CC BY
22
Орипнальы дослiдження
Original Researches
УДК 617-089.844 DOI: 10.22141/1608-1706.4.19.2018.142106
Третяк 1.Б.1, Бшнський П.1.2, Гацький О.О.1, Коваленко 1.В.1
1ДУ «1нститутнейрох1рург1Т 1м. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни», м. КиТв, Украина
2Нац1ональна медична академя пслядипломноТ осв1ти 1м. П.Л. Шупика, м. КиТв, УкраТна
Особливост реконструкцп ушкоджень променевого нерва при повторних остеосинтезах
плечовоТ юстки
Резюме. Актуальнсть. Вдкрит проксимальн ушкодження променевого нерва найчаслше також вини-кають внаслдок ортопедичноТ травми. Повторний остеосинтез плечовоТ юстки, поеднаний з ушкоджен-ням променевого нерва, призводить до вдстрочення реконструкцп нерва, супроводжуеться значними технчними труднощами i, вдповдно, призводить до попршення результат вдновлення. Мета дослдження: оц1нити ефективн'ють реконструкцп променевого нерва методом автонейропластики, визначити вплив перемщення кукс на розм'ри дефекту в умовах одночасного повторного синтезу плечовоТ кютки. Матер'юли та методи. Проведено ретроспективне досядження результат поеднаного нейро^рурпчного та ортопедичного лнкування 16 патент вком в середньому 34,5 року. Середнй термiн вд моменту одер-жання поеднаноТ нервово-юстково'Т травми становив 4,8 мсяця. 16 патентам був проведений повторний синтез неконсолдованого перелому плечовоТ юстки iз використанням авторськоТ технки малоконтактного багатоплощинного остесинтезу за П.1. БЫнським у середнй термiн вд первинного остеосинтезу 3,9 мсяця. У 16 патент ушкодження променевого нерва супроводжувалось наявнстю критичного дефекту м'ж куксами (бльше 10 см), а його реконструк^я полягала в виконанн пластики автолопчними трансплантатами на медiальнiй поверхн плеча iз використанням мiкрохiрургiчноТ технки. К^нко-невролопчне, електрофiзiологiчне та рентгенолопчне обстеження проводилось на 3, 9, 12 та 15-му мся^. Середнй follow-up перод становив 1 рк8мся^в. Результати. Середн термiнивдновленняфункцп дор'внювали 13-15 мсяцям. Вдновлення усього комплексу розгинач'в кисл, пальцев, розгинання та вдведення 1-го пальця до-сягнуто у 8 з 16 патент (50 %). У жодного патента псля повторного синтезу плечовоТ юстки не спостергали вдсутност консолдацм перелому. В11 патент у середньому термiнi 11,4 мсяця псля повторного синтезу плечовоТ юстки було проведено видалення системи для МОС. Висновки. Перемщення кукс променевого нерва на внутршню поверхню плеча дозволило зменшити розм'ри дефекту променевого нерва в середньому на 2,75 см, у 4 випадках — зменшити розм'ри дефекту до субкритичних (менше 7 см); вдновлення функцм усього комплексу м'язiв задньоТ поверхн передплiччя досягнуто лише у близько 50 % хворих. Врахо-вуючи вдсутнсть чткого прогнозу та мозаТчнсть вдновленням'яз'в задньоТповерхн передплiччя, вважаемо перспективним впровадження в клiнiчну практику методики дистальноТ реннервацТ променевого нерва. Ключовi слова: променевий нерв; автонейропластика; повторний остеосинтез плечовоТ юстки
равма
Вступ
Розвиток закритих ушкоджень променевого нерва (ПН) при проксимальних переломах плечово! ыстки пов'язаний iз нефiзiологiчним надмiрним раптовим рухом юнщвки, що в бтьшосп випадыв призводить до розтягнення нервово! структури в короткий, об-межений частками секунд, момент часу — тракцш-ного ушкодження нерва [1, 2]. Вщкрип проксимальш ушкодження ПН також найчастше виникають вна-
слщок ортопедично! травми, а порушення функцп променевого нерва тсля первинного або повторного остеосинтезу плечово! истки (ПК) е одним i3 найпоширешших та найсерйозшших ускладнень [3, 10]. Клшчш прояви проксимальних ушкоджень ПН проявляються частковою або повною втратою функ-ци триголового м'яза плеча, а також втратою функ-ци м'язiв задньо! поверхш передплiччя — розгиначiв кисп, пальщв тощо.
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Бшшський Петро 1ванович, доктор медичних наук, професор, Нацюнальна медична академ1я тслядипломноТ' осв1ти iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Petro Bilinsky, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
На сьогодш не iснуe едино! узгоджено! стратеги реконструкци променевого нерва при його прокси-мальних ушкодженнях — яка саме техшка дозволяе досягнути найкращих результатiв в контекстi вГднов-лення функци розгиначiв кистi, пальщв тощо [4]. Де-якi автори стверджують, що саме автонейропластика дозволяе досягнути задовГльних функцюнальних результат [5], хоча й не заперечують значну залежнють результатiв реконструкци вГд розмiрiв дефекту нерва та часу и виконання [6]. З iншого боку, транспозицiя сухожилкiв на передплiччi не втрачае свое! актуальнос-п та в бiльшостi випадкiв залишаеться методом вибо-ру при прогностично несприятливих проксимальних ушкодженнях ПН, залишаючись традицiйним методом вiдновлення втрачених функцш, хоча деякГ автори вказують на значну кГлькГсть незадовГльних функцюнальних результатiв пiсля транспозици сухожилкiв [6, 7]. Методика дистально! невротизаци гiлок променевого нерва при його проксимальних ушкодженнях набувае все бГльшого поширення, хоча й вона мае сво! технiчнi обмеження [3]. Протягом останшх рокГв все бГльше обговорюються переваги дистально! невротизаци над транспозицieю сухожилкГв при проксимальних ушкодженнях ПН, а методика автонейропластики все бтьше втрачае свою актуальнють [3].
ЦГла низка факторiв може призвести до вГдсутностГ консолiдацii плечово! кустки, вiдповiдно, до невГдво-ротно! необхiдностi проведення повторного остеосин-тезу: занизька локальна щтьнють кiстковоi' тканини, резидуальна варусна деформацiя, iшемiя юстки в зонi остеосинтезу, вибiр хибного методу чи апарату для синтезу перелому тощо [2]. В бтьшосп випадкГв проведення повторних остеосинтезiв ПК, що поeднанi з проксимальними ушкодженнями ПН, призводить до значного вГдстрочення реконструкци власне ПН (на мюящ). Досить часто проведений на бГльш раннiх етапах остеосинтез ПК та реконструкция ПН технiчно ускладнюють проведення повторного синтезу. Пере-важно пошкодження ПН проходить при застосуванш контактних довгих пластин [9, 10]. Таю конструкци не виключають значну ймовiрнiсть вторинних i ятроген-них ушкоджень ПН (при первинно збереженш анато-мiчнiй цiлiсностi) та ушкоджень ПН проксимальшше/ дистальнiше, власне зони реконструкци тощо. При використаннi засобiв для малоконтактного багатопло-щинного остеосинтезу (МБО) так! ускладнення практично виключаються [9, 10].
Мета дослщження: ощнити ефективнiсть реконструкци проксимальних ушкоджень ПН методом ав-тонейропластики, визначити вплив перемiщення кукс променевого нерва на розмГри дефекту в умовах одно-часного повторного синтезу ПК.
Матерiали та методи
Проведено ретроспективне дослiдження результатiв поеднаного нейрохiрургiчного та ортопедичного лГку-вання 16 послГдовних випадкГв ушкодження променевого нерва, асоцшованого Гз неконсолГдованими переломами променево! кГстки, протягом 4-рГчного перГоду
а б
Рисунок 1. Рентгенолопчна характеристика результа^в первинного остеосинтезу перелому плечовоi юстки ¡з використанням р!зних техшк: а — вщсутнсть консолщацИ' перелому плечовоi юстки в с/3 протягом 4 м!сяц!в, первинний остеосинтез i3 використанням пластини LCP; б — вщсутшсть консолщацИ перелому плечовоi юстки на межi с/3-н/3 протягом 5 м!сяц!в, первинний остеосинтез iз використанням техшки блокуючого ¡нтрамедулярного синтезу
(2013—2016 рр.) в пащентав, яю проходили х^рурпч-не лшування в ДУ «1нститут нейрохирурги iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни».
Кpитepiями включення в дослщження були: 1) кль шчно та iнстpyмeнтальнo (даш ЕНМГ) пiдтвepджeнe ушкодження променевого нерва проксимальшше с/3 плеча (5-й клас ушкодження за Sunderland [8]); 2) не-консолщований перелом плечово! ыстки в в/3-с/3 тс-ля остеосинтезу; 3) термш вiд асoцiйoванo! нервово-кiсткoвo! травми до вторинно! реконструкци плечово! ыстки, первинно! реконструкци променевого нерва не перевищував 9 мюяшв.
Характеристика пащенпв, включених в досЛджен-ня. В дoслiджeння включено 16 пащенпв (12 чoлoвiкiв та 4 жшки) вiкoм вiд 19 до 54 роыв (сepeднiй вiк — 34,5 року) (табл. 1). Bd включеш в дoслiджeння пацiенти були обстежеш на дoxipypгiчнoмy eтапi за допомогою кпiнiкo-нeвpoлoгiчнoгo, eлeктpoнeйpoмioгpафiчнoгo та рентгенолопчного мeтoдiв. Сepeднiй тepмiн вiд моменту одержання поеднано! нepвoвo-кiсткoвo! травми становив 4,8 мюяця (табл. 1). Середнш тepмiн вiд моменту проведення первинного остеосинтезу плечово! ыстки до реконструктивного втручання становив 3,9 мюяця.
У 13 хворих первинний остеосинтез плечово! ыстки проводився iз використанням пластин LCP (рис. 1а), у 3 хворих — iз використанням блокуючого штрамеду-лярного остеосинтезу (рис. 1б).
Характеристика проведених ортопедичних втру-чань. Усiм 16 пащентам, включеним в дoслiджeння, був проведений повторний синтез неконсолщованого перелому плечово! юстки iз використанням авторсько! тexнiки МБО за П.1. Бшнським [9, 10]. Хipypгiчнe втручання передбачало видалення pанiшe встановле-ного фшсатора для остеосинтезу, зачищення та репо-зици уламюв iз усуненням ротацшного компонента та
вщновленням осi кiнцiвки (рис. 2а). В 12 випадках за наявност дефекту променево! кустки остеосинтез до-повнювався одномоментною трансплантацieю автоло-гiчноi' губчасто! юстково! тканини iз передньо! поверхш в/3 великогомшково! кiстки iз забезпеченням повного виповнення наявного юсткового дефекту (рис. 2б).
Характеристика та особливоси х1рурпчно'1 рекон-струкцп променевого нерва. В ушх 16 пацieнтiв, вклю-чених у дослiдження, ушкодження променевого нерва супроводжувалось наявнiстю дефекту мiж його кук-сами, розмiри якого перевищували 10 см (критичний дефект). Вимiрювання розмiрiв дефекту пiсля освь
Рисунок 2. Рентгенолопчна характеристика результатв повторного остеосинтезу перелому плечово/ кстки ¡з використанням МБО за П.1. Б1л1нським (ПОС — первинний остеосинтез, РС — повторний синтез): а — без трансплантацИ' автолопчноУгубчасто/ кстково/ тканини; б — виповнення юсткового дефекту шляхом трансплантацИ автолопчноУ губчасто/ юстково/ тканини
Таблиця 1. Характеристика па^енлв, включених у дослдження
Номер патента/ дата втручання BiK/стать Час вiд травми до втручання (мю.) Розмiр дефекту до STM (см) P03Mip дефекту шсля STM (см) Зменшення розмiрiв дефекту шсля STM (см) Follow-up перюд (MiC.)
1 (2013) 40/ж 5 10 7 -3 22
2 (2013) 36/ч 4 13 10 -3 18
3 (2013) 29/ж 7 10 8 -2 18
4 (2014) 32/ч 5 15 12 -3 20
5 (2014) 42/ж 2 11 8 -2 22
6 (2014) 38/ж 2 13 10 -3 24
7 (2014) 19/ч 3 10 6 -4 30
8 (2014) 20/ч 4 12 8 -4 26
9 (2015) 54/ж 7 10 6 -4 20
10 (2015) 37/ч 5 11 8 -3 18
11(2015) 42/ч 5 11 7 -4 18
12(2015) 33/ч 6 9 7 -2 20
13(2016) 47/ч 4 11 8 -3 15
14(2016) 19/ч 2 16 14 -2 15
15(2016) 25/ч 3 11 10 -1 15
16(2016) 39/ч 5 11 10 -1 20
Примтка: STM — stump transfer maneuver, перемiщення кукс променевого нерва на внутршню поверхню плеча
_
Рисунок 3.1нтраоперац1йна фотограф1я автолопчно/' пластики променевого нерва 4 донорами з литкового нерва довжиною 8 см тсля виконання STM: а — розм1ри дефекту променевого нерва по зовшшшй поверхн плеча до осв'ження (стинання) кукс, в глибин рани в с/3 — система остеосинтезу; б — анастомоз дистально/ кукси променевого нерва з автотрансплантатами тсля перемщення на внутршню поверхню в н/3 плеча; в — загальний вигляд автопластики променевого нерва на внутршнй поверхн плеча, в ран в в/3 плеча — анастомоз проксимально/ кукси, в н/3 плеча — дистально/ кукси променевого нерва в'щпов'щно; в1 — анастомоз дистально/ кукси променевого нерва з автотрансплантатами (оптичне збльшення *5); в2 — анастомоз проксимально/ кукси променевого нерва з автотрансплантатами (оптичне збльшення *5); г — схематич-не зображення хiрургiчного втручання (витяг з операцйного
журналу)
ження кукс променевого нерва проводилось зi збе-реженням нормального анатoмiчнoгo шляху нерва, починаючи з мeдiальнoi поверхш в/3 плеча в trigonum subpectorale та послщовно в canalis spiralis, зовшшнш поверхш в/3-с/3 плеча вщповщно. В ушх 16 випадках передбачувана зона автопластики променевого нерва мала б щтьно контактувати iз фшсатором для МБО. Для уникнення контакту зони реконструкци нерва iз дтянкою перелому променево! ыстки i МБО фшса-тором та зменшенням poзмipiв дефекту проводилось перемщення обох кукс (проксимально! та дистально!) променевого нерва на мeдiальнy поверхню плеча: дистальна кукса проводилась тд черевцем двоголово-го м'яза плеча та над черевцем плечового м'яза в ко-со-висхщному напрямку в н/3 плеча — stump transfer maneuver (STM). Шсля проведення STM poзмipи дефекту променевого нерва не перевищували 7 см (субкритичний дефект) у 4 випадках та перевищували 7 см (критичний дефект) у 12 випадках. STM дозволив зменшити poзмipи дефекту променевого нерва в середньому на 2,75 см (табл. 1).
В ушх 16 випадках реконструкщя променевого нерва полягала в виконанш автолопчно! пластики. Як автолопчш трансплантати використовували литковий нерв, мeдiальний шырний нерв плеча, передптччя, поверхневу плку променевого нерва тощо. Адапта-щя кукс променевого нерва з автотрансплантатами проводилась тд мшроскотчним збтьшенням *5—8
Í3 використанням фасцикулярного шва атравматичним нерозсмоктуючим шовним матерiалом 8/0 за UPS. Обов'язковою умо-вою при виконаннi автологiчноi пластики була вщсутшсть натягу в проксимальнш та дистальнiй зонах з'еднання з автотрансплантатами при розгинанш в лктьовому суглобi пiд кутом 180°. Середня ыльысть автотрансплантатiв, що була необхщна для перекриття усього поперечного зрiзу про-ксимальноi та дистальноi кукс променевого нерва, дорiвнювала трьом та залежала вiд розмiрiв дефекту: у мiру ix зростання кшьысть автотрансплантапв зменшувалась (рис. 3).
Характеристика перюду спостереження за патентами (follow-up перiоду). Усi паць енти отримували стандартну терапiю в тс-ляоперацiйному перiодi, що включала анти-бактерiальнi та знеболюючi препарати. Ми не спостериали жодних раннix чи вщстро-чених xiрургiчниx ускладнень. Ушм пашен-там протягом трьох тижшв пiсля повторного остеосинтезу плечово'1' ыстки проводилась жорстка iммобiлiзацiя верхньо'1' ыншвки в фiзiологiчному положеннi iз дотриманням ушх стандартних вимог.
Середнш follow-up перюд становив 1 рiк 8 мюящв. Кпiнiко-неврологiчне (iз досль дженням сили м'язiв за Medical Research Council Grading System (MRCS)), електро-фiзiологiчне та рентгенологiчне обстеження проводилось на 3, 9, 12 та 15-му мюящ з подальшим обстежен-ням хворого при зверненш
Мала ыльысть пацiентiв не дозволила провести будь-який значущий статистичний аналiз. Усi етапи дослiдження проводились iз дотриманням етичних стандартiв ДУ «1нститут нейроxiрургii iм. акад. А.П. Ро-моданова НАМН Украши», нацiонального етичного комггету, Гельсiнськоi декларацй' 1964 р. та подальших включень та доповнень; ус пацiенти, якi були вклю-ченi в дослiдження, надали добровтьну iнформовану згоду на обробку вихщно! та остаточноi клiнiчноi ш-формаци.
Результати та обговорення
У пашентав молодшого вiку (до 21 року) первинш ознаки реiннервацi! м'язiв задньоi поверxнi передптч-чя виникли вже на 6-7-й мiсяць пiсля проведеного реконструктивного втручання. Напруження промене-вих розгиначiв кистi (вiд незначного до задовтьного) спостерiгали на 10-й мюяць у пацiентiв молодого вшу (довгого променевого розгинача киста — ECRL та короткого променевого розгинача кист — ECRB вщпо-вщно). Середш термiни вiдновлення функци ECRL/ ECRB дорiвнювали 13 мюяцям. Виникнення первин-них ознак решнерваци загальних розгиначiв 2-5-го пальцiв (EDC) не залежало вщ вiку хворого, середш термши вiдновлення функцй' EDC коливались в ме-
Орипнальы дослiдження / Ог1д1па! РезеагсИез |
ECRL
жах 14—15 мiсяцiв. У бтьшосп хворих вщнов-лення функци довгого м'яза, що вiдводить 1-й палець (APL), та довгого розгинача 1-го паль-ця (EPL) розпочалось одночасно з вщновлен-ням EDC. М'язова сила вiдновлених APL та EPL досягла свого максимуму в середньому на 15-й мюяць шсля проведеного реконструктивного втручання без жодно! тенденци до збiльшення iз плином часу.
У чотирьох пащенпв спостерiгали вщнов-лення функци лише ЕСКЬ (рис. 4). У вказаних вище чотирьох хворих функцiя лише ЕСКЬ була здатна забезпечити ефективне розгинан-ня в променево-зап'ястковому суглобi та за-довiльну стабiльнiсть суглоба. У 2 пацiентiв, у яких розгинання в променево-зап'ястковому суглобi забезпечувалась виключно ECRL, спостерiгалась надлишкова радiарна девiацiя кистi. В 11 пащенпв спостерiгалось задовть-не вiдновлення функци обох променевих роз-гиначiв киста (рис. 4).
Одночасного розгинання 2-5-го пальщв у п'ясно-фалангових суглобах досягнуто в 10 пащентав. У трьох пащентав спостерiгали ослаблене розгинання вказiвного пальця, ще в трьох — ослаблене розгинання 3-5-го пальщв без ознак вщновлення функци власного розгинача 5-го пальця.
У двох пащенпв ми не спостериали вщновлення EPL, ще в трьох пащенпв — APL. Пiдсумувавши ре-зультати реконструкций ПН методом автонейроплас-тики, встановили: вщновлення усього комплексу розгиначiв кистi, пальцiв, розгинання та вщведен-ня 1-го пальця досягнуто у 8 з 16 пащенпв (50 %). Незважаючи на вiдновлення у 100 % випадыв бiльш проксимально розташованих променевих розгиначiв кистi, яысний компонент вiдновлення не завжди був функщонально задовiльним: лише в 68,75 % випадыв спостериали вщновлення обох променевих роз-гиначiв кисть У 31,25 % випадыв ми спостериали вщновлення лише довгого променевого розгинача кисп, причому в одному випадку усунення вира-жено! радiарно! девiацi! кистi вимагало проведення перемщення сухожилка вiдновленого ECRL на не-функцiонуючий ЕСЯВ (без втрати сили перемщено-го м'яза) на бшьш пiзнiх етапах.
Чим дистальнiше були розташоваш м'язи задньо! поверхнi передптччя, тим суттевiше зменшувався якiсний компонент вщновлення: лише у 10 пащентав (62,5 %) ми спостерiгали вщновлення загальних роз-гиначiв 2-5-го пальщв, у 14 пащентав (87,5 %) — вщ-новлення довгого м'яза, що розгинае 1-й палець, та у 8 пащенпв (50 %) — вщновлення довгого м'яза, що вщводить 1-й палець. Шести пащентам (37,5 %) iз не-повним вщновленням функци загальних розгиначiв 2-5-го пальщв були проведет тенодезукш хiрургiчнi втручання на бiльш пiзнiх етапах. Двом пащентам без вщновлення функци довгого м'яза, що розгинае 1-й палець, та 8 пащентам без вщновлення функци довгого м'яза, що вщводить 1-й палець, були проведет
I__
16
ййй йй
ЕСШ
есрв
ЕОС
й Дфп
В!011
Трл нсп оа и щя сухомнлкш Трп чс п з и шя сухом и п к I;; Трд нспо 1нц1я сухомипм в
ЕОС к Я. PL
на не не
ЕИ АР1. \
Рисунок 4. Результати автолопчноУ пластики проксимальних ушкоджень променевого нерва Примтки: в — задовльне вдновлення функцИ; чв — част-кове вдновлення функци; бв — без вдновлення функци; * — вдновлення функцИ ECRL не забезпечувало ефек-тивного розгинання в променево-зап'ястковому суглобi внаслдок надм!рно1 рад1арно/ дев!ацИ; ** — часткове вдновлення функцИ EDC, що вимагало проведення тено-дезу для окремих розгинач!в пальц!в.
коригукш хiрургiчнi втручання з перемщенням довгого м'яза, що напружуе долонний апоневроз, на су-хожилки вщповщних м'язiв.
На значно шзтших етапах семи пащентам (43,75 %) iз задовтьним вщновленням сили (4-5б за MR.CS) довгого м'яза, що вщводить 1-й палець, проте незадо-втьною функщею вщведення 1-го пальця було проведено коригуюче хiрургiчне втручання з перемщенням довгого м'яза, що напружуе долонний апоневроз.
У п'яти пащентав (31,25 %) iз 16 вщновлет функци проксимальних та дистальних розгиначiв супрово-джувались одночасною активацiею довгого м'яза, що розгинае 1-й палець, та розгиначiв кист (синынетич-нi рухи) та, вщповщно, повною втратою незалежно! функци вказаних вище м'язiв, що, найвiрогiднiше, пов'язано з феноменом гетеротопно! решнерваци. У трьох пацiентiв синкiнетичнi рухи вимагали проведення iн'екцiй ботулшютичного токсину в черевце довгого м'яза, що розгинае палець, чи в черевця променевих розгиначiв кист для тимчасового виключен-ня «паразитних» рухiв та полегшення реабiлiтацiйно-го процесу.
Два пащенти з повним вiдновленням комплексу розгиначiв кистi та пальцiв страждали вiд виражено-го невропатичного больового синдрому, що вимагало тривалого прийому протибольових препарапв рiзних фармакологiчних груп.
У вшх пацiентiв пiсля повторного остеосинтезу не-консолiдованого перелому плечово! ыстки з вико-ристанням фiксаторiв для МБО П.1. Бiлiнського ми спостериали добру консолiдацiю перелому плечово! ыстки в передбачуват термiни.
В 11 пащенпв у середнiх термiнах 11,4 мюяця пiсля повторного синтезу плечово! ыстки та задовтьно! консолидацию перелому в умовах ДУ «1нститут нейрохiрургi! iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни» було про-
ведено видалення системи для МОС. Жодних невро-лoгiчниx ускладнень (порушення вщновлених фyнкцiй променевого нерва) ми не спостериали.
Висновки
Оцiнка ступеня ушкодження, визначення необхщ-нoстi та обсягу реконструкци променевого нерва на етат первинного остеосинтезу пepeлoмiв плечово! истки е обов'язковими. В ушх випадках повторного остеосинтезу неконсолщованих пepeлoмiв плечово! истки, що пoеднанi з повним порушенням анатoмiч-но! цiлiснoстi променевого нерва, перемщення обох кукс та реконструкщя променевого нерва на внутрш-нiй пoвepxнi плеча (вiдмeжyвання вщ зони остеосинтезу) е обов'язковою умовою. Перемщення кукс променевого нерва на внутршню поверхню плеча (stump transfer maneuver) дозволило зменшити poзмipи дефекту променевого нерва в середньому на 2,75 см, у 4 випадках — зменшити poзмipи дефекту до субкритичних (менше 7 см). Це значно полегшуе проведення повторного остеосинтезу плечово! истки та, вщповщно, унеможливлюе ушкодження вщновленого променевого нерва при видаленш фшсатора для МБО на бтьш тзшх етапах. Повноцшне вщновлення функци усього комплексу м'язiв задньо! пoвepxнi пepeдплiччя пiсля проведення реконструкци проксимальних ушкоджень променевого нерва методом автонейропластики досяг-нуто лише у близько половиш випадкiв.
Конфлжт iнтересiв. Автори заявляють про вщсут-нiсть кoнфлiктy iнтepeсiв при шдготовщ дано! статтi.
Список лiтератури
1. Coene L.N.J.E.M. Mechanisms of brachial plexus lesions // Clinical Neurology and Neurosurgery. — 1993. — 95. — P. 24-29. doi: 10.1016/0303-8467(93)90030-k.
2. Pforringer D. Nerve Injury During Treatment of the Proximal Humerus Fracture // Fractures of the Proximal Humerus. — 2015. — Р. 219-223. doi: 10.1007/978-3-319-203003 27.
3. Ray W.Z., Mackinnon S.E. Clinical Outcomes Following Median to Radial Nerve Transfers // The Journal of Hand Surgery. — 2011. — 36(2). — P. 201-208. doi: 10.1016/j. jhsa.2010.09.034.
4. Schutt D. Injury of the radial nerve in humeral shaft fractures // Ther. Umsch. — 1969. — 26(3). — P. 133-6.
5. Filippova R.P., Lotsova E.I., Ruks V.R., Runde I.R., Ki-kane V.I. Results of treatment of humeral fractures complicated by injury of the radial nerve // Ortop. Travmatol. Protez. — 1978. — 8. — P. 11-4.
6. Elton S, Rizzo M. Management of Radial Nerve Injury Associated with Humeral Shaft Fractures: An Evidence-Based Approach // Journal of Reconstructive Microsurgery. — 2008. — 24(08). — P. 569-573. doi: 10.1055/s-0028-1090623
7. Holstein A., Lewis G.B. Fractures of the Humerus with Radial-Nerve Paralysis // The Journal of Bone & Joint Surgery. — 1963. — 45(7). — P. 1382-1484. doi: 10.2106/00004623196345070-00004.
8. Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function //Brain. — 1951. — 74(4). — P. 491-516. doi: 10.1093/brain/74.4.491.
9. Бшнський П.1. Teopin та практика малоконтактного многоплощинного остеосинтезу. — К.: Макрос, 2008. — 376 с.
10. Профыактика ушкоджень променевого нерва при xi-рургiчному лщванш переломе ксток передплiччя та плеча /
B.1. Цимбалюк, 1.Б. Третяк, П.1. Быжький, М.А Сапон // Укратський нейроxiрургiчний журнал. — 2001. — № 3. —
C. 38-43.
Отримано 11.06.2018
Третяк И.Б.1, Билинский П.И.2, Гацкий А.А.1, Коваленко И.В.1
1ГУ «Институтнейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев, Украина 2Национальная медицинская академия им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Особенности реконструкции лучевого нерва при повторном остеосинтезе
плечевой кости
Резюме. Актуальность. Открытые проксимальные повреждения лучевого нерва чаще всего возникают вследствие ортопедической травмы. Повторный остеосинтез плечевой кости, сочетанный с повреждением лучевого нерва, приводит к существенной отсрочке реконструкции нерва, сопровождается техническими трудностями, соответственно, приводит к ухудшению результатов восстановления. Цель исследования: оценить эффективность реконструкции лучевого нерва методом ауто-нейропластики, определить влияние перемещения культей на размеры дефекта в условиях одномоментного повторного синтеза плечевой кости. Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование сочетанного нейрохирургического и ортопедического лечения 16 пациентов, средний возраст — 34,5 года. Средний срок от момента получения сочетанной нервно-костной травмы составил 4,8 месяца. 16 пациентам был проведен повторный синтез неконсолидированного перелома плече-
вой кости с использованием авторской техники малоконтактного многоплоскостного остеосинтеза по П.И. Билинскому, средний срок от момента первичного остеосинтеза — 3,9 месяца. У 16 пациентов повреждение лучевого нерва сопровождалось наличием критического дефекта между культями (более 10 см), а реконструкция заключалась в выполнении пластики аутоло-гическими трансплантатами на медиальной поверхности плеча с использованием микрохирургической техники. Клинико-неврологическое, электрофизиологическое и рентгенологическое обследование проводилось на 3, 9, 12 и 15-м месяце. Средний follow-up период составил 1 год 8 месяцев. Результаты. Средние сроки восстановления функции составили 13—15 месяцев. Восстановление всего комплекса разгибателей кисти, пальцев, отведения и разгибания 1-го пальца достигнуто у 8 из 16 пациентов (50 %). Ни у одного пациента после проведения повторного синтеза плечевой кости не наблюдалось отсутствия
консолидации перелома. У 11 пациентов в средний срок 11,4 месяца после повторного синтеза плечевой кости было проведено удаление системы МОС. Выводы. Перемещение культей лучевого нерва на внутреннюю поверхность плеча позволило уменьшить размеры дефекта в среднем на 2,75 см, в 4 случаях — уменьшить размеры дефекта до субкритических (менее 7 см); восстановление всего комплекса мышц задней поверх-
ности предплечья достигнуто лишь в 50 % случаев. Принимая во внимание отсутствие четкого прогноза и мозаичность восстановления мышц задней поверхности предплечья, считаем перспективным внедрение в клиническую практику методики дистальной реиннервации лучевого нерва. Ключевые слова: лучевой нерв; аутонейропластика; повторный остеосинтез плечевой кости
I.B. Tretyak1, P.I. Bilinskyy2, A.A. Gatskiy1, I.V. Kovalenko1
1State Institution "Romodanov Neurosurgery Institute of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
2Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Kyiv, Ukraine
Radial nerve reconstruction at secondary synthesis of the humerus
Abstract. Background. Proximal injuries of the radial nerve are most commonly associated with orthopedic trauma. Secondary synthesis of the humerus combined with the radial nerve injury leads to postponement of the nerve reconstruction, and is associated with major technical difficulties, thereafter, impacts the recovery outcomes. The purpose of the study was to evaluate the efficacy of the radial nerve reconstruction via grafting technique, to define the influence of the stump transfer maneuver on the gap length at secondary humeral synthesis. Materials and methods. This study presents a retrospective analysis of the consecutive series of 16 patients with proximal radial nerve injury over a 4-year period (2013—2016). Twelve men and four women were enrolled into the study. The mean age of enrolled patients was 34.5 years (range 19— 54). The mean time from occurrence of injury to primary humeral osteosynthesis was 4.8 months. Sixteen patients received secondary humeral synthesis due to absence of fracture consolidation with Bilinskyy synthesis device within mean term of 3.9 months after primary humeral synthesis. Sixteen patients underwent autologous nerve grafting in order to reconstruct radial nerve continuity. Mean gap length between proximal and distal stumps of radial nerve was the critical one in all patients (10 cm or higher). All sixteen cases of proximal radial nerve injury required transfer of both stumps onto the medial aspect of the shoulder in order to shorten the gap between the stumps. All grafts were sutured under microscopic magnification (5—8 times) with 8/0 — 10/0 nonabsorbable monofilament suture in a tension-free manner with 180 degrees extended forearm. All patients received standard therapy in post-operative period, which included antibiotics and painkillers. No early or delayed complications associated with surgery were observed. The mean follow-up period was 1 year 8 months. The follow-up period included clinical neurological examination with evaluation of muscle strength with Medical Research Council Grading System (MRCS), ENMG in 3, 9, 12 and 15 months after surgery followed by "on-demand" examination. Results. Mild to moderate strength in wrist extensors was detected on the 10th month among younger patients (under 21 years). Mean term of wrist extensors recovery was 13 months. First signs of finger extensors reinnervation did not differ among younger patients versus older ones; mean term of finger extensors recovery was 14.5 months. The recovery of thumb extensors and abductors in the majority of patients initiated simultaneously with finger ex-
tensors, wherein their strength reached their maximum on the 15th month and showed no tendency to improve with time. Summarizing the outcomes of radial nerve reconstruction via grafting technique we conclude that the recovery of the entire complex of thumb, fingers and wrist extensors was achieved only in 8 out of 16 cases (50 %). Better recovery of more proximal radial extensors (100 % of cases) was still accompanied by the lack of consistency within the outcomes, wherein 68.75 % showed recovery of both radial wrist extensors. The more distally the extensors were situated, the more dramatically grew the inconsistency of recovery: 87.5 % showed sufficient recovery of thumb extension, 62.5 % showed sufficient recovery of all finger extensors, and only 50 % showed recovery of thumb abduction. All 6 patients (37.5 %) with incomplete recovery of finger extensors required tenodesis of the finger extensors to provide simultaneous extension in MCP joints in later terms. In much later terms another 7 patients (43.75 %) with complete but ineffective recovery of thumb abductors of the dominant hand and no reliable improvement with time required PL transfer to restore proper thumb abduction. In some patients the recovered functions of proximal and distal extensors were accompanied by simultaneous activation of thumb and wrist extensors with complete loss of movement independency most probably due to the phenomenon of heterotopic reinnervation. They required injection of botulinum toxin either into thumb or wrist extensors during the reeducation process in order to turn temporary the "parasite" movements off. Two patients with entirely recovered complex of wrist and finger extensors suffered from neuropathic pain and required long-term intake of painkillers. No patient showed poor or no consolidation of the humeral fracture after secondary synthesis. Eleven patients underwent removal of the secondary osteosyn-thesis device in much later terms (mean 11.4 months). Conclusions. Radial nerve stump transfer maneuver helped us to decrease the gap up to (mean) 2.75 cm, and in 4 cases decreased the gap to subcritical (under 7 cm); the recovery of the entire complex of thumb, fingers and wrist extensors was achieved only in 8 out of 16 cases (50 %); considering the unpredictability of recovery of the proximal radial nerve after injuries, lack of the consistency within the recovery outcomes we find it necessary to implement into daily practice the innovative distal median-to-radial nerve transfer. Keywords: radial nerve; autologous grafting; secondary humeral synthesis
