение о редкости разрывов ВМП, осложненных неврологическими расстройствами, и казуистичности пресловутой «ужасной триады» плечевого сустава, статистические исследования преждевременны: направление пациентов к нам носило случайный характер, а диагнозы направления были неверны и гадательны. Если в направлении значился разрыв ВМП, то никогда не указывалось наличие неврологических расстройств, и наоборот. Указание на поражение плечевого сплетения всегда носило самый общий вид и почти никогда не содержало хоть сколько-нибудь подробного топического диагноза. Поэтому естественно предположить, что очень многие случаи, у нас и за рубежом, не распознаются и «теряются» среди ортопедических и неврологических контингентов. Подозрение не есть уверенность, но вряд ли можно чем-то иным, кроме недостатков клинической диагностики, обусловленных отнюдь не недостатком технической оснащенности,
а влиянием мифа дельтовидной мышцы, объяснить, что в специализированном отделении университетской клиники Gainsville (США) за 9 лет набралось лишь 6 наблюдений «ужасной триады»
— самый большой из опубликованных зарубежными ортопедами материал [14]. К тому же, существует «обратная» статистика, полученная нейрохирургами: Alnot и Naгakas
[24] нашли, что банальный вывих плеча — признак скорее благоприятный. Он указывает на менее тяжкие и в 90 % случаев спонтанно полностью проходящие ретро- и инфраклавикулярные поражения плечевого сплетения, чаще (в 10 % случаев) сопровождающиеся разрывами вращающей манжеты, чем более тяжелые надключичные повреждения (в 3 % случаев).
Господствующая сегодня концепция биомеханики плечелопаточного сустава основана на ошибочном постулате, кратко выраженном №ег
[25] и противоречащем действительности: «Дельтовидная мышца
— главный движитель плечелопа-точного сочленения. Средняя порция ее работает в унисон с надост-ной мышцей. Однако если средняя порция дельтовидной мышцы не действует, надостная мышца не способна заменить ее и поднять руку». В действительности все обстоит как раз наоборот: миопластик, способных заместить утраченное действие надостной мышцы и вращающей манжеты в целом, не существует [12].
Чтобы проследить истоки мифа, надо обратиться к классической
работе Duchenne de Boulogne [21]. Легко увидеть, что его нерешительные выводы были истолкованы неверно, и со временем все больше искажались. То наблюдение, которое нередко упоминают [26-27] и которое так поразило самого Duchenne сохранением полного объема, но выраженной слабости движений в пле-челопаточном суставе при полном отсутствии дельтовидной мышцы, явно не было случаем изолированного подкрыльцового паралича: пациент в течение года страдал сильнейшими «ревматическими» болями и не мог из-за них даже шевельнуть рукой. После сеанса электролечения loco dolenti пациент «без труда поднял руку вертикально», однако движения были слабыми, поэтому Duchenne пришел к выводу, что надостная мышца вспомогательная, предназначена, главным образом, для фиксации головки плеча в суставной ямке лопатки и, хотя она иногда способна поднять руку вертикально, но главный движитель — дельтовидная мышца. Не вызывает сомнений, что эта слабость была обусловлена не атрофией дельтовидной мышцы, а несомненным сопутствующим поражением ВМП: именно в соответствии с представлениями и терминологией того времени [11] скрывалось за «ревматическими» болями, интенсивность которых указывает, скорее всего, на известковый тендиноз ВМП с гипералгическим синдромом. Двигательные расстройства у пациента Duchenne практически те же, что у больного, представленного в наблюдении 6 (табл.).
Таблица
Число опубликованных наблюдений разрывов ВМП, осложненных
Авторы Число наблюдений
Макаревич Е.Р., Белецкий А.В., 2001 4
Bigliani L.-U., Cordasco F.A., McIlveen S.J., Musso E.S., 1992 6
Brown Т., Newton P., Steinmann S., Levine W., Bigliani L., 2000
González D., López R.A., 1991 2
Goubier J.-N., Duranthon L.-D., Vandenbussche E., Kakkar R., Augereau B., 2004 1
Groh G.I., Rockwood C.A., 1995 2
Güven O., Akbar Z., Yalgin S., Gündes H., 1994 1
Johnson J.R., Bayley J.I.L., 1982 5
Kay S.P., Yaszemski J., Rockwood Ch.A., 1988 2
Ludin H.P., Haertel M., Meyer R.P., Noesberger B., 1975 8
Neviaser R.J., Neviaser Th.J., Neviaser J.S., 1988 4
Simonich S.D., Wright Th.W., 2003 6
Не лишне вспомнить, что Duch-enne многократно наблюдал сохранение способности поднять руку вертикально у пациентов с прогрессивной мышечной атрофией, поражающей преимущественно среднюю порцию дельтовидной мышцы. Однако E.B. Kaplan, переводя труд Duchenne на английский язык в 1949 году, посчитал это явной ошибкой, опиской автора, и исправил слово «вертикально» на «горизонтально» [21, стр. 48], — к тому времени миф дельтовидной мышцы был уже вполне укоренен, и сохранение активных движений плеча при параличе дельтовидной мышцы настолько удивляло врачей, что они, как и теперь, затрудняются поставить верный диагноз изолированного подкрыльцового паралича [28-29]. Если опустить многочисленные надуманные и умозрительные построения, то единственным аргументом в пользу главенства дельтовидной мышцы как движителя плечелопаточного сустава останется ее шестикратное преобладание в размерах над на-достной, — довольно слабый довод, если вспомнить исход спора Давида с Голиафом.
Нормальный объем движений плеча сохраняется даже после полного хирургического удаления дельтовидной мышцы [30-31], а Al-not и Valenti [32] обнаружили, что при изолированном повреждении подкрыльцового нерва всегда имеется активное истинное отведение плеча, что часто служит причиной ошибочной и поздней диагностики. При одновременном повреждении
Литература:
подкрыльцового и надлопаточного нервов отведение и наружная ротация полностью отсутствуют. Далее эти авторы обнаружили, что функциональный результат хирургического лечения таких больных (не-вролиза, шва, пересадки нервов) зависит не столько от восстановления функции подкрыльцового нерва и дельтовидной мышцы, сколько от восстановления действия надлопаточного нерва и надостной мышцы: плохие функциональные результаты были ими получены у пациентов с силой надостной мышцы М0 и дельтовидной мышцы М3-М4; напротив, отличные результаты были достигнуты у больных с силой надостной мышцы М3 и дельтовидной М0-М1.
Поэтому единственным разумным объяснением этого феномена приходится признать факт естественной и регулярной способности надостной мышцы и всей ВМП в целом обеспечивать активные движения плеча без помощи дельтовидной мышцы, что, собственно, и было обнаружено Codman [22] еще в 1906 году.
ВЫВОДЫ:
Признание этого факта неизбежно приводит к следующим важным выводам.
Главный движитель плечело-паточного сустава — вращающая манжета, способная обеспечить функцию без участия дельтовидной мышцы. Ключ к топической диагностике верхних плечевых параличей, следовательно, не дельтовидная мышца и подкрыльцовый
нерв, а надостная мышца и надлопаточный нерв.
Изолированный подкрыльцовый паралич не приводит к потере активной элевации плеча, если вращающая манжета цела и не парализована.
При неспособности пациента, особенно в возрасте 40 лет и старше, с параличом дельтовидной мышцы поднять руку, необходимо исключать разрыв ВМП и/или надлопаточный паралич: такие сочетанные повреждения встречаются гораздо чаще, чем принято считать. Трудности диагностики их — мнимые, и обусловлены ложной концепцией биомеханики плечевого сустава, давно нуждающейся в пересмотре, без которого любые новейшие диагностические технологии остаются совершенно бесполезны, как книга, написанная на незнакомом языке.
В любом случае такого сочетан-ного повреждения показано раннее хирургическое восстановление ВМП, результат которого не зависит от того, восстановится ли деятельность дельтовидной мышцы или нет.
Авторы выражают глубокую признательность Татьяне Борисовне Кукушкиной, прекрасному невропатологу, которая первой среди коллег предположила возможность сочетания поражения плечевого сплетения с разрывом вращающей манжеты плеча и в 1988 году направила к нам единственного, но самого первого больного. С него-то все и началось...
1. Макаревич, Е.Р. Лечение повреждений вращательной манжеты плеча /Е.Р. Макаревич, А.В. Белецкий. - Минск: БГУ, 2001.
- 161 с.
2. Rotator cuff tears and associated nerve injuries /Т. Brown, Р. Newton, S. Steinmann et al. //Orthopaedics. - 2000. - N 23. - P. 329332.
3. Kay, S.P. Acute Tear of the Rotator Cuff Masked by Simultaneous Palsy of the Brachial Plexus /S.P. Kay, J. Yaszemsky, Ch. A. Rockwood. //J. Bone Jt. Surg. - 1988. - V. 70-A. - P. 611-612.
4. Böhler, L. Die Technik der Knochenbruchbehandlung /L. Böhler.
- 12-13 Aufgabe. Ergänzungsband. Maudrich, Zien-Münster-Bern, 1977. - Р. 2616-2629.
5. Johnson, J.R. The Early Complications of Anterior Dislocation in the Middle Aged and Elderly Patient /J.R. Johnson, J.I.L. Bayley.
//In: Ian Bayley and Lipmann Kessel, editors. Shoulder Surgery. Springer-Verl.: Berlin, 1982. - P. 79-83.
6. Groh, G.I. The terrible triad: Anterior dislocation of the shoulder associated with rupture of the rotator cuff and injury to the brachial plexus /G.I. Groh, C.A. Rockwood. //J. Shoulder Elbow Surg.
- 1995. - V. 4, N 1. - Part 1. - P. 51-53.
7. González, D. Concurrent Rotator-Cuff Tear and Brachial Plexus Palsy Associated with Anterior Dislocation of the Shoulder /D. González, R.A. López. //J. Bone Jt. Surg. - 1991. - V. 73-A, N 4. - P. 620621.
8. Güven, O. «Terrible triad» or «Unhappy triad»? /O. Güven. //J. Shoulder Elbow Surg. - 1995. - Vol. 4, N 4. - P. 318.
9. Concomitant rotator cuff tear and brachial plexus injury in association with anterior shoulder dislocation: unhappy triad of the shoul-
■ ■ 2
ПОЛИТРАВМА
der /О. Güven, Z. Akbar, S. Yalçin, H. Gündes. //J. Orthop. Trauma.
- 1994. - N 8. - P. 429-430.
10. Neviaser, R.J. Concurrent Rupture of the Rotator Cuff and Anterior Dislocation of the Shoulder in the Older Patient /R.J. Neviaser, Th.J. Neviaser, J.S. Neviaser. //J. Bone Jt. Surg. - 1988. - Vol. 70-A.
- P. 1308-1311.
11. Codman, E.A. The Shoulder. Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or about the Subacromial Bursa /E.A. Codman.
- Boston: Thomas Todd Company, 1934 (Reprint of 1984).
12. Narakas, A.O. Lésions du nerf axillaire et lésions associées du nerf supra-scapulaire /A.O. Narakas. //Revue médicale de la Suisse romande. - 1989. - V. 109. - P. 545-556.
13. Operative repair of massive rotator cuff tears: Long-term results /L.-U. Bigliani, F.A. Cordasco, S.J. McIlveen, E.S. Musso. //Journal of Shoulder and Elbow Surgery. - 1992. - Vol. 1. - P. 120130.
14. Simonich, S.D. Terrible triad of the shoulder /S.D. Simonich, Th.W. Wright. //J. Shoulder Elbow Surg. - 2003. - Vol. 12. - P. 566-568.
15. Haas, S.L. The Treatment of Permanent Paralysis of the Deltoid Muscle /S.L. Haas. //JAMA. - 1935. - V. 104. - P. 99-103.
16. Ober, F.R. An Operation to Relieve Paralysis of the Deltoid Muscle /F.R. Ober. //JAMA. - 1932. - V. 99. - P. 2182.
17. Чаклин, В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии /В.Д. Чаклин. - М.: Медицина, 1964.
18. Скоромец, A.A. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Руков. для врачей. 5-е изд-е. /A.A. Скоромец, A.n. Скоромец, T.A. Скоромец. - СПб.: Политехника, 2004.
19. Tриумфов, A.B. Топическая диагностика заболеваний нервной системы /A.B. Tриумфов. - М.: Медицина, 1996.
20. Wright II, Ph.E. Peripheral Nerve Injuries /Ph.E. Wright II, M.T. Jobe. //In: Campbell's Operative Orthopaedics. Eighth Edition. Edited by A.H. Crenshaw. Mosby Year Book, 1992. - Vol. 4. - P. 2253-2254.
21. Duchenne de Boulogne, G.B.A. Physiologie des mouvements démontrée à l'aide de l'expérimentation électrique et de l'observation clinique, et applicable à l'étude des paralysies et des déformations /G.B.A. Duchenne de Boulogne. - Paris: Baillière G.B, 1867 (Physi-
ology of Motion. E.B. Kaplan, translator and editor. Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1949).
22. Codman, E.A. Rupture of the Supraspinatus Tendon /E.A. Codman. //Surg. Gynecol. Obstet. - 1931. - V. 52. - P. 579-586.
23. The infraspinatus test: an early diagnostic sign of muscle weakness during external rotation of the shoulder in athletes /H. Hama, T. Morinaga, K. Suzuki et al. //J. Shoulder Elbow Surg. - 1993.
- Vol. 2. - P. 257-259.
24. Alnot, J.-Y. Paralysies du plexus brachial /Alnot J.-Y., A.O. Narakas.
- Paris: Expansion Scientifique Française, 1989. - 256 p.
25. Neer, Ch.S. II Shoulder Reconstruction /Ch.S. Neer II. - Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1990.
26. Bonnel, F. Le concept biomécanique de l'épaule /F. Bonnel. //Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. Conférences d'enseignement.
- 1993. - P. 1-16.
27. Bonnel, F. Epaule et couples musculaires de stabilisation rotatoire dans les trois plans de l'espace /F. Bonnel. //In: «L'epaule. L'épaule dégénerative, l'épaule traumatique, l'épaule du sportif. Diagnostic
- Rééducation - Chirurgie - Arthroscopie». Sous la direction de F. Bonnel, F. Blotman et M. Mansat. Paris: Springer Verlag, 1993.
- P. 35-51.
28. Dehne, E. Active Shoulder Motion in Complete Deltoid Paralysis /E. Dehne, R.M. Hall. //J. Bone Jt. Surg. - 1959. - Vol. 41-A. - P. 745-748.
29. Staples, O.S. Full active abduction in traumatic paralysis of the deltoid /O.S. Staples, A.L. Watkins. //J. Bone Jt. Surg. - 1943. - Vol. XXV. - P. 85-89.
30. Kruekarnchana, P. Shoulder function after subtotal excision of the deltoid muscle and of the deltoid and infraspinatus muscles in extra-abdominal desmoid tumor: A long-term follow-up in two cases /P. Kruekarnchana, K. Suzuki, H. Fukuda. //J. Shoulder Elbow Surg.
- 2004. - Vol. 13. - P. 119-122.
31. Markhede, G. Shoulder function after deltoid muscle removal /G. Markhede, J. Monastyrski, B. Stener. //Acta Orthop. Scand.
- 1985. - V. 56. - P. 242-244.
32. Alnot, J.-Y. Surgical Reconstruction of the Axillary Nerve /J.-Y. Alnot, P.H. Valenti. //In: M. Post, B.F. Morrey, and R.J. Hawkins, editors. Surgery of the Shoulder. - St Louis: Mosby Year Book, 1990. - P. 330-333.
m
